5 Partizipative Entscheidungsfindung und Therapieplanung

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung ist konsensbasiert und beschreibt gute klinische Praxis. In der strukturierten Recherche wurden keine systematischen Übersichtsarbeiten zu dieser Fragestellung identifiziert. Auf eine systematische Recherche wurde verzichtet, weil nach Einschätzung der Leitliniengruppe Evidenz nicht zu erwarten ist und insbesondere übergeordnete ethische Prinzipien die Empfehlung begründen. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass die Therapieziele zu selten individuell an die Situation der Erkrankten angepasst werden.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Unterschiede zwischen den individuellen Therapiezielen der Betroffenen und den medizinisch idealen Zielen sind möglich. Personen- und umweltbezogene Kontextfaktoren bedürfen dabei einer besonderen Berücksichtigung. Wichtige Faktoren sind dabei neben dem Alter und der Lebenserwartung die Autonomie sowie die Wertvorstellungen und Lebenssituation der Erkrankten. Auch ein möglicher Einfluss auf die Lebensqualität beziehungsweise das Wohlbefinden durch die Art der Diagnostik und Therapie, mit der das Ziel angestrebt wird, sowie individuelle Vorlieben, Kompetenzen und Barrieren (z. B. kognitive Fähigkeiten) sind wichtige Faktoren. Kontextfaktoren bilden den gesamten Lebenshintergrund eines Menschen ab und umfassen Umweltfaktoren und personenbezogene Aspekte. Indem Therapieziele zudem regelmäßig überprüft werden, lässt sich die Therapie an wechselnde Bedürfnisse und Kontextfaktoren anpassen. Es ist wichtig, dass Betroffene ihre gemeinsam mit den Behandelnden formulierten individuellen Blutdruckziele kennen. Dies auch, um Missverständnissen, z. B. bei der Messung in der Apotheke, in einer anderen Praxis oder bei anderem medizinischen Personal vorzubeugen.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Therapieziele"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung 5-2 beruht auf der in der strukturierten Recherche identifizierte Literatur 30123, 18433, 27825, 29936, 30019, 30575, 31007 zum Nutzen von Maßnahmen einer normnahen Blutdruckeinstellung im Vergleich zu einer weniger strikten Blutdrucksenkung sowie auf klinischen Erwägungen zur Relevanz der in der Abbildung genannten einzelnen Einflussfaktoren.

  Evidenzbeschreibung

Ein NICE-Review 30123 suchte für den Zeitraum von 2000 bis 2018 anhand von RCT nach optimalen Blutdruckzielwerten für Patient*innen mit essentieller Hypertonie. Es wurden drei RCT identifiziert. In einer identifizierten Primärstudie (SPRINT) ergaben sich Hinweise, dass bei Patient*innen mit Hypertonie der systolische Zielwert von 120 mmHg im Vergleich zu 140 mmHg mit einem geringeren Risiko für Gesamtmortalität (85/3 348 (2,5%) vs. 115/3 367 (3,4%), RR 0,74 (95% KI 0,56; 0,98), Aussagesicherheit der Evidenz gering) und Herzinsuffizienz (21/3 348 (0,63%) vs. 48/3 367 (1,4%), RR 0,44 (95% KI 0,26; 0,73), Aussagesicherheit der Evidenz moderat) nach 3,26 Jahren einherging. Das Risiko für Hypotension war in der strenger eingestellten Gruppe höher (59/3 348 (1,8%) vs. 28/3 345 (0,84%), RR 2,11 (95% KI 1,35; 3,29) Aussagesicherheit der Evidenz moderat). Das Risiko für Schwindel, Synkopen oder Stürze unterschied sich im Vergleich der Gruppen nicht signifikant. Das mittlere Alter der Patient*innen lag bei 66,3 Jahren. 14% hatten eine kardiovaskuläre Erkrankung und bei 61% lag der Framingham-Risiko-Score bei über 15%. 30123 Die Leitlineingruppe hat intensiv diskutiert, dass die in einigen Studien, insbesondere SPRINT, angewendete Art der Praxis-Blutdruckmessung nicht mit der im Versorgungsalltag praktizierten Messung zu vergleichen ist, weil dadurch eine sogenannte Weißkittel-Hypertonie weitgehend ausgeschlossen werden konnte. Damit sind die Ergebnisse nur eingeschränkt übertragbar.

