3 Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK

  Empfehlungsgrundlage

Der Algorithmus wurde auf Basis systematisch ermittelter, vorrangig aggregierter, Evidenz (hohe bis geringe Evidenzsicherheit) erstellt und stützt sich ergänzend auf nationale sowie internationale Leitlinien sowie deren Evidenzberichte. Die Pfade des Algorithmus wurden dabei klinisch in der interdisziplinären Leitliniengruppe diskutiert und u. a. unter Abwägung der Evidenz sowie der Verfügbarkeit erarbeitet. Die jeweilige Evidenzdarstellung ist den nachfolgenden Unterkapiteln zu entnehmen.

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt „Welche Untersuchungen kommen für mich in Frage?“

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung wird konsensbasiert ausgesprochen. Die Leitliniengruppe legt der Empfehlung unterstützend einen Evidenzbericht aus einer S3-Leitlinie zugrunde 33572,33523, der in der themenübergreifenden Recherche der NVL ermittelt wurde.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Laut Leitliniengruppe erfolgt die Diagnostik im Allgemeinen und das Anamnesegespräch im Besonderen, abgesehen von akuten Notfallsituationen mit unmittelbarem Handlungsbedarf, ergebnisoffen. Zudem werden bei der Diagnostik einer möglichen KHK auch alternative Beschwerdeursachen gleichberechtigt in Erwägung gezogen 33523. Psychische, somatische und soziale Informationen sind von Beginn an parallel zu erheben und zu verknüpfen, um so eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen zu vermeiden. Die körperliche Untersuchung erfolgt nach der Anamneseerhebung, wobei Kriterien zur Einschätzung eine stenosierenden KHK vorliegen (vgl. auch Empfehlung 3-3).

Bei Symptomen, die in Richtung einer KHK weisen (vor allem Brustschmerz), zielen Anamnese und körperliche Untersuchung zunächst darauf ab, solche Patient*innen zu identifizieren, bei denen aufgrund einer niedrigen Wahrscheinlichkeit einer KHK eine andere Ursache der Beschwerden erwogen werden soll bzw. eine weitere Diagnostik zur Abklärung einer KHK zunächst nicht indiziert ist.

Ergibt sich aber aufgrund dieser ersten Einschätzung die Verdachtsdiagnose einer KHK, sind die weiteren Ziele der Anamnese:

• die Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK, um die Auswahl und Interpretation der weiterführenden Diagnostik zu leiten;
• die Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofiles zur Planung der Therapie 21805, ggf. die orientierende Diagnostik alternativer Beschwerdeursachen;
• die frühzeitige Identifikation abwendbar ungünstiger objektiver und subjektiver Verläufe bei Betroffenen mit bekannter KHK;
• die Ermittlung der Bereitschaft zur bzw. Barrieren gegen eine Veränderung des Gesundheitsverhaltens beim Vorliegen verhaltensabhängiger Risikofaktoren mit und ohne KHK;
• das Monitoring primär- und sekundärpräventiver Behandlungen im Verlauf.

Im Folgenden wird bezüglich der Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK zwischen der hausӓrztlichen und der kardiologischen Ebene unterschieden. Auf beiden Ebenen liegen etablierte quantitative Beurteilungskriterien vor, die prospektiv an den entsprechenden Patient*innenkollektiven validiert wurden.

  Empfehlungsgrundlage

Empfehlungsbegründend wurde ein Evidenzbericht der S3-Leitlinie Brustschmerz - DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung herangezogen 33572,33523.

  Evidenzbeschreibung

Im Rahmen der Erstellung der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz wurde eine umfangreiche Literaturrecherche zur Beantwortung der Fragestellung durchgeführt, welche Aussagekraft Symptome und Risikofaktoren hinsichtlich der Diagnose einer (stabilen) KHK bei Patient*innen mit Brustschmerz im hausärztlichen Bereich haben 33572. Zwei Studien (21882,21883, zitiert nach 33572) wurden aufgrund der Fragestellung, der Studienpopulationen und ihrer methodischen Qualität als besonders relevant für die hausärztliche Versorgungsebene angesehen. Zusätzlich wurde Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik als negativer Prädiktor einer KHK aufgenommen. Eine systematische Übersichtsarbeit aus 2002 fasst Beobachtungsstudien zusammen, und berichtet, dass zum Zeitpunkt der Diagnose mehr Patient*innen mit einer nicht-kardialen Angina-Symptomatik Angstsymptome aufweisen, als Betroffene mit einer KHK 15971. Eine generalisierte Angst- oder Panikstörung ist davon abzugrenzen (siehe auch Kapitel 3.5.3 Psychosoziale Diagnostik). Tabelle 4 nennt hilfreiche Zeichen und Symptome, die für bzw. gegen eine KHK als Ursache von Brustschmerzen sprechen.

  Empfehlungsgrundlage

Die Leitliniengruppe legt der Empfehlung einen Evidenzbericht aus einer S3-Leitlinie zugrunde 33572,33523, der in der themenübergreifenden Recherche der NVL ermittelt wurde. Dieser enthält u. a. eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zur diagnostischen Güte des MHS 33573.

  Evidenzbeschreibung

Basierend auf der Fragestellung, welche diagnostische Aussagekraft klinische Vorhersageregeln (gegebenenfalls einzelne Symptome, Zeichen und Risikofaktoren) hinsichtlich der Diagnose einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) bei Patient*innen mit Brustschmerz in der Primärversorgung haben, wurde ein aktualisierter Evidenzbericht auf Basis aggregierter Evidenz erstellt 33572,33523.

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit des Evidenzberichts bewertete den MHS mit guter methodischer Qualität sowie Validität (Sensitivität 86%–91%, Spezifität 61%–81%, positiv prädiktiver Wert (PPV) 23%–35%, negativ prädiktiver Wert (NPV) 97%–98% (33573 zitiert nach 33572). Hervorgehoben wird hier, dass er unter den Entscheidungsregeln am besten untersucht ist 33572. Weitere Entscheidungsregeln (wie die INTERCHEST Rule, die Sox Rule, die Gencer Rule, die Grijseels Rule, der Bruins Slot) werden mit Limitationen der Evidenzgrundlage beziehungsweise mit fehlender Validierung beschrieben 33572. Zudem werden Hinweise auf eine Förderung der Transparenz sowie eine leichte Anwendbarkeit des MHS als Grundlage für die Ableitung der besseren klinischen Einschätzung der Hausärzt*innen berichtet 33572 – höhere Sensitivität (+ 8,0%) und Spezifität (+ 5,8%) im Vergleich zur nicht durch den MHS unterstützten Einschätzung (33573 zitiert nach 33572).

  Weiterführende Informationen: Marburger Herz-Score

Die Autor*innen der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“ empfehlen für die hausärztliche Versorgungsebene zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK bei Brustschmerz-Patient*innen den Marburger Herz-Score (MHS) 33523. Diese auf fünf Kriterien beruhende klinische Entscheidungsregel (siehe Tabelle 7) wurde in einer prospektiven, diagnostischen Studie entwickelt 21884. Es liegen die Ergebnisse zweier externer Validierungen vor (21884,22236 zitiert nach 33572). Der MHS zeigte sich robust vor allem zum Ausschluss einer KHK als Ursache des Brustschmerzes. Bei einem Score-Wert ≤ 2 lag die Wahrscheinlichkeit einer KHK in beiden Validierungsstudien unter 2,5%. Bei der Interpretation ist nach Einschätzung der Leitliniengruppe stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen. Für weitere Informationen siehe auch: S3-Leitlinie Brustschmerz - DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung.

  Empfehlungsgrundlage

Die Leitliniengruppe legt der Empfehlung einen für die DISCHARGE Studie 33866,33867 eingesetzten Kalkulator des COME-CCT Konsortiums zugrunde 33865, der auf Basis einer Individualdaten-Meta-Analyse entwickelt wurde 33864.

  Evidenzbeschreibung

In den meisten Leitlinien wurde bisher das Modell von Diamond-Forrester zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeiten für eine stenosierende KHK in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Symptomatik für den stationären und ambulant-kardiologischen Bereich verwendet 23705,23419.

Das Modell wurde unter Verwendung von Daten aus europäischen Universitätskliniken aktualisiert. Die hier zugrunde gelegte Individual-Patient*innen-Meta-Analyse 33864, basierend auf Studien zur diagnostischen Güte der CT-Koronarangiographie, senkt eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit, insbesondere bei Patient*innen mit typischer Angina Pectoris sowie männlichen Betroffenen, was aus einem Vergleich des Kalkulators des COME-CCT Konsortiums gegenüber dem Kalkulator des CAD Konsortiums hervorgeht 33865, der bisher der NVL zugrunde gelegt wurde. Der Kalkulator des CAD Konsortiums ist dagegen exakter bei Patient*innen mit nicht-anginösen oder anderen Brustschmerzen 33865.

