3 Diagnostik

NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz

2. Auflage, 2017. Version 1 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Diese NVL adressiert die Diagnostik und Therapie nicht-spezifischer Kreuzschmerzen. Diagnostik und Behandlung spezifischer Kreuzschmerzformen sind nicht Inhalt dieser Leitlinie. Die Abgrenzung zwischen nicht-spezifischen und spezifischen Kreuzschmerzen ist in der Praxis nicht einfach. Für viele spezifische Kreuzschmerzformen fehlen klare diagnostische Kriterien, die eine gezielte und effektive Therapiesteuerung ermöglichen. Zu Krankheitsbildern spezifischer Kreuzschmerzen liegen in Deutschland die S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen (2013), die S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie (2012), die S2k-Leitlinie zur konservativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik (2014) [69] sowie die Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose (2014) vor [70], [71], [72]. Da aber auch im Verlauf der Versorgung von Personen mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen das Vorliegen von Warnhinweisen für somatische Ursachen erkannt und weitere Behandlungsschritte veranlasst werden müssen, werden hier Anhaltspunkte für die ambulante Versorgung skizziert.

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3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1

Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Diagnostik bei Kreuzschmerzen dient mehreren Zielen:

  • Erkennen von Notfällen, die einer dringlichen Behandlung bedürfen (siehe Tabelle 6);
  • Erkennen von Ursachen der Beschwerden, die eine spezifische Therapie erfordern;
  • Erkennen von "extravertebragenen" Ursachen der Beschwerden;
  • gezielte Steuerung weiterführender Untersuchungen und Vermeiden unnötiger und belastender Untersuchungen, die keine therapeutische Konsequenz haben;
  • Erkennen von Faktoren ("yellow, blue, black flags"), die ein Risiko für die Chronifizierung der Schmerzen sind.

Wenn durch die sorgfältige Anamnese und die klinische Untersuchung keine Hinweise auf akut behandlungsbedürftige Verläufe (Tabelle 6) vorliegen, sind zunächst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen indiziert, da die Befunde technischer Untersuchungen häufig nicht die Therapieentscheidung und den Behandlungserfolg verbessern. Deshalb ist es sinnvoll, weitere diagnostische Maßnahmen nur gezielt einzusetzen. Durch die Beschränkung auf die unten angeführte Basisdiagnostik können den Betroffenen unnötige Belastungen und dem Gesundheitswesen unnötige Kosten erspart werden [73]. Weiterhin ist zu beachten, dass bei einer intensiven Diagnostik ohne klinischen Verdacht nur in Ausnahmefällen eine spezifische Diagnose erwartet werden kann; diese fördert dagegen eine iatrogene Fixierung und somit eine Chronifizierung der Schmerzen [74], [75], [76].

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3.2 Anamnese

Am Anfang der Diagnostik von Kreuzschmerzen steht eine sorgfältige Anamnese, dabei sind die folgenden Angaben zu erfragen und zu dokumentieren:

  • Schmerzcharakteristika:
    • Lokalisation und Ausstrahlung,
    • Beginn,
    • auslösende, verstärkende oder lindernde Maßnahmen,
    • (tages-)zeitlicher Verlauf,
    • Stärke und Beeinträchtigung bei täglichen Verrichtungen,
    • frühere Episoden;
  • Hinweise auf "extravertebragene" Ursachen;
  • Warnhinweise auf spezifische Ursachen mit dringendem Behandlungsbedarf ("red flags");
  • Hinweise auf spezifische Ursachen, die eine Verlaufsbeobachtung erlauben;
  • psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Kreuzschmerzen ("yellow und blue/black flags").

3.2.1 Anamnese "extravertebragener" Ursachen der Kreuzschmerzen

Unter dem Begriff "extravertebragene" Kreuzschmerzen werden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule zusammengefasst, die durch benachbarte Organe ausgelöst werden, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören. Dazu gehören:

  • abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis;
  • Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen [77];
  • gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose;
  • urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumoren, perinephritische Abszesse;
  • neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien;
  • psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen.

Über die Häufigkeit sogenannter "extravertebragener" Kreuzschmerzen konnten keine gesicherten Angaben identifiziert werden. Sie wurde in der Primärversorgung auf ca. 2% geschätzt [78].

3.2.2 Anamnese spezifischer Ursachen der Kreuzschmerzen mit dringendem Behandlungsbedarf ("red flags")

Unter den "red flags", einem pragmatischen klinischen Konzept für die Versorgung im ambulanten Bereich, werden Warnhinweise für spezifische Ursachen der Kreuzschmerzen zusammengefasst, die eine kurzfristige und gegebenfalls notfallmäßige Abklärung und Therapie erfordern. In der ambulanten Versorgung sind diese aber relativ selten. Tabelle 6 stellt die anamnestischen Befunde dar, die als Warnhinweise für gefährliche Verläufe zu betrachten sind. Die "red flags" weisen einzeln betrachtet eine geringe Sensitivität und für die niedrige Vortestwahrscheinlichkeit unzureichende Spezifität auf (siehe Anhang 1). Nur das Gesamtbild aller Symptome ermöglicht eine adäquate Einschätzung des Risikos [79], [80], [81].