Eine weitere identifizierte Primärstudie (Cardio-SIS) der systematischen Übersichtsarbeit 30123 verglich die systolischen Zielwerte von 130 mmHg mit 140 mmHg bei 1 111 Patient*innen mit Hypertonie. Das mittlere Alter der Patient*innen war 67 Jahre. Nach zwei Jahren Beobachtungszeit ergaben sich für keinen der geprüften klinisch relevanten Endpunkte (Mortalität, Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Schwindel) signifikante Unterschiede im Gruppenvergleich. Die Aussagesicherheit der Evidenz war für alle aufgezählten Endpunkte gering, außer für Schwindel. Hier wurde sie als sehr gering eingeschätzt. 30123

Arguedas et al. 18433 verglichen 2009 in einer systematischen Übersichtsarbeit strenge Therapieziele (135/85 mmHg) mit Standardzielen (140–160/90–100 mmHg) bei Patient*innen mit Hypertonie. Sie deckten einen Suchzeitraum von 1966 bzw. 1980 bis Juni 2008 ab und identifizierten sieben Studien 18433. Die Leitliniengruppe betrachtete drei der Primärstudien (HOT 1999, Toto 1995, MDRD 1994) genauer, die aufgrund des späteren Suchbeginns nicht im NICE-Review 30123 untersucht wurden. Die Primärstudien verglichen diastolische Zielwerte 18433. Für die Endpunkte Mortalität, nicht-kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt und Schlaganfall ergaben sich keine signifikanten Unterschiede im Gruppenvergleich 18433. Als limitierend wird angesehen, dass in einer Studie (Toto 1995) Patienten ausgeschlossen wurden, die in der Prä-Randomisierungsphase keine niedrigeren Blutdruckziele erreichten und dass in einer weiteren Studie (MDRD 1994) die Drop-outs nicht gruppenspezifisch aufgeschlüsselt sind. Die Studien waren nicht verblindet 18433. Eine Aktualisierung dieser systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 (Suchzeitraum Mai 2019) fand elf Studien – die Evidenz zur Mortalität sowie zur Morbidität (schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität) wurde ebenfalls als nicht statistisch signifikant berichtet (RR 0,95 (95% KI 0,86; 1,05); n = 11 Studien, n = 38 688 Patient*innen); hohe Aussagesicherheit der Evidenz bzw. RR 1,04 (0,99-1,08); n = 6 Studien, n = 18 165 Patient*innen; moderate Aussagesicherheit der Evidenz 31007.  

Ob niedrigere Therapieziele bei Personen mit Hypertonie und Diabetes mit einem geringeren Risiko für Morbidität und Mortalität assoziiert sind als höhere Ziele, untersuchten Arguedas et al. im Jahr 2013 27825 und der NICE-Review aus dem Jahr 2019 30123. In beiden systematischen Übersichtsarbeiten wurde eine Primärstudie identifiziert (ACCORD), die die systolischen Therapieziele 120 mmHg vs. 140 mmHg verglich. 30123, 27825. Für die systolischen Zielwerte ergaben keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Risikos für den primären Kompositendpunkt nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall, Tod wegen kardiovaskulärer Ursache (Aussagesicherheit der Evidenz gering) 30123.