Die CT weist in der Individualdatenanalyse die beste Präzision im mittleren Risikobereich (15-50%) auf, weshalb dieser für die stenosierende koronare Herzkrankheit am geeignetsten erscheint – Sensitivität allgemein 95,2% (95% KI 92,6; 96,9), Spezifität allgemein 79,2% (95% KI 74,9; 82,9) mit einem Grenzwert für eine Behandlung („treat threshold“) von > 50% (PPV 84,5%; NPV 94,4%) und einem Grenzwert für keine Behandlung („no-treat threshold“) von < 15% (PPV 71,6%; NPV 97,9%) Vortestwahrscheinlichkeit für die CT-Koronarangiographie 33864 (vgl. Abbildung 4). Dabei war die diagnostische Genauigkeit nicht signifikant beeinflusst von der Art des Brustschmerzes – typische Angina (AUC 0,895 (95% KI 0,873; 0,917), atypische Angina Pectoris (AUC 0,898 (95% KI 0,884; 0,913), nicht-anginöser Brustschmerz (AUC 0,884 (95% KI 0,870; 0,899), andere Brustschmerzen (AUC 0,915 (95% KI 0,897; 0,934)) 33864.

Da die Daten aus Universitätskliniken stammen, können die berechneten Vortestwahrscheinlichkeiten nicht direkt in den hausärztlichen Versorgungsbereich übertragen werden. Diesen Daten wurde folgende Definition von Angina-pectoris-Beschwerden zugrunde gelegt (23705 zitiert nach 22132,23707):

1. einengende Beschwerden, die entweder retrosternal oder im Nacken, Schulter, Kiefer oder Arm lokalisiert sind;
2. verstärkt durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress;
3. Besserung durch Ruhe und/oder Nitro innerhalb von fünf Minuten.

Eine typische Angina pectoris wird bei Zutreffen von drei der o. g. Punkte definiert.

Eine atypische Angina pectoris wird bei Zutreffen von zwei der o. g. Punkte definiert.

Ein nicht-anginöser Brustschmerz wird bei Zutreffen von einem oder keinem der o. g. Punkte definiert.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die Festlegung der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK ist auf spezialfachärztlicher Versorgungsebene von Bedeutung für die Wahl der weiterführenden, apparativen Diagnostik (siehe Kapitel 3.4.4 Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie). Gemäß Bayes-Theorem ist die Nachtestwahrscheinlichkeit eines diagnostischen Tests nicht nur von dessen diagnostischer Genauigkeit, sondern auch von der Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen der entsprechenden Krankheit abhängig.

Die Leitliniengruppe verständigt sich darauf, den für DISCHARGE Studie 33866,33867 zugrunde gelegten Kalkulator (Tabelle 6) für die spezialfachärztliche Versorgungsebene zu empfehlen 33865, der auf Basis einer soliden Individual-Patient*innen-Meta-Analyse entwickelt wurde (Validität basierend auf einer relevanten Population) 33864. Damit besteht nach wie vor die Möglichkeit einer leichten Überschätzung. Der Kalkulator der aktuellen ESC-Leitlinie basiert auf einer Publikation, die methodisch eher kritisch gesehen wird 33571. Zudem wird darauf hingewiesen, dass auf der spezialfachärztlichen Versorgungsebene eine eher stärker vorselektierte Patient*innengruppe zu vermuten ist, da Patient*innen mit niedrigerer Vortestwahrscheinlichkeit eher auf der Ebene der Primärversorgung verbleiben. Dies begründet weiterhin die Verwendung des DISCHARGE-Rechners mit etwas höheren Vortestwahrscheinlichkeiten 33865.

Die Leitliniengruppe stimmt darin überein, dass die Cut-Off Werte zur Vortestwahrscheinlichkeit nicht als starre Werte zu verstehen sind, sondern dass in die Bewertung, Patient*innen zu weiterer Diagnostik zu überweisen oder nicht, auch die Einschätzung des klinischen Gesamtbildes (z. B. Vor- und Begleiterkrankungen, weitere Symptomatik etc.) gehört.

  Empfehlungsgrundlage

Diese Empfehlung basiert auf den Evidenzberichten der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“ 33523 und der NICE-Leitlinie „Chest pain of recent onset” 24054.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Systematische Literaturübersichten berichten eine generell geringe Aussagekraft des Ruhe-EKGs bei Patient*innen mit stabilen Brustschmerzen bzw. zum Nachweis einer stabilen KHK 23210,1049. Insbesondere zeigte sich, dass ein normaler EKG-Befund allein eine KHK nicht zuverlässig ausschließt.

Q-Zacken im Sinne eines alten Infarktes, ST-Strecken- bzw. T-Wellenveränderungen können Hinweise auf eine bestehende KHK liefern 24054. Dies ist vor allem dann hilfreich, wenn anamnestisch noch keine KHK bekannt ist. Zudem können Veränderungen des Ruhe-EKGs zur Abgrenzung der stabilen KHK von relevanten Differentialdiagnosen, vor allem des akuten Koronarsyndroms (ACS), hilfreich sein 33523. Da alle EKG-Veränderungen, die für ein ACS sprechen, zwar eine hohe Spezifität, aber eine nur geringe Sensitivität aufweisen, gilt auch hier, dass ein normales EKG allein ein ACS nicht zuverlässig ausschließt. Zusätzlich sind bestimmte Veränderungen im Ruhe-EKG wichtig für die Wahl eines möglichen nicht-invasiven Tests (siehe Kapitel 3.4.4 Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie).

  Empfehlungsgrundlage

Diese Empfehlung stellt einen Expertenkonsens basierend auf von den Autor*innen eingebrachter Literatur dar

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die transthorakale Echokardiographie ist eine nützliche Untersuchung zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion und kann somit bei regionalen Wandbewegungsstörungen (Hypokinesie, Akinesie, Dyskinesie) bei Beachtung der Differentialdiagnosen zur Diagnose der KHK beitragen 23419,1065,21912,24092. Die linksventrikuläre Funktion ist außerdem ein wichtiger prognostischer Indikator und erfordert bei Insuffizienz eine angepasste medikamentöse Therapie 27969. Die Erkennung einer begleitenden diastolischen Dysfunktion, hypertensiven Herzerkrankung oder Rechtsherzbelastung liefert zudem eine Erklärung für Dyspnoe 24096,24099,24100,24101,24102. Bei Patient*innen mit thorakalen Beschwerden ohne Herzgeräusch, ohne Infarktanamnese, ohne Q-Zacken im EKG und ohne Zeichen einer Herzinsuffizienz liefert die Echokardiographie meist wenig zusätzliche Informationen 9829.

Bei pathologischen Herzgeräuschen kann die Echokardiographie Klappenvitien wie eine Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz quantifizieren und meist die Genese bestimmen 24106,24109. Dies ist insbesondere deshalb von Wichtigkeit, da diese Erkrankungen nicht selten zusätzlich zu einer KHK bestehen, oder sich bei bekannter KHK im Laufe der Zeit entwickeln können. Eine mögliche Genese von ventrikulären Arrhythmien ist ein LV-Aneurysma, welches mit der Echokardiographie erkannt werden kann 2296.

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung beruht einerseits auf guter klinischer Praxis und berücksichtigt andererseits die in den vorherigen Empfehlungen dargestellte Evidenz zur Ermittlung der Vortestwahrscheinlichkeit sowie zur Testgüte der unterschiedlichen Verfahren.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Wahl des initialen nicht-invasiven Verfahrens ist von den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise abhängig zu machen. Des Weiteren sind die Eignung der Patient*innen für den entsprechenden Test sowie die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei der Wahl des diagnostischen Verfahrens zu berücksichtigen (siehe Tabelle 7). Auch die Risiken der einzelnen Verfahren sind bei der Wahl des Tests zu berücksichtigen und in das Gesamtbild einzuordnen. Zu den Risiken zählen die Strahlenexposition bei Anwendung von Röntgen- und Radio¬nuklid-Techniken, aber auch die unerwünschten Wirkungen von Kontrastmitteln sowie Komplikationen von Belastungstests und invasiven Prozeduren. Diese Risiken sind zwar in einzelnen speziellen Situationen relevant, wie bei Nierenkrankheit (eingeschränkte Anwendbarkeit von Kontrastmitteln) oder bei jungen Patient*innen (Vermeidung strahlenexponierender Verfahren). Insgesamt ist das Risiko aller nicht-invasiven Verfahren jedoch als gering einzustufen, insbesondere im Vergleich zu dem Risiko das von der im Raum stehenden Erkrankung der KHK selbst ausgeht 23730.

