NVL COPD, 2. Auflage – Teilpublikation

3 Tabakentwöhnung

Das Kapitel Tabakentwöhnung bei COPD wurde in enger Zusammenarbeit mit den Leitliniengruppen der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Tabakentwöhnung bei COPD 26599 sowie der S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 30885 erarbeitet.

3.1 Therapieziel

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1

Eine relevante Verbesserung der COPD kann nur mit totaler Abstinenz erreicht werden. Deshalb soll rauchenden Patient*innen mit COPD dringend die vollständige und dauerhafte Abstinenz empfohlen werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Die Leitliniengruppe spricht konsensbasiert eine starke Empfehlung aus, um die Relevanz der totalen Abstinenz als Therapieziel der Tabakentwöhnung zu unterstreichen und weil Tabakabstinenz auch in Bezug auf allgemeine Gesundheitsparameter einen zu erwartenden Nutzen hat. Um dem Risiko der Stigmatisierung und der Frustration bei Nicht-Erreichen dieses Therapieziels bestmöglich entgegenzuwirken, ist die nicht-direktive und wertschätzende Unterstützung der Patient*innen durch die behandelnden Ärzt*innen von großer Bedeutung.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung stellt einen Expert*innenkonsens dar und beruht auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlung begründen

In einer selektiv eingebrachten Sekundärdatenanalyse der NHLBI-Kohorte (National Heart Lung and Blood Institute) 30150 wurden die Effekte des Rauchens auf die Lungenfunktion untersucht. 25 352 Teilnehmer*innen mit mindestens zwei spirometrischen Untersuchungen im Verlauf (median Follow-up: 7 Jahre) wurden hierbei analysiert.

Die FEV1-Abnahme bei Raucher*innen, welche weniger als 5 Zigaretten pro Tag rauchten (niedrige Intensität), betrug dennoch 7,65 ml pro Jahr (95% KI 6,21; 9,09), die Verringerung der FEV1 bei Raucher*innen, welche mindestens 30 Zigaretten pro Tag konsumierten, lag bei 11,24 ml/Jahr (95% KI 9,86; 12,62). Bei ehemaligen Raucher*innen wurde hingegen eine FEV1-Abnahme von 1,57 ml im Jahr beobachtet (95% KI 1,00; 2,14). Die Autor*innen dieser Analyse schlussfolgern daraus, dass möglicherweise alle Intensitäten des Tabakkonsums mit einer dauerhaften und progressiven Lungenschädigung assoziiert sind. 30150

Für den fehlenden positiven Effekt der Tabakreduktion werden insbesondere Kompensationsmechanismen angenommen, bei denen ein verändertes Rauchverhalten (tiefere und längere Inhalation) den Effekt der geringeren Anzahl an inhalierten Zigaretten aufwiegt 26599. Dementsprechend ist eine Verbesserung der Lungenfunktion nicht zu erwarten, wenn der Tabakkonsum lediglich reduziert wird 26599 nach 30145, 30146, 30147.

 Patientenblatt Patienteninformation

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patient*innen wurde das Patientenblatt "Warum Rauchstopp wichtig ist" (siehe Patientenblätter) entwickelt.

3.2 Algorithmus zur Tabakentwöhnung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-2

Bei allen rauchenden Patient*innen mit COPD soll gemäß dem Algorithmus in Abbildung 3 vorgegangen werden.

Starke Empfehlung

Abbildung - weißAbbildung 3: Algorithmus Tabakentwöhnung

(modifiziert nach 26599)

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1 Eine Therapie zur Tabakentwöhnung ist sowohl zur Tabakentwöhnung motivierten rauchenden Patient*innen mit COPD, als auch Patient*innen ohne Entwöhnungswunsch anzubieten.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einem Expert*innenkonsens sowie auf einer systematischen Recherche zu Interventionen der Tabakentwöhnung bei COPD. Für einzelne Interventionen wurde auf die systematischen Recherchen anderer S3-Leitlinien zurückgegriffen. Die Darstellung der Evidenz sowie der Rationalen zu den einzelnen Interventionen erfolgt in den jeweils zugehörigen Abschnitten des Kapitels.

 Hinweis Hinweis: Fagerströmtest

Für die Diagnose einer Tabakabhängigkeit bei rauchenden Patient*innen mit COPD wird auf die Anwendung des Fagerströmtest verwiesen (siehe Empfehlung 2-7).

