4 Monitoring

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung zum Algorithmus beruht auf den in der strukturierten Recherche identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten sowie auf klinischen Erwägungen und der klinischen Erfahrung. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass insbesondere in Phasen der Therapieeinstellung oder -änderung Erkrankte nicht ausreichend engmaschig beobachtet werden.

  Evidenzbeschreibung

In der strukturierten Recherche wurde eine systematische Übersichtsarbeit (AMSTAR-II Bewertung "low", u. a. Publication Bias nicht betrachtet) identifiziert, in der Monitoring-Strategien und -Intervalle untersucht wurden 30121. Diese Ergebnisse sind als indirekte Evidenz nutzbar, da die Übertragbarkeit eingeschränkt ist durch nicht genau übertragbare Studienpopulationen, kleine Studiengrößen und damit möglicherweise nicht ausreichende Power zur Detektion statistisch signifikanter Ergebnisse sowie bei den Messverfahren teils klinisch nicht relevanter Vergleiche.

Der NICE-Evidenzbericht liefert folgende Ergebnisse:

a) Messverfahren

Tabelle 9: Messverfahren - Mittlere Differenz der Blutdrucksenkung, nach 12 Monaten (NICE, 30121)

Aus der systematisch ermittelten Evidenz sind keine Unterschiede zwischen der Praxis- und der Heimblutdruckmessung (HBPM) sichtbar; durch die geringe Aussagesicherheit der Evidenz sind keine robusten Aussagen möglich (Tabelle 9) 30121. Die Leitliniengruppe bewertet aus der klinischen Erfahrung, dass die Heimblutdruckmessung häufig in der Einstellungsphase erfolgreicher umgesetzt werden kann und zuverlässigere Werte liefert. Dies wird auch durch einen aktuellen Scoping-Review gestützt, der u. a. internationale Empfehlungen zum Monitoring des Blutdrucks vergleicht 31798.

b) Messhäufigkeiten

Tabelle 10: Messhäufigkeit in den eingeschlossenen Studien (NICE, 30121)

Die verfügbare Evidenz (Tabelle 10) 30121 wurde unterstützend herangezogen, mit der Einschränkung, dass aus Studiensituationen berichtet wurde und die eingeschränkte Übertragbarkeit in die Versorgung zu berücksichtigen ist.

c) Monitoring-Intervalle

Die Empfehlungen zu Monitoring-Intervallen wurden auf Basis klinischer Expertise ausgesprochen. Es handelt sich um individuelle Übereinkünfte, wobei u. a. individuelle Risikofaktoren sowie Komorbiditäten einbezogen wurden. Auch in der Schwangerschaft kann eine häufigere Überprüfung sinnvoll sein.

Für die Blutdruck- und Pulsfrequenzmessung erscheint ein Monitoring innerhalb der ersten drei Monate nach Neueinstellung, Anpassung oder Umstellung der Therapie sinnvoll. Dabei erachtet die Leitliniengruppe zur Stärkung des Selbstmanagements sowie der Adhärenz zur Therapie und damit der Lebensqualität eine Überprüfung des Blutdrucks durch die Betroffenen in den ersten vier bis sechs Wochen als wichtig – insbesondere bei Dosiseinstellung oder Änderung (Tabelle 10).

Eine feste Definition von Zeitintervallen für das Monitoring von Laborparametern schätzt die Leitliniengruppe schwierig ein; u. a. orientiert sie sich am individuellen Risiko sowie der gewählten Therapie bzw. Begleittherapie (z. B. ist bei Diuretikatherapie oder Therapie mit Spironolacton eine regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte wichtig). Ähnliches wird für die Beurteilung der Nierenfunktion (eGFR) angeführt. Pragmatisch wird die Kombination mit der Überprüfung der Blutdruckmessung ebenfalls im drei-Monatsintervall nach Neueinstellung, Anpassung oder Umstellung der Therapie gesehen.

