6 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen beruhen auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurden um systematische Übersichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden.

  Evidenzbeschreibung

In einer in der 2. Auflage zitierten Metanalyse von 31 RCT reduzierte eine medikamentöse Erhaltungstherapie das Rückfallrisiko um relativ 70% (95% KI 62; 78). Im Placebo-Arm lag die Rückfallrate bei 41%, in der Interventionsgruppe bei 18%. Da mehr Patient*innen in der Erhaltungstherapie-Gruppe die Studie abbrachen (18% vs. 15%), könnte der Effekt bei besserer Adhärenz noch vergrößert werden 5303. Die Dauer der Erhaltungstherapie lag in den meisten Studien bei 6–12 Monaten.

Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei persistierender Depression (Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission) 29426. In dieser speziellen Population lag die Rückfallrate unter Erhaltungstherapie bei 13,9% versus 33,8% unter Placebo (RR 0,41 (95% KI 0,21; 0,79); I² = 54%; N = 4, n = 383, moderate Evidenzqualität). Bei ausschließlicher Berücksichtigung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis nicht mehr statistisch signifikant. Die Abbruchraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR 0,90 (95% KI 0,39; 2,11); I² = 64%; N = 4; n = 386, niedrige Evidenzqualität).

Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter Review von NICE errechnet für eine fortgeführte Behandlung (ca. 6 Monate bis 2 Jahre) mit SSRI im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion von 37% (RR 0,63 (95% KI 0,55; 0,73); N = 20, n = 3 909; sehr niedrige Evidenzqualität). Für die verschiedenen einzelnen Behandlungsdauern ergaben sich keine signifikanten Ergebnisse, was jedoch auch in der mangelnden statistischen Power für diese Fragestellungen begründet sein kann. Eine in gleicher Dosierung fortgesetzte Behandlung mit SSRI (Follow-up ca. 2 Jahre) erwies sich als vorteilhaft gegenüber einer reduzierten Dosierung (RR 0,44 (95% KI 0,22; 0,88); N = 1, n = 68; moderate Evidenzqualität); für andere Antidepressiva erbrachten die Metaanalysen ähnliche Ergebnisse 29705.

Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit erbrachte für eine medikamentöse Erhaltungstherapie (im Mittel 8,35 Monate nach Remission) geringere Rückfallraten im Vergleich zu Placebo (23,3% vs. 49,4%; RR 1,90 (95% KI 1,73; 2,08); N = 72, n = 14 450). Allerdings waren die Interventionen sehr heterogen, teils wurde zusätzlich Lithium eingesetzt, und die methodische Qualität des Reviews war limitiert 31247.

Bezüglich der Symptomschwere ergaben sich für die Erhaltungstherapie in einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit moderate Effekte (SMD 0,5 (95% KI 0,49; 0,59); n = 9 268) 30943. Allerdings muss die Effektgröße, die über den für die Akutphase beobachteten Effekten liegt, auch vor dem Hintergrund möglicher systematischer Verzerrungen interpretiert werden, die durch Rebound-Effekte oder durch funktionelle Entblindung bedingte Nocebo-Effekte in den auf Placebo umgestellten Gruppen auftreten können.

  Medikamentöse Erhaltungstherapie bei psychotischer Depression

Für die Erhaltungstherapie mit Antidepressiva bei psychotischer Depression gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen wie für die nicht-psychotische Depression. Bezüglich der Fortführung einer Kombinationsbehandlung mit Antidepressiva und Antipsychotika ist die Evidenz aus Sicht der Leitliniengruppe nicht ausreichend für eine Empfehlung. Auf eine systematische Suche wurde mangels zu erwartender Ergebnisse verzichtet; eine Studie wurde selektiv eingebracht. In diesem RCT (n = 126) waren Patient*innen, die unter Sertralin und Olanzapin eine mindestens 8-wöchige Remission erreicht hatten, zur Fortführung der Kombination oder zu Sertralin und Placebo randomisiert worden. Nach 36 Wochen war die Kombinationstherapie der Monotherapie bezüglich der Rückfallrate überlegen (20,3% vs. 54,8%; HR 0,25 (95% KI 0,13; 0,48)), jedoch mit einer signifikant größeren Zunahme von Gewicht, Taillenumfang und Gesamtcholesterin assoziiert 31128. Ist nach individueller Prüfung und gemeinsamer Abwägung von potenziellem Nutzen und Schaden eine Weiterführung der Kombinationstherapie als Erhaltungstherapie mit dem Ziel der Rückfallprophylaxe geplant, dann erscheint der Leitliniengruppe auf Basis der Studienlage eine Behandlungsdauer von 6–12 Monaten als gerechtfertigt.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um systematische Übersichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden

  Evidenzbeschreibung

In klinischen Studien wird häufig nicht zwischen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unterschieden; die Evidenzbasis für eine längerfristige Behandlung > 12 Monaten ist insgesamt schmal (Evidenzbeschreibung siehe Kapitel 6.1 Medikamentöse Erhaltungstherapie). Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit speziell zur medikamentösen Rezidivprophylaxe erbrachte im Mittel 27 Monate nach Remission geringere Rezidivraten im Vergleich zu Placebo (24,5% vs. 55,6%; RR 2,03 (95% KI 1,80; 2,28); N = 37, n = 7 253). Allerdings waren die Interventionen sehr heterogen; teils wurden zusätzlich eine Psychotherapie, Lithium oder eine EKT eingesetzt, und die methodische Qualität des Reviews war limitiert 31247.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Ziele einer längerfristigen medikamentösen Behandlung bestehen im Vorbeugen weiterer Rezidive sowie der Verhinderung einer möglichen Zuspitzung der Symptomatik (v. a. Suizidalität). Welche Patient*innen ein hohes Rezidivrisiko haben, kann klinisch am ehesten aus dem bisherigen individuellen Verlauf abgeleitet werden (siehe auch Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko): Je mehr depressive Episoden bereits aufgetreten sind und je kürzer der Abstand zwischen ihnen war, umso eher muss mit baldigen weiteren Rezidiven gerechnet werden. Da bei Einschätzung des Rezidivrisikos der Verlauf der jüngeren Vergangenheit von größerer Aussagekraft ist als der Verlauf in lange zurückliegenden Jahren, wurde als Zeitraum "etwa 5 Jahre" ergänzt. Diese Angabe beruht auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe, ebenso wie die Anzahl der in diesem Zeitraum aufgetretenen Episoden ("2 bis 3"). Als weitere wichtige Kriterien für oder gegen die Indikation einer langfristigen Rezidivprophylaxe gelten aus Sicht der Leitliniengruppe die Schwere der zurückliegenden Krankheitsepisoden und das bisherige Ansprechen auf Antidepressiva. Je schwerer die bisherigen depressiven Episoden waren (z. B. mit schweren psychosozialen Beeinträchtigungen, psychotischer Symptomatik oder Suizidalität), umso eher besteht die Indikation für eine Rezidivprophylaxe. Ein weiteres Kriterium ist das Alter, denn die Gefahr weiterer Rezidive ist höher, wenn bei jüngeren Menschen bereits mehrere depressive Episoden aufgetreten sind, als wenn dies bei älteren der Fall ist.

  Rezidivprophylaxe mit Psychotherapie oder Kombinationstherapie

Nach einer medikamentösen Erhaltungstherapie kommen alternativ zu einer medikamentösen Weiterbehandlung auch eine Rezidivprophylaxe mit alleiniger Psychotherapie (siehe Kapitel 6.3 Psychotherapeutische Weiterführung und Rezidivprophylaxe) oder mit einer Kombinationsbehandlung (siehe Kapitel 6.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Kombinationsbehandlung) infrage.

  Rezidivprophylaxe mit Lithium bei Suizidalität

Bei suizidgefährdeten Patient*innen kommt auch eine Rezidivprophylaxe mit Lithium infrage. Siehe dazu Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen.

  Definition

Sowohl nach medikamentösen als auch nach psychotherapeutischen Akutinterventionen kommt eine psychotherapeutische Weiterführung/Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe infrage. Laut Psychotherapie-Richtlinie kann eine psychotherapeutische Rezidivprophylaxe "zur Stabilisierung der Patientin oder des Patienten beitragen, wieder auftretende entwicklungsbedingte Herausforderungen und Krisen abfangen und damit Neubeantragungen von Richtlinientherapie verhindern" 31579. Im Sinne einer ausschleichenden Behandlung erfolgt dann eine niederfrequente therapeutische Arbeit bis zu zwei Jahre nach Abschluss einer Langzeittherapie mit den innerhalb des bewilligten Kontingentsschritts verbliebenen Stunden.

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen beruhen auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurden um systematische Übersichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden.

  Evidenzbeschreibung

Eine in der 2. Auflage zitierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse untersuchte verfahrensübergreifend eine psychotherapeutische Weiterführung bzw. Rezidivprophylaxe im Anschluss an eine medikamentöse oder psychotherapeutische Akutintervention. Nach 12 Monaten kam es im Vergleich zu (inaktiven) Kontrollen zu weniger Rückfällen (RR 0,78 (95% KI 0,65; 0,95); I² = 0%; N = 23, n = 1 952), mit signifikanten Ergebnissen für alle untersuchten Verfahren (KVT, MBCT, IPT). Nach 24 Monaten war auch die Rezidivrate geringer (RR 0,82 (95% KI 0,71; 0,94); N = 14, n = 1 035), wobei hier für KVT, nicht aber für IPT signifikante Effekte erzielt wurden; für MBCT lagen keine Daten vor 31115. Als empfehlungsbegründend wurden darüber hinaus Reviews zu einzelnen Verfahren herangezogen (KVT: 16177, MBCT: 31118, 31119, IPT: 31116.

Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei persistierender Depression (Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission). In dieser speziellen Population wurden nur eine Studie zu CBASP im Vergleich zu Aufmerksamkeitsplacebo bzw. nicht-spezifischer Kontrolle sowie eine Studie zu CBASP im Vergleich zu einer medikamentösen Erhaltungstherapie identifiziert. Es ergaben sich Hinweise auf Vorteile für CBASP bezüglich der Rückfallraten, jedoch wurde die Evidenz als zu schwach für Schlussfolgerungen eingeschätzt 29426.

Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter Review von NICE errechnet für eine fortgeführte Behandlung mit KVT im Vergleich zu inaktiver Kontrolle eine geringere Rückfall- bzw. Rezidivrate nach 10 bis 78 Monaten (RR 0,70 (95% KI 0,57; 0,85); N = 6, n = 687; moderate Evidenzqualität). Dabei waren die Ergebnisse bis 12 Monate signifikant, bei längeren Follow-ups nicht-signifikant (moderate/hohe Evidenzqualität) und nach 2 Jahren wieder signifikant (sehr niedrige Evidenzqualität). Für IPT ergaben sich statistisch knapp nicht-signifikante Ergebnisse (RR 0,84 (95% KI 0,7; 1,00); N = 2, n = 103; moderate Evidenzqualität) 29705.

Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit erbrachte für eine Rezidivprophylaxe mit Psychotherapie (im Mittel 1,98 Jahre nach Remission) geringere Rückfallraten im Vergleich zu anderen Interventionen (36,8%% vs. 53,5%; RR 1,39 (95% KI 1,13; 1,7); N = 22, n = 1 969). Die Anzahl der vorausgegangenen Rezidive erwies sich als signifikanter Effektmoderator (≥ 3 vorangegangene Episoden RR 1,63 (95% KI 1,04; 2,57); < 3 vorangegangene Episoden RR 0,80 (95% KI 0,58; 1,09)). Allerdings waren sowohl die psychotherapeutischen Verfahren als auch die Kontrollgruppen sehr heterogen und der Review methodisch limitiert 31247.

In einer weiteren selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit war eine Mono-Psychotherapie nach Ausschleichen des Antidepressivums einer medikamentösen Weiterbehandlung gleichwertig (RR 0,86 (95% KI 0,71; 1,0); I² = 0%; N = 6) 31117. Auch ein selektiv eingebrachter Review auf Individualdatenbasis fand für eine psychotherapeutische Rezidivprophylaxe mit Ausschleichen des Antidepressivums im Vergleich zur Fortführung der medikamentösen Behandlung keine Unterschiede bezüglich der Rückfallraten (RR 1,02 (95% KI 0,84; 1,25); I² = 51%; N = 6, n = 948) 31248. Die Aussagekraft beider Arbeiten ist aufgrund der hohen PICO-Heterogenität (z. B. Dauer und Art der Vorbehandlung, Behandlungsdauer; Dauer des Follow-ups) und der teils kleinen Stichproben reduziert. Ein selektiv eingebrachtes RCT deutet darauf hin, dass die Art der Behandlung in der Akutphase Einfluss haben könnte auf den prophylaktischen Effekt von Psychotherapie in der Rezidivprophylaxe. So kam es nach einer Kombinations-Akutbehandlung mit einer fortgesetzten Kombination in der Rezidivprophylaxe nach 3 Jahren zu weniger Rückfällen, als wenn das Antidepressivum abgesetzt wurde (48,5% vs. 76,7%; HR 0;46 (95% KI 0,30; 0,71); n = 155) 31126.

Bezüglich der Symptomschwere ergaben sich für die psychotherapeutische Erhaltungstherapie in einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit kleine bis moderate Effekte (SMD 0,37 (95% KI 0,23; 0,52); n = 881). Die Effektgröße liegt unter den für die Akutphase beobachteten Effekten (SMD 0,67) 30943.

Limitationen

Die international genutzte Terminologie ("continuation" < 6 Monate nach Remission, "maintenance" > 6 Monate) und damit auch die Evidenz lassen sich nicht ohne Weiteres auf Deutschland übertragen, da sich beispielsweise die Frequenz und Dauer der Sitzungen und das Therapie-Schema (gleichbleibend vs. ausschleichend) von den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie unterscheiden.