3.2.1 Dokumentation der Rauchgewohnheiten

 Hintergrund Stellenwert und Hintergrund

Die Autor*innen der S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 30885 gehen davon aus, dass eine systematische Erfassung des Tabakkonsums die Interventionsraten verbessert (OR 3,1 (95% KI 2,2; 4,2); zitiert nach 30885), wobei bereits die Erfassung der Anamnese zu einer Erhöhung der Anzahl der erfolgreich entwöhnten Patient*innen führt 30885. Hinweise zur Umsetzung einer Kurzanamnese zur Abfrage der Rauchgewohnheiten finden sich im Kapitel 2.2 Anamnese. Dort steht eine praktikable Kurzabfrage zum aktuellen Rauchverhalten im allgemeinmedizinischen Setting zur Verfügung. Darüber hinaus wurde auch ein ausführlicher und detaillierter Fragebogen speziell für rauchende Patient*innen mit COPD (siehe Abbildung 2) entwickelt, welcher für eine umfassende Dokumentation herangezogen werden kann. Dieser kann im Wartezimmer ausgelegt und bereits vor der ärztlichen Konsultation von den Patient*innen ausgefüllt werden.

3.2.2 Kurzberatung und motivierende Gesprächsführung

 Hintergrund Stellenwert und Hintergrund

Die S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 30885 beschreibt die Kurzberatung als eine in der Regel in Arztpraxen oder anderen Settings der medizinischen oder psychosozialen Versorgung durchgeführte Intervention mit einer Dauer von etwa 1-2 Minuten bis zu 20 Minuten in einer Beratungseinheit. Meist werden die Patient*innen zunächst allgemein auf das Rauchen angesprochen, Risiken werden dargestellt und eine Empfehlung zum vollständigen Rauchstopp ausgesprochen. Die S3-Leitlinie weist auf Basis systematischer Recherchen darauf hin, dass eine Ansprache von Raucher*innen in einer Kurzberatung wirkungsvoller ist, als überhaupt keine Ansprache (ärztliche Kurzberatung vs. keine Beratung oder Usual Care: RR 1,66 (95% KI 1,42; 1,94); 17 Studien, n = 13 724, zitiert nach 30885). Zudem scheint ein Schadenspotenzial durch die Intervention nicht plausibel.

Zur inhaltlichen Ausgestaltung der Kurzberatung stehen verschiedene Konzepte zur Verfügung.

5As: Fiore et al. 30160 schlagen beispielsweise 5 Schritte vor:

(1)   Abfragen des Rauchstatus ("ask"): alle Patient*innen zum Rauchen befragen und den Rauchstatus dokumentieren;

(2)   Anraten des Rauchverzichts ("advise"): individuelle und motivierende Empfehlung zum Rauchstopp geben;

(3)   Ansprechen der Aufhörmotivation ("assess"): erfassen, ob die/der Rauchende bereit ist, das Rauchverhalten zu ändern;

(4)   Assistieren beim Rauchverzicht ("assist"): Raucher*innen, die aufhören wollen, qualifiziert unterstützen oder an ein anerkanntes Entwöhnungsangebot weiterleiten;

(5)   Arrangieren von Folgekontakten ("arrange").

30885 nach 30160.

ABC-Modell von Robbie et al. 25647 beinhaltet 3 Schritte:

(1)   Ask (Abfragen des Rauchstatus, Dokumentation);

(2)   Brief advice oder intervention (Individuelle und motivierende Empfehlung zum Rauchstopp) und

(3)   Cessation support (qualifizierte Unterstützung bei Aufhörwunsch, Weiterleitung an ein anerkanntes Entwöhnungsangebot).

30885 nach 25647.

Aufgrund des geringen zeitlichen Aufwandes einer Kurzberatung empfiehlt die Leitliniengruppe analog der S3-Leitlinie 30885 diese Form der Ansprache bevorzugt und flächendeckend für alle Settings (siehe Abbildung 3) ohne jedoch speziell ein einzelnes Konzept hervorzuheben.

