Empfehlungen

NVL Chronische KHK, 5. Auflage, 2019. Version 1

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Die Empfehlungen der NVL Chronische KHK sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".

Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK (2016)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden (siehe Abbildung 3).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤ 2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich kleiner 5% hin. Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen.

Statement

4-4 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit im kardiologischen Bereich soll die Tabelle 6 herangezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten.

sollte

4-7 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahl des nicht-invasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von

  • der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK (siehe Abbildung 3 bzw. Tabelle 6);
  • der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test;
  • testbezogenen Risiken;
  • den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-8 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (< 15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.

sollte

4-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung (siehe Kapitel 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung6 Konservative, nicht-medikamentöse Therapie7 Medikamentöse Therapie und 8 Revaskularisationstherapie) begonnen werden.

sollte

4-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15-85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen (siehe Abbildung 3).

sollte

4-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung, sollten zur weiteren Diagnostik bevorzugt bildgebende funktionelle nicht-invasive Verfahren angewendet werden. Sofern eine Voruntersuchung mit einem dieser Verfahren verfügbar ist, sollte aufgrund der Vergleichbarkeit möglichst dasselbe Verfahren erneut eingesetzt werden.

sollte

4-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit > 30% liegt bei einem negativen Belastungs-EKG die Nachtestwahrscheinlichkeit im Durchschnitt noch immer über 15%, so dass weitere Tests erforderlich bleiben.

Statement

4-13 [Hintergrund und Evidenz]

Eine invasive Koronarangiographie soll nicht durchgeführt werden

  • bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK;
  • bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämie-Nachweis nach nicht-invasiver Diagnostik;
  • bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiographie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen;
  • bei Patienten ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?" (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind;
  • nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nicht-invasiven Diagnostik oder ohne Befund­änderung in der nicht-invasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention.

soll nicht

4-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK* nach nicht-invasiver Diagnostik, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?" (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit sind, soll eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden (siehe auch Empfehlung 8-1 und 8-2 (Empfehlungen in Überarbeitung)).

* Die Behandlung des akuten Koronarsyndroms wird in anderen Leitlinien thematisiert [16][21][22][23].

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik, bei denen die Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie persistiert (symptomatische Indikation), soll eine invasive Koronarangiographie angeboten werden (siehe auch Empfehlung 8-5).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-16 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung soll mittels Screening-Fragen im Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen (siehe Tabelle 8) eingeschätzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-17 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer sonstigen prognostisch relevanten psychischen Störung (Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung) oder einer psychosozialen Risikokonstellation (niedriger sozioökonomischer Status, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung, beruflicher oder familiärer Stress) sollte mittels geeigneter Anamnesefragen oder Fragebögen (siehe Tabelle 8) eingeschätzt werden.

sollte

4-18 [Hintergrund und Evidenz]

Bei positivem Screening auf eine psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome angestrebt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-19 [Hintergrund und Evidenz]

Liegt bei Patienten mit stenosierender KHK eine eingeschränkte LV-Funktion, eine Hauptstammstenose, eine Mehrgefäßerkrankung, eine proximale RIVA-Stenose, ein überlebter plötzlicher Herztod, ein Diabetes mellitus oder ein unbefriedigendes Interventionsergebnis vor, erhöht dies zusätzlich das Risiko eines kardialen Ereignisses. Bei diesen Personen sollten Kardiologen und Hausärzte in Kooperation sinnvolle Intervalle für eine regelmäßige Verlaufsbeobachtung festlegen (siehe auch Kapitel 10 Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung).

sollte

4-20 [Hintergrund und Evidenz]

Bei asymptomatischen Patienten soll im Rahmen der Verlaufsbeobachtung keine spezielle kardiale Diagnostik (einschließlich Ergometrie, Echokardiographie) zur Abklärung der stenosierenden KHK erfolgen.

soll nicht

4-21 [Hintergrund und Evidenz]

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich sollte regelmäßig im Verlauf orientierend erfragt werden. Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollten somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zu weitergehender Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

sollte

4-22 [Hintergrund und Evidenz]

Die Adhärenz gegenüber Medikation und Lebensstiländerung soll im Verlauf regelmäßig überprüft werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-23 [Hintergrund und Evidenz]

Mögliche Adhärenzbarrieren (z. B. Sorgen oder Missverständnisse, Depression, kognitive Einschränkungen) sollten Anlass zu weiterer Klärung und Vereinbarung individueller Therapieanpassung (u. a. Vereinfachung von Dosierungsschemata, externe Hilfen oder Erinnerungssysteme) mit dem Patienten geben.

