NVL COPD (2021)

6 Medizinische Rehabilitation

6.1 Indikation zur pneumologischen Rehabilitation

 Definition Definition

Pneumologische Rehabilitation bei COPD ist ein evidenzbasiertes, interdisziplinäres und multimodales Maßnahmenpaket. Wichtige nicht-medikamentöse Therapiekomponenten sind Patientenschulung, medizinische Trainingstherapie, Atemphysiotherapie, Ergotherapie, Hilfsmittelberatung, psychologische Hilfen, Ernährungsberatung, Tabakentwöhnung sowie Sozial- und Berufsberatung. Zudem erfolgt regelhaft eine Überprüfung und ggf. Optimierung der medikamentösen Therapie.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1

Patient*innen mit COPD soll eine pneumologische Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe am beruflichen und privaten Leben behindern. Dies gilt insbesondere bei den in Tabelle 16 aufgeführten speziellen Indikationen.

Starke Empfehlung

 Tabelle Tabelle 16: Spezielle Indikationen für eine pneumologische Rehabilitationsmaßnahme

Spezielle Indikationen für eine pneumologische Rehabilitationsmaßnahme

  • mittel- bis schwergradige Intensität der COPD-Hauptsymptome (siehe Tabelle 10)
  • Exazerbationen, die in den letzten 12 Monaten
    • mindestens einmal stationär behandelt (schwere Exazerbation)
      oder
    • mindestens zweimal ambulant mit systemischen Kortikosteroiden und/oder Antibiotika behandelt (mittelschwere Exazerbationen) wurden
  • Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
  • drohende Pflegebedürftigkeit
  • alltagsrelevante psychosoziale Krankheitsfolgen (Depression, Ängste, Rückzugstendenzen)
  • Notwendigkeit von rehabilitationsspezifischen nicht-medikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können (z. B. medizinische Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung oder psychosoziale Hilfen, Tabakentwöhnung)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-2

Eine Anschluss-Rehabilitation soll während einer notwendigen akutstationären Behandlung empfohlen und eingeleitet werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Auf Basis der Evidenz mit moderater Qualität geht die Leitliniengruppe von einer prinzipiellen Wirksamkeit von rehabilitativen Maßnahmen aus. Gleichzeitig bietet Rehabilitation durch das kontrollierte Setting und den interprofessionellen Ansatz die Chance, Patient*innen umfassend auch bei Fragen des Lebensstils, der psychischen Gesundheit und der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Ein Schadenspotenzial sieht die Leitliniengruppe nicht. Aus diesen Gründen und da in Deutschland ein Rechtsanspruch besteht, spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlungen 6-1 und 6-2 basieren auf einer strukturierten Recherche sowie auf gesetzlichen Vorgaben (SGB V, § 40).

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

In der strukturierten Recherche konnten zwei Cochrane-Reviews 26986, 26996 identifiziert werden, welche die Effekte pneumologischer Rehabilitation bei Patient*innen mit COPD aufzeigen.

McCarthy et al. 26986 konnten mit niedriger bis moderater Evidenzqualität signifikante Verbesserungen hinsichtlich der Lebensqualität sowohl in allen Domänen des Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ dyspnoea: MD 0,79 (95% KI 0,56; 1,03); I² = 63%, 19 RCTs, n = 1 283, Evidenzqualität moderat; CRQ fatique: MD 0,68 (95% KI 0,45; 0,92); I² = 64%, 19 RCTs, n = 1 291, Evidenzqualität niedrig; CRQ emotional function: MD 0,56 (95% KI 0,34; 0,78); I² = 58%, 19 RCTs, n = 1 291, Evidenzqualität nicht angegeben; CRQ mastery: MD 0,71 (95% KI 0,47; 0,95); I² = 63%,19 RCTs, n = 1 212, Evidenzqualität niedrig), als auch in allen Domänen des St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ total MD 6,89 (95% KI -9,26; -4,52); I² = 59%, 19 RCTs, n = 1 146, Evidenzqualität moderat) aufzeigen.

