10 Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung

  Empfehlungsgrundlage

Die Empfehlung wurde konsensbasiert ausgesprochen und beruht auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Sie findet sich in ähnlicher Form auch in anderen Nationalen Versorgungsleitlinien. Auf eine systematische Recherche wurde verzichtet, weil zu dieser Fragestellung keine Studien erwartet wurden und versorgungspraktische Aspekte bei der Begründung im Vordergrund standen.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung, u. a. durch Hausärzt*innen, andere Fachärzt*innen, Akutkrankenhaus/Fachklinik sowie stationärer und ambulanter Rehabilitation (siehe Kapitel 9 Rehabilitation). Die Langzeitbetreuung der Patient*innen und deren Dokumentation sowie die Koordination diagnostischer, therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen, z. B. im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms, erfolgen in der Regel durch den Hausarzt/ die Hausärztin.

Ziel der hausärztlichen Langzeitbetreuung von Betroffenen mit KHK ist die Verbesserung ihrer Prognose und die Förderung einer hohen Lebensqualität (siehe Kapitel 5.4 Lebensqualität). Dabei wird ein möglichst selbständiger Umgang des Betroffenen mit der chronischen Krankheit angestrebt (siehe Kapitel 5.6 Selbstmanagement).

Die hausärztliche Betreuung umfasst:

• die Information über die Prognose der Krankheit, die Bedeutung von verhaltensbezogenen (Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel) sowie weiteren Risikofaktoren (z. B. Hypertonie) und die Wirksamkeit und Sicherheit von medizinischen Maßnahmen;
• das Monitoring von Symptomen (neben „typischen“ Symptomen auch Schlafstörungen, Erschöpfung, Depressivität, Angst etc.), das Erreichen der individuellen Therapieziele (siehe Kapitel 5.3 Individuelle Therapieziele) und des vereinbarten gesundheitsbezogenen Verhaltens. Die körperliche Untersuchung schließt Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls ein;
• die Förderung der Adhärenz zu der verordneten Medikation (siehe Kapitel 5.5 Adhärenz);
• die Motivation zu körperlicher und sozialer Aktivität, zu angemessener Selbstbelastung in Familie, Beruf und Freizeit sowie zur Änderung verhaltensbezogener Risikofaktoren (siehe Kapitel 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung);
• die Vermittlung einer optimistischen Grundeinstellung und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung;
• die Organisation periodischer Untersuchungen in der eigenen Praxis (Terminplanung, Dokumentation Schulung des Praxisteams);
• die Koordination an der Versorgung der Patient*innen beteiligter Gesundheitsprofessionen.

Somatische, psychische und soziale Aspekte können sich gegenseitig negativ im Sinne eines „Teufelskreises“ beeinflussen. Wenn beispielsweise Angina-pectoris-Beschwerden (Herzenge) die Betroffenen zur Einschränkung der körperlichen Aktivität veranlassen, kann dies zu einem Rückzug aus Beruf und sozialen Aktivitäten führen, wodurch die körperliche Belastbarkeit weiter eingeschränkt wird. Depression und Angst verstärken diesen Prozess zusätzlich. Durch ihre Gesprächsführung können Ärzt*innen und anderes medizinisches Personal positiv auf Verhaltensänderungen der Betroffenen einwirken (siehe Kapitel 6.1 Gesprächsführung, Motivation, Steigerung der Adhärenz). Die Empfehlungen beruhen auf einem Expertenkonsens. Studien, welche Überweisungskriterien evaluieren, sind nicht bekannt. Randomisierte kontrollierte Studien zeigten positive Effekte (Gesundheitsstatus, Hospitalisierung, verhaltensbezogene Risikofaktoren) von periodischen Kontakten mit Praxispersonal (Nurse led Clinics) mit den Schwerpunkten Gesundheitserziehung und Risikomodifikation 2210,2209. Da es sich um britische Studien handelt, ist die externe Validität für den deutschen Kontext eingeschränkt.