sollte

4-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei unzureichender Wirksamkeit verordneter Medikamente sollte vor einer Therapieeskalation die Medikamentenadhärenz erfragt und ggf. bestehende Barrieren ermittelt sowie Maßnahmen zu ihrer Überwindung vereinbart werden.

sollte

4-25 [Hintergrund und Evidenz]

Bei persistierender Nonadhärenz sollten weitergehende Maßnahmen zur Überwindung von Adhärenzbarrieren und aktiven Adhärenzförderung, ggf. mit fachpsychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung, empfohlen werden.

sollte

Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung (2019)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Für das Aufklärungsgespräch sollten evidenzbasierte Patientenmaterialien und Entscheidungshilfen genutzt werden.

sollte

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Der Patient soll dazu angeregt werden, individuelle Therapieziele zu formulieren. Diese Therapieziele sollen dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-3 [Hintergrund und Evidenz]

Dem Patienten soll eine Beratung bezüglich beeinflussbarer Risikofaktoren, der Behandlung von Beschwerden sowie der Bedeutung von Alarmsymptomen angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-4 [Hintergrund und Evidenz]

Der Informationsstand des Patienten bezüglich beeinflussbarer Risikofaktoren, der Behandlung von Beschwerden sowie der Bedeutung von Alarmsymptomen sollte regelmäßig überprüft werden.

sollte

5-5 [Hintergrund und Evidenz]

Multimorbide oder hochbetagte Patienten sollen gemeinsam mit dem Arzt besprechen, was sie als behandlungsbedürftig empfinden. Die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Konservative, nicht-medikamentöse Therapie (2019)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Planung des Trainingsprogramms sollte Patienten mit stabiler KHK eine Bestimmung ihrer maximalen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit mittels Ergometrie angeboten werden.

sollte

6-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einer KHK und mit niedrigem Risiko (siehe Tabelle 13, Risikoklasse B) soll ein aerobes Training für insgesamt mindestens 2 Stunden in der Woche empfohlen werden. Eine gleichmäßige Verteilung des Trainings kann hilfreich sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit niedrigem Risiko (siehe Tabelle 13, Risikoklasse B) sollte die Intensität des Trainings bei 55-70% der maximalen Leistungsfähigkeit liegen.

sollte

6-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einer KHK und mit mittlerem oder hohem Risiko (siehe Tabelle 13, Risikoklasse C) sollte ein individuell gestaltetes Trainingsprogramm empfohlen werden, das mit < 50% der maximalen Leistungsfähigkeit beginnt und pro Woche insgesamt circa eine Stunde Krafttraining (10-15 Wiederholungen bis zur moderaten Ermüdung) enthält.

sollte

6-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei belastungsabhängigen Symptomen sollte nur bis zu einer Intensität belastet werden, ab der Symptome auftreten.

sollte

6-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit stabiler KHK sollte eine kaloriengerechte, ballaststoffreiche Ernährung empfohlen werden, die reich an Früchten und Gemüse ist und wenig gesättigte Fette enthält.

sollte

6-7 [Hintergrund und Evidenz]

Normalgewichtigen und übergewichtigen Patienten (BMI ≤ 30) mit chronischer KHK sollte empfohlen werden, eine Gewichtszunahme zu vermeiden.

sollte

6-8 [Hintergrund und Evidenz]

Der Alkoholkonsum sollte die Grenzen des risikoarmen Alkoholkonsums – definierte als bis zu 20 g Reinalkohol pro Tag für Männer und bis zu 10 g Reinalkohol für Frauen – nicht überschreiten.

sollte

6-9 [Hintergrund und Evidenz]

Der Arzt sollte den individuellen Alkoholkonsum mit dem Patienten besprechen.

sollte

6-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen soll empfohlen werden, das Rauchen aufzugeben und möglichst auch jede passive Tabakexposition zu vermeiden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-11 [Hintergrund und Evidenz]

Aktive Raucher mit KHK sollen wiederholt motiviert werden, einen Aufhörversuch zu unternehmen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-12 [Hintergrund und Evidenz]

Für änderungsbereite Raucher sollen – je nach Bedarf – nicht-medikamentöse und medikamentöse Hilfen zur Raucherentwöhnung zur Verfügung gestellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer KHK und psychosozialen Belastungsfaktoren sollen multimodale Verhaltensinterventionen, bestehend aus