Arguedas et al. 27825 berichten zusätzlich die jährliche Rate jeglicher Schlaganfälle. Sie war in der Gruppe mit niedrigen systolischen Therapiezielen geringer als in der Vergleichsgruppe (n = 36/2363 (n = 34 nicht-tödlich) vs. n = 62/2371 (n = 55 nicht-tödlich); RR 0,58 (95% KI 0,39; 0,88) n = 4733). Das Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse war in der Gruppe mit niedrigen Therapiezielen höher (77/2 362 (3,3%) vs. 30/2 371 (1,3%)). Die Aussagesicherheit der Evidenz wurde für den Endpunkt Gesamtmortalität sowie für schwere unerwünschte Ereignisse als gering bewertet. 27825

In dem Cochrane-Review 27825 wurden darüber hinaus vier Primärstudien identifiziert, die verschiedene diastolische Blutdruckzielwerte (85 vs. 90-–100 mmHg) bei Patient*innen mit Hypertonie und Diabetes untersuchten. Für die Endpunkte Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und nicht-kardiovaskuläre Mortalität unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant. Die Aussagesicherheit der Evidenz für den primären Endpunkt Gesamtmortalität wurde als sehr gering bewertet. 27825

Verschiedene Blutdruckzielwerte (≤ 135/85 mmHg vs. ≤ 140–160/90–100 mmHg) bei Personen mit Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen wurden im Cochrane-Review von Saiz et al. untersucht 30575. Die Aussagesicherheit der Evidenz wurde für die Endpunkte Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität als moderat sowie für schwere unerwünschte Wirkungen und kardiovaskuläre Ereignisse als niedrig bewertet. Für die aufgezählten Endpunkte ergaben sich im Gruppenvergleich keine signifikanten Unterschiede. Das Risiko für Studienabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen war in der strenger eingestellten Gruppe höher (22/420 vs. 2/270; RR 8,16 (95% KI 2,06; 32,28) I² = 38,9%, zwei Studien, Aussagesicherheit der Evidenz sehr niedrig). 30575

Die Auswirkungen höherer Zielwerte im Vergleich zu niedrigeren Zielwerten bei Personen im Alter von 65 Jahren oder älter mit Hypertonie (<150–160/< 95–105 mmHg vs. < 140/90 mmHg) untersuchten Garrison et al. 29936 In einer Metaanalyse von drei unverblindeten RCT ergaben sich für die Endpunkte Gesamtmortalität, Schlaganfall oder kardiovaskuläre schwere unerwünschte Ereignisse keine signifikanten Unterschiede im Gruppenvergleich. Die Aussagesicherheit der Evidenz wurde für alle aufgezählten Endpunkte als gering bewertet. Das relative Risiko für kardiovaskuläre Mortalität war in der Gruppe mit niedrigerem Ziel geringer als in der Gruppe mit dem höheren Ziel (45/4 120 vs. 68/4 101; RR 1,52, (95% KI 1,06; 2,19), I² = 51,66%, drei Studien (keine Bewertung der Aussagesicherheit der Evidenz erfolgt). 29936

Ob bestimmte Therapieziele bei Personen mit Hypertonie, die keine cerebrovaskulären Erkrankungen in der Anamnese aufweisen, die Entwicklung kognitiver Beeinträchtigungen verhindern können, evaluierten McGuinness et al. 30019. Die Autor*innen des systematischen Reviews konnten die Fragestellung anhand der identifizierten Primärstudien nicht beantworten 30019.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Den Einfluss der Komorbiditäten empfiehlt die Leitliniengruppe individuell zu betrachten. Ein bloßes Vorhandensein von Komorbiditäten genügt nicht für die Entscheidung, ob der Blutdruck strenger oder weniger streng eingestellt werden sollte. Relevanter für die Entscheidungsfindung ist die Art der Komorbidität. Während Diabetes, chronische KHK, chronische Nierenkrankheit und zerebrovaskuläre Erkrankungen ggf. eine strengere Blutdruckeinstellung wünschenswert erscheinen lassen, gibt es andere, die die Zielwerteinschätzung weniger beeinflussen oder gar für weniger strenge Zielwerte sprechen.