Motivierende Gesprächsführung ist eine zusätzliche Option bei Raucher*innen 30885, deren Motivation, mit dem Rauchen aufzuhören, gering ist. Hier besteht das Ziel darin, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung aufzubauen. Das Konzept basiert auf einem non-direktiven, klientenzentrierten Ansatz der Gesprächsführung. Die Rauchenden werden nicht von außen zum Rauchstopp motiviert oder gedrängt, sondern entwickeln im gemeinsamen Gespräch durch wertfreie und zieloffene Abwägung der Vor- und Nachteile des Rauchens selber eine zunehmende Änderungsmotivation. 26599

3.2.3 Therapie der Tabakabhängigkeit

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-3

Eine Therapie zur Tabakentwöhnung soll

  • sowohl zur Tabakentwöhnung motivierten rauchenden Patient*innen mit COPD, als auch
  • Patient*innen ohne Entwöhnungswunsch

angeboten werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Tabakabhängigkeit ist eine häufige Komorbidität bei Patient*innen mit COPD (siehe Kapitel 2.5.1 Tabakabhängigkeit) und hat einen negativen Effekt auf den Verlauf der Erkrankung. Das Angebot einer Entwöhnungsbehandlung zeigt allen Patient*innen eine konkrete Handlungsoption auf. Da Evidenz für den Nutzen solcher Therapieangebote vorliegt (siehe Empfehlung 3-4), geht die Leitliniengruppe davon aus, dass ein Therapieangebot allen Patient*innen mit COPD nutzen kann und kaum Schadenspotenzial hat. Deshalb spricht sie konsensbasiert eine starke Empfehlung aus. Dabei beziehen sich Empfehlung und Empfehlungsstärke ausschließlich auf das Angebot der Therapie. In jedem Fall ist eine wertschätzende Kommunikation die Basis für ein solches Angebot. Dieses Angebot darf im Sinne der Empfehlung nicht zur Folge haben, weiterhin nicht aufhörbereite Patient*innen zu stigmatisieren (siehe Empfehlung 3-1).

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einem Expert*innenkonsens sowie indirekt auf der Evidenz zur Wirksamkeit der Therapiemaßnahmen zur Tabakentwöhnung.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-4

Bei entwöhnungsbereiten Patient*innen mit COPD soll eine kombinierte Therapie mit Verhaltenstherapie und medikamentöser Entzugssyndrombehandlung nachdrücklich empfohlen und angeboten werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Die Evidenzqualität für die Wirksamkeit der Kombinationstherapie wird als hoch eingeschätzt. Die Leitliniengruppe hält die Evidenz für belastbar und sieht die Hinweise für die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung für Patient*innen mit COPD als ausreichend an. Dies ist auch mit der besonderen Situation und dem potenziellen Suchtdruck von rauchenden Patient*innen mit COPD erklärbar. Gleichzeitig ist bei einer Nicht-Behandlung der Tabakabhängigkeit von fortschreitender Verschlechterung der COPD auszugehen. Deshalb spricht sie eine starke Empfehlung zugunsten eines kombinierten Therapieangebots mit verhaltenstherapeutischen und medikamentösen Maßnahmen aus, weil sie nach Einschätzung der Evidenz davon ausgeht, dass die Kombination wirksamer ist. Dabei konkretisiert sie nicht bezüglich der medikamentösen Maßnahmen, da für alle Interventionen Hinweise auf Nutzen mit überwiegend hoher bis moderater Evidenzqualität identifiziert werden konnten und sich die Indikation auch nach dem jeweiligen Nebenwirkungsprofil richtet.

Weiterführende Empfehlungen zu spezifischen Fragestellungen – zum Beispiel die Wahl des medikamentösen Verfahrens – werden in der S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung dargestellt (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html) 30885.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Diese Empfehlung basiert auf einer systematischen Recherche und der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

Ein in der Recherche identifizierter Cochrane-Review 27017 untersuchte die Wirksamkeit verhaltensbezogener und/oder pharmakologischer Maßnahmen zur Raucherentwöhnung bei rauchenden Patient*innen mit COPD. Als primärer Endpunkt wurde der prozentuale Anteil der Teilnehmer*innen erfasst, welcher dauerhaft oder über einen längeren Zeitraum (≥ 6 Monate) abstinent war.

Wurde eine verhaltenstherapeutische Intervention mit einer üblichen medizinischen Versorgung (Usual Care) verglichen, so zeigte sich eine prolongierte Abstinenz nach 6 Monaten zu Gunsten der Verhaltenstherapie (44/1 000 vs. 2/1 000; RR 25,38 (95% KI 8,03; 80,22); 1 RCT, n = 3 562, Evidenzqualität moderat). Eine hochintensive verhaltenstherapeutische Maßnahme resultierte in verbesserten Abstinenzraten nach 6 Monaten im Vergleich zu Verhaltenstherapien mit niedriger Intensität (17/42 vs. 8/43; RR 2,18 (95% KI 1,05; 4,49); 1 RCT, n = 85, Verzerrungsrisiko (RoB) 4x niedrig/1x hoch/2x unklar).