  • Aufklärung über einen gesundheitsförderlichen Lebensstil;
  • körperlichem Training;
  • psychologischen Interventionen zur Reduktion psychosozialer Risikofaktoren und zur Förderung der Krankheitsverarbeitung

angeboten werden, um ihr psychosoziales Wohlbefinden und die Sekundärprävention der KHK zu verbessern.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-14 [Hintergrund und Evidenz]

Im Falle psychischer Komorbidität (z. B. Depression, Angst etc.) sollten in Kooperation mit entsprechenden Spezialisten psychotherapeutische Maßnahmen und/oder medikamentöse Therapien empfohlen werden.

sollte

Medikamentöse Therapie (2019)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit stabiler KHK sollen 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei gastrointestinaler Blutung sollte die Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) unter zusätzlicher Gabe eines Protonenpumpenhemmers fortgesetzt werden.

sollte

7-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kontraindikationen gegen Acetylsalicylsäure (ASS) oder Unverträglichkeit sollte ASS durch 75 mg Clopidogrel ersetzt werden.

sollte

7-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit stabiler KHK ohne PCI und einer Indikation zur oralen Antikoagulation soll keine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen.

soll nicht

7-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit stabiler KHK soll nach elektiver Stent-Implantation eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit stabiler KHK und Indikation zur oralen Antikoagulation sollte nach elektiver Stent-Implantation eine duale Therapie aus oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen werden.

sollte

7-7 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Triple-Therapie kann bei einzelnen Patienten mit hohem ischämischen Risko für möglichst kurze Zeit erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

7-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit stabiler KHK soll nach elektiver aortokoronarer Bypass-Operation eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-9 [Hintergrund und Evidenz]

Nach elektiver aortokoronarer Bypass-Operation und Notwendigkeit zur oralen Antikoagulation sollte postoperativ eine alleinige orale Antikoagulation empfohlen werden.

sollte

7-10 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit KHK soll unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte zur Reduktion der Morbidität und der Sterblichkeit dauerhaft ein Statin als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Nebenwirkungen unter Statinen soll durch Reduzierung der Dosis oder Umsetzung auf ein anderes Statinpräparat die Weiterführung der Behandlung versucht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Auftreten einer Herzinsuffizienz sollte bei Patienten mit KHK eine Statin-Behandlung fortgeführt werden, vor allem in zeitlicher Nähe zu akuten koronaren Ereignissen.

sollte

Empfehlungen/Statements (DEGAM und ACC/AHA 2013)

Empfehlungsgrad

7-13 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollte eine feste Hochdosis-Statintherapie empfohlen werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

sollte

Empfehlungen/Statements (DGIM, DGK, DGPR, DGRW und ESC/EAS)

Empfehlungsgrad

7-14 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer chronischen KHK soll der LDL-Cholesterinspiegel auf den Zielwert < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) gesenkt werden oder – wenn der LDL-Cholesterin-Ausgangswert zwischen 70 und 135 mg/dl (1,8 und 3,5 mmol/l) liegt – eine mindestens 50%ige Reduktion erzielt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-15 [Hintergrund und Evidenz]

Ezetimib kann Patienten mit KHK angeboten werden, wenn keine Hochdosis-Statintherapie toleriert wird (Strategie der festen Dosis) bzw. wenn der LDL-Cholesterinspiegel unter der maximal verträglichen Statindosis bei > 70 mg/dl bzw. 1,8 mmol/l liegt (Zielwertstrategie).

Empfehlungsfeil "kann"

7-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK können PCSK9-Inhibitoren angeboten werden, wenn keine Hochdosis-Statintherapie toleriert wird (Strategie der festen Dosis) bzw. wenn der LDL-Cholesterinspiegel unter der Kombinationstherapie aus maximal verträglicher Statindosis und Ezetimib bei > 140 mg/dl bzw. 3,6 mmol/l liegt (Zielwertstrategie).

Empfehlungsfeil "kann"

Sondervotum der AkdÄ

PCSK9-Inhibitoren sollten nicht routinemäßig bei Patienten mit KHK eingesetzt werden, es sei denn, der Einsatz der PCSK9-Inhibitoren erfolgt zur Vermeidung einer Lipid-Apherese (entsprechend AM-RiLi [274][275][276]).

sollte nicht

7-17 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten nach Myokardinfarkt sollte für ein Jahr ein Betarezeptorenblocker empfohlen und dann die weitere Gabe bzw. das Absetzen re-evaluiert werden.

sollte

7-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit stabiler Angina pectoris sollen über ein schnellwirkendes Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-19 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahl der antianginösen Medikation soll sich an den Komorbiditäten des Patienten und den möglichen unerwünschten Wirkungen orientieren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-20 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK sollte eine jährliche Grippeschutzimpfung empfohlen werden.

