NVL Asthma, 4. Auflage – Kurzfassung

4 Medikamentöse Therapie

Ziele der medikamentösen Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die gebräuchlichsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar. Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden.

Starke Empfehlung

Hinweis zum Off-Label-Use

Die in der NVL Asthma empfohlenen Therapieoptionen sind nicht für alle adressierten Patientengruppen oder Indikationen zugelassen. Auch weichen Dosisangaben in der NVL teilweise von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab. Empfehlungen oder Angaben, die möglicherweise Off-Label-Use beinhalten, sind in der NVL nicht gesondert gekennzeichnet. Für den jeweils aktuellen Zulassungsstatus verweist die Leitliniengruppe auf die Fachinformationen der Hersteller.

Unter "Off-Label-Use" wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels verstanden, insbesondere bei der Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete [63].

Um die Substanzen als Off-Label-Use in der klinischen Praxis einzusetzen, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

  • nachgewiesene Wirksamkeit;
  • günstiges Nutzen-Risikoprofil;
  • fehlende Alternativen – Heilversuch.

Weiterhin hat der behandelnde Arzt eine besondere Aufklärungspflicht über mögliche Konsequenzen (keine Herstellerhaftung usw.) gegenüber dem Patienten. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig.

Ein "Off-Label-Use" ist dementsprechend nur bei schwerwiegenden Erkrankungen zulässig, wenn es keine Behandlungsalternative gibt. Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begründete Aussicht bestehen, dass die Behandlung zu einem Erfolg führt.

Medikamentöse Stufenschemata

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß Stufenschema (siehe Abbildung 4 und Abbildung 5) behandelt werden.

Starke Empfehlung

 Algorithmus  Abbildung 4: Medikamentöses Stufenschema | Erwachsene

[Hintergrund und Evidenz]

(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 4: Medikamentöses Stufenschema | Erwachsene

 Algorithmus  Abbildung 5: Medikamentöses Stufenschema | Kinder und Jugendliche

[Hintergrund und Evidenz]

(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 5: Medikamentöses Stufenschema | Kinder und Jugendliche

Allgemeine Therapieprinzipien innerhalb des Stufenschemas

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ein geringer Bedarf an kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) ist ein wichtiges Ziel und ein Kriterium für den Erfolg der Therapie.

Statement

4-4 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein.

Starke Empfehlung

4-5 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Kindern und Jugendlichen in den Therapiestufen 2 bis 6 die Basis der Langzeittherapie sein.

Starke Empfehlung

4-6 [Hintergrund und Evidenz]

Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) durchgeführt werden.

Starke Negativ-Empfehlung

4-7 [Hintergrund und Evidenz]

Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) durchgeführt werden.

Starke Negativ-Empfehlung

 Tabelle  Tabelle 6: Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide | Erwachsene

[Hintergrund und Evidenz]

Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide (ICS) (modifiziert nach [9] und [11]) | Erwachsene

Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab.

Einige Beclometasondiproprionat-haltige Formulierungen ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs. Daraus ergeben sich die unterschiedlichen BDP-Dosierungen, die bei einem Präparatewechsel zu berücksichtigen sind.

Wirkstoff (ICS); Dosis pro Tag in Mikrogramm

niedrige Dosis

mittlere Dosis

hohe Dosis

Höchstdosis*

Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße

200-500

> 500-1 000

> 1 000

≥ 2 000

Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße

100-200

> 200-400

> 400

≥ 1 000

Budesonid

200-400

> 400-800

> 800

≥ 1 600

Ciclesonid

80

160

≥ 320

≥ 320

Fluticasonfuroat

100

100

200

200

Fluticasonpropionat

100-250

> 250-500

> 500

≥ 1 000

Mometasonfuroat

200

400

> 400

≥ 800

* Dosierungsempfehlungen gemäß ERS/ATS-Empfehlung [11] bei schwerem Asthma bzw. in der Stufe 5 des Stufenschemas (siehe Abbildung 4)

 Tabelle  Tabelle 7: Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide | Kinder und Jugendliche

[Hintergrund und Evidenz]

Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide (ICS) (modifiziert nach [9]) | Kinder und Jugendliche

Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab.