Wenn eine Nikotinersatztherapie gegen Placebo untersucht wurde, so zeigte sich eine Risk Ratio von 2,6 nach 12 Monaten (95% KI 1,29; 5,24); 1 RCT, n = 370, Evidenzqualität hoch). Ähnliche Aussagen konnten zum Vergleich Nortriptylin vs. Placebo nach 6 Monaten hinsichtlich der längeren Abstinenz abgeleitet werden (RR 2,54 (95% KI 0,87, 7,44); 1 RCT, n = 100; Evidenzqualität niedrig). Vareniclin zeigt nach 12 Monaten ebenfalls eine Verbesserung der prolongierten Abstinenz (RR 3,34 (95% KI 1,88; 5,92); 1 RCT, n = 504; Evidenzqualität hoch). Für Bupropion vs. Placebo nach 6 Monaten ergab sich eine RR von 2,03 ((95% KI 1,26; 3,28); 2 RCTs, n = 503, Evidenzqualität moderat).

Verglich man die Kombination aus verhaltenstherapeutischen Maßnahmen und pharmakologischen Verfahren im Allgemeinen gegen Placebo und Verhaltenstherapie, konnte eine verlängerte Abstinenz nach 6-12 Monaten dargestellt werden (168/1 000 vs. 66/1 000; RR 2,53 (95% KI 1,83; 3,50); I² = 0%, 4 RCTs, n = 1 429, Evidenzqualität hoch).

Aufgrund klinischer und statistischer Heterogenität zwischen den Studien konnte keine Metaanalyse für eine Kombination aus Verhaltenstherapie und pharmakologischer Verfahren gegenüber anderen Kombinationen bzw. Usual Care durchgeführt werden. Alle Einzelstudien ergaben jedoch höhere Effekte hinsichtlich einer dauerhaften Abstinenz zu Gunsten der Kombinationstherapie (individuelle Risk Ratios der Einzelstudien: RR 4,10 (95% KI 3,36; 5,00); RR 2,22 (95% KI 1,06; 4,68); RR 1,91 (95% KI 0,65; 5,61); RR nicht beurteilbar).

Eine in Zusammenarbeit mit der Cochrane Airways Group durchgeführte systematische Update-Recherche ergab zwei zusätzliche RCTs 29897, 29898, welche die Aussagen des Cochrane-Reviews 27017 stützen.

 Sicherheit Sicherheit: Nebenwirkungen Bupropion

An dieser Stelle weist die Leitliniengruppe explizit auf mögliche Nebenwirkungen bei der Therapie mit Bupropion entsprechend der S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung hin 30885: Möglicherweise besteht ein Risiko für neurologische und der Verdacht auf schwerwiegende neuropsychiatrische Nebenwirkungen. Für Letzteres besteht eine unsichere Evidenz auf Basis von Melderegistern (FDA). Die Wertigkeit dieser Melderegister ist für den speziellen Fall des Nikotinentzugs stark eingeschränkt, da der Entzug selbst mit neuropsychiatrischen Symptomen einhergeht wie z. B. dysphorische und depressive Stimmung, Angst, Anhedonie, Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Insomnie, Appetitsteigerung, Antriebsverlust und Konzentrationsschwierigkeiten. Auch der systematische Vergleich mit Placebo fehlt generell bei der Auswertung von Melderegistern. 30885

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-5

Patient*innen mit COPD soll eine intensive verhaltenstherapeutisch-orientierte Einzel- oder Gruppenintervention angeboten werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Die Evidenzqualität wird als gering eingeschätzt. Ein Cochrane-Review 27017 sieht einen Vorteil für eine hoch-intensive verhaltenstherapeutische Intervention hinsichtlich besserer Abstinenz-Outcomes im Vergleich zu einer weniger intensiven Maßnahme (siehe Evidenzbeschreibung Empfehlung 3-4). Allerdings beruhen diese Aussagen nur auf einem RCT mit wenigen Teilnehmer*innen. Da gleichzeitig keine Hinweise auf Schaden gefunden wurden und die Tabakentwöhnung als zentrale Therapiemaßnahme mit prognostischer Wirkung angesehen wird, spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus. Unter einer intensiven verhaltenstherapeutischen Maßnahme wird im Kontext der Rauchentwöhnung eine Intervention von ca. 8 Einheiten verstanden. Eine Einheit muss nicht zwangsläufig eine Doppelstunde umfassen.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einer systematischen Recherche sowie den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe.