Der Einfluss einer Polymedikation sowie von Arzneimittelinteraktionen ist individuell und nach deren Relevanz zu berücksichtigen. Unter Abwägung von Sicherheitsaspekten können Faktoren wie höheres Alter, Schwindel oder Sturzgefahr sowie eine bestehende Polymedikation dazu führen, dass höhere Blutdruckzielwerte tolerierbar werden. In der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe zeigt sich, dass für normnahe Blutdruckzielwerte ggf. mehrere Wirkstoffe und/oder höhere Dosierungen eingesetzt werden müssen, was mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Wirkungen oder Wechselwirkungen einhergehen kann.

Die Auswahl der diastolischen Zielwerte beruht hauptsächlich auf klinischer Erfahrung. Bei einer medikamentösen Therapie sinkt der diastolische Wert unausweichlich, wenn für den systolischen Wert ein strenges Ziel angestrebt wird. Hierbei ist darauf zu achten, dass sich bei diastolischen Werten ab < 60 mmHg Gefährdungssituationen für Patienten ergeben können: Da die koronare Perfusion überwiegend in der Diastole stattfindet, kann ein zu niedriger diastolischer Druck zu einer verminderten Koronarperfusion und damit zu myokardialen Schäden führen. Weiterhin sind Nierenschäden, z. B. Tubulusschäden möglich.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Therapieziele"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

In der strukturierten Recherche wurden keine hochwertigen Übersichtsarbeiten zu den Effekten der partizipativen Entscheidungsfindung bei Hypertonie identifiziert. Ein in einer anderen systematischen Recherche identifizierter Cochrane-Review 27873 untersuchte generisch die Effekte von Entscheidungshilfen bei gesundheitlichen Entscheidungen. Die Empfehlung beruht zudem auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge. Aus der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe wird das Konzept noch zu selten umgesetzt.

  Evidenzbeschreibung

Stacey et al. 27873 legen nahe, dass Entscheidungshilfen im Vergleich zu einer Standardbehandlung dazu beitragen, dass Betroffene besser informiert sind (MD 13,27/100 (95% KI 11,32; 15,23); n = 52 RCT; n = 13 316 Teilnehmende, Aussagesicherheit der Evidenz hoch), die Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen realistischer einschätzen können (565/1 000 vs. 269/1 000, RR 2,10 (95% KI 1,66; 2,66); n =17 RCT; n = 5 096 Teilnehmende; Aussagesicherheit der Evidenz moderat) sowie häufiger Entscheidungen treffen, die mit ihren persönlichen Behandlungszielen übereinstimmen (595/1 000 vs. 289/1 000; RR 2,06 (95% KI 1,46; 2,91); n = 10 RCT; n = 4 626 Teilnehmende; Aussagesicherheit der Evidenz niedrig, mangelnde Präzision, Konsistenz und Direktheit) 27873. Beratungen waren nicht signifikant länger, wenn Entscheidungshilfen eingesetzt wurden.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Partizipative Entscheidungsfindung ist ein kontinuierlicher Prozess, in den neben den Erkrankten unterschiedliche betreuende Berufsgruppen und – wann immer möglich und gewünscht – An- und Zugehörige einzubeziehen sind. Sie soll sicherstellen, dass individuelle Gesundheitsentscheidungen bestmöglich den persönlichen Bedürfnissen der Betroffenen entsprechen. Zentral für das Gelingen ist, das Gespräch den Bedürfnissen und Kompetenzen der Erkrankten (z. B. kognitive Fähigkeiten, Sprachkenntnisse und Wissen) anzupassen, entsprechende Hilfestellungen und verständliche Informationen bzw. Entscheidungshilfen anzubieten sowie sicherzustellen, dass sie die Informationen verstanden haben und für sich nutzen können.