Für die Langzeitbeobachtung wird ein Monitoring in einem ein-Jahres-Rhythmus benannt. Für individuelle Fälle kann ein Monitoring in kürzeren Intervallen notwendig sein (bspw. bei Dosisänderung oder Komorbidität wie Nierenfunktionsstörung).

  Weiterführende Informationen: Blutdruckmessung; pharmazeutische Dienstleistungen

Bezüglich der Wahl des Messverfahrens betont die Leitliniengruppe die Bedeutung der Präferenzen der Betroffenen, die Möglichkeit unterschiedlicher Monitoring-Optionen sowie die Umsetzbarkeit im klinischen Praxisalltag, die u. a. für eine bessere Therapieumsetzung wichtig sind.

Die ergänzende Blutdruckmessung in der Apotheke (Empfehlung 9-4 – pharmazeutische Dienstleistung (pDL), standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck in der Apotheke, www.abda.de/pharmazeutische-dienstleistungen/bluthochdruck) und die Dokumentation in einem Blutdrucktagebuch können bei einigen Betroffenen Sicherheit geben und das Selbstmanagement verbessern (u. a. durch Erläuterung des Gebrauchs des eigenen Blutdruckmessgeräts und die Sicherung der Handhabbarkeit).

Unabhängig von der messenden Person wird es als wichtig eingeschätzt, ein geeignetes Messgerät zu wählen, im Messen mit dem entsprechenden Gerät geschult zu sein und, falls möglich, eine automatisierte Messung zu wählen. Eine gezielte Empfehlung spricht die Leitliniengruppe an dieser Stelle nicht aus.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie messe ich meinen Blutdruck richtig?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf den in der strukturierten Recherche identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten 30121, 29975, 31642, 27881, 25885, 24845, 30020, 29947 (Details s. a. Supplement Evidenzgrundlage zum Leitlinienreport) sowie der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Als Versorgungsproblem nimmt die Leitliniengruppe wahr, dass bei digitalen Anwendungen keine ausreichenden Vorgaben zur Qualitätssicherung bestehen, was die Beurteilung insbesondere der Wirksamkeit und Sicherheit digitaler Anwendungen durch die Behandelnden erheblich erschwert. Die für die Aufnahme in das BfArM-Verzeichnis vorgeschriebenen Nachweise zur Wirksamkeit erachtet die Leitliniengruppe als nicht ausreichend für eine valide Nutzenbeurteilung.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Nutzung digitaler Technologien wird von einigen Erkrankten als hilfreich angesehen, um das Selbstmanagement zu stärken und die Therapieerfolge eigenständig mit zu verfolgen. In Einzelfällen unterstützt die digitale Messung, Erfassung, Auswertung und Übermittlung von Informationen Betroffene, für die eine direkte Konsultation nicht möglich beziehungsweise nötig ist. Zudem kann das Blutdruckmonitoring eine sinnvolle Ergänzung zur Therapiesteuerung sein.

Allerdings existiert eine Vielfalt möglicher Verfahren; nicht für alle Erkrankten kommen digitale Anwendungen in Frage. Zu berücksichtigen sind auch die Hand- und Nutzbarkeit sowie, dass die Übermittlung der Informationen auch in die Therapie bzw. das Monitoring einbezogen wird, was nur durch gezielte Auswertungen und eine entsprechende Reaktion z. B. durch medizinisches, geschultes Personal zu gewährleisten ist. Bezüglich der Praxistauglichkeit und Integrationsfähigkeit in bestehende Versorgungstrukturen gibt es Unterschiede bei den digitalen Anwendungen.

  Weiterführende Informationen: Handreichung für Ärztinnen und Ärzte zu digitalen Gesundheitsanwendungen

Für digitale Anwendungen gibt es das Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) (diga.bfarm.de/de), das erstattungsfähige DiGAs listet. Die Handreichung der Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) (www.aezq.de/aezq/gesundheitsapps/pdf/gesundheitsapps-handreichung-aerzt-aerztin-1aufl-vers1.pdf) gibt Antworten auf wichtige Fragen, die Behandelnde haben, wenn sie DiGAs empfehlen oder verschreiben möchten.