sollte

7-21 [Hintergrund und Evidenz]

Komplementäre und alternative Therapien (z. B. Chelattherapie, Phytotherapie, Vitaminsupplementierung und Omega-3-Fettsäuren) sollen zur Behandlung der KHK nicht angewendet werden.

soll nicht

Revaskularisationstherapie (2014)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik (siehe Kapitel 4 Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK) sollen vor weiteren Untersuchungen mit Hilfe des Patientenblatts "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?" (Patientenblatt in Überarbeitung) beraten werden (siehe Abbildung 4). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-2 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind oder bei denen eine Kontraindikation für diese Operation besteht, soll keine invasive Diagnostik zur Abklärung der koronaren Morphologie erfolgen.

soll nicht

8-3 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die sich zu einer invasiven Abklärung der koronaren Gefäßmorphologie entschließen, sollen vor der Maßnahme über eine ad-hoc PCI beraten werden (Patientenblatt "Entscheidungshilfe: Katheter-Untersuchung bei koronarer Herzkrankheit: Stents einsetzen oder erstmal abwarten?" (Patientenblatt in Überarbeitung) – siehe Abbildung 4). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-4 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose soll der Patient mit dem Patientenblatt "Entscheidungshilfe: Verengte Herzkranzgefäße: Stent oder Bypass?" (Patientenblatt in Überarbeitung) beraten werden (siehe Abbildung 4). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer konservativ nicht ausreichend behandelbaren Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalente) soll bei geeigneter Morphologie (nach invasiver Diagnostik) eine Revaskularisation angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei komplexen Koronarbefunden (SYNTAX-Score) soll über den Therapievorschlag im Herzteam entschieden werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-7 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit koronarer Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose soll eine PCI oder Bypass-OP empfohlen werden. Die PCI ist weniger invasiv, bezüglich der Notwendigkeit einer Reintervention ist sie der Bypass-OP jedoch unterlegen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-8 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung soll eine Revaskularisation gemäß folgender Tabelle angeboten werden:

Ausmaß der KHK

Empfehlungsgrad

Literatur

Bypass-OP

PCI

1- oder 2-GE ohne proximale RIVA-Stenose

sollte

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Expertenkonsens

 

2-GE mit proximaler RIVA-Stenose, SyS ≤ 22

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

[328][336]

2-GE mit proximaler RIVA-Stenose, SyS ≥ 23

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

sollte

[328][336]

3-GE, SyS ≤ 22

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

sollte

[337][328]

3-GE, SyS ≥ 23

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

nicht empfohlen

[337][328][336]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-9 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Diabetes mellitus und koronarer Mehrgefäßerkrankung soll als Revaskularisationsverfahren die Bypass-OP angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit proximaler oder medialer Hauptstammstenose und einem SYNTAX-Score ≤ 22 soll PCI oder Bypass-OP gleichermaßen angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-11 (Stand 2014, in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit

  • Bifurkationsstenose des Hauptstamms;
  • proximaler oder medialer Hauptstammstenose und mäßig ausgeprägter Mehrgefäßerkrankung (SYNTAX-Score von 23 bis 32)

sollte primär die Bypass-OP, nachrangig eine PCI angeboten werden.

sollte

8-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Hauptstammstenose und Mehrgefäßerkrankung (SYNTAX-Score ≥ 33) soll die Bypass-OP angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Rehabilitation (2019)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

9-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die kardiologische Rehabilitation soll ein integraler Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden Versorgung von Herzpatienten sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-2 [Hintergrund und Evidenz]

Die Frühmobilisation soll in der Akutklinik erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-3 [Hintergrund und Evidenz]

Der Übergang von Phase I in Phase II soll zeitnah erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-4 [Hintergrund und Evidenz]

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder nach aortokoronarer Bypass-Operation mit unkompliziertem Verlauf sollte empfohlen werden, bereits nach wenigen Tagen mit der Phase-II-Rehabilitation zu beginnen.

sollte

9-5 [Hintergrund und Evidenz]

Die Durchführung einer multidisziplinären Rehabilitation soll nach

  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI);
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI);
  • koronarer Bypass-Operation (auch in Kombination mit Klappenoperation)

empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-6 [Hintergrund und Evidenz]

Die Durchführung einer multidisziplinären Rehabilitation sollte in ausgewählten Fällen nach elektiver PCI empfohlen werden:

  • bei ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil;
  • bei besonderer psychosozialer Risikokonstellation (z. B. Depressivität);
  • bei besonderem Schulungsbedarf;
  • bei Problemen mit der Adhärenz (bezüglich Medikation oder Verhaltensumstellung).

