Chronische Herzinsuffizienz

Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage

Die 3. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz wurde im Oktober 2019 veröffentlicht. Hierfür wurden u. a. die Inhalte der Kapitel zu Diagnostik, Therapieplanung, nicht-medikamentöser Therapie, Komorbiditäten, akuter Dekompensation, Rehabilitation und Palliativversorgung komplett überarbeitet. Die Inhalte der bereits 2017 aktualisierten Kapitel zur medikamentösen und invasiven Therapie sowie zur Versorgungskoordination wurden geprüft und bestätigt.

Im September 2021 wurde aufgrund aktueller Entwicklungen ein neuer Abschnitt im Kapitel Medikamentöse Therapie eingefügt (3. Auflage, Version 3).

Herzinsuffizienz

NVL Chronische Herzinsuffizienz (3. Auflage): Was ist wichtig? Was ist neu?

Das Wichtigste der 3. Auflage im Überblick.

Wenn nach Anamnese und Labordiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz besteht, soll eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden. Aufwändige, vor allem invasive Diagnostik soll nur erfolgen, wenn sich daraus auch therapeutische Konsequenzen ergeben können.

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Patient*innen mit reduzierter Auswurffraktion sollen ACE-Hemmer bzw. Sartane, Betablocker und bei mangelnder Symptomkontrolle Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten erhalten; bei Ödemen sind Diuretika angezeigt. SGLT-2-Inhibitoren oder Sacubitril/Valsartan sollen angeboten werden, wenn die korrekt eingestellte Basismedikation Beschwerden nicht ausreichend lindert.

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Es ist nicht belegt, dass Patient*innen mit einem BMI bis 35 durch Gewichtsabnahme ihre Prognose verbessern. Tabakabstinenz scheint hingegen einen starken prognostischen Effekt zu haben.

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Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, körperlich aktiv zu sein. Vor allem langfristige strukturierte Trainingsinterventionen scheinen mit prognostischen Vorteilen verbunden zu sein. Sie sollen den Patient*innen empfohlen und ggf. auch vermittelt werden. 

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Für Patient*innen mit LVEF ≥ 45% konnte keine medikamentöse Therapie einen überzeugenden Nutzen zeigen. Daher steht bei diesen Patient*innen die Behandlung prognostisch relevanter Komorbiditäten im Vordergrund. Auch ein strukturiertes Training scheint vorteilhaft zu sein.

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Nicht alle Patient*innen mit Herzinsuffizienz profitieren von der Implantation eines Defibrillators, CRT oder anderen Unterstützungssystems. Nach gründlicher Aufklärung soll darum gemeinsam der zu erwartende Nutzen gegen mögliche Nachteile abgewogen werden.

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Alle Patient*innen mit Herzinsuffizienz sollen in ein strukturiertes Programm eingebunden werden. Patient*innen mit schlechter Prognose sollen intensiver betreut werden, z. B. durch die Einbindung spezialisierter Pflegekräfte, zusätzliche telefonische Betreuung oder Telemedizin.

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Wichtige Änderungen in der 3. Auflage.

Bei unspezifischen Symptomen wie Dyspnoe unklarer Ursache sollen BNP oder NT-proBNP bestimmt werden, um eine Herzinsuffizienz auszuschließen, wenn eine Überweisung zur Echokardiographie für den Patienten mit starken Belastungen verbunden wäre. Nicht empfohlen wird dagegen die Peptidwert-geleitete Therapie oder die routinemäßige Bestimmung in der ambulanten Verlaufskontrolle.

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SGLT2-Inhibitoren werden zusätzlich empfohlen, wenn die korrekt eingestellte Basismedikation Beschwerden nicht ausreichend lindert – unabhängig davon, ob ein Diabetes vorliegt. Ob die Therapie intensiviert wird und ob dann eher SGLT2-Inhibitoren oder Sacubitril/Valsartan infrage kommen, soll nach Vorliegen von Begleiterkrankungen und Polypharmazie entschieden werden.

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Patient*innen sollen regelmäßig nach ihrer Lebensqualität, psychosozialen Belastungen und psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen gefragt werden, sodass bei Bedarf adäquat reagiert werden kann.

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Bei mäßiger Niereninsuffizienz (eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2) gelten die gleichen medikamentösen Empfehlungen wie bei Nierengesunden. 

Bei schwerer Niereninsuffizienz sollten in Absprache mit dem Nephrologen Titration und Dosierung angepasst werden und eine engmaschige Kontrolle von Elektrolythaushalt und Nierenfunktion erfolgen. 

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Auch bei akuter Dekompensation hat eine strenge Flüssigkeitsbegrenzung auf unter 1,5 l/Tag keine Vorteile und wird nicht empfohlen. Es gelten die generellen Empfehlungen zum Salzkonsum (6 g/Tag).

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Bei Ko- und Multimorbidität sollen die Therapien der Einzelerkrankungen nicht addiert werden. Stattdessen soll gemeinsam priorisiert werden, was Patient*innen als behandlungsbedürftig empfinden. Dazu gehört, diagnostische und therapeutische Interventionen, die die Situation der Patient*innen nicht verbessern, zu unterlassen.

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Nicht nur nach Klinikaufenthalten aufgrund akuter Ereignisse wird bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz die engmaschige multidisziplinäre Betreuung im Rahmen einer Reha empfohlen. Die Maßnahme kann stationär oder ambulant erfolgen.

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Es sollen frühzeitig Gespräche zu möglichen Verläufen der Krankheit und zu Krisenszenarien angeboten werden. Außerdem sollen frühzeitig Symptome und Belastungen erfasst werden, die auf eine palliative Situation hindeuten.

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