 Informationen Vertiefende Informationen: In Deutschland verfügbare Programme

In Deutschland anerkannte Programme sind beispielsweise das "Rauchfrei Programm" (vom Institut für Therapieforschung (IFT), München und Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln) oder "Nichtraucher in 6 Wochen" (vom Arbeitskreis Raucherentwöhnung der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen).

Zu den Kernelementen verhaltenstherapeutisch-orientierter Interventionen zur Raucherentwöhnung zählen:

  • die Psychoedukation;
  • Gesprächstechniken zur Motivationsförderung;
  • verhaltenstherapeutische Selbstkontrollverfahren/Selbstmodifikationsverfahren unter Einsatz operanter Techniken;
  • der Aufbau alternativer Verhaltensweisen zur funktionellen Bedeutung des Konsums;
  • die Anleitung zur Inanspruchnahme externer sozialer Hilfen sowie
  • Techniken zur Rückfallprophylaxe und zum Umgang mit kurzfristigen Rückfällen. 30468, 30467

Verfügbarkeit und Alternativen:

Da jedoch intensive verhaltenstherapeutisch-orientierte Einzel- oder Gruppeninterventionen im deutschen Versorgungskontext nicht flächendeckend verfügbar sind, oder auch durch patientenseitige Gründe eine intensive Therapie gegebenenfalls nicht wahrgenommen werden kann, weist die Leitliniengruppe die Behandelnden darauf hin, in diesen Fällen möglichst direkt andere evidenzbasierte Beratungs- und Unterstützungsangebote anzubieten. Rationale hierfür ist die Evidenz zu Kurzinterventionen im Allgemeinen (nicht spezifisch für Patient*innen mit COPD) 30885. Auf dieser Basis geht die Leitliniengruppe davon aus, dass jede Intervention Nutzen hat im Vergleich zu keiner verhaltenstherapeutischen Intervention.

Falls Patient*innen mit COPD – unabhängig von ihren Gründen dafür – die intensiven verhaltenstherapeutischen Maßnahmen nicht wahrnehmen können, stehen beispielsweise folgende weniger intensive Angebote zur Verfügung:

  • Kurzberatung und motivierende Gesprächsführung (siehe Kapitel 3.2.2 Kurzberatung und motivierende Gesprächsführung);
  • Telefonberatung (Rauchfrei-Telefon der BZgA; kostenfreie Servicenummer: 0800 8313131);
  • Online-Programme (digitale Gesundheitsanwendungen mit Bezug zur Raucherentwöhnung);
  • Selbsthilfe-Materialien.

Kooperation zwischen den betreuenden Ärzt*innen

Die AOK PLUS-Studie zur strukturierten Tabakentwöhnung durch pneumologische Facharztpraxen und Psychotherapeuten in Sachsen und Thüringen mit Minimal-Intervention vs. Maximal-Intervention (ATEMM) nach der S3-Leitlinie Tabakentwöhnung bei COPD 26599 untersuchte die Bedeutung der kontinuierlichen Anbindung an die fachärztliche Versorgung für die Nachhaltigkeit des Abstinenzerfolges (www.tu-chemnitz.de/hsw/psychologie/professuren/klinpsy/forschung/ATEMM/index.php, 29894).

Im Rahmen der ATEMM Studie wurden insgesamt 781 Patient*innen mit Diagnose einer COPD bzw. eines CPH (chronisch persistierender Husten) in pneumologischen Facharztpraxen untersucht. Die Patient*innen erhielten entweder als Minimal-Intervention eine Kurzmotivierung zum Rauchstopp (n = 257) oder als Maximal-Intervention (n = 524) ein evidenzbasiertes, leitlinienorientiertes und COPD-spezifisches verhaltenstherapeutisches Tabakentwöhnungsprogramm im Umfang von 3 x 180 Minuten plus eine regelmäßige proaktive telefonische Begleitung nach Kursabschluss. Die Tabakentwöhnungskurse wurden in den Praxen von zuvor geschulten pneumologischen Fachärzt*innen durchgeführt, die auch bedarfsweise eine begleitende pharmakologische Behandlung des Tabakentzugssyndroms verordneten. Sämtliche Kosten zur Tabakentwöhnung wurden in diesem Pilotprojekt von der GKV übernommen. 12 Monate nach Kursende waren nach Angaben der teilnehmenden Patient*innen und Ärzt*innen sowie mittels CO-Messung im Exhalat apparativ validiert in der Minimal-Intervention 8% (ITT: 6%) und in der Maximal-Intervention 48% (ITT: 38%) kontinuierlich abstinent (OR 9,91 (95% KI 5,73; 17,14), p < 0,001; ITT: OR 9,07 (95% KI 5,30; 15,51), p < 0,001). Diese im internationalen Vergleich methodisch äquivalenter Studien sehr hohe Erfolgsrate und die Nachhaltigkeit der Totalabstinenz wird von den beteiligten Ärzt*innen auch auf die Patientenbindung in der Arztpraxis und die kontinuierlichen Arzt-Patienten-Kontakte im Rahmen der fachärztlichen Dauerbehandlung zurückgeführt. Möglicherweise spielt diese im deutschen Gesundheitssystem strukturell verankerte langfristige persönliche Patientenanbindung eine wichtige Rolle für die Abstinenzmotivation und -adhärenz der aufhörbereiten Raucher*innen.