Es gibt zwei unterschiedliche Ansätze zum nicht-invasiven Nachweis der KHK:

• Funktionelle Verfahren: Diese Verfahren weisen nicht Stenosen, sondern die Folgen der Gefäßveränderungen nach. Da auch hochgradige Stenosen in Ruhe vollständig kompensiert werden können, ist für alle Verfahren eine körperliche oder pharmakologische Belastung erforderlich. Methoden wie das Belastungs-EKG, die Stress-Echokardiographie, die Myokard-Perfusions-SPECT, die Myokard-Perfusions-PET, das Dobutamin-Stress-MRT und das Stress-Perfusions-MRT zeigen die elektrophysiologischen (EKG-Veränderung), hämodynamischen (Perfusionsstörung) oder metabolischen (Wandbewegungsstörung) Folgen einer belastungsinduzierten Myokardischämie.
• Morphologische Verfahren: Die native Computertomographie (CT) ermöglicht die direkte Visualisierung von Koronarkalk als Ausdruck der koronaren Arteriosklerose. Die kontrastverstärkte Mehrschicht-Spiral-CT ermöglicht eine nicht-invasive Koronarangiographie mit dem direkten Nachweis von Gefäßstenosen vergleichbar mit der invasiven, Katheter-basierten Koronarangiographie. Beide Verfahren ermöglichen auch den Nachweis subklinischer Gefäßveränderungen, d. h. es können auch Läsionen nachgewiesen werden, die noch keine funktionellen Auswirkungen (myokardiale Ischämie) haben.

  Empfehlungsgrundlage

Diese Empfehlungen beruhen auf den Ergebnissen einer systematischen Recherche zu Übersichtsarbeiten zu den Testgütekriterien der einzelnen diagnostischen Verfahren 28101 sowie auf der themenübergreifenden Recherche der NVL.

  Evidenzbeschreibung

Die Evidenz wird im Detail in den Kapiteln 3.4.4.1 Belastungs-EKG bis 3.4.4.5 Computertomographie (CT) diskutiert. Für alle Verfahren fand sich in den verschiedenen Metaanalysen zur diagnostischen und prognostischen Aussagekraft eine große Varianz der Ergebnisse. Dies ist zum einen auf eine hohe klinische, aber auch methodische Heterogenität der Primärstudien, zum anderen auf die schnelle Weiterentwicklung der vielen bildgebenden Verfahren zurückzuführen.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die Wahl des Bereiches von 15 bis 85% als mittlere Vortestwahrscheinlichkeit rechtfertigt sich durch die Genauigkeit der nicht-invasiven Tests, die häufig eine Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer KHK im Bereich von 85% aufweisen (siehe Kapitel 3.4.4.1 Belastungs-EKG bis 3.4.4.5 Computertomographie (CT)). Da somit 15% aller Testergebnisse falsch sind, würden aus Vortestwahrscheinlichkeiten von < 15% (niedrig) oder > 85% (hoch) häufiger falsch positive bzw. falsch negative Ergebnisse resultieren, als wenn kein Test durchgeführt würde. In diesen Gruppen mit niedriger bzw. hoher Vortestwahrscheinlichkeit ist es somit vor diagnostischem Hintergrund angemessen, direkt anzunehmen, dass keine stenosierende KHK bzw. eine stenosierende KHK vorliegt.

Aber auch im Bereich der mittleren Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15% und 85%, in dem eine nicht-invasive Diagnostik empfohlen wird, ist die Wertigkeit der einzelnen nicht-invasiven Verfahren differenziert zu betrachten: Da das Belastungs-EKG eine eingeschränkte Genauigkeit, insbesondere eine eingeschränkte Sensitivität aufweist, ist es zum Ausschluss einer KHK schon bei im niedrig-mittleren Bereich gelegenen Vortestwahrscheinlichkeiten und darüber nicht mehr geeignet. Zumindest bei Patient*innen mit im oberen mittleren Bereich gelegenen Wahrscheinlichkeiten wird daher die Verbindung mit einem bildgebenden Verfahren bevorzugt. Morphologische Verfahren wie die CT-Koronarangiographie können bei negativem Befund eine KHK sehr sicher ausschließen (hoher negativer prädiktiver Wert), haben beim Nachweis einer Koronar-Arteriosklerose jedoch Einschränkungen in der Beurteilung bzgl. stenosierender oder nicht-stenosierender KHK. Der bevorzugte Einsatz einer CT-Koronarangiographie wird deshalb bei niedrig-mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen (Orientierungswert). Bei unklarem Ergebnis hält die Leitliniengruppe einen einem funktionellen Test für indiziert. Die funktionellen bildgebenden Verfahren (Stress-Echokardiographie, Stress-Perfusions-MRT, Myokard-Perfusions-SPECT und Myokard-Perfusions-PET) werden beim gesamten Spektrum der mittleren Vortestwahrscheinlichkeit zum Nachweis einer stenosierenden KHK empfohlen.

  Empfehlungsgrundlage

Die Leitliniengruppe zieht als Grundlage einen Evidenzbericht des IQWIG heran (hohe methodische Qualität) 33640, welcher der themenübergreifenden Recherche der NVL entstammt. Zusätzlich ergänzt aggregierte Evidenz aus einer systematischen Recherche der NVL Vorversion die Hintergrundinformation (diagnostische Güte) 28101.

  Evidenzbeschreibung

Die detaillierte Evidenzbeschreibung findet sich unter Kapitel 3.4.4.5 Computertomographie (CT).

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Nach Ansicht der Leitliniengruppe wird, bei hoher Aussagesicherheit der Evidenz, mithilfe der Koronar-CT im Vergleich zu funktionellen, nicht-invasiven Verfahren die invasive Koronarangiographie statistisch signifikant häufiger vermieden. Im Vergleich zur direkten invasiven Koronarangiographie erfolgt durch die Koronar-CT eine bessere Abgrenzung von Fällen, bei denen eine obstruktive KHK vorliegt und solchen, bei denen eine KHK ausgeschlossen werden kann; was zu einer Vermeidung von Folgekomplikationen durch die invasive Koronarangiographie bei Patient*innen mit Brustschmerz und nicht obstruktiver KHK (Stenose < 50%) führt.

Zudem wird die statistisch signifikante Reduktion von Herzinfarkten (moderate Aussagesicherheit) als klinisch relevant für die Entscheidungsfindung gesehen. Die Leitliniengruppe empfiehlt die Koronar-CT daher im niedrigeren Vortestwahrscheinlichkeitsbereich bis 50% bevorzugt (sehr hohe Testgüte; vgl. auch Empfehlung 3-8 sowie Limitation, dass die meisten Studien zur Koronar-CT überwiegend Menschen mit niedriger VTW einschlossen).

Die DEGAM spricht sich auch bei einer VTW von 50% bis 85% für eine bevorzugte Anwendung der Koronar-CT gegenüber den anderen bildgebenden Verfahren aus. Aus der Nutzenbewertung ergeben sich nach Auffassung der DEGAM keine überzeugenden Hinweise, dass sich der Nutzen hinsichtlich der Vermeidung invasiver Koronarangiographien und der Reduktion von Herzinfarkten auf Patient*innen mit einer VTW von 15–50% beschränkt. Die CCTA liefert zudem zusätzliche morphologische Informationen, die Aufschluss darüber geben, ob Betroffene potenziell von einer invasiven Therapie prognostisch profitieren (siehe auch Empfehlung 8-2) und die daher relevant für die weitere Therapieplanung sind). Die Testgüte der Koronar-CT ist auch im VTW-Bereich von 50–85% vergleichbar mit der Testgüte der funktionellen Verfahren.

  Weiterführende Informationen: deutscher Versorgungskontext

Die Nationale Herz-Kreislauf-Strategie in Deutschland hat u. a. zum Ziel die Indikation für die Diagnostik und Therapievorbereitung der kardialen Computertomografie sowie Qualitätskriterien für die Durchführung einheitlich zu definieren. Die kardiologischen Fachgesellschaften sehen dabei die Zukunft in einem kooperativen Herz-Team-Modell für den ambulanten sowie stationären Bereich 33518. Es wird angestrebt, Mindestanforderungen an die Befundung zu beschreiben sowie Anforderungen an die Untersuchung und klinischen Angaben sowie die technischen, logistischen und organisatorischen Qualitätskriterien 33518. Ergänzt werden Kriterien zur Qualitätskontrolle 33518.

Qualifizierungs- und Zertifizierungsprogramme existieren hierbei sowohl im kardiologischen als auch radiologischen Bereich. Rund 200 Kardiologen und etwa 300 Radiologen in Deutschland besitzen analoge Qualifizierungslevel für die kardiale CT, wobei die Qualifizierungsprogramme der Radiologen auch die Qualifikation für die kardiale MRT beinhalten 33518. Aus einer deutschen Registerstudie sowie einer bundesweiten Befragung geht hervor, dass in Deutschland (bis 2021) 71 radiologische Zentren sowie 1 278 Personen für eine kardiale Bildgebung spezifisch qualifiziert wurden (in unterschiedlichen Stufen) und sich etwa 50% am Register der European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) beteiligten 33519.