  Empfehlungsgrundlage

Empfehlungsstützend wird eine Analyse aus Versichertendaten herangezogen, die aus dem deutschen Versorgungskontext stammt und im Rahmen themenübergreifenden Suchen zu epidemiologischen Daten ermittelt wurde 33995. Auf eine systematische Recherche wurde verzichtet, da weitere, vergleichende Analysen aus Deutschland nicht erwartet wurden.

  Evidenzbeschreibung

Eine Analyse der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Bayern verglich die pseudonymisierten Daten von Patient*innen mit chronischer Herzkrankheit (KHK) nach einem Herzinfarkt, die entweder in das DMP KHK eingeschrieben waren oder nicht (Propensity Score Matching von 3 870 zugeordneten Paaren, medianes Alter 74 Jahre, rund 34% weiblich, 30–32% mit arteriellem Bluthochdruck, 18–19% mit einer Dyslipidämie in der Dokumentation) 33995. Dabei wurden primär die Adhärenz zur Medikation, gemessen als PDC (Proportion of Days Covered), die durchschnittlichen Kosten sowie das Überleben nach dem Indexereignis (Herzinfarkt; Hauptdiagnose bei Entlassung aus dem Krankenhaus ICD-10 I21 zwischen Januar 2009 und Dezember 2011) über drei Jahre betrachtet 33995. Als Hypothese gaben die Autor*innen an, dass die Adhärenz zur nach den Leitlinien empfohlenen Medikation einen protektiven Effekt auf die Sterblichkeit der Betroffenen hat 33995. Als Limitationen zu beachten sind die eingeschränkte Übertragbarkeit, da die Daten aus einer Region in Deutschland von einer großen Krankenversicherung entstammten (AOK Bayern), es sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie handelt (möglicher Selektionsbias) und dass nicht dokumentierte Einflussfaktoren die Analyse beeinflusst haben könnten („unmeasured confounding“) 33995. Sensitivitätsanalysen, Adjustierung sowie Korrektur für die Kovariablen werden als Lösungsansätze beschrieben 33995.

Die Publikation berichtet eine PDC für die drei Jahre der Nachbeobachtung nach dem Indexereignis für Thrombozytenaggregationshemmer (76,43% vs. 70,66%), Statine (54,18% vs. 52,13%) sowie ACE-Hemmer (60,95% vs. 58,92%) und eine PDC für das erste Jahr nach dem Indexereignis für Betablocker (61,95% vs. 52,64%; statistisch signifikanter Unterschied) im Vergleich von Betroffenen im DMP KHK zu Betroffenen, die nicht ins DMP KHK eingeschrieben waren 33995. Es werden allgemeine, adjustierte Kosten pro Tag und Person für die drei Jahre der Nachbeobachtung angegeben (am DMP KHK Teilnehmende: rund 58 € pro Tag und Person vs. nicht im DMP KHK eingeschriebene: rund 73 € pro Tag und Person), Kosten für die Versorgung außerhalb des Krankenhauses, die Medikation, Kosten für einen Krankenhausaufenthalt, eine Rehabilitation sowie Heil- und Hilfsmittel – jeweils auch detailliert aufgeführt für die einzelnen Jahre (hier nicht berichtet) 33995. Es wird angegeben, dass die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt die Kosten dominierten, im Vergleich zu anderen anfallenden Kosten (DMP KHK Teilnehmende: rund 49 € pro Tag und Person vs. nicht im DMP KHK eingeschriebene: rund 62 € pro Tag und Person); wobei die Autor*innen ableiten, dass die Gruppe der Betroffenen, die nicht im DMP eingeschrieben war insgesamt statistisch signifikant höhere Kosten im ersten Jahr nach Indexereignis auswies als die Gruppe der Betroffenen im DMK KHK (p < 0,001) 33995. Auch die Rehabilitations- (p < 0,05) sowie Heil- und Hilfsmittelkosten (p < 0,001) wiesen statistisch signifikante Unterschiede im ersten Jahr zugunsten der Teilnahme am DMP KHK auf. Im dritten Jahr nach einem Herzinfarkt wurden ausschließlich die Kosten für die ambulante Versorgung als statistisch signifikant unterschiedlich, zugunsten einer Teilnahme am DMP KHK, angegeben (p < 0,05) 33995. Aus der Überlebenszeitanalyse der Kohorte ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten der Teilnehmenden im DMP KHK (HR 0,757 (95% KI 0,700; 0,819); p < 0,001), wobei als Einflussfaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit die gleichzeitige Teilnahme am DMP COPD sowie am DMP Typ-2-Diabetes, das Alter, chronische Herzinsuffizienz und arterieller Bluthochdruck angegeben werden 33995.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