  Weiterführende Informationen

Die einzelnen Handlungsschritte der gemeinsamen Entscheidungsfindung sind in Abbildung 4 dargestellt. Weniger relevant als die Einhaltung der Reihenfolge ist, dass alle Schritte beachtet werden.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie trifft man gemeinsame Entscheidungen?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

In der strukturierten Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten zur Information und Risikokommunikation bei Hypertonie identifiziert. Die Empfehlungen beschreiben gute klinische Praxis. Sie beruhen auf ethischen Überlegungen und auf einem konsentierten, anerkannten Standard für verlässliche Gesundheitsinformationen 24757 sowie indirekt auf der Evidenz zum Nutzen von Entscheidungshilfen 27873 und angemessener Risikokommunikation 23751.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Leitliniengruppe sieht in der verständlichen Risikokommunikation zwischen Behandelnden und Behandelten eine zentrale Voraussetzung für die Abwägung von Therapiezielen, Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Auch die Option der Nicht-Intervention ist in der Kommunikation zu berücksichtigen.

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen können das Arzt-Patientengespräch unterstützen, indem sie Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen verständlich darstellen. Anforderungen an hochwertige evidenzbasierte Patienteninformationen sind im Positionspapier "Gute Praxis Gesundheitsinformation" des DNEbM formuliert 24757.

Zur Evidenzbeschreibung der Effekte von Entscheidungshilfen siehe Empfehlung 5-3. Ein selektiv eingebrachter systematischer Review zur evidenzbasierten Risikokommunikation 23751 deutet an, dass die Verwendung absoluter Zahlen statt relativer Risiken und der Einsatz von Visualisierung das Risikoverständnis und die Zufriedenheit mit der Beratung verbessern können.

  Weiterführende Informationen: Verlässliche Patienteninformation

Um relevante Entscheidungen und das Selbstmanagement der Patienten zu unterstützen, werden als integraler Bestandteil der NVL Patienteninformationen entwickelt. Diese Patienteninformationen sind – teilweise auch in mehreren Sprachen – abrufbar unter www.leitlinien.de/hypertonie.

Daneben stehen im Internet mehrere Informationsangebote zur Verfügung, deren Anbieter sich auf die Einhaltung definierter, strenger Qualitätskriterien für verlässliche Gesundheitsinformationen verpflichtet haben 27772. Diese können zur Vor- und Nachbereitung des Arztbesuchs hilfreich sein. Dazu zählen unter anderem:

• www.patienten-information.de;
• www.gesundheitsinformation.de.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie trifft man gemeinsame Entscheidungen?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf der in der strukturierten 30024 sowie systematischen Recherche 30437 identifizierten Literatur, die indirekt herangezogen wurde. Die Empfehlung beruht neben klinischer Erfahrung auf ethischen Erwägungen sowie auf dem Prinzip der Schadensvermeidung. Die Leitliniengruppe sieht hier ein Versorgungsproblem, in dem vor Therapieintensivierung zu selten beeinflussbare Faktoren aufseiten der Behandelten und der Behandelnden berücksichtigt werden.

  Evidenzbeschreibung

Inwieweit Maßnahmen, die die Adhärenz zur medikamentösen Therapie verbessern sollen, tatsächlich Einfluss auf die Adhärenz und klinische Endpunkte bei Patient*innen mit chronischen Erkrankungen nehmen, untersuchten Nieuwlaat et al. 30024 Für die narrative Synthese wurden von den Autor*innen des systematischen Reviews nur Primärstudien mit einem niedrigen Verzerrungsrisiko herangezogen. Von diesen 17 Studien untersuchte eine Studie 197 Menschen mit Hypertonie. Die Interventionsgruppe erhielt eine komplexe Intervention von klinischen Pharmazeuten (Interview, Schulung, Beratung der Behandelnden etc.) während die Vergleichsgruppe die reguläre Therapie bekam. Der Anteil der Teilnehmenden mit kontrolliertem Blutdruck konnte durch die Intervention verbessert und der Anteil derer mit einer geringen Adhärenz verringert werden. Die Studie wies ein niedriges Risiko in drei Kategorien des Cochrane-Risk-of-Bias-Tools auf, wobei die Auswahl/Zuordnung der Teilnehmenden, der Bericht der zuvor festgelegten Endpunkte sowie sowie die Vollständigkeit der berichteten Daten bewertet wurden. Die Erhebung des Endpunktes "Adhärenz" wurde nicht verblindet – sowohl für die erhebende als auch die betroffene Person (hohes Risiko in zwei Kategorien). 30024