Bezugnahme auf Gesundheitsparameter

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-6

Die patientengerechte Erklärung individueller Gesundheitsparameter in Bezug auf das Rauchen wie z. B. das Besprechen von Lungenfunktionsparametern und CO-Messungen kann einen positiven Einfluss auf den Erfolg der Tabakentwöhnung haben.

Offene Empfehlung

RationaleRationale

Die identifizierte Evidenz sieht die Leitliniengruppe als nicht konklusiv an und schätzt die Evidenzqualität als gering ein. Möglicherweise ist weniger die Besprechung der Lungenfunktion als solche hilfreich, sondern die Veranschaulichung von Therapieerfolgen anhand individueller Gesundheitsparameter. Zudem scheint plausibel, dass auch die Art der Gesprächsführung (positiv verstärkend und motivierend) eine Rolle spielt. In der klinischen Erfahrung kann die konkrete Bezugnahme auf individuelle Gesundheitsparameter der Patient*innen der Motivation dienen. Wegen der unsicheren Datenlage und des unklaren Nutzens formuliert die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Diese Empfehlung basiert auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe und stellt einen Expert*innenkonsens dar.

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

Um mögliche motivierende Effekte der Besprechung von Lungenfunktion oder Kohlenmonoxid-Werten (CO) im Blut oder in der Ausatemluft mit den Patient*innen darzustellen (siehe auch Kapitel 2.5.1.1 Objektive Messung des Tabakkonsums), wurden die Primärstudien des Cochrane-Reviews (van Eerd et al. 27017) speziell diesbezüglich betrachtet. Zusätzlich wurde die zur Verfügung gestellte Evidenz der S3-Leitlinie Tabakentwöhnung bei COPD 26599 zum Thema geprüft.

Ein hierbei identifizierter RCT 30105 konnte keine Effekte hinsichtlich Langzeitabstinenz bei rauchenden Patient*innen, welche mit ihren Lungenfunktionsparametern konfrontiert wurden, im Vergleich zu Patient*innen ohne Konfrontation aufzeigen (11,2% vs.11,6%; OR 0,96 (95% KI 0,43; 2,18).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-7

Als Möglichkeit des Biomonitorings kann eine CO-Messung durchgeführt werden.

Offene Empfehlung

RationaleRationale

Der Stellenwert des Biomonitorings mittels CO-Messung ist unklar, und es liegen keine belastbaren Daten hierfür vor, gleichwohl scheint bei einigen Patient*innen ein Vorteil einer vermeintlich objektiven Messung plausibel. Daher spricht die Leitliniengruppe konsensbasiert eine schwache Empfehlung aus.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens.

 Informationen Vertiefende Informationen: Messmethoden

Weiterführende Informationen zu den Messmethoden siehe Kapitel 2.5.1.1 Objektive Messung des Tabakkonsums.

3.3 E-Zigaretten

 Hintergrund Stellenwert und Hintergrund

Evidenzbeschreibung

Um mögliche Effekte der E-Zigarette beschreiben zu können, wurde im Rahmen der Aktualisierung der S3-Leitlinie "Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung" 30885 eine systematische Update-Recherche bezüglich der Nutzung von E-Zigaretten durchgeführt. Die identifizierten Volltexte wurden der Arbeitsgruppe Tabakentwöhnung der NVL COPD zur Verfügung gestellt. Es konnten keine Publikationen gefunden werden, welche die Wirkung der E-Zigaretten speziell bei Patient*innen mit COPD untersuchten. Eine Grundlage für den Nutzen speziell bei Patient*innen mit COPD liefern die Daten daher nicht.