Die Betreuung von Patient*innen mit KHK erfordert eine sektor- und einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit. Die Versorgungsintensität hängt dabei unter anderem vom Lebensalter, dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung, dem Schulungs- und Rehabilitationsbedarf sowie der Schwere der Symptomatik ab. Um die Koordination und Kommunikation zwischen den Versorgungsebenen bestmöglich zu gewährleisten, spricht die Leitliniengruppe für die Langzeitbetreuung und Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogrammes eine starke Empfehlung aus. Bei der Langzeitbetreuung, der Koordination und der Dokumentation der veranlassten und durchgeführten Maßnahmen spielen insbesondere Hausärzt*innen eine tragende Rolle (vgl. auch Empfehlung 10-1).

Insgesamt wurden laut dem DMP-Qualitätsbericht 2021 für die Region Nordrhein (PDF) etwa 70% der Erkrankten im Rahmen des DMP betreut (mittleres Alter: 72,8 Jahre (SD 11,2), Anteil Frauen: 35,1%, mittlere DMP-Teilnahmedauer: 7,8 Jahre (SD 5,2). Es wird zudem angegeben, dass rund 98% der im DMP KHK Betreuten in hausärztlichen Praxen versorgt wurden. Fast jeder Betroffene wies eine Begleit- und Folgeerkrankung auf (rund 98%) – darunter etwa 88% eine arterielle Hypertonie, 79% eine Fettstoffwechselstörung sowie 48% Diabetes mellitus. Etwa ein Viertel der Betroffenen besaß eine kardiovaskuläre Begleiterkrankung (wie Herzinfarkt, akutes Koronarsyndrom (ACS), chronische Herzinsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit oder Schlaganfall). Dies hebt die Relevanz des Angebots zur Teilnahme am DMP KHK hervor und ebenso die strukturierte Zusammenarbeit zwischen den am Versorgungsprozess Beteiligten (vgl. auch Empfehlung 10-3).

Digitale Gesundheitsanwendungen bieten Unterstützung bei einigen lebensstilbezogenen Maßnahmen. Eine Übersicht der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüften Anwendungen bietet das DiGA-Verzeichnis des BfArM.

  Empfehlungsgrundlage

Die Tabelleninhalte wurden konsensbasiert auf Basis der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe zusammengestellt. Studien, welche die Überweisungskriterien der Empfehlung evaluieren, wurden im Rahmen der themenübergreifenden Recherche nach hochwertigen Übersichtsarbeiten nicht identifiziert. Auf eine zusätzliche systematische Recherche wurde verzichtet, weil nach Einschätzung der Leitliniengruppe keine entsprechenden Studien zu erwarten sind. Als weiterführende Referenzen werden zudem die NVL relevanter Komorbiditäten herangezogen.