  Motivierende Gesprächsführung

In einer systematischen Recherche wurde eine randomisiert-kontrollierte Studie 30437 identifiziert, die bei 120 Menschen mit Hypertonie die Auswirkungen von motivierender Gesprächsführung auf die Adhärenz im Vergleich zu einer Kontrollgruppe untersuchte. Die Kontrollgruppe erhielt eine komplexe Maßnahme bestehend aus Empfehlungen und Informationen zu Lebensstiländerungen, Fortbildungen im sechswöchigen Rhythmus und Merkblättern. Geschulte Pflegkräfte führten die motivierende Gesprächsführung in der Interventionsgruppe durch. Nach 24 Wochen wurden die Kategorien des Treatment Adherence Questionnaire of Patients with Hypertension (TAQPH) von der Interventionsgruppe im Mittel (SD) besser eingeschätzt als von der Kontrollgruppe (80,94 (8,95) vs. 78,22 (9,14)). 30437 Als limitierend ist anzusehen, dass die Komorbiditäten der Teilnehmenden nicht in den Baseline-Charakteristika erfasst wurden und dass die Endpunkterhebung nicht (Fragebogen, TAQPH) beziehungsweise nur einfach (Blutdruckmessung) verblindet erfolgte (hohes Risiko in diesen Kategorien des Cochrane-Risk-of-Bias-Tools).

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Unter Therapieadhärenz oder Non-Adhärenz versteht die Leitliniengruppe eine deskriptive Beschreibung, ob eine in gemeinsamer Entscheidungsfindung vereinbarte Therapiestrategie umgesetzt wird oder nicht. Angestrebt wird, potenziell behebbare Gründe zu identifizieren oder die gemeinsamen Ziele und Strategien auf Alltagstauglichkeit zu überprüfen. Wichtig erscheint dies insbesondere bei Therapieinitiierung sowie im Verlauf, wenn die individuellen Therapieziele nicht mehr erreicht werden.

Mögliche Gründe für ein Nicht-Erreichen von individuellen Therapiezielen sind sehr individuell und können unterschiedliche Ursachen haben. An Barrieren zu denken, bevor eine Therapie angepasst wird, ist dabei wichtig (siehe auch Empfehlung 7-3). Möglicherweise lassen sich diese beheben, beispielsweise wenn die Applikation eines Arzneimittels noch einmal erläutert oder mögliche Nebenwirkungen besprochen werden – z. B. solche, die auf Grund einer Blutdrucksenkung durch Arzneimittel bei Hypertonie entstehen können und die sich im Verlauf der Therapie oder durch Dosisanpassung verbessern können (z. B. Schwindel). Die Vereinfachung von Dosierschemata bzw. des patientenindividuellen Medikationsplans (z. B. durch Reduktion der angewandten Wirkstoffe und Einnahmezeitpunkte; ggf. auch der Tablettenanzahl) oder Erinnerungshilfen können ebenfalls zur Unterstützung der Adhärenz geeignet sein, insbesondere bei Polymedikation oder kognitiven Einschränkungen (vgl. auch Empfehlung 7-15). Ziel ist, intensivierte Therapien zu vermeiden, wenn verbesserte Adhärenz Therapieerfolg bringen kann.