Angestrebt wird dabei in allen Bereichen, dass nur die Patient*innen Zugang zur entsprechenden Methode bekommen, die davon wirklich profitieren, bei denen eine Leitlinienindikation vorliegt und sichergestellt ist, dass der Befund zu einer unmittelbaren klinischen Konsequenz führt.

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt „Welche Untersuchungen kommen für mich in Frage?“

  Empfehlungsgrundlage

Das Statement beruht auf einem Expertenkonsens basierend auf der für die Vorauflage geprüften Evidenz. In der Recherche für die aktuelle Version wurde keine Evidenz identifiziert, die den bisherigen Aussagen widerspricht.

  Evidenzbeschreibung und weitere Erwägungen

Das Belastungs-EKG ist ein häufig genutztes und weit verbreitetes diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer myokardialen Ischämie als Ursache entsprechender Beschwerden 21805. Einzige Belastungsform ist die körperliche Belastung, in der Regel via Fahrrad- oder Laufbandergometer mit standardisierten Belastungsprofilen. Die Interpretation beinhaltet Kriterien der Leistungskapazität, klinische und hämodynamische Größen und elektrographische Veränderungen 22107. Notwendige Voraussetzung für eine Interpretation ist eine ausreichende körperliche Belastung (> 85% der altersentsprechenden maximalen Herzfrequenz) oder der symptomlimitierte Abbruch. Zur Festlegung der altersentsprechenden Herzfrequenz hat sich die Formel “220 – Lebensalter“ bewährt 2666,21809. Als Standardkriterium zum Nachweis einer belastungsinduzierten Ischämie gilt die horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkung ≥ 1 mm (Standardkalibrierung 10 mm/mV) bzw. die ST-Streckenhebung ≥ 1 mm ohne vorbestehende Q-Zacke, gemessen 60–80 msec hinter dem J-Punkt während der Belastung oder in der Erholungsphase. Weitere klinische Hinweise auf eine Ischämie sind belastungsinduzierte Thoraxschmerzen oder Dyspnoe, reduzierte Leistungskapazität, verzögerter Herzfrequenzanstieg, unzureichender systolischer Blutdruckanstieg bzw. Hypotonie während der Untersuchung 22107.

Absolute Kontraindikationen sind akuter Myokardinfarkt bzw. akutes Koronarsyndrom, symptomatische Herzrhythmusstörungen, symptomatische, schwere Aortenstenose, symptomatische, schwere Herzinsuffizienz, akute Endo-, Myo- oder Perikarditis, akute Lungenembolie und akute Aortendissektion 21805,22107. Vorteile sind die flächendeckende Verfügbarkeit und Erfahrung mit dem Verfahren 21805, der geringe technische Aufwand, die niedrigen Kosten, die fehlende Strahlenexposition und die geringe Komplikationsrate (ein Todesfall oder Myokardinfarkt/2 500 Untersuchungen) 21900.

Mit Blick auf den diagnostischen Stellenwert stellt die im Vergleich zu anderen Testverfahren geringere diagnostische Aussagekraft bei der Diagnose einer KHK als Ursache von z. B. Brustbeschwerden ein Problem dar. Eine Metaanalyse von 147 Studien (ca. 24 000 Patient*innen) zur diagnostischen Aussagekraft des Belastungs-EKGs (ST-Senkung) berichtet eine große Spannweite der Sensitivität (23–100%; gewichteter Mittelwert = 68%) und der Spezifität (17–100%; gewichteter Mittelwert = 77%) 2627. Mant et al. 1049 berechneten in einer Metaanalyse, in der insgesamt 119 Studien einbezogen worden waren, für die ST-Senkung ≥ 1 mm (71 Studien) eine LR+ = 2,79 sowie eine LR- = 0,44 (jeweils gewichtete Mittelwerte). Wurden nur Studien berücksichtigt, die ausschließlich Patient*innen mit Thoraxschmerzen einschlossen (34 Studien), führte dies zu einer geringfügigen Verbesserung (LR+ = 3,1 und LR- = 0,38). Ähnliche Werte finden sich auch bei Banerjee et al. 23504. Zwei Metaanalysen zeigten eine generell geringere diagnostische Aussagekraft bei Frauen 1049,21888. Das Belastungs-EKG besitzt keine Aussagekraft bei unzureichender körperlicher Belastbarkeit, WPW, Kammer-Rhythmus, ST-Senkung > 1 mm in Ruhe und komplettem Linksschenkelblock 22107. Die diagnostische Aussagekraft ist zudem eingeschränkt bei Frauen, bei Digitalis-, Nitrat- bzw. β-Blocker-Einnahme und einer ST-Streckensenkung in Ruhe von 0–1 mm 1049,21888.

Geht man von einer Vortestwahrscheinlichkeit aufgrund von Anamnese und Befund von 30–50% aus, liegt die Nachtestwahrscheinlichkeit bei einem negativen Befund im Belastungs-EKG zwischen 15–30% (eigene Berechnungen aufgrund der Angaben zur LR in Mant et al. 1049). Erst bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von ≤ 30% kann ein negativer Befund eine KHK mit ausreichender Wahrscheinlichkeit (< 15%) ausschließen. Ein möglicher Schaden infolge eines falsch-negativen Befundes ist vor allem bei Patient*innen gegeben, bei denen eine KHK bisher nicht bekannt ist und die daher noch keine entsprechende Therapie erhalten.

Neben diagnostischen Aussagen erlaubt das Belastungs-EKG die Beurteilung der Prognose (z. B. von Patient*innen mit bestätigter KHK) und der körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit (z. B. vor Beginn eines Sportprogramms, siehe Kapitel 6.2.1 Risikoevaluation und Diagnostik).

  Empfehlungsgrundlage

Grundlage der Aussagen sind Metaanalysen zur Testgüte der Verfahren, welche einer systematischen Recherche zur Vorauflage der NVL entstammen.

  Evidenzbeschreibung

Eine Metaanalyse aus 2012 22164, die nur prospektive Studien ohne Verifizierungsbias eingeschlossen hat, zeigte eine Sensitivität von 87% (95% KI 81; 91) und eine Spezifität von 89% (95% KI 58; 98) für eine gemischte Population aus Patient*innen mit KHK oder Verdacht auf KHK (nur Patient*innen mit Verdacht auf KHK: Sensitivität von 88% (95% KI 60; 97), Spezifität von 72% (95% KI 56; 83). In einer Metaanalyse von Studien mit körperlicher Belastung lag der negative prädiktive Wert für den kombinierten Endpunkt Myokardinfarkt und kardiale Mortalität bei 98,8% (95% KI 98,5; 99,0) nach 36 Monaten 23494.

  Weiterführende Informationen: Nachweis der KHK durch Stress-Echokardiographie

Der Nachweis der koronaren Herzkrankheit mittels Stress-Echokardiographie erfolgt in erster Linie durch den Nachweis einer durch Belastung induzierbaren, reversiblen regionalen Wandbewegungsstörung als Folge der Myokardischämie. Mögliche Belastungsformen sind die körperliche Belastung via Ergometrie (Fahrrad oder Laufband) oder die pharmakologische Belastung mittels Katecholaminen (Dobutamin) oder Vasodilatatoren (Adenosin, Regadenoson). Bei der Anwendung von Adenosin oder Regadenoson handelt es sich um einen Off-Label-Use (siehe Kapitel 7.1 Hinweis zum Off-Label-Use).

  Empfehlungsgrundlage

Grundlage der Aussagen sind Metaanalysen zur Testgüte der Verfahren, welche einer systematischen Recherche entstammen.

  Evidenzbeschreibung

Myokard-Perfusions-SPECT

Von den Metaanalysen aus 2012 und 2014 wurden drei mit dem Referenzstandard Koronarangiographie durchgeführt. Die Originalstudien sind sehr heterogen, weisen einen Publikationsbias auf und sind häufig von geringer Qualität. Abhängig von den Ein- und Ausschlusskriterien lag die Sensitivität bei 70% (95% KI 58; 79) 23470, bei 83% (95% KI 73; 89) 22164 oder bei 88% (95% KI 84; 91) 23512. Die Spezifität lag bei 76% (95% KI 66; 83) 23470, bei 79% (95% KI 66; 87) 22164 oder bei 79% (95% KI 75; 83) 23512. Eine weitere Metaanalyse aus 2014 untersuchte die Testgüteparameter der Myokard-Perfusions-SPECT mit der fraktionalen Flussreserve (FFR). Sie zeigte eine moderate Übereinstimmung, Sensitivität (95% KI 70; 83) und Spezifität (95% KI 67; 84) lagen bei 77% 23480. In einer Metaanalyse von Studien mit körperlicher Belastung lag der negative prädiktive Wert für den kombinierten Endpunkt Myokardinfarkt und kardiale Mortalität bei 98,8% (95% KI 98,5; 99,0) nach 36 Monaten 23494.