  Weitere Gründe für Empfehlungsgrad und -formulierung

In der Tabelle sind Konstellationen aufgeführt, die besonders typisch und/oder prognostisch relevant für die Versorgung von Betroffenen mit KHK sind und die eine komplexere Abstimmung bzw. Vorgehensweise erfordern. Bei einigen der aufgeführten Konstellationen ist eine Überweisung nicht unbedingt nötig, aber eine interdisziplinäre Absprache hilfreich. Dabei sind sowohl diagnostische als auch therapeutische Vorgehensweisen von Relevanz. Angeleitete Programme (z. B. zur körperlichen Aktivität, zur Physiotherapie, zur Therapietreue bzw. Adhärenz sowie zur Raucher*innenentwöhnung) werden hierbei besonders hervorgehoben. Die jeweilige Verfügbarkeit bzw. Zugänglichkeit kann dabei je nach Region variieren.

Bei Betroffenen mit einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko legen zudem Hausarzt/ Hausärztin und Kardiologin/ Kardiologe gemeinsam fest, in welchen Abständen eine routinemäßige kardiologische Verlaufskontrolle für die individuellen Patient*innen sinnvoll ist. Von einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko ist bei relevanten Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz) oder der Erfüllung angiographischer Kriterien einer schweren KHK auszugehen (Hauptstammstenose, Mehrgefäßerkrankung, proximale RIVA-Stenose, unbefriedigendes Interventionsergebnis). Ergänzend verweist die Leitliniengruppe zur weiteren Diagnostik und Therapie der Ursachen auf die entsprechenden Leitlinien zur Grunderkrankung. Diese finden sich auf der Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) .

Der demografische Wandel stellt das Gesundheits- und Pflegewesen vor vielfältige Herausforderungen, die zunehmend weitere interdisziplinäre Ansätze erfordern, auch in der Verantwortungs- und Aufgabenverteilung bzw. Arbeitsteilung zwischen den Heilberufen. Das Prinzip der interdisziplinären Zusammenarbeit („Collaborative Care“) wird durch die Leitliniengruppe als Perspektive im Gesundheitssystem gesehen. Für Deutschland liegen Daten zur Machbarkeit vor sowie langjährige Erfahrungswerte; dennoch wird die weitere Evaluation als besonders relevant erachtet. Internationale Daten werden als wertvoll, aber nicht grundsätzlich übertragbar auf die Deutsche Versorgungsstruktur bewertet.

Nach Ansicht der Leitliniengruppenmitglieder arbeiten die Gesundheitsberufe im Alltag selbstverständlich zusammen, beispielsweise Hausärzt*innen mit Medizinischen Fachangestellten oder Pflegefachkräften und betreuen die Patient*innen gemeinsam. Als besonders relevant werden die soziale Gerechtigkeit, ein niederschwelliger Zugang und eine notwendige, individuelle Versorgung hervorgehoben, ebenso die Verfügbarkeit entsprechender Fachkräfte, die gegebenenfalls auch neue Aufgaben verantwortlich übernehmen können. Eine gute Zusammenarbeit entwickelt sich laut der Leitliniengruppe dabei innerhalb eines Teams und durch Vertrauen; auch die Berufszufriedenheit könnte dadurch nachhaltig erhöht werden.

Ergänzend gewinnen speziell qualifizierte medizinische Fachangestellte zunehmend an Bedeutung. Dabei zielen regionale Modelle auf die Entlastung in der Praxis sowie auf eine verbesserte Versorgung – insbesondere in strukturschwachen Regionen, daher wird an dieser Stelle besonders auf diese Qualifizierung hingewiesen. Im Rahmen des Selbst- und Symptommanagements der Betroffenen spielen dabei auch Angebote zur Selbsthilfe eine Rolle.

  Forschungs- bzw. Evaluationsbedarf

Es wird Evaluationsbedarf gesehen, insbesondere für Konzepte zur strukturierten Zusammenarbeit zwischen den am Versorgungsprozess Beteiligten („Collaborative Care“). Hier könnten auch qualitative Erhebungen oder Erkenntnisse aus Kohortenstudien bspw. zur weiteren Hypothesengenerierung hilfreich sein.