Auch der mit der Diagnose einhergehende Versuch der Lebensstiländerung – ggf. sogar auf mehreren Ebenen – kann bei Betroffenen zu Anstrengungen und damit zur Verminderung der Lebensqualität führen. Insbesondere bei Polymedikation und Multimorbidität sind Unterstützungsangebote nützlich. Ein ergebnisoffener Umgang ist dabei wichtig für das Vertrauensverhältnis und die Bereitschaft der Erkrankten, potenzielle Probleme offen anzusprechen. Gegebenenfalls ist eine Unterstützung durch An-/Zugehörige oder Pflegepersonal eine mögliche Lösungsoption. Spezifische Angebote sowie individuelle und verständliche Informationen sind dabei an den Bedarf des Einzelnen anzupassen (siehe auch Empfehlungen 6-1 und 6-5). Die Akzeptanz einer bewussten Ablehnung der Therapie durch Patient*innen kann die Betroffenen entlasten. Dabei kann ein erneutes Unterstützungsangebot im Therapieverlauf hilfreich sein.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie schaffe ich es, an meiner Behandlung dranzubleiben?"

(siehe Patientenblätter)

  Forschungsbedarf

Die Adhärenz der Erkrankten wird von der Leitliniengruppe als essentiell für eine erfolgreiche Therapie der Hypertonie angesehen. Die ermittelte Evidenz erbringt unzureichende Ergebnisse: Nieuwlaat et al. 30024 haben zwar 17 Studien identifiziert, die adhärenzfördernde Maßnahmen bei Menschen mit Hypertonie untersuchten, jedoch hatte davon lediglich eine ein niedriges Verzerrungsrisiko. Nur diese floss in die Auswertung der Cochrane-Autor*innen ein. In der systematischen Recherche der Leitliniengruppe zur Wirksamkeit von motivierender Gesprächsführung konnte nur eine randomisiert kontrollierte Studie eingeschlossen werden 30437. Die Leitliniengruppe sieht daher für die Frage der adhärenzfördernden Maßnahmen bei Menschen mit Hypertonie weiteren Forschungsbedarf, insbesondere mit Bezug auf den deutschen Versorgungskontext.

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf einer in der strukturierten Recherche identifizierten systematischen Übersichtsarbeit 30121 sowie auf klinischen Erwägungen. Für die Versorgung wird angestrebt, die Adhärenz durch einen eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung zu verbessern.

  Evidenzbeschreibung

Eine systematische Übersichtsarbeit von NICE 30121 identifizierte eine Primärstudie mit 527 Teilnehmenden, in der Selbstmonitoring, inklusive Selbsttitration und Telemonitoring, mit einem klinischen Monitoring verglichen wurde. Die Teilnehmenden der Interventionsgruppe wurden darin geschult, ihren Blutdruck regelmäßig zu monitoren und die medikamentöse Therapie bei Notwendigkeit entsprechend eines Plans anzupassen, ohne den Hausarzt dafür zu sehen. Die Messergebnisse wurden an das Studienteam übertragen. Die Kontrollgruppe wurde von ihrem Hausarzt ("family doctor") betreut. Der systolische Blutdruck war in der Interventionsgruppe 5,6 mmHg niedriger (95% KI 8,91; 2,29) als in der Kontrollgruppe (140,3 mmHg), Subgruppenanalyse 234 vs. 246 Teilnehmende (Aussagesicherheit der Evidenz gering). 30121

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Neben dem Selbstmonitoring (siehe Kapitel 4 Monitoring) ist die eigenständige Dosisanpassung der medikamentösen Therapie ein weiterer Aspekt des Selbstmanagements. Hierbei geht es weniger um den Wechsel der Substanzklassen, sondern um das Ausdosieren der Wirkstoffe und im Einzelfall auch um das Absetzen einzelner Substanzen bei Verordnung mehrerer Substanzklassen. Voraussetzungen dafür ist, dass Erkrankte geschult sind (siehe Kapitel 6.9 Schulung) und vorab ein Therapiezielkorridor mit den Behandelnden vereinbart wurde, an dem sich Betroffene orientieren können (siehe Abbildung 3).