Myokard-Perfusions-PET

In der oben aufgeführten Metaanalyse, welche die Myokard-Perfusion-PET mit der Myokard-Perfusions-SPECT verglich, lag die Sensitivität der Myokard-Perfusion-PET für den Nachweis einer ≥ 50% Stenose bei 92,6% (95% KI 88; 96) und die Spezifität bei 81% (95% KI 67; 90) 23470.

  Weiterführende Informationen: zur Durchführung

Myokard-Perfusions-SPECT

Die Myokard-Perfusions-SPECT (Single-Photonen-Emissionstomographie) ist das nuklearmedizinische Standardverfahren zur Darstellung der myokardialen Durchblutungssituation. Der Nachweis der KHK erfolgt durch eine maximale Steigerung der myokardialen Perfusion. Belastungsformen sind – wie beim Belastungs-EKG und der Stress-Echokardiographie – die körperliche Belastung via Ergometrie (Fahrrad oder Laufband) oder alternativ bei körperlichen Limitationen die pharmakologische Belastung mit den Vasodilatatoren (Adenosin oder Regadenoson) oder in selteneren Fällen mit Dobutamin, wenn Kontraindikationen für Vasodilatatoren bestehen. (Getriggerte) Aufnahmen unter einer Gammakamera erfolgen, zeitlich und räumlich von der Belastung getrennt, 15 bis 60 Minuten nach Injektion eines Radiopharmakons (Tc-99m-Sestamibi oder Tc-99m-Tetrofosmin, Halbwertszeit 6 h), das sich in Abhängigkeit von Vitalität und Perfusion im Herzmuskelgewebe anreichert. Das früher verwendete Tl-201 sollte aufgrund hoher Strahlendosen nicht mehr angewendet werden. Eine homogene Aufnahme des Radiopharmakons unter Belastung entspricht einem Normalbefund. Eine zweite Untersuchung mit Injektion des Radiopharmakons in Ruhe ist erforderlich, wenn sich pathologische Befunde in der Belastungsaufnahme zeigen.

Myokard-Perfusions-PET

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur kardialen Perfusionsmessung wird mit den kurzlebigen Radiopharmaka N-13-Ammoniak, O-15-Wasser oder Rubidium-82 durchgeführt. Die Vorteile der Myokard-Perfusions-PET gegenüber der Myokard-Perfusions-SPECT liegen in einer höheren räumlichen Auflösung, einer äußerst genauen Schwächungskorrektur (durch eine low-dose CT), einer niedrigeren Strahlenexposition aufgrund kürzerer Halbwertszeiten und günstigeren kinetischen Eigenschaften der verwendeten Radiopharmaka. Hierdurch ist es möglich, die Perfusion des Myokards absolut zu quantifizieren und im Vergleich zur Myokard-Perfusions-SPECT die diagnostische Genauigkeit, insbesondere bei Dreigefäßerkrankungen und/oder Mikroangiopathien zu verbessern. Die Untersuchung wird unter Belastung mit den Vasodilatatoren Adenosin oder Regadenoson und in Ruhe durchgeführt, jeweils nach Injektion eines der oben genannten Radiopharmaka. Die Myokard-Perfusions-PET hat aufgrund ihrer limitierten Verfügbarkeit nur eine geringe Bedeutung im klinischen Alltag.

  Empfehlungsgrundlage

Grundlage der Aussagen sind Metaanalysen zur Testgüte der Verfahren, welche einer systematischen Recherche der Vorlauflage der NVL entstammen.

  Evidenzbeschreibung

Stress-Perfusions-MRT

Eine Metaanalyse aus 2014 23470 zeigte für die Stress-Perfusions-MRT (mit Adenosin oder Dipyridamol) eine Sensitivität von 79% (95% KI 72; 84) und eine Spezifität von 75% (95% KI 65; 83). In dieser Metaanalyse, in der nur Studien eingeschlossen wurden, die die Stress-Perfusion-MRT direkt mit der Myokard-Perfusions-SPECT (Referenzstandard: Koronarangiographie) vergleichen, zeigte die Stress-Perfusion-MRT eine höhere Sensitivität als die Myokard-Perfusions-SPECT. Auch im Vergleich von Stress-Echokardiographie, Myokard-Perfusions-SPECT und Stress-Perfusions-MRT in separaten Analysen mit dem Referenzstandard Koronarangiographie, zeigt die Stress-Perfusions-MRT die höchste Sensitivität (91% (95% KI 88; 93)) und Spezifität (80% (95% KI 76; 83)) 22164. Eine weitere Metaanalyse aus 2013 untersuchte die Testgüteparameter von Stress-Perfusions-MRT im Vergleich mit der fraktionellen Flussreserve (FFR). Sensitivität (95% KI 84; 93) und Spezifität (95% KI 77; 91) lagen bei 89% 23483. In der Übersichtsarbeit von Iwata et al. hatte ein negatives Stress-Perfusions-MRT eine gute prognostische Aussagekraft für das Nichtauftreten kardialer Endpunkte (Relatives Risiko: 0,09% (95% KI 0,02; 0,35) und MACE (Relatives Risiko: 0,22% (95% KI 0,07; 0,66)) 23473. Eine neuere Metaanalyse ergibt im Vergleich zum Referenzstandard FFR folgende Werte für die Testgüte der MRT in Bezug auf einen Ischämienachweis: Sensitivtät 90%, (95% KI 75; 97); Spezifität (94%, (95% KI 79; 99). 34541

Dobutamin-Stress-MRT

Eine Metaanalyse aus 2007 zeigte für die Dobutamin-Stress-MRT eine Sensitivität von 85% (95% KI 82; 90) und eine Spezifität von 86% (95% KI 81; 91) bei einer KHK-Prävalenz von 69,5% 21896. Im Vergleich zum Stress-Perfusions-MRT war die prognostische Aussagekraft eines negativen Dobutamin-Stress-MRT für das Nichtauftreten harter kardialer Endpunkte (Relatives Risiko: 0,36% (95% KI 0,16; 0,80)), sowie für MACE (Relatives Risiko: 0,50% (95% KI 0,44; 0,58)) unterlegen 23473.

  Weiterführende Informationen: MRT

Stress-Perfusions-MRT

Bei der Stress-Perfusions-MRT wird während der Infusion eines Vasodilatators (Adenosin oder Regadenoson) ein MR-Kontrastmittel im Bolus appliziert und die Passage durch das Herz mit ultraschnellen MR-Sequenzen aufgezeichnet. Bei der Anwendung von Adenosin handelt es sich um einen Off-Label-Use (siehe Kapitel 7.1 Hinweis zum Off-Label-Use). Als Kontrastmittel werden Gadolinium-haltige Verbindungen in Standarddosierungen eingesetzt. Die Untersuchung kann an fast allen modernen klinischen 1,5- und 3,0-T-Systemen durchgeführt werden. Die Untersuchung wird typischerweise mit einer Cine-MRT zur Wandbewegungsanalyse sowie einer Messung zur Beurteilung der myokardialen Vitalität (Late Gadolinium Enhancement) kombiniert und ermöglicht dadurch in etwa 30 Minuten eine umfassende Beurteilung des Herzens.

Dobutamin-Stress-MRT

Bei der Dobutamin-Stress-MRT erfolgt vergleichbar zur Dobutamin-Stress-Echokardiographie eine stufenweise Erhöhung der Dobutamindosis bis zum Erreichen der Zielherzfrequenz. In Ruhe und auf jeder Belastungsstufe wird der linke Ventrikel in mehreren Standardorientierungen mit Cine-Sequenzen zur Wandbewegungsanalyse dargestellt. Nach der Belastung kann zusätzlich Kontrastmittel appliziert werden, um die myokardiale Vitalität (Late Gadolinium Enhancement) zu beurteilen. Bei der Anwendung von Dobutamin bei der Dobutamin-Stress-MRT handelt es sich um einen Off-Label-Use (siehe Kapitel 7.1 Hinweis zum Off-Label-Use). Da Dobutamin zu Herzrhythmusstörungen und Blutdruckanstiegen führen kann, sind an die Überwachung der Patient*innen höhere Anforderungen zu stellen. In Kombination mit Messungen zur Vitalität dauert die Untersuchung 45 bis 60 Minuten.

MR-Koronarangiographie

Neben dem Ischämienachweis ermöglicht die kardiale MRT theoretisch auch die nicht invasive Darstellung der Koronararterien. Attraktiv erscheint diese Methode, da keine Kontrastmittelgabe erforderlich ist und die Untersuchung nicht mit einer Strahlenexposition verbunden ist. Das Hauptproblem der MR-Koronarangiographie sind aber bisher nicht zufriedenstellend gelöste technische Herausforderungen, die aus der geringen Größe der Gefäße und der permanenten Bewegung durch Herzkontraktion und Atmung resultieren. Im Konsensus Papier der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit CT und MRT wird für die MR-Koronarangiographie daher weder bei Patient*innen mit stabiler Angina pectoris zur Erstdiagnostik noch bei validem Ischämienachweis, noch bei symptomatischen und asymptomatischen Patient*innen nach invasiver Therapie eine Indikation gesehen 21806.