  Klinische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Unterscheidung zwischen einer indizierten Rezidivprophylaxe und einer unnötigen und damit unethischen Weiterführung der Therapie mit dem Ziel der Sekundärprophylaxe ist schwierig. Aus Sicht der Leitliniengruppe sind dafür vor allem Risikofaktoren ausschlaggebend, die sich aus dem bisherigen Verlauf der depressiven Störung ergeben, kombiniert mit weiteren Risikofaktoren, die in der Persönlichkeit der Patient*innen oder in deren sozialem Umfeld liegen (siehe auch Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko).

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um systematische Übersichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden.

  Evidenzbeschreibung

Eine in der 2. Auflage zitierte Übersichtsarbeit legt additive Effekte einer zusätzlichen KVT bzw. IPT zur medikamentösen Erhaltungstherapie nahe 9877. Eine weitere Metaanalyse untersuchte die Kombination aus IPT und medikamentöser Therapie bei remittierten Patient*innen im Anschluss an die Akutbehandlung. Die Rate der Rückfälle war im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Erhaltungstherapie signifikant geringer (OR 0,37 (95% KI 0,19; 0,73); I² = 0%; N = 4) 31116. Die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierte Metanalyse von NICE schloss im Wesentlichen die gleichen Studien ein, errechnete aber eine nichtsignifikant geringe Rückfallrate für die Kombinationstherapie (RR nach 16–156 Wochen 0,83 (95% KI 0,64; 1,06); N = 4, n = 293; moderate Evidenzqualität) 29705.

In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit war eine zusätzliche Psychotherapie (KVT und verwandte Verfahren) signifikant mit einem verringerten Risiko für einen Rückfall im Vergleich zu einer alleinigen fortgeführten medikamentösen oder Standardbehandlung verbunden (RR 0,82 (95% KI 0,71; 0,95); I² = 0%; N = 12) 31117. Ein weiterer selektiv eingebrachter Review auf Individualdatenbasis fand für eine Kombination mit Psychotherapie Vorteile gegenüber einer alleinigen medikamentösen Rezidivprophylaxe (RR 0,85 (95% KI 0,74; 0,97); N = 7, n = 611) 31248. Die Aussagekraft beider Arbeiten ist aufgrund der hohen PICO-Heterogenität (z. B. Behandlungsdauer; Dauer des Follow-ups) und der teils kleinen Samples reduziert. Ein selektiv eingebrachtes RCT deutet darauf hin, dass die Art der Behandlung in der Akutphase Einfluss haben könnte auf den prophylaktischen Effekt von Psychotherapie in der Rezidivprophylaxe. So kam es nach einer Kombinations-Akutbehandlung mit einer fortgesetzten Kombination in der Rezidivprophylaxe nach 3 Jahren zu weniger Rückfällen, als wenn das Antidepressivum abgesetzt wurde (48,5% vs. 76,7%; HR 0;46 (95% KI 0,30; 0,71); n = 155) 31126.

Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei persistierender Depression (Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission). Die Ergebnisse für die Kombinationsbehandlung bei dieser speziellen Population waren inkonklusiv 29426.

  Evidenzbasis

In der systematischen Recherche wurde keine aggregierte Evidenz für Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) zum Zweck der Rezidivprophylaxe identifiziert. Die systematische Recherche nach Primärstudien aus dem deutschen Kontext ergab ein RCT (n = 229), das die Fortführung einer (unbegleiteten) IMI untersuchte, die zuvor im stationären Setting begonnen worden war. Nach 6 Monaten ergaben sich mittlere Effekte im Vergleich zur einer reinen Online-Information ohne psychotherapeutische Inhalte (z. B. PHQ-9: d = 0,49). Die Abbruchraten waren in der Interventionsgruppe geringer als in der Kontrollgruppe (3,7% vs. 10,1%) 30755. Zur ausführlichen Beschreibung der Evidenz für IMI und den Limitationen siehe Kapitel 5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen.

  Klinische Erwägungen

Eine wohnortnahe, niedrigschwellige Weiterbehandlung mit IMI erscheint zwar klinisch plausibel, da die Patient*innen bei Schwierigkeiten schnell auf die IMI zurückgreifen können. Der Leitliniengruppe erscheinen IMI für Patient*innen, bei denen aufgrund eines erhöhten Risikos eine Rezidivprophylaxe indiziert ist, jedoch als zu wenig intensiv. Hinzu kommt, dass die evidenzbasierten IMI für die Akutsituation entwickelt wurden und dem Bedarf der Patient*innen in Remission (noch) nicht gerecht werden. Möglicherweise könnten niedrigschwellige, technologiebasierte Komponenten wie Peer-group-bezogene Angebote (Chats, Foren) zusätzlich zu einer medikamentösen oder psychotherapeutischen Rezidivprophylaxe hilfreich sein; dazu ist aber keine Literatur bekannt. Die Leitliniengruppe verzichtet daher auf eine Empfehlung zu IMI im Bereich Rezidivprophylaxe.