5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung basiert auf einem HTA Bericht des IQWIG 34542. Die Empfehlung beruht zudem auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge. Aus der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe wird das Konzept noch zu selten umgesetzt.

  Evidenzbeschreibung

Im Rahmen einer Nutzenbewertung verschiedener Interventionen (oder deren Kombination) zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Ärzt*innen bzw. Leistungserbringer*innen und Betroffenen wurden drei systematische Übersichtsarbeiten (SR) zu Entscheidungshilfen für Betroffene ermittelt (hohe bis moderate Aussagesicherheit) sowie vier SR zu Interventionen bei Betroffenen, Leistungserbringer*innen (oder beiden) im Vergleich zum Standard bzw. gegenüber einer anderen Intervention 34542. Bei letztgenannten lag der Fokus dabei auf der Vorbereitung eines Gesprächs, der Verbesserung der Gesundheitskompetenz, der Präferenzerhebung, der Motivation/Aktivierung der Betroffenen, der Unterstützung der Betroffenen durch Dritte, der Dokumentation oder der Kombination 34542. Eine Einschränkung der Suche auf ein bestimmtes Erkrankungsbild erfolgte nicht 34542.

Betrachtet wurden u. a. die Mortalität, die Morbidität, Nebenwirkungen (Angst, Depression) bzw. unerwünschte Wirkungen sowie die Lebensqualität, für die der Bericht keine Vorteile findet 34542.

Für die Intervention “Entscheidungshilfen” wurden sechs von 17 der untersuchten SDM-bezogene Endpunkte mit einem Vorteil im Vergleich zur Standardversorgung ohne SDM bewertet (Umsetzung von SDM/ Einbindung der Betroffenen, Arzt-Patient-Kommunikation, Wissen, richtige Einschätzung von Risiken, Übereinstimmung zwischen informierter Präferenz und Entscheidung, Entscheidungskonflikt; Zusammenfassung in Tabelle 10, Details vgl. auch separate Evidenztabellen 34222) – wobei limitierend eine fehlende Einordnung der Effektgröße bzw. Relevanz benannt werden (eingeschränktes Vertrauen in die Ergebnisse) 34542. Für andere SDM-Interventionen (Zusammenfassung Tabelle 10) wurden die Evidenzqualität als zu niedrig bzw. die Aussagesicherheit als unzureichend bewertet (u. a. schwache Effektschätzer) 34542. Neben den patient*innenrelevanten Endpunkten erfolgt ein Hinweis auf versorger*innenrelevante Endpunkte (z. B. die Berufszufriedenheit oder die Zufriedenheit mit der Kommunikation und der Behandlung) (Daten nicht berichtet) 34542.

Nachteile wurden für keine der SDM-Interventionen und Vergleiche gefunden 34542. Als hindernde Faktoren beschrieben wird u. a. Zeitmangel (z. B. im Krankenhaus) 34542.

Tabelle 10: Zusammenfassende Einschätzung der Ergebnisse zu den SDM-bezogenen Endpunkten (nach 34542)

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die gemeinsame Therapieentscheidung im Sinne eines Shared-Decision-Making ist wichtig zur Sicherung der Selbstbestimmungsaufklärung gemäß § 630e BGB 27770, die eine „wohlüberlegte Einwilligung“ des Patienten zum Ziel hat, sowie zur Stärkung der Therapieadhärenz (siehe Kapitel 6.1 Gesprächsführung, Motivation, Steigerung der Adhärenz und Kapitel 5.5 Adhärenz). Zu den Kernprinzipien der gemeinsamen Entscheidungsfindung 4763,6323 gehören unter anderem

• der Hinweis, dass eine Therapieentscheidung ansteht, sowie das Angebot, die Entscheidung gemeinsam zu treffen;
• die verständliche Aufklärung über verschiedene Behandlungsmöglichkeiten und ihren Nutzen und Schaden;
• das aktive Erfragen des Verständnisses;
• die Erfassung von Erwartungen, Zielen und Entscheidungspräferenzen des Patienten;
• die Konsentierung eines konkreten Behandlungsplans.

In die Partizipative Entscheidungsfindung werden neben den Erkrankten unterschiedliche betreuende Berufsgruppen und – wann immer möglich und gewünscht – An- und Zugehörige einbezogen. Sie soll sicherstellen, dass individuelle Gesundheitsentscheidungen bestmöglich den persönlichen Bedürfnissen der Betroffenen entsprechen. Zentral für das Gelingen ist, das Gespräch den Bedürfnissen und Kompetenzen der Erkrankten (z. B. kognitive Fähigkeiten, Sprachkenntnisse und Wissen) anzupassen, entsprechende Hilfestellungen und verständliche Informationen bzw. Entscheidungshilfen anzubieten sowie sicherzustellen, dass sie die Informationen verstanden haben und für sich nutzen können.

Die Leitliniengruppe bewertet die gemeinsame Entscheidungsfindung, ebenso wie der HTA-Bericht, aus ethischer und rechtlicher Sicht als geboten, sozial erwünscht und organisatorisch umsetzbar. Es wird als plausibel eingeschätzt, dass ein Mehr an Wissen, Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung, Einbindung der Betroffenen, bessere Kommunikation und eine Verringerung von Entscheidungskonflikten die gemeinsame Entscheidungsfindung im Versorgungsalltag fördern können (vgl. auch 34542). Es wird hervorgehoben, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung ein aktiver Prozess ist, in dem die Betroffenen und Angehörige der Gesundheitsberufe im Gespräch in eine Beziehung miteinander treten und Raum für Fragen und gegebenenfalls Betrachtung der individuellen Lebensumstände ist.

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie trifft man gemeinsame Entscheidungen?"

     (vgl. auch Kapitel 5.2 Evidenzbasierte Patientenmaterialien)

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Entscheidungen gemeinsam besprechen"

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt neben der Prognose den zentralen Zielparameter präventiver und therapeutischer Maßnahmen bei Betroffenen mit KHK sowie in der Medizin insgesamt dar. Da eine reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität zudem einen Risikomarker für eine schlechte Prognose darstellt 25996, sollte sie Anlass zu besonders sorgfältiger Sekundärprävention geben.

Es handelt sich bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität um ein mehrdimensionales Konstrukt, das definiert ist als der subjektiv wahrgenommene Gesundheitsstatus, also die Befindlichkeit und Funktionsfähigkeit, im physischen, psychischen und sozialen Bereich. Teilweise wird als separate Dimension auch die kognitive Funktionsfähigkeit hinzugerechnet 25996.

Während sich die Prognose anhand definierter Morbiditäts- und Mortalitäts-Endpunkte weitgehend objektiv erfassen lässt, erfordert die Beurteilung der Lebensqualität notwendigerweise die subjektive Beurteilung durch die Patient*innen. Diese Beurteilung sollte die wesentlichen Dimensionen der Lebensqualität in möglichst standardisierter Form abbilden. Hierfür stehen validierte krankheitsübergreifende (generische) und krankheitsspezifische Instrumente zur Verfügung (Beispiele siehe Anhang: Tabelle 27).

Vorteile dieser Instrumente liegen in der guten Standardisierung und Vergleichbarkeit zwischen Patient*innen bzw. Beobachtungszeitpunkten im Verlauf. Bei generischen Instrumenten ist auch ein Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung möglich. Ein Nachteil besteht in den oft komplexen Auswertungsalgorithmen, die eine Auswertung „von Hand“ unter Praxisbedingungen weitgehend ausschließen. Ihr Einsatz erfordert in der Regel eine computerisierte Test-Infrastruktur und ist damit überwiegend spezialisierten Einrichtungen oder wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.

Für die klinische Praxis wird deshalb eine orientierende Erfassung der Lebensqualität mit den Items des EuroQoL (EQ-5D)-Bogens 24329 empfohlen. Dieses Instrument erfasst fünf wesentliche Aspekte der Lebensqualität:

• Beweglichkeit/Mobilität;
• „für sich selbst sorgen“;
• allgemeine Tätigkeiten (z. B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten);
• Schmerzen/körperliche Beschwerden;
• Angst/Niedergeschlagenheit.

Diese Aspekte können jeweils im Gespräch beurteilt werden. Zusätzlich kann mit einer numerischen oder visuellen Analogskala (0 = schlechtester, 100 = bester vorstellbarer subjektiver Gesundheitszustand) die globale Lebensqualität abgeschätzt werden. Einschränkungen der Lebensqualität in spezifischen Bereichen sollten hinsichtlich behandelbarer körperlicher (z. B. Herzinsuffizienz) oder psychischer (z. B. Depression) Ursachen und möglichen Verbesserungspotenzials abgeklärt und jeweils individuell geeignete Maßnahmen zur Verbesserung vereinbart werden.

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlungen werden konsensbasiert ausgesprochen. Indirekt zieht die Leitliniengruppe die ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention 32251 sowie die NVL Hypertonie und die dort zugrunde gelegte Evidenz zur Adhärenz heran, da die Leitliniengruppe von einer Übertragbarkeit auf die Chronische KHK ausgeht.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Unter Adhärenz wird die Einhaltung von Zielen verstanden, die Patient*innen und Ärzt*innen gemeinsam vereinbaren (siehe Kapitel 5.3 Individuelle Therapieziele). Die Auswahl dieser Ziele erfolgt auf der Grundlage des Wissens um die (Nicht-)Wirksamkeit von Maßnahmen, aber auch unter Berücksichtigung der Präferenzen und Lebensumstände sowie der Autonomie der Patient*innen und der individuellen Situation (z. B. bei der Priorisierung bzw. Abwägung verschiedener Ziele). Eine partizipative Entscheidungsfindung erfordert das stete Ausbalancieren der verschiedenen Faktoren. Maßnahmen zur Förderung der Adhärenz, wie sie in diesem Kapitel genannt sind, dienen also immer dem Zweck, die Patient*innen bei der Erreichung von Zielen zu unterstützen, die sie selbst mit gewählt haben.

Die Adhärenz zur Umsetzung von Verhaltensänderungen und zur Einnahme prognostisch wirksamer Medikation ist eine notwendige Voraussetzung für deren Wirksamkeit. Adhärenzraten zur Einnahme präventiv wirksamer Medikamente liegen jedoch in der Praxis weit unter 100%. So werden nach einer relativ aktuellen Metaanalyse Nonadhärenzraten von 41% für antihypertensive Medikamente und 46% für Statine angegeben 24328. Eine weitere Metaanalyse von Naderi et al. 24332 verweist auf eine besonders geringe Medikamenten-Adhärenz in der kardiovaskulären Primärprävention, berichtet aber auch aus der Sekundärprävention von einer ausreichenden Adhärenz bei lediglich 66% der Patient*innen. Noch niedrigere mittelfristige Adhärenzraten werden typischerweise bzgl. der Umsetzung von Empfehlungen zur Lebensstiländerung berichtet. Die Adhärenz soll daher regelmäßig überprüft werden 24706,24334,20890 zitiert nach 32251.

Ein Indiz für unzureichende Adhärenz stellt zunächst einmal die scheinbar unzureichende Wirksamkeit einer Medikation dar. Es existieren z. B. Hinweise darauf, dass etwa die Hälfte der vermeintlich resistenten Hypertoniker*innen die verordnete Mehrfachmedikation nicht zuverlässig einnimmt 24330. Auch die zu seltene Anforderung von Folgerezepten kann auf Nonadhärenz hindeuten. Weitere Patient*innenseitige Indikatoren bzw. Risikofaktoren für Nonadhärenz sind u. a. das Versäumen empfohlener bzw. vereinbarter Folgetermine, psychische Störungen wie Depression oder Angststörungen mit übersteigerter Angst vor Medikamenten-Nebenwirkungen und mangelndes kognitives Verständnis aufgrund kognitiver Einschränkungen bzw. unzureichender bzw. widersprüchlicher Informationen über das Krankheitsbild sowie Sinn und Wirkungsweise der Medikation (vgl. 24334).

Die ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention 32251 gibt eine starke Empfehlung zur Erfassung der Adhärenz sowie zur Identifikation von Adhärenzbarrieren und hiervon abhängiger Individualisierung der Behandlung. Als grundsätzliche Maßnahmen zur Förderung der Adhärenz wird empfohlen, Dosierungsschemata zu vereinfachen, die Behandlung im Verlauf zu beobachten und die Patient*innen regelmäßig hinsichtlich der Wirksamkeit und Verträglichkeit ihrer Medikation zu befragen. Bei anhaltender Nonadhärenz sollten geeignete Verhaltensinterventionen zum Einsatz kommen.

  Weiterführende Informationen: deutscher Versorgungskontext

Der Qualitätsbericht 2021 zu den Disease-Management-Programmen Nordrhein (PDF) berichtet unter den auswertbaren Qualitätszielen im DMP Koronare Herzkrankheit u. a., dass die Ziele zum normotonen Blutdruck bei arterieller Hypertonie nur knapp verfehlt wurden, ebenso der Anteil an Nichtrauchenden unter den Patient*innen sowie der Anteil an sportlich Tätigen mit der Limitation eines betagtes Patient*innenkollektivs.

Der Bericht gibt weiterhin an, dass die Quote der Patient*innen, denen das Vermeiden von Angina pectoris-Beschwerden gelingt, deutlich über der Zielvorgabe liegt. Dies deutet daraufhin, dass die Gesundheitskompetenz sowie das Selbstmanagement in Bezug auf die Angina pectoris-Beschwerden sowie das Beschwerdemanagement eine Relevanz haben.

Auch die Begleiterkrankung kann einen Einfluss auf die Therapie-Adhärenz beziehungsweise die Therapietreue haben. Fast neun von 10 Betroffene mit KHK weisen hier eine arterielle Hypertonie als Begleiterkrankung auf, acht von 10 eine Fettstoffwechselstörung und etwa die Hälfte Typ-2-Diabetes.

Ersichtlich aus den berichteten Daten ist, dass die Verordnungsquoten, neben dem Geschlecht und dem Alter, vor allem von Begleiterkrankungen zusätzlich zu einer KHK abhängen (z. B. erhöhter Anteil an Thrombozytenaggregationshemmer- bzw. Statin-Verordnungen bei Patient*innen mit einem anamnestisch dokumentierten, nicht tödlichen Herzinfarkt oder Schlaganfall – auf 90,7% beziehungsweise 87,2% Prozent gegenüber durchschnittlich 82,8% (IQR 77,8–96,3) für die Thrombozytenaggregationshemmer sowie auf 88,0% bzw. 83,8% gegenüber durchschnittlich 82,2% (IQR 78,6–96,9) für die Statine.

Für die Weiterentwicklung der DMP sowie der damit verknüpften medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien, der Schulungen und der Förderung des Selbstmanagements sind damit u. a. das Alter und die Multimorbidität von großer Bedeutung.

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie schaffe ich es, an meiner Behandlung dranzubleiben?"

  Forschungsbedarf

Die Adhärenz der Erkrankten wird von der Leitliniengruppe als essenziell für eine erfolgreiche Therapie angesehen. Die dargestellte Evidenz erbringt unzureichende Ergebnisse vor allem in Bezug auf Strategien zur Förderung der Adhärenz. Die Leitliniengruppe sieht daher für die Frage der adhärenzfördernden Maßnahmen bei Menschen mit Chronischer KHK weiteren Forschungsbedarf, insbesondere mit Bezug auf den deutschen Versorgungskontext.