Hinweise zu den Wirkstoffen:

  • Einige Beclometasondiproprionat-haltige Formulierungen ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs. Daraus ergeben sich die unterschiedlichen BDP-Dosierungen, die bei einem Präparatewechsel zu berücksichtigen sind.
  • Ciclesonid, Fluticasonfuroat und Mometasonfuroat sind nur für die Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen.
  • Für alle ICS sind unterschiedliche Dosierungen abhängig vom Alter der Kinder und Jugendlichen zugelassen.

Dosisangaben für Jugendliche:

Jugendliche mit Asthma sind eine sehr heterogene Patientengruppe. Es muss jeweils individuell beurteilt werden, ob ein Jugendlicher Dosierungen gemäß der Kinder- oder Erwachsenen-Tabelle erhalten soll. Dabei ist es wichtig, Sicherheitsbedenken gegen eine mögliche Unterdosierung abzuwägen. Die Dosisangaben umfassen daher die Spanne zwischen Kindern und Erwachsenen.

Wirkstoff (ICS); Dosis pro Tag in Mikrogramm

niedrige Dosis

mittlere Dosis

hohe Dosis

Kinder < 12 Jahre

Jugendliche 12-18 Jahre

Kinder < 12 Jahre

Jugendliche 12-18 Jahre

Kinder < 12 Jahre

Jugendliche 12-18 Jahre

Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße

≤ 200

≤ 200*

> 200-400

> 200-400*

*

*

Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße

≤ 100

≤ 100*

> 100-200

> 100-200*

*

*

Budesonid

≤ 200

≤ 200*

> 200-400

> 200-400*

*

*

Ciclesonid

80

160

> 160

Fluticasonfuroat

100

> 100

Fluticasonpropionat

≤ 100

≤ 100

> 100-200

> 100-250

> 200

> 250

Mometasonfuroat

200

400

> 400

* Bei BDP und Budesonid bestehen aus Sicht der Autoren Sicherheitsbedenken im Hinblick auf die Plasmaspiegel. Daher gleichen die Dosisangaben der Jugendlichen denen der Kinder jeweils für den niedrigen und mittleren Dosisbereich. Im hohen Dosisbereich werden die genannten Wirkstoffe von der Leitliniengruppe eher nicht empfohlen (deshalb dort auch keine Dosisangaben).

Orientierung der Stufentherapie an der Asthmakontrolle

 Algorithmus  Abbildung 6: Therapieanpassung orientiert an der Asthmakontrolle

(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 6: Therapieanpassung orientiert an der Asthmakontrolle

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-8 [Hintergrund und Evidenz]

Falls keine Asthmakontrolle mit der Therapie erzielt wird, sollen zunächst verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, bevor die Therapie intensiviert wird:

  • Überprüfung der Inhalationstechnik (Vorführung durch den Patienten);
  • Überprüfung des Schulungsbedarfes;
  • Kontrolle der Therapieadhärenz;
  • Allergie- und Umweltkontrolle;
  • Beachtung von Komorbiditäten;
  • Beachtung aggravierender Faktoren;
  • Überprüfung der Diagnose Asthma.

(siehe Abbildung 6)

Starke Empfehlung

4-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei unkontrolliertem Asthma soll eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend empfohlen werden.

Starke Empfehlung

4-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei teilweise kontrolliertem Asthma sollte eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend erwogen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-11 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer Intensivierung der Langzeittherapie gemäß Stufenschemata soll die Asthmakontrolle innerhalb von drei Monaten überprüft werden.