Puhan et al. 26996 untersuchten speziell die Effekte rehabilitativer Maßnahmen nach stattgehabten Exazerbationen. Die Autoren dieses Reviews konnten sowohl eine Reduktion von Krankenhauswiederaufnahmen (306/1 000 vs. 500/1 000; OR 0,44 (95% KI 0,21; 0,91); I² = 77%, 8 RCTs, n = 810, Evidenzqualität moderat) als auch eine Verbesserung der Lebensqualität (SGRQ total score MD -7,80 (95% KI -12,12; -3,47); I² = 64%, 8 RCTs, n = 1 003, Evidenzqualität moderat) durch pneumologische Rehabilitation darstellen.

Limitierend ist, dass viele Studien nicht im deutschen Versorgungskontext durchgeführt wurden und daher die Übertragung auf das hiesige Versorgungssystem unklar ist. Zugleich bestehen große Unterschiede innerhalb einzelner Studien, welche Interventionen als "pulmonary rehabilitation" definiert und untersucht wurden. Gleichwohl weisen alle Studien in dieselbe Richtung. Da das deutsche Reha-System sehr strukturierte und aufeinander abgestimmte Maßnahmen anbietet, ist nach Einschätzung der Leitliniengruppe hier vermutlich von größeren Effekten auszugehen.

 Informationen Vertiefende Informationen: Deutscher Versorgungskontext

Ein selektiv eingebrachter RCT (n = 602) aus dem deutschen Versorgungskontext 30462 konnte – unabhängig von der primären Fragestellung bezüglich möglicher Effekte eines Inspirationsmuskeltrainings (IMT) zusätzlich zu einer Rehabilitationsmaßnahme – zeigen, dass 3 Wochen stationäre pneumologische Rehabilitation Verbesserungen im Vergleich zu Baseline bezüglich Lebensqualität (SGRQ total: Interventionsgruppe (Reha + Verum-IMT) -9,42 ± 13,44; Kontrollgruppe (Reha + Sham-IMT) -10,50 ± 13,22; CCQ total: Interventionsgruppe -0,63 ± 0,98; Kontrollgruppe -0,58 ± 0,90), Atemnot (TDI: Interventionsgruppe (n = 275) 4,57 ± 3,17; Kontrollgruppe (n = 268) 4,60 ± 3,01) und der 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD: Interventionsgruppe 85,30m ± 62,80; Kontrollgruppe 83,99m ± 65,74, Verzerrungsrisiko (RoB): 5x gering/2x unklar)) erzielen kann.

6.2 Rehabilitationssport (z. B. Lungensportgruppen)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-3

Rehabilitationssport (z. B. Lungensportgruppen) soll zur Nachsorge nach einer stattgehabten Rehabilitationsmaßnahme empfohlen und verordnet werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Um die in einer zeitlich begrenzten ambulanten oder stationären Rehabilitation erreichten Trainingseffekte aufrecht zu erhalten, empfiehlt die Leitliniengruppe auf Basis ihrer klinischen Erfahrungen Rehabilitationssport als weiterführende nicht-medikamentöse Therapiemaßnahme, insbesondere mit dem Ziel Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination der Patient*innen weiterhin zu verbessern. Damit soll sichergestellt werden, dass die im Rahmen der Rehabilitation geschaffenen Strukturen und erreichten Trainingseffekte in den Alltag bestmöglich überführt werden können. Da der Nutzen trainingstherapeutischer Interventionen prinzipiell belegt ist (siehe Kapitel 4.1 Körperliches Training) und gleichzeitig aufgrund der sektoralen Struktur die Gefahr besteht, dass im Rahmen des Schnittstellenmanagements die Fortführung der wirksamen Maßnahmen unterbleibt, spricht die Leitliniengruppe konsensbasiert eine starke Empfehlung aus.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens sowie auf der indirekt abgeleiteten Evidenz zur prinzipiellen Wirksamkeit trainingstherapeutischer Interventionen.