  Empfehlungsgrundlage

Die Leitliniengruppe zieht als Grundlage einen Evidenzbericht des IQWIG heran (hohe methodische Qualität) 33640, welcher der themenübergreifenden Recherche der NVL entstammt. Zusätzlich ergänzt aggregierte Evidenz aus einer systematischen Recherche der NVL Vorversion die Hintergrundinformation (diagnostische Güte) 28101.

  Evidenzbeschreibung

Der eingeschlossene Evidenzbericht ermittelte systematische Übersichtsarbeiten (SR) sowie randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zu zwei Fragestellungen in Bezug auf Mortalität, Morbidität sowie Lebensqualität und Sicherheitsparameter (Übersicht sieheTabelle 8) bei Patient*innen mit Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit, bei denen nach Durchführung der Basisdiagnostik die Indikation zur weiterführenden nicht invasiven Diagnostik besteht 33640. Die erste Fragestellung wurde zur Diskussion herangezogen:

• diagnostische Strategien mit Anwendung einer kontrastverstärkten Computertomografie-Koronarangiographie (CCTA) gegenüber diagnostischen Strategien der gleichen Zielsetzung ohne Anwendung einer CCTA (Frage 1).

Die zweite Fragestellung wird an dieser Stelle informativ berichtet:

• diagnostischen Strategien mit Anwendung einer kontrastverstärkten Computertomografie-Koronarangiographie (CCTA) mit der Option einer anschließenden CT-basierten funktionellen Beurteilung gegenüber diagnostischen Strategien der gleichen Zielsetzung ohne die Option einer CT-basierten funktionellen Beurteilung (Frage 2).

Zur Frage 1 wurden eine SR sowie 15 RCT eingeschlossen, wobei vier Studien die CCTA gegenüber der invasiven Koronarangiographie (ICA) untersuchten (CAD-MAN, CONSERVE, DISCHARGE und Reis 2022) sowie 11 Studien zur CCTA gegenüber funktionellen Verfahren (CAPP, CARE-CCTA, CATCH, CT-STAT, Goldstein 2007, IAEA-SPECT/CTA, Min 2012, Nabi 2016, PERFECT, PROMISE und SCOT-HEART) 33640. Ergänzend werden drei geplante sowie drei laufende Studien u. a. aus Registern und drei Studien mit unklarem Status berichtet 33640.

Zur Frage 2 ermittelte das IQWIG vier RCT mit zwei verschiedenen Verfahren zur funktionellen Beurteilung als Ergänzung zur CCTA - Computertomografie-basierte Messung der fraktionellen Flussreserve (CT-FFR; FORCAST, PRECISE) sowie CT-basierte Messung der myokardialen Perfusion (CTP; CATCH-2, Yu 2020) 33640. Ergänzend werden zwei laufende Studien sowie zwei Studien mit unklarem Status dokumentiert 33640.

Bei der Qualitätsbewertung erhielten die Studien zur CCTA gegenüber funktionellen Verfahren (fV) die Klassifikation eines niedrigen Verzerrungspotentials endpunktübergreifend für vier Studien sowie die Klassifikation eines hohen Verzerrungspotential endpunktübergreifend für sieben Studien – u. a. durch unklare Erzeugung der Randomisierungsfrequenz 33640. Daher erfolgte für diese sieben Studien keine weitergehende endpunktspezifische Bewertung 33640.

Die Studien zur CCTA gegenüber der direkten ICA wurden für drei Studien endpunktübergreifend mit einem niedrigen Verzerrungspotential klassifiziert sowie für eine Studie endpunktübergreifend mit einem hohen Verzerrungspotential (unklare Verdeckung der Gruppenzuteilung) 33640. Eine Studie erhielt ergänzend endpunktspezifisch die Bewertung mit hohem Verzerrungspotential für alle Endpunkte, u. a. auf Grund inadäquater ITT-Umsetzung und/oder fehlender Verblindung 33640.

Studien zur CCTA mit Option zur funktionellen Beurteilung erhielten endpunktübergreifend für zwei Studien die Klassifikation eines niedrigen Verzerrungspotentials sowie für zwei Studien die Klassifikation eines hohen Verzerrungspotentials – u. a. auf Grund mangelnder Erzeugung der Randomisierungsfrequenz sowie unklarer Verdeckung der Gruppenzuteilung bzw. fehlenden Daten 33640.

Tabelle 8: Übersicht der patient*innenrelevanten Endpunkte zur CCTA 33640

Tabelle 25 fasst Ergebnisse des Evidenzberichts zusammen, in Bezug auf die Frage 1 bei Patient*innen, bei denen nach Durchführung einer Basisdiagnostik der Verdacht auf eine chronische KHK besteht 33640.

Gesamtmortalität sowie kardiovaskuläre Mortalität erreichten keine statistisch signifikanten Ergebnisse (vgl. Tabelle 25). Verwertbare Angaben zur Lebensqualität allgemein wurden für die CCTA vs. fV ausschließlich aus zwei Studien berichtet (mittelfristig EQ-5D VAS -0,70 (95% KI -1,50; 0,10)), für die CCTA vs. ICA zu einer Studie (mittelfristig EQ-5D VAS -0,20 (95% KI -1,25; 0,87)); für die krankheitsbezogene Lebensqualität konnte nur ein Teil der vorliegenden Daten verwendet werden 33640.

Für die Frage 1 und den Vergleich der CCTA gegenüber funktionellen Verfahren (fV, n = 11 Studien) wurden statistisch signifikante Ergebnisse zugunsten der CCTA für die beiden Endpunkte Myokardinfarkt sowie unnötige invasive Diagnostik ermittelt 33640. Überlegenheit diagnostischer Strategien mit CCTA gegenüber diagnostischen Strategien mit fV in Bezug auf diese beiden Endpunkte wird angeführt 33640. Für eine instabile Angina Pectoris wurde langfristig ein Hinweis auf einen geringeren Nutzen der CCTA im Vergleich zu den fV abgeleitet 33640. Für alle weiteren Endpunkte wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Verfahren beschrieben oder es lagen keine verwertbaren Daten vor 33640.

Der Vergleich der CCTA gegenüber der direkte ICA (n = 4 Studien) wies statistisch signifikante Ergebnisse zugunsten der CCTA für die Endpunkte Schlaganfall (langfristig), Vermeidung unnötiger invasiver Diagnostik sowie unerwünschte Ereignisse auf 33640. Alle weiteren Endpunkte dieses Vergleichs (CCTA vs. ICA) wiesen keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Vergleichen auf oder es lagen keine verwertbaren Daten vor 33640.

Für Frage 2 und den Vergleich der CCTA mit der Option zur funktionellen Beurteilung gegenüber der CCTA ohne funktionelle Beurteilung lagen Daten zur Gesamtmortalität aus allen Studien vor (3/300 vs. 3/300, OR 1,00 (95% KI 0,20; 4,99), n = 1 Studie, hohe Ergebnissicherheit; 2/699 vs. 0/700, OR 5,02 (95% KI 0,24; 104,78), n = 1 Studie, hohe Ergebnissicherheit; 5/1 057 vs. 7/1 046, OR 0,74 (95% KI 0,24; 2,35), n = 1 Studie, k. A.; 0/120 vs. 0/120, n = 1 Studie, mäßige Ergebnissicherheit); für die kardiovaskuläre Mortalität aus vier Studien (0/300 vs. 0/300, n = 1 Studie, hohe Ergebnissicherheit; 1/1057 vs. 2/1046, n = 1 Studie, k. A.; 2/587 vs. 1/589, OR 0,96 (95% KI 0,20; 18,85), p = 0,60, n = 1 Studie, k. A.; 0/120 vs.0/120, n = 1 Studie, mäßige Ergebnissicherheit) 33640.

Die berichteten Endpunkte zur Morbidität wiesen keinen statistisch signifikanten Unterschied aus (vgl. Evidenztabellen) 33640. Allerdings werden aus zwei Studien numerische Unterschiede hinsichtlich des Endpunktes Herzinfarkt zuungunsten der Intervention ersichtlich, weshalb Bedenken hinsichtlich eines Schadens angeführt werden (1/300 vs. 2/300, OR 0,51 (95% KI 0,05; 4,94), p = 0,683, n = 1 Studie, hohe Ergebnissicherheit; 9/699 vs. 3/700, OR 3,03 (95% KI 0,82; 11,24), p = 0,084, n = 1 Studie, hohe Ergebnissicherheit; 13/1057 vs. 5/1046, HR 2,67 (95% KI 0,94; 7,52), p = k. A, n = 1 Studie; 7/587 vs. 9/589, OR 0,78 (0,29; 2,10), p = 0,683, n = 1 Studie; 0/120 vs. 0/120, k. A., n = 1 Studie, mäßige Ergebnissicherheit 33640.