Starke Empfehlung

4-12 [Hintergrund und Evidenz]

Vor einer möglichen Reduktion der Therapie soll das Asthma für mindestens drei Monate kontrolliert sein.

Starke Empfehlung

4-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit saisonalem Asthma sollte die Therapie an die saisonale Pollenexposition angepasst werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Asthma sollen darauf hingewiesen werden, dass jede Beendigung einer Langzeittherapie mit entweder oralen oder inhalativen Corticosteroiden eine mögliche Gefährdungssituation darstellt.

Starke Empfehlung

4-15 [Hintergrund und Evidenz]

Wird eine Therapie mit Corticosteroiden oder monoklonalen Antikörpern abgesetzt, sollen Patienten engmaschig überwacht werden.

Starke Empfehlung

Bedarfstherapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-16 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament (SABA oder Fixkombination aus ICS und Formoterol) eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

Starke Empfehlung

4-17 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

Anstelle der gebräuchlichen Bedarfstherapie mit einem SABA, ergibt sich für Jugendliche ab 12 Jahren unter speziellen Voraussetzungen (siehe Abbildung 5) auch die Möglichkeit der Anwendung einer Fixkombination aus ICS und Formoterol.

Starke Empfehlung

Initiierung der Langzeittherapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-18 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Wird ein SABA von erwachsenen Patienten mehr als zweimal wöchentlich angewandt, soll eine antientzündliche Therapie begonnen werden.

Starke Empfehlung

4-19 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll die medikamentöse Langzeittherapie so begonnen und angepasst werden, dass alle Alltagsaktivitäten ohne Bedarfsmedikation möglich sind.

Starke Empfehlung

4-20 [Hintergrund und Evidenz]

Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas sollte die Therapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-21 [Hintergrund und Evidenz]

Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie mindestens auf Stufe 3 begonnen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Langzeittherapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-22 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten soll in Stufe 2 ein niedrigdosiertes ICS als Langzeittherapie oder die Fixkombination aus ICS niedrigdosiert und Formoterol als Bedarfstherapie angewandt werden.

Starke Empfehlung

4-23 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 2 bevorzugt ein niedrigdosiertes ICS angewandt werden.

Starke Empfehlung

4-24 | Patienten ab 15 Jahren [Hintergrund und Evidenz]

Die Monotherapie mit Montelukast soll bei Patienten ab einem Alter von 15 Jahren nicht eingesetzt werden, es sei denn die Patienten sind nicht in der Lage, ICS zu inhalieren oder es treten inakzeptable Nebenwirkungen unter ICS auf.

Starke Negativ-Empfehlung

4-25 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen, die Corticosteroide erhalten, sollen folgende Maßnahmen berücksichtigt werden:

  • Einstellung auf die niedrigste wirksame Dosierung;
  • regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve;
  • bei Verdacht auf Nebennierenrinden-Suppression: Diagnostik bzw. Behandlung.

Starke Empfehlung

4-26 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll in Stufe 3 als Langzeittherapie bevorzugt eine Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) eingesetzt werden. Alternativ soll ein ICS in mittlerer Dosis eingesetzt werden.

Starke Empfehlung

4-27 [Hintergrund und Evidenz]

Wird eine Kombination aus ICS und LABA angewendet, soll diese in Form einer Fixkombination erfolgen.

Starke Empfehlung

4-28 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 3 die Monotherapie mit einem mitteldosierten ICS empfohlen werden.

Starke Empfehlung

4-29 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll in Stufe 4 bevorzugt die Kombination aus einem ICS im mittleren oder hohen Dosisbereich und einem LABA angewandt werden.

Starke Empfehlung

4-30 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 4 eine Kombinationstherapie aus einem mitteldosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden.

Starke Empfehlung

4-31 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert, sollten zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-32 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer Rehabilitation geprüft werden.