Tabelle 6: Anhaltspunkte für das Vorliegen spezifischer Ursachen

Fraktur/Osteoporose [72]

  • schwerwiegendes Trauma z. B. durch Autounfall oder Sturz aus größerer Höhe, Sportunfall;
  • Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatienten;
  • systemische Steroidtherapie.

Infektion

  • allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
  • durchgemachte bakterielle Infektion;
  • i.v.-Drogenabusus;
  • Immunsuppression;
  • konsumierende Grunderkrankungen;
  • kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule;
  • starker nächtlicher Schmerz.

Radikulopathien/Neuropathien

  • bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression;
  • im Dermatom in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen oder Kribbelparästhesien im Schmerzausbreitungsgebiet oder Schwächegefühl;
  • Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Urinverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz;
  • Gefühlsstörung perianal/perineal;
  • ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität;
  • Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod).

Tumor/Metastasen

  • höheres Alter;
  • Tumorleiden in der Vorgeschichte;
  • allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
  • Schmerz, der in Rückenlage zunimmt;
  • starker nächtlicher Schmerz.
Axiale Spondyloarthritis [70]
  • länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr;
  • schleichender Beginn der Schmerzen;
  • Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten);
  • Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe;
  • schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen;
  • alternierender Gesäßschmerz;
  • zunehmende Steifheit der Wirbelsäule;
  • begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis;
  • bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung.

3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-2

Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren spielen eine entscheidende Rolle für den Krankheitsverlauf von Kreuzschmerzen. Deshalb empfehlen die Autoren, sie bereits im Rahmen der Anamnese zu berücksichtigen (siehe Kapitel 2.2 Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen).

Zum Aufbau oder Erhalt einer günstigen Arzt-Patient-Beziehung empfehlen die Autoren der Leitlinie das direkte Ansprechen eines Chronifizierungsrisikos.

Merkmale, die primär schmerzunabhängig sind (Depressivität, Zufriedenheit am Arbeitsplatz), lassen sich bereits beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt aufgrund von akuten Kreuzschmerzen erfassen. Schmerzbezogene Merkmale wie schmerzbezogene Kognitionen oder spezifisches Schmerzverhalten setzen voraus, dass die Betroffenen eine Zeitlang Erfahrung mit den Schmerzen gemacht haben. Diese können daher zu einem späteren Zeitpunkt mit standardisierten Erfassungsinstrumenten erhoben werden, die sich auf einen zurückliegenden Zeitraum von 14 Tagen vom Zeitpunkt der Untersuchung aus beziehen (siehe Kapitel 3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren).

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3.3 Körperliche Untersuchung bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-3

Bei Patienten mit Kreuzschmerzen soll eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden, um ernstzunehmende Pathologien zu erkennen und die Wahrscheinlichkeit abwendbarer gefährlicher Erkrankungen abzuschätzen.

Literatur [82], [79], [81], [80]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung richtet sich nach den Ergebnissen der Anamnese:

  • Liegen anamnestisch keine Warnhinweise ("red flags") vor und schildern die Personen Beschwerden im Rücken ohne aktuelle oder zurückliegende Hinweise auf eine Nervenkompression (Begleitsymptomatik wie z. B. Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein), genügt eine Basisdiagnostik.
  • Liegen anamnestisch Warnhinweise für ein Trauma, ein Tumorleiden, einen infektiösen Prozess, eine begleitende radikuläre Kompression oder ein Kaudasyndrom vor, ist diesen nachzugehen (siehe Kapitel 3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen).
  • Bestehen Hinweise auf eine "extravertebragene" Ursache der Beschwerden erfolgt die Untersuchung der entsprechenden Organsysteme.

Die Aussagekraft der klinischen Untersuchung der Wirbelsäule kann durch die oftmals unmögliche Eingrenzung des genauen Entstehungsortes der Schmerzen, eine eingeschränkte Kommunikation und Kooperation der Betroffenen bei der Untersuchung sowie die geringe Trennschärfe der Tests (Testgütekriterien) [83] eingeschränkt sein.

Tabelle 7 listet die empfohlenen Basisuntersuchungen und weiterführende Untersuchungen bei Patienten mit Kreuzschmerzen auf. Eine Abgrenzung wirbelbogengelenks- und bandscheibenbedingter nicht-radikulärer Schmerzen ist durch klinische Untersuchungen und Tests kaum möglich [84].

Tabelle 7: Auswahl klinischer Untersuchungen bei Kreuzschmerzen

Basisuntersuchungen bei Patienten mit Kreuzschmerzen

Inspektion

Allgemeinzustand, körperliche Beeinträchtigung, Haltung, Beckenstand, Deformitäten, Verletzungszeichen, Haut

Palpation

der lokalen Muskulatur und der begleitend betroffenen Muskulatur auf Schmerzhaftigkeit und Verspannung [85], [86], [87]

lokaler Druck- oder Klopfschmerz des Processus spinosus

bei V. a. Fraktur

orientierende Beweglichkeitsprüfung: Ante-, Retro-, Lateralflexion der LWS

Die diagnostische Aussagefähigkeit ist begrenzt, hilft aber beim Monitoring des Krankheitsverlaufes [88].