21 Publikationen 30480, 30481, 30482, 30483, 30484, 30485, 30486, 30487, 30488, 30489, 30490, 30491, 30492, 30493, 30494, 30495, 30496, 30497, 30498, 30499, 30500 äußerten sich zu einem möglichen Schadenspotential. Zu beachten ist hierbei, dass die E-Zigarette weltweit in ihrer Zusammensetzung uneinheitlich und variabel ist 30508 und mögliche Schädigungspotentiale daher unterschiedlich vorhanden sein können.

Häufig wurden Husten, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafprobleme sowie Reizungen der Mundschleimhaut und Rachen-Irritationen als Nebenwirkungen beschrieben. Das Auftreten von schweren Nebenwirkungen wurde in diesen Publikationen hingegen selten beobachtet. Fernandez et al. 30486 beschrieben zudem, dass die Emissionen aus E-Zigaretten neben Feinstaub auch potenziell toxische Verbindungen wie Nikotin, Carbonyle, Metalle und flüchtige organische Verbindungen enthalten können. Ferrari et al. 30487 stellten dar, dass bei der Verwendung nikotinfreier E-Zigaretten hohe Glykolkonzentrationen enthalten sein können, die beim Einatmen reizend wirken könnten. Andere potenziell gefährliche Inhaltsstoffe, die in nikotinfreien E-Zigaretten enthalten sein können, sind Lösungsmittel, Genotoxine und verschiedene andere Chemikalien. Die FDA (The Food and Drug Administration) berichtete in einem Zeitraum von 2012 bis 2015 über 92 Meldungen bezüglich Überhitzungs-, Feuer- oder Explosionsereignissen; etwa die Hälfte davon führten zu Verletzungen (d. h. thermischen Verbrennungen, Schnittwunden oder Einatmen von Rauch) 30490. Mögliche kardiovaskuläre Effekte der E-Zigarette wurden von Skotsimara et al. beschrieben. Es zeigten sich Hinweise, dass direkt nach der Nutzung von E-Zigaretten (5-30 Minuten danach), sowohl die Herzfrequenz, als auch systolischer und diastolischer Blutdruck 30499 anstiegen.

Zwei selektiv eingebrachte Publikationen 30535, 30545 deuten ein zusätzliches Schadenspotential durch den sogenannten Dual-Use an, das heißt die gleichzeitige Nutzung von Zigaretten und E-Zigaretten. Hier besteht ein Schadenspotential, welches wahrscheinlich über eine einfache Addition der Toxizitäten hinausgeht.

Stellenwert

Die Theorie der Schadensminimierung bei fortbestehendem Tabakkonsum (harm reduction) bei Raucher*innen geht davon aus, dass E-Zigaretten (und andere nikotinhaltige Produkte wie Tabakerhitzer oder rauchlose Tabakprodukte) 30472 möglicherweise eine weniger schädliche Alternative zu konventionellen Zigaretten sind 30533 und sie somit die Gesundheitsrisiken verringern könnten. Da valide Evidenz hierfür aktuell noch aussteht, ist ein direkter Vergleich des langfristigen Schädigungspotenzials der E-Zigarette im Vergleich zur Tabakzigarette nur im Sinne einer Abschätzung möglich 30508. Auch Aussagen hinsichtlich einer möglichen positiven Wirkung auf den Verlauf der COPD-Erkrankung sind zur Zeit eher theoretischer Natur. Aufgrund der aktuell unzureichenden Datenlage, und auch wegen der noch nicht abschätzbaren gesundheitlichen Langzeitfolgen für Patient*innen mit COPD, sieht die Leitliniengruppe in der E-Zigarette keine Option für einen primären Entwöhnungsversuch. Gleichwohl ist der Leitliniengruppe bewusst, dass manche Raucher*innen dieses Produkt nutzen, um ihren Tabakkonsum zu beenden. Falls der Einsatz der E-Zigarette zur Unterstützung der Tabakabstinenz erwogen wird, dann nur unter folgenden Voraussetzungen:

  • Bei dokumentiertem Versagen oder Ablehnung anderer evidenzbasierter Maßnahmen,
  • nach Aufklärung über bekannte Risiken,
  • bei gleichzeitiger Beendigung des Tabakkonsums und
  • bei kontinuierlichem ärztlichem Monitoring und Begleitung.

Idealerweise bedarf die Therapie mittels E-Zigarette einer verhaltenstherapeutischen Beratung.