Starke Empfehlung

4-33 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zur Therapie mit monoklonalen Antikörpern sollte erst gestellt werden, wenn selbst unter dreimonatiger maximaler inhalativer Kombinationstherapie mit einem ICS in Höchstdosis, einem LABA und einem LAMA (Tiotropium) keine Asthmakontrolle erreicht wird.

Abgeschwächte Empfehlung

4-34 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
  • positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
  • IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
  • erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.

Starke Empfehlung

4-35 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • schweres eosinophiles Asthma und
  • zweimaliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen pro µl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen zwei Jahren.

Abgeschwächte Empfehlung

4-36 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Dupilumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • schweres eosinophiles Asthma und zweimaliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen pro μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen zwei Jahren oder
  • zweimaliger Nachweis einer erhöhten FeNO-Konzentration (> 25 ppb).

Abgeschwächte Empfehlung

4-37 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Erwachsenen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pneumologische Fachärzte erfolgen.

Starke Empfehlung

4-38 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wirksamkeit der Therapie mit monoklonalen Antikörpern soll nach vier und zwölf Monaten, dann in jährlichem Abstand evaluiert werden.

Starke Empfehlung

4-39 [Hintergrund und Evidenz]

Die vor Beginn der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bestehende Langzeittherapie soll zunächst beibehalten und erst nach eindeutigem klinischen Ansprechen, kenntlich an einer Verbesserung der Asthmakontrolle, unter engmaschiger Kontrolle reduziert werden.

Starke Empfehlung

4-40 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend.

Starke Negativ-Empfehlung

4-41 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 5 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 4 evaluiert werden.

Starke Empfehlung

4-42 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung in Stufe 5 erfordert, sollen zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden.

Starke Empfehlung

4-43 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche sollten vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik in einem kinderpneumologischen Zentrum vorgestellt werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-44 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen sollte vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden.

Abgeschwächte Empfehlung

4-45 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 5 eine Kombinationstherapie aus einem hochdosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden.

Starke Empfehlung

4-46 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 6 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 5 evaluiert werden.

Starke Empfehlung

4-47 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche sollen vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten in einem kinderpneumologischen Zentrum mit der Möglichkeit zur invasiven Diagnostik vorgestellt werden.

Starke Empfehlung

4-48 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll vor der Behandlung in Stufe 6 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden.

Starke Empfehlung

4-49 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Kindern ab sechs Jahren sowie Jugendlichen ab Stufe 6 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
  • positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
  • IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
  • erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.

Starke Empfehlung

4-50 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Kindern und Jugendlichen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pädiatrische Pneumologen erfolgen.

Starke Empfehlung

4-51 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Kindern und Jugendlichen in Stufe 6 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend.

Starke Negativ-Empfehlung

Spezifische (Allergen-) Immuntherapie bei allergischem Asthma

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-52 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit allergischem Asthma soll die Indikation zu einer spezifischen Immuntherapie (SIT) geprüft werden, wenn die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist (nachgewiesene spezifische Sensibilisierung und eindeutige klinische Symptomatik nach Allergenexposition).

Starke Empfehlung

4-53 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollten von einem allergologisch qualifizierten Arzt (möglichst mit der Zusatzbezeichnung Allergologie) vorgenommen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Sondervotum der DEGAM zur Empfehlung 4-53

Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollen von einem allergologisch erfahrenen Arzt vorgenommen werden.

Starke Empfehlung

Begründung der DEGAM für das Sondervotum zur Empfehlung 4-53

Im Sinne einer Breitenversorgung sind zahlreiche Patienten mit allergischen Erkrankungen auf die Behandlung durch ihre Hausärzte angewiesen. Das Erkennen sowie die Behandlung allergischer Erkrankungen, sowie eventuell daraus entstehender Notfälle inklusive eines anaphylaktischen Schocks, sind ein wichtiger Bestandteil der Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin. Seit Jahren führen viele Hausärzte die spezifische Immuntherapie (SIT) auch ohne den Erwerb der Zusatzweiterbildung Allergologie durch.