Lasègue-Zeichen [89] evtl. ergänzend Bragard-Test

Radikulopathie oder Nervendehnung

Untersuchung des sakroiliakalen Gelenks (SIG):

  • lokale Schmerzpalpation;
  • Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenkes.

bei Schmerzangabe in der Glutealregion mit oder ohne ausstrahlende Schmerzen in den Oberschenkel (siehe auch weiterführende Untersuchungen)

Weiterführende Untersuchungen: Die diagnostische Aussagefähigkeit dieser Tests ist begrenzt, sie helfen aber beim Monitoring des Krankheitsverlaufes [88].

Finger-Boden-Abstand (FBA)

Der Test ist abhängig von der Patientenmitarbeit, der Hüftbeweglichkeit und der Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur.

Schober-Zeichen

Dornfortsatz Entfaltungstest der LWS

Beweglichkeitsprüfung der Hüftgelenke

 

Weitere orientierende Untersuchungen des sakroiliakalen Gelenks (SIG):

  • Patrick-Zeichen:
  • Beurteilung von Vor- und Rücklaufphänomenen.

Die Reliabilität der Einzeltests bei sakroiliakaler Dysfunktion ist begrenzt [90], [91], wobei Provokationstests deutlich sicherer sind als Mobilitätstests [92]. Für den klinischen Alltag empfiehlt sich die gleichzeitige Anwendung mehrerer (meist dreier) Schmerzprovokationstests, wodurch eine gute Reliabilität und Validität erreicht werden kann [92], [93], [94].

3.3.1 Ergänzende Basisuntersuchungen bei neurologischer Begleitsymptomatik

Bei Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein als möglichem Hinweis auf eine radikuläre Symptomatik empfehlen die Leitlinienautoren zusätzlich eine ergänzende Anamnese bezüglich einer seit Beginn der Schmerzsymptomatik bestehenden muskulären Schwäche, Gefühlsstörungen in den Beinen und Blasen- und/oder Mastdarmlähmung/-entleerungsstörung und eine neurologische Basisdiagnostik.

Folgende Tests werden im Seitenvergleich durchgeführt:

  • Untersuchung der Muskelkraft zum Nachweis von Paresen: Dorsalflexion (Extension) der Großzehe (L5), Dorsalflexion des Fußes im Sprunggelenk (L4 und L5), Plantarflexion des Fußes im Sprunggelenk (S1), Knieextension (L2-4), Hüftadduktion und Hüftflexion gegen Widerstand (Knieextension entspricht L4-Kennmuskeln, Hüftadduktion entspricht L3, Hüftflexion L1-2);
  • zur genauen Beurteilung der Kraft wird die Kraftgradskala verwandt, die sich von anderen gängigen manuellen Kraftbeurteilungen nicht wesentlich unterscheidet [95], [96]. Die Einteilung erfordert Übung zur Standardisierung. Schmerzbedingte Verfälschungen sind möglich;

0

Keine Muskelkontraktion nachweisbar

1

Fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk

2

Aktive Bewegung ist nur bei Aufhebung der Schwerkraft möglich

3

Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft möglich

4

Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft und leichten Widerstand möglich

5

Normale Muskelkraft

  • Sensibilitätsprüfung durch Bestreichen der Haut an der gesamten unteren Extremität und im Gesäßbereich [97], [98];
  • Untersuchung der Muskeleigenreflexe:
    • Achillessehnenreflex (ASR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel S1,
    • Patellarsehnenreflex (PSR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel L2-4,
    • Überprüfung des Babinski-Reflexes zur Abgrenzung von zentralen Läsionen.

3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

Der ideale Screeningzeitpunkt ist bisher nicht ausreichend validiert, aber es kristallisiert sich ein Zeitraum von vier Wochen bis spätestens zwölf Wochen nach Beginn einer neuen Schmerzepisode als sinnvoll heraus. Die ersten zwölf Wochen stellen in gesundheitsökonomischer Hinsicht einen kritischen Zeitraum dar, da danach die Wahrscheinlichkeit der Betroffenen, je an ihren Arbeitsplatz zurückkehren zu können, stark absinkt (siehe Kapitel 2 Prognose und Risikofaktoren). Dies erfordert, sowohl bei anhaltenden Schmerzen als auch bei häufig rezidivierenden Schmerzen, die Erfassung psychosozialer Einflussfaktoren, eine fachgerechte befundgestützte ärztliche Aufklärung und Beratung sowie bei weiterer Persistenz der Schmerzen und/oder Arbeitsunfähigkeit die Abschätzung der Notwendigkeit kognitiv verhaltenstherapeutischer