 Informationen Vertiefende Informationen: Leistungsträger

Lungensportgruppen werden dem Rehabilitationssport zugeordnet. Sie sind damit eine im SGB IX festgeschriebene Rechtsanspruchsleistung. Hauptkostenträger sind die gesetzlichen Krankenkassen, die Unfallversicherungsträger und die Deutsche Rentenversicherung. Voraussetzung für eine Finanzierung ist die Anerkennung der Rehabilitationssportgruppe durch den jeweiligen Landesverband des Deutschen Behindertensportbundes, wobei die Anerkennungskriterien durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation verbindlich definiert sind. 30151

Tabelle 17: Medizinische Rehabilitation und Rehabilitationssport für Patient*innen mit COPD

Rehabilitationsmaßnahme

Leistungsträger

Antragstellung

stationäre/teilstationäre (ambulante) medizinische Rehabilitation

  • gesetzliche Krankenversicherung
  • gesetzliche Rentenversicherung
  • gesetzliche Unfallversicherung
  • ggfs. andere Kostenträger

Antragstellung bei den Leistungsträgern durch die/den Versicherte/n

Rehabilitations-Nachsorge nach stationärer oder ambulanter medizinischer Rehabilitation

  • Trainingstherapeutische Rehabilitationsnachsorge T-RENA
  • Intensivierte Rehabilitationsnachsorge IRENA
  • gesetzliche Rentenversicherung

Antrag durch die Rehabilitationseinrichtung

Rehabilitationssport, Funktionstraining

  • gesetzliche Krankenversicherung (zuzahlungsfreie Sachleistung)
  • gesetzliche Rentenversicherung
  • gesetzliche Unfallversicherung
  • ggfs. andere Kostenträger
  • Antrag mittels ärztlicher Verordnung (mit Angabe der verordnungsrelevanten Diagnose-/Nebendiagnosen, der erforderlichen Dauer, der Art des Rehabilitationssports (unter Berücksichtigung individueller Einschränkungen) und Begründung: Schwere der Erkrankung, Ziel und Dauer des Rehabilitationssports (Richtwerte für die Anzahl der Übungseinheiten)
  • ggfs. Neuantrag mit Begründung der zeitlichen Verlängerung, um eigenständige Selbstübungen zu ermöglichen)

Nach den Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga und der Arbeitsgemeinschaft Lungensport in Deutschland zum Sport und körperlichen Training bei Patient*innen mit obstruktiven Atemwegserkrankungen ist vor der Teilnahme an Sport- oder Trainingsprogrammen eine ärztliche Untersuchung erforderlich 30876.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-4

Der Einsatz von gerätebasiertem Training kann Patient*innen mit COPD auch im Bereich des Rehabilitationssportes empfohlen werden.

Offene Empfehlung

RationaleRationale

Die Evidenzqualität wird als sehr gering eingeschätzt. Die Frage der Wirksamkeit von gerätebasiertem Training im Vergleich zu einem Training ohne Geräte bei Patient*innen mit COPD wird durch die identifizierten Daten nicht deutlich beantwortet. Nach Einschätzung der Leitliniengruppe wird die Möglichkeit gerätebasiertes Training anzubieten dennoch von der Evidenz unterstützt und leitet sich auch aus dem hohen Stellenwert angeleiteter gerätegestützter Sportgruppen ab 29910. Dabei lässt sich aus den Daten keine Überlegenheit solcher Trainings ableiten, sie liefern aber eine Grundlage, Rehabilitationssport nach Patientenbedürfnissen individuell zu gestalten und dabei auch gerätebasierte Trainings mit einzubeziehen. Insbesondere für Patientengruppen, welche aufgrund gesundheitlicher körperlicher Einschränkungen speziell auf ein Training mit beispielsweise Fahrradergometer oder auf ein Krafttraining an Geräten angewiesen sind, ist gerätegestützter Sport wichtig, um ihnen die Möglichkeit zur Teilnahme an Lungensportgruppen zu geben. Zudem bietet gerätegestütztes Training erfahrungsgemäß für bestimmte Patient*innen die Chance, kurzfristige, motivierende Trainingserfolge zu erleben. Um der individuellen Planung gerecht zu werden und die Einschränkungen der aktuellen Evidenz zu berücksichtigen, spricht die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung aus.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Diese Empfehlung basiert auf einer systematischen Recherche und der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

Insgesamt wurden 4 RCTs identifiziert. In einem RCT von Duruturk et al. 29226 wurden 3 Interventionsgruppen verglichen (n = 42). Die Patient*innen nahmen entweder an einem Calisthenic-Programm, Fahrradergometer-Training, oder an keiner körperlichen Aktivität teil. Sowohl die Interventionen mit einem Fahrradergometer als auch mit Calisthenics konnten nach 6 Wochen in ähnlicher Weise Lebensqualität (SGRQ total: Calisthenic-Gruppe MD -22,6 ± 10,4; Fahrradergometer-Gruppe MD -20,7 ± 11,4), Trainingskapazität und körperliche Fitness (6MWD: Calisthenic-Gruppe 86,7 m ± 44,5; Fahrradergometer-Gruppe 65,4 m ± 21,7; Verzerrungsrisiko (RoB): 4x gering/2x unklar/1x nicht anwendbar) verbessern und Atemwegsbeschwerden bei Patient*innen mit COPD reduzieren.