Bislang sind zahlreiche Fachgruppen zur Abrechnung der Leistungen zur Hyposensibilisierung berechtigt, unter anderem Fachärzte für Allgemeinmedizin, Internisten mit und ohne Schwerpunkt und Kinderärzte. Eine Zusatzbezeichnung Allergologie ist und war bisher hierfür nicht erforderlich. Diese Berechtigung führt dazu, dass die genannten Fachgruppen seit Jahren an der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit allergischen Erkrankungen – und damit auch an der Indikationsstellung und Durchführung einer Immuntherapie – beteiligt sind.

Die DEGAM hält die Indikationsstellung und Durchführung einer SIT durch allergologisch erfahrene Hausärzte für weiterhin vertretbar. Eine Einschränkung auf Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie würde die breite Versorgung der Bevölkerung gefährden, weil nur verhältnismäßig wenige Ärzte/innen über diese Zusatzbezeichnung verfügen, da deren Erwerb eine zusätzliche Weiterbildungszeit von 18 Monaten erfordert, wobei nur verhältnismäßig wenige Einrichtungen über eine entsprechende Weiterbildungsermächtigung verfügen.

Inhalationssysteme

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-54 [Hintergrund und Evidenz]

Die Auswahl des Inhalationssystems soll sich nach den kognitiven und motorischen Fähigkeiten (u. a. dem inspiratorischen Fluss) sowie den Präferenzen des Patienten richten.

Starke Empfehlung

4-55 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wirkstoffdeposition im Bronchialsystem wird durch die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme entscheidend beeinflusst. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die verschiedenen Inhalationssysteme und Altersgruppen unterschiedliche Inhalationstechniken und Atemmanöver als optimal anzusehen sind.

Statement

4-56 | Kinder bis 5 Jahre [Hintergrund und Evidenz]

Für Kinder bis zu einem Alter von fünf Jahren sollen für die Inhalation von Beta-2-Sympathomimetika oder Corticosteroiden Treibgasdosieraerosole mit Spacer bevorzugt werden.

Starke Empfehlung

4-57 | Kinder [Hintergrund und Evidenz]

Die Umstellung von einer Gesichtsmaske auf ein Mundstück soll bei Kindern zu dem frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen.

Starke Empfehlung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-58 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verschreibung eines Inhalationssystems soll sichergestellt werden, dass der Patient in dessen Gebrauch unterwiesen wurde und die korrekte Handhabung demonstriert und eingeübt hat.

Starke Empfehlung

4-59 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn für die verordneten Substanzen verfügbar, soll für die Langzeittherapie nur ein Inhalationssystem (nur ein Typ eines Dosieraerosols oder eines Pulverinhalators) für die inhalative Medikation verordnet werden.

Starke Empfehlung

4-60 [Hintergrund und Evidenz]

Ein Wechsel des Inhalationssystems soll bei Fortführung der medikamentösen Therapie vermieden werden, wenn der Patient mit dem bisherigen Inhalationssystem gut zurechtgekommen ist.

Starke Empfehlung

4-61 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jedem Wechsel des Inhalationssystems soll eine Neueinweisung des Patienten in die Handhabung des Inhalationssystems erfolgen und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung geprüft werden.

Starke Empfehlung

4-62 [Hintergrund und Evidenz]

Die Inhalationstechnik des Patienten soll regelmäßig und insbesondere bei unzureichender Asthmakontrolle überprüft werden.

Starke Empfehlung

Impfschutz bei Patienten mit Asthma

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-63 [Hintergrund und Evidenz]

Asthma erhöht, wie andere chronische Erkrankungen, das Risiko, an Influenza und Pneumokokkeninfektionen zu erkranken. Patienten mit Asthma sollen daher Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO angeboten werden.

Starke Empfehlung

NVL Asthma, 4. Auflage, 2020. Version 1 – Kurzfassung
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