Zum Endpunkt unnötige invasive Diagnostik wurde ein statistisch signifikanter Unterschied (p < 0,001) zugunsten der CCTA mit der Option zur funktionellen Beurteilung gegenüber der Standardversorgung berichtet: OR 0,34 (95% KI 0,18; 0,66), n = 1 Studie (zur CTP), hohe Ergebnissicherheit; OR 0,46 (95% KI 0,29; 0,72), n = 1 Studie (zur CT-FFR), hohe Ergebnissicherheit; HR 0,18 (95% KI 0,12; 0,30), n = 1 Studie (zur CT-FFR); OR 0,39 (95% KI 0,29; 0,52), n = 1 Studie (zur CTP); allerdings erhielten in der ersten Studie 27% der Vergleichsgruppe eine fV anstelle einer CCTA und in der zweiten Studie erfolgte ein ausschließlicher Vergleich zur fV 33640.

Daten zur krankheitsbezogenen Lebensqualität lagen zwar vor, konnten jedoch nicht in die Bewertung einbezogen werden, da nicht alle Domänen dargestellt werden konnten 33640. Zu unerwünschten Ereignissen (UE) wurden in keiner der eingeschlossenen Studien Daten berichtet 33640. Ergänzend zu berücksichtigen ist eine weitere Strahlenbelastung durch Kontrastmittelinjektion bei der CTP gegenüber der CT-FFR (kein Vorteil) 33640. Insgesamt wird durch das IQWIG für die CCTA mit CT-basierter funktioneller Beurteilung gegenüber einer CCTA ohne CT-basierte funktionelle Beurteilung kein Nutzen und kein Potenzial bzw. kein Vorteil im Indikationsgebiet gesehen 33640.

Kontext zur verfügbaren weiteren aggregierten Evidenz

Im Vergleich mit weiteren Übersichtsarbeiten (n = 6 im Evidenzbericht des IQWIG), zur Frage der CCTA gegenüber diagnostischen Strategien ohne Anwendung der CCTA, stimmen die Ergebnisse des IQWIG-Evidenzberichts insgesamt im Hinblick auf die Endpunkte Mortalität und Myokardinfarkt überein 33640. Da zu der Fragestellung ausreichende Evidenz zu den Vergleichen der interessierenden diagnostischen Strategien im Hinblick auf Patient*innenrelevante Endpunkte aus den RCT vorlag, wurde auf eine Bewertung auf Basis der diagnostischen Güte verzichtet 33640.

Der Evidenzbericht des IQWIG untersuchte auch den Vergleich der CCTA gegenüber der direkten ICA. Keine der ergänzend identifizierten Übersichtsarbeiten untersuchte die ICA als direkte Vergleichsintervention 33640. Ergänzende, ältere systematische Übersichtsarbeiten berichten von einer Sensitivität zwischen 88 – 100% und einer Spezifität zwischen 64 – 92% (CT-Koronarangiographie vs. invasive Koronarangiographie); für die neuere Low-dose-CT-Angiographie mit prospektiver EKG-Triggerung von einer gepoolten Sensitivität von 100% und einer gepoolten Spezifität von 87% (LR+ 7,6; LR- 0,01), wobei die durchschnittliche effektive Strahlendosis hier 2,7 mSv betrug 28101,32809. Für Patient*innen mit niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit wurde ein sehr guter negativ prädiktiver Wert abgeleitet 28101,32809. Ein HTA-Bericht berücksichtigte zudem gesundheitsökonomische Aspekte, die bei Patient*innen mit einschließlich 50%iger Vortestwahrscheinlichkeit für KHK die CT-Koronarangiographie im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie als kostengünstiger darstellten 28101,32809.

Zur Fragestellung der CCTA mit der Option einer anschließenden CT-basierten funktionellen Beurteilung gegenüber diagnostischen Strategien ohne diese Option identifizierte das IQWIG ergänzend ausschließlich systematische Übersichtsarbeiten zur diagnostischen Güte 33640. In der jüngsten identifizierten Übersichtsarbeit von 2021 wurde die CT-FFR mit der invasiven CT-FFR verglichen und die diagnostische Güte als aussagekräftig berichtet 33640. Die Autor*innen verweisen jedoch auf den Bedarf weiterer Forschungsarbeiten 33640.

Internationale Leitlinien beziehen sich auf die Frage der CCTA gegenüber diagnostischen Strategien ohne Anwendung der CCTA (ESC 2019, NICE 2016 und NVL 2019) 33640. Dabei empfiehlt die ESC-Leitlinie ein nicht invasives Verfahren als ersten Test zur Diagnose einer KHK, wobei funktionelle Bildgebung und CCTA als gleich gut erachtet werden 33640. Im Gegensatz dazu empfiehlt die NICE-Leitlinie die CCTA als diagnostischen Test erster Wahl für alle Patient*innen mit typischer oder atypischer Angina Pectoris 33640.

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung basiert auf einer systematischen Leitlinienrecherche zur Koronarangiographie sowie indirekt auf der Evidenz aus systematischen Recherchen zu den einzelnen nicht-invasiven Verfahren.

  Evidenzbeschreibung

Zum Vergleich der CT-Koronarangiographie vs. invasive Koronarangiographie siehe vorherigen Abschnitt.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Bei Verdacht auf eine chronische, stenosierende KHK bzw. erneut auftretenden Beschwerden (stabile Angina pectoris oder progrediente Dyspnoe) bei einer bestehenden stenosierenden KHK ist die invasive Koronarangiographie nicht Bestandteil des Diagnostikalgorithmus (siehe Abbildung 4). Davon abweichend ist das Vorgehen beim akuten Koronarsyndrom, das in anderen Leitlinien thematisiert wird 24051,24050,24049,28372,28371,28374,33997. Analog zu den Empfehlungen von NICE, ACCF und ESC soll die Koronarangiographie im Rahmen der Therapieplanung nur dann angeboten werden, wenn eine therapeutische Konsequenz im Sinne einer invasiven Therapie (PCI bzw. CABG) zu erwarten ist 23419,24110,24152. Wie in Kapitel 8 Invasive Therapie (PCI bzw. CABG) ausgeführt, sollen Patient*innen vor der Therapieplanung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit – Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (siehe Kapitel Patientenblätter und Entscheidungshilfen bzw. abrufbar im AWMF-Leitlinienregister) beraten werden.

Zum Stellenwert der invasiven Diagnostik zur Planung invasiver Therapiemaßnahmen vergleiche Kapitel 8 Invasive Therapie (PCI bzw. CABG).

   Patientenmaterialien

• Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit – Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“

  Evidenzbeschreibung

Die oben genannten bildgebenden Verfahren erlauben neben der Diagnosestellung auch Aussagen zur Prognose der Patient*innen mit chronischer, stenosierender KHK zu treffen. Als prognostisch relevante Ereignisse werden laut der Leitliniengruppe in den meisten prognostischen Studien der Herztod sowie der (überlebte) Myokardinfarkt betrachtet.

Die Klassifizierung erfolgt in die drei Kategorien niedrig, mittel und hoch. Als Hochrisikopatient*innen werden solche mit einer jährlichen Mortalitätsrate > 3% eingestuft. Niedrigrisikopatient*innen weisen eine jährliche Mortalitätsrate < 1% auf. Die Gruppe mit mittlerem Risiko liegt zwischen 1% und 3% (s. auch 21805).

Für die verschiedenen nicht-invasiven diagnostischen Verfahren liegen Beurteilungskriterien vor (siehe Tabelle 9), anhand derer eine Prognoseabschätzung bzw. Risikoklassifizierung erfolgen kann. Der Vorteil der bildgebenden Verfahren gegenüber dem Belastungs-EKG liegt darin, dass Ausdehnung und Ausprägung einer Ischämie bzw. einer KHK erfasst werden können (s. auch 21805).

Es existiert die Auffassung, dass eine Kategorisierung der Patient*innen anhand prognostischer Kriterien, welche Ausdehnung und Ausprägung des Befundes berücksichtigen, im Rahmen der Therapieplanung sinnvoll ist. Diese Auffassung beruht auf retrospektiven Auswertungen von Registerdaten 18956, welche ergaben, dass bei einer Ischämiezone oberhalb eines bestimmtes Wertes (meist 10% des Myokards) das kardiovaskuläre Risiko durch eine invasive Therapie (PCI bzw. CABG) in Kombination mit einer optimalen konservativen Therapie stärker als durch eine alleinige konservative Therapie gesenkt werden kann. Die vorliegende Leitlinie hat aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft der bisher vorliegenden Daten auf entsprechende Schwellenwerte bei der therapeutischen Entscheidungsfindung verzichtet (siehe hierzu auch Kapitel 8 Invasive Therapie (PCI bzw. CABG)).