In einem weiteren RCT 29227 wurde individualisiertes Gerätetraining mit nicht-individualisierten Calisthenics über einen Zeitraum von 3-4 Monaten betrachtet (n = 34). Mit dem individuellen Gerätetraining konnte eine Verbesserung der Gehstrecke (6MWD: von 407 ± 105 m auf 439 ± 122 m; p = 0,012) erreicht werden; in der Calisthenics-Gruppe wurden keine signifikanten Veränderungen beobachtet (6MWD: von 411 ± 64 m auf 427 ± 84 m; p = 0,116; Verzerrungsrisiko (RoB): 4x gering/1x hoch/1x unklar/1 nicht anwendbar).

Normandin et al. 29229 verglichen ein hochintensives Ausdauerprogramm für die unteren Extremitäten (Geräte: Fahrrad und Laufband) mit einem Mehrkomponenten-Calisthenic-Programm von niedriger Intensität (n = 40). In beiden Gruppen konnten ähnliche Verbesserungen hinsichtlich Dyspnoe (TDI: hochintensives Programm MD 2,9 ± 0,5; p < 0,001; niedrige Intensitätsgruppe MD 3,2 ± 0,5; p < 0,001), funktionaler Leistungsfähigkeit (Fragebogen PFSS function: hochintensives Programm MD 2,8 ± 0,7 U; p < 0,001; niedrige Intensitätsgruppe MD 3,9 ± 0,7; p < 0,001) und des allgemeinen Gesundheitszustandes (CRQ: hochintensives Programm MD 11,5 ± 2,9 Einheiten, p < 0,001 vs. Baseline; niedrige Intensitätsgruppe MD 18,8 ± 2,9 Einheiten, p < 0,001 vs. Baseline; Verzerrungsrisiko (RoB):1x gering/5x unklar/1x nicht anwendbar) beobachtet werden.

Probst et al. 29228 untersuchten die Effekte von einem hochintensiven Ganzkörper-Ausdauer- und Krafttraining auf die Auswirkungen von körperlicher Aktivität im Alltag (n = 40). Im Vergleich zur 2. Interventionsgruppe, welche Calisthenics und Atemübungen mit niedriger Intensität durchführten, konnten hinsichtlich der täglich im Stehen (Minuten 248 ± 95 vs. 270 ± 139), Sitzen (Minuten 296 ± 91 vs. 283 ± 121) und Liegen (Minuten 113 ± 101 vs. 108 ± 100) verbrachten Zeit sowie des Energieverbrauchs (kcal 1 295 ± 635 vs. 1 331 ± 596; Verzerrungsrisiko (RoB): 2x gering/4x unklar/1x nicht anwendbar) keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen beobachtet werden.

Als Limitationen für die hier identifizierte Evidenz können unter anderem die geringen Patientenzahlen, sowie die möglicherweise verzerrte Vergleichbarkeit der Interventionen durch zusätzliches Individualisieren/Nicht-Individualisieren oder durch Anwendung verschiedener Intensitäten (bei jedoch unterschiedlichen Interventionen) genannt werden.

6.3 Telemedizin 

 Definition Definition

Die AG Telemedizin der Bundesärztekammer schlägt folgende Definition vor 30144: "Telemedizin ist ein Sammelbegriff für verschiedenartige ärztliche Versorgungskonzepte, die als Gemeinsamkeit den prinzipiellen Ansatz aufweisen, dass medizinische Leistungen der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie bei der ärztlichen Entscheidungsberatung über räumliche Entfernungen (oder zeitlichen Versatz) hinweg erbracht werden. Hierbei werden Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt. 30144

RationaleRationale

Die Leitliniengruppe schätzt die Evidenz zur Telemedizin als sehr heterogen ein. Klare Aussagen zur Wirksamkeit einzelner Angebote lassen sich daraus nicht ableiten. Aufgrund der rasanten App-Entwicklungen in diesem Bereich und die gleichzeitig unzureichende Evaluierung dieser Tools spricht sie derzeit keine Empfehlung zu diesem Thema aus.

Dennoch wird an dieser Stelle auch auf die Chancen und Möglichkeiten der Telemedizin eingegangen. So können beispielsweise Patient*innen mit COPD, welche im ländlichen Bereich wohnhaft sind und sich mit schwächeren Versorgungsstrukturen konfrontiert sehen, durchaus einen Benefit durch eine medizinische Betreuung via Telemedizin erzielen.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

In einer strukturierten Recherche konnten 2 Cochrane-Reviews identifiziert werden 27049, 27038, welche sich im allgemeinen mit Telegesundheit, jedoch nicht im speziellen mit Telemonitoring befasst haben. Zusätzlich wurde eine systematische Recherche durchgeführt.

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

McCabe et al. 27049 untersuchten die selbstständige Nutzung von beispielsweise PCs, Smartphones oder Tablets im Vergleich zu persönlich durchgeführten Beratungen oder ausgedruckten Materialien zum Selbstmanagement. Hierbei ergaben sich Hinweise für ein verbessertes Selbstmanagement und auch der Lebensqualität zugunsten der Telemedizin. Es konnten jedoch keine Unterschiede hinsichtlich der Zahl der Krankenhauseinweisungen oder Exazerbationen eruiert werden.

McLean et al. 27038 betrachteten Tele-Interventionen als Teil multimodaler Programme und fanden Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität sowie auf eine Reduktion der Anzahl von Vorstellungen in einer Notaufnahme (391/1 000 vs. 651/1 000, OR 0,27 (95% KI 0,11; 0,66); I² = 77%, 3 RCTs, n = 449) und von Hospitalisierungen (460/1 000 vs. 633/1 000, OR 0,46 (95% KI 0,33; 0,65); I² = 0%, 4 RCTs, n = 604).

Auf Basis dieses Cochrane-Reviews 27038 wurde eine zusätzliche systematische Recherche durchgeführt, um möglichst aktuellere Daten zum Thema identifizieren zu können. Zwei weitere systematische Übersichtsarbeiten 29231, 29234 untersuchten den Effekt von Telemonitoring bzw. Telemedizin bei Patient*innen mit COPD. Die systematische Übersichtsarbeit von Hong et al. 29231 zeigte insbesondere für ein integriertes Telemonitoring, welches zusammen mit anderen Interventionen wie Selbstmanagement-Schulung oder Telekonsultationen angeboten wurde, eine Reduktion von Vorstellungen in der Notaufnahme (222/1 000 vs. 506/1 000, RR 0,42 (95% Kl 0,28; 0;62); I² = 65%) sowie von Hospitalisierungen (RR 0,79 (95% KI 0,64; 0,98); I² = 26%). Lundell et al. 29234 konnten Hinweise herausarbeiten, dass Telemedizin einen möglichen Effekt auf das körperliche Aktivitätslevel (MD 64,7 min (95% KI 54,4; 74,9), jedoch keinen Einfluss auf Leistungsfähigkeit oder Dyspnoe hat. Aufgrund der großen Heterogenität der hier eingeschlossenen Studien sind die Ergebnisse jedoch mit Vorsicht zu interpretieren.

 Hinweis Hinweis: Qualität von Apps

Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben eine Handreichung "Gesundheitsapps im klinischen Alltag" für Ärzt*innen herausgebracht. Sie bietet Orientierung bei Fragen rund um die Beurteilung und Verordnung von Apps (www.aezq.de/gesundheitsapps).

Die Deutsche Atemwegsliga e. V. bietet auf ihren Internetseiten eine Option für App-Nutzer an, die Qualität und Vertrauenswürdigkeit von pneumologischen Apps einzuschätzen (www.atemwegsliga.de/pneumodigital.html). In Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Telematik und Telemedizin in Bochum und durch individuelle Bewertungen von Patient*innen wird eine zusammenfassende Beurteilung öffentlich zur Verfügung gestellt.

NVL COPD, 2. Auflage, 2021. Version 1

Mehr zur NVL COPD

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