 Hinweis Hinweis: Nikotingehalt

Die Kennzeichnung des Nikotingehaltes ist vorgeschrieben (§ 27 Tabakerzeugnisverordnung) und wird meist in der Einheit Milligramm pro Milliliter (mg/ml) angegeben. Es gibt unterschiedliche Nikotindosen, welche bei Konsum der E-Zigarette aufgenommen werden.

3.4 Strukturierte Entwöhnung im Akutkrankenhaus/im Rahmen der Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-8

Bei rauchenden Patient*innen mit COPD soll bereits während eines (akut)stationären Aufenthaltes im Krankenhaus eine Tabakentwöhnung initiiert und eine anschließende ambulante Entwöhnungsbehandlung organisiert werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Die Leitliniengruppe sieht in einem Krankenhausaufenthalt einen Anlass und eine Chance, eine Entwöhnungsmaßnahme zu beginnen und stellt gleichzeitig fest, dass für den Start einer solchen Maßnahme im Krankenhaus gute strukturelle Voraussetzungen bestehen. Ebenso kann eine anschließende ambulante Entwöhnungsbehandlung direkt organisiert werden. Aus diesem Grund formuliert die Leitliniengruppe konsensbasiert eine starke Empfehlung. Dabei ist zu beachten, dass die Voraussetzung für die Initiierung einer Tabakentwöhnung die aktive Zustimmung der Patient*innen ist.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Diese Empfehlung entspricht einem Expert*innenkonsens basierend auf den Inhalten des OPS 2020 (Operationen- und Prozedurenschlüssel).

 Informationen Vertiefende Informationen: OPS 2020

Der OPS 2020 nimmt Bezug auf eine multimodale stationäre Behandlung zur Tabakentwöhnung (Punkt 9.501) und definiert folgende Mindestmerkmale hierfür (www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2020):

  • Standardisierte Erfassung der Raucheranamnese mit einem ausführlichen Fragebogen und standardisierte Erfassung der Zigarettenabhängigkeit unter Verwendung des Fagerström-Tests;
  • Durchführung und Dokumentation von Motivationsgesprächen zur Beendigung des Tabakkonsums von insgesamt mindestens 60 Minuten durch Ärzt*innen mit der Qualifikation zur Tabakentwöhnung;
  • Durchführung und Dokumentation von Motivationsgesprächen individuell oder in Gruppen von insgesamt mindestens 120 Minuten durch Personal mit der Qualifikation zur Tabakentwöhnung;
  • Aufklärung über Einsatz und Wirkungsweise von nikotinhaltigen Präparaten und anderen medikamentösen Hilfen zur Tabakentwöhnung;
  • Mindestens zwei Kohlenmonoxid-Bestimmungen in der Ausatemluft oder im Blut (CO-Hb-Wert in der Blutgasanalyse) zur Verlaufsdokumentation;
  • Dokumentierte Anmeldung zu einem ambulanten, von den Krankenkassen anerkannten Tabakentwöhnungsprogramm, bei einer Rehabilitationseinrichtung oder zu einem Internet- oder Telefonangebot.

Die Aktualität des OPS ist auf den Internetseiten des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zu prüfen (www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2020).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-9

Rauchenden Patient*innen mit COPD, die eine Rehabilitationsmaßnahme wahrnehmen, soll im Rahmen der Rehabilitation ein strukturiertes Entwöhnungsprogramm (kognitive Verhaltenstherapie und medikamentöse Therapie) angeboten werden.

Starke Empfehlung

RationaleRationale

Die Tabakentwöhnung gehört zu den Komponenten einer strukturierten Rehabilitationsmaßnahme. Da Angebote für Änderungen der Lebensgewohnheiten den Patient*innen im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen direkt und ohne großen organisatorischen Mehraufwand unterbreitet werden können, empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert allen Patient*innen mit COPD unabhängig vom Grund für die Rehabilitationsmaßnahme ein strukturiertes Entwöhnungsprogramm mit kognitiver Verhaltenstherapie und medikamentöser Therapie. Auch weil in der Rehabilitation bereits die Strukturen vorhanden sind, kann dies den Zugang zu einer Tabakentwöhnungsmaßnahme für Patient*innen mit COPD erleichtern.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einem Expert*innenkonsens.

 Hinweis Hinweis: Indikationen für Rehabilitation

Wann Rehabilitationsmaßnahmen indiziert sein können, beschreibt die Empfehlung 6-1.

NVL COPD, 2. Auflage, 2021. Version 1

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