sollte

9-7 [Hintergrund und Evidenz]

Die Entscheidung, ob die Phase-II-Rehabilitation ambulant oder stationär erfolgt, sollte medizinische und psychosoziale Gesichtspunkte, den Wunsch des Patienten und die Verfügbarkeit von geeigneten Rehabilitationseinrichtungen berücksichtigen.

sollte

9-8 [Hintergrund und Evidenz]

Individuell angepasste Trainingsprogramme sollen die Grundlage der kardiologischen Rehabilitation bilden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-9 [Hintergrund und Evidenz]

Kardiovaskuläre Risikofaktoren sollen erfasst und medikamentöse sowie nicht-medikamentöse Maßnahmen überprüft und gegebenenfalls eingeleitet bzw. angepasst werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-10 [Hintergrund und Evidenz]

Es soll eine bedarfsgerechte, individuelle soziale Beratung und Unterstützung des Patienten bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-11 [Hintergrund und Evidenz]

Symptome psychischer Belastungen sollen erfasst, ihre Bedeutung abgeschätzt und ihre Behandlung bei Bedarf eingeleitet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-12 [Hintergrund und Evidenz]

Angehörigen betroffener Patienten soll angeboten werden, an den Beratungen und Schulungen teilzunehmen, wobei deren spezielle Problematik berücksichtigt werden soll (z. B. Partnerschaftsprobleme, sexuelle Probleme, Lebensbewältigung).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten mit KHK sollen regelmäßige Kontrollen der Risikofaktoren und Lebensqualität sowie eine kontinuierliche und individuelle Beratung unter Einbeziehung der Angehörigen in Bezug auf die notwendigen Maßnahmen zur Sekundärprävention durchgeführt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK, insbesondere nach ACS, nach Koronarintervention oder nach Bypass-Operation, soll die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe oder anderen Nachsorgeprogrammen zur Förderung eines regelmäßigen körperlichen Trainings und anderer risikoreduzierender Lebensstiländerungen empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-15 [Hintergrund und Evidenz]

Eine zeitlich begrenzte Rehabilitationsmaßnahme in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen (Heilverfahren: ambulant oder stationär) sollte in folgenden Fällen empfohlen werden, soweit kein akutmedizinischer Handlungsbedarf besteht:

  • bei limitierender Symptomatik trotz Standardtherapie;
  • bei ausgeprägtem und unzureichend eingestelltem Risikoprofil;
  • bei ausgeprägter psychosozialer Problematik;
  • bei drohender Berufs-/Erwerbsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit.

sollte

Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung (2019)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK sollten von ihrem Hausarzt zu regelmäßigen Konsultationen in die Praxis eingeladen werden (viertel- bis halbjährlich), die unabhängig von Kontakten geplant werden, die z. B. wegen akuter Beschwerden oder Komorbiditäten erforderlich sind.

sollte

10-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK soll eine Überweisung zum Kardiologen empfohlen werden, wenn auf der hausärztlichen Versorgungsebene keine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden kann oder wenn prognostisch wirksame Maßnahmen nicht ausreichend umgesetzt werden können (z. B. auf Grund von Unverträglichkeiten).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK soll eine Vorstellung bei weiteren Gesundheitsprofessionen empfohlen werden, wenn hierdurch eine bessere Symptomkontrolle oder Prognoseverbesserung erreicht werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Methodik

Für die 5. Auflage der NVL Chronisch KHK wurde abhängig von der jeweiligen Fragestellung systematisch und strukturiert nach Leitlinien, systematischen Übersichtsarbeiten und/oder Primärstudien recherchiert. Die jeweilige Evidenzgrundlage wurde kritisch methodisch und klinisch bewertet. Genauere Informationen zur Recherchestrategie, dem Screening und der methodischer Bewertung der Quellen sind im Leitlinienreport [10] detailliert aufgeführt.

Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [8]

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Positiv-Empfehlung

soll

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

B

Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

sollte

sollte

0

Offene Empfehlung

kann

Empfehlungsfeil "kann"

B

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

sollte nicht

sollte nicht

A

Starke Negativ-Empfehlung

soll nicht

soll nicht

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [9], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [11][12]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [4].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Auf Grund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Häufig mussten Empfehlungen aufgrund unzureichender und/oder widersprüchlicher Evidenzlage unter Nutzen-Schaden-Abwägungen abgewertet werden. Diese Gründe sind im Einzelnen als Kommentar unter der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.


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zuletzt verändert: 11.04.2019 10:08