Tabelle 9: Kriterien der Risikobeurteilung verschiedener nicht-invasiver bildgebender Verfahren (modifiziert nach 21805)

  Evidenzbeschreibung

Trotz des nicht eindeutigen Nachweises eines Vorteils in der bisher größten randomisierten Studie 24702 kommt nach Ansicht der Autoren dieser Leitlinie der Vitalitätsdiagnostik, wenn mit geeigneten Verfahren in guter Qualität durchführbar, eine zentrale Rolle in der Diagnostik und der Therapieplanung bei Patient*innen mit ischämischer Herzinsuffizienz bei koronarer Mehrgefäßerkrankung und eingeschränkter LVEF (< 35%) zu 24108. Dysfunktionelles, aber vitales Myokard mit Perfusionsminderung unter Belastung und/oder im Ruhezustand (myokardiales Stunning, hibernierendes Myokard) hat nach erfolgreicher invasiver Therapie (PCI bzw. CABG) eine potenzielle Erholungsfähigkeit mit konsekutiver Verbesserung der linksventrikulären Funktion.

Generell findet sich im Vergleich zur medikamentösen Therapie, unabhängig vom bildgebenden Verfahren, eine deutlich niedrigere kardiale Mortalität bei Patient*innen mit vitalem aber dysfunktionellem Myokard, welches revaskularisiert werden konnte. Als Entscheidungsmarke für eine invasive Therapie (PCI bzw. CABG) wird oft ein Anteil von über 10% an vitalem, jedoch dysfunktionellem Myokard angesehen, wobei es für diesen Schwellenwert keine beweisende Studie gibt.

Patient*innen mit überwiegend avitalen Myokardanteilen in einem zu revaskularisierenden Versorgungsgebiet hingegen, profitieren im Vergleich mit der medikamentösen Therapie nicht von einer invasiven Therapie (PCI bzw. CABG) 24656. Die myokardiale Vitalitätsdiagnostik kann unterschiedlich durchgeführt werden 24108,24656. Bezüglich ihrer prognostischen Bedeutung sind wohl alle Verfahren vergleichbar. Die eingesetzten Wirkprinzipien, sowie die räumliche und zeitliche Auflösung der Verfahren sind jedoch sehr unterschiedlich:

• Beurteilung des vernarbten Gewebes mit dem Late-Gadolinium-Enhancement ("late Gadolinium enhancement" = LGE) MRT;
• Beurteilung des Stoffwechsels des vitalen Gewebes mit der FDG-PET;
• Beurteilung der Perfusion des vitalen Gewebes mit der SPECT;
• Beurteilung der kontraktilen Reserve mit der low-dose Dobutamin-Stress-Echokardiographie oder der low-dose Dobutamin-MRT.

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlungen basieren auf der klinischen Expertise sowie auf aus themenübergreifenden Prozessen ermittelter aggregierter Evidenz unterschiedlicher Qualität und Aussagekraft. Dabei sind sowohl epidemiologische Studien als auch assoziative Betrachtungen bspw. zum Risiko bzw. zur Prognose herangezogen worden.

  Evidenzbeschreibung

Niedrige Sozialschicht, mangelnde soziale Unterstützung, Stress in Beruf und Familie, Depressivität, Angst, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung oder bestimmte Persönlichkeitsmuster, vor allem Feindseligkeit und das sogenannte „Typ-D-Muster“, können die Entwicklung und den Verlauf der KHK sowie die Lebensqualität der Patient*innen negativ beeinflussen 22104,25996,24130,24126. Ihre Erhebung ist daher zur Risikoabschätzung sowie zur Klärung möglicher Barrieren in Bezug auf eine Umstellung des Gesundheitsverhaltens sowie die Medikamenten-Adhärenz wegweisend für ergänzende Versorgungsangebote.

Die beste prognostische Evidenz liegt für depressive Störungen nach einem akuten Koronarsyndrom vor 24141,24142. Es existieren zudem geeignete Behandlungsoptionen, die bei depressiven Patient*innen mit KHK zur Reduktion der depressiven Symptomatik führen 24143. Dementsprechend wird eine Behandlung u. a. auch von der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression (2015) gefordert 26437. Auch wenn bislang eine Prognoseverbesserung durch die Depressionsbehandlung beim Patient*innen mit KHK nicht gesichert ist, muss angesichts der Studienlage eine Depressionsdiagnostik bei Patient*innen mit KHK generell gefordert werden. Aus Praktikabilitätsgründen sollte dabei ein gestuftes Vorgehen mit Screeningfragen in der Anamnese oder Einsatz validierter Selbstbeurteilungsverfahren und bei positivem Screeningbefund Durchführung eines diagnostischen Interviews bevorzugt werden.

Auch für die übrigen psychosozialen Risikofaktoren liegt jeweils gesicherte Evidenz zur Steigerung der KHK-Inzidenz und/oder Ereignisrate vor, und zwar im Einzelnen

• für unterschiedliche Aspekte eines niedrigen sozio-ökonomischen Status als kardiovaskulärer Prognosefaktor in der Allgemeinbevölkerung bzw. bei KHK 24133,24134,24135;
• für mangelnde soziale Unterstützung in Entstehung und Verlauf der KHK 24127;
• für berufliche Stressbelastungen in der KHK-Inzidenz 24136,24137,24138;
• für Stressbelastungen in Partnerschaft und Familie in Entstehung und Prognose der KHK 24139;
• für Angst vor 24144 und nach Manifestation der KHK, spezifisch nach akutem Koronarsyndrom 23807;
• für Posttraumatische Belastungsstörungen vor 24145 und nach Manifestation der KHK, spezifisch nach akutem Koronarsyndrom 24289;
• für andere psychische Störungen wie Schizophrenie und bipolare Störungen in der Entstehung der bzw. Mortalität an KHK 24146,24147;
• für Persönlichkeitseigenschaften wie Feindseligkeit und Ärgerneigung in Manifestation und Prognose der KHK 24155 sowie für das Typ-D-Persönlichkeitsmuster 22101 im Verlauf der KHK.

Im Vergleich zur Depression liegen für diese Faktoren weniger spezifische Daten zum Behandlungseffekt bei Patient*innen mit KHK vor, sodass hier die Erkennung mit geringerer Empfehlungsstärke zu fordern ist als bei der Depression. Es handelt sich aber um Risikoindikatoren, für die vielfach auch ungünstige Effekte auf Behandlungsadhärenz, Lebensstiländerung und Lebensqualität beschrieben wurden. Für einige der Faktoren (z. B. Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Schizophrenie) liegen zudem Leitlinien vor, die die Grundsätze ihrer Behandlung darstellen 24128,24154.

Zu allen genannten Risikofaktoren existieren validierte Screeningfragen, die im Anamnesegespräch gestellt werden können sowie zum Teil standardisierte Selbstbeurteilungsfragebögen, die eine Wahrscheinlichkeitsabschätzung erlauben (z. B. 22104,24130,24126). Bei Verdacht auf das Vorliegen einer psychischen Störung kann die Diagnose jedoch generell nur durch explizite Exploration aller Haupt- und Nebenkriterien gestellt werden.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die Leitliniengruppe sieht die Erhebung von Risikofaktoren im Rahmen der psychosozialen Diagnostik als relevant an, u. a. um Barrieren beziehungsweise fördernde Faktoren zur Umsetzung der nichtmedikamentösen sowie medikamentösen Therapie zu ermitteln, Therapieziele gemeinsam festzulegen (siehe Empfehlung 5-3) sowie gegebenenfalls weitere diagnostische beziehungsweise invasive Verfahren vorzubereiten.

In Anlehnung an die verfügbare Evidenz werden beispielhaft die nachfolgenden Fragen zur Depression, beziehungsweise psychischen Störungen allgemein, für die weiterführende Anamnese und die Therapieplanung empfohlen, wobei ergänzend sozioökonomische Faktoren auch indirekt Berücksichtigung finden können:

• Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
• Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
• Fühlen Sie sich allgemein häufig ängstlich, irritierbar und depressiv?
• Leiden Sie an einer psychischen Erkrankung?

Eine weitere Übersicht für die Versorgungspraxis ist zudem der weiterführenden Information im Anhang zu entnehmen (Anhang: Tabelle 26).

  Weiterführende Informationen

Zur Begleitung im Versorgungsalltag werden insbesondere Fragen bzw. Fragebogenverfahren empfohlen, die eine Auswahl im Interesse der Übersichtlichkeit und Praktikabilität darstellen und sich auf etablierte Verfahren zum Screening auf behandelbare psychische Störungen begrenzt (Anhang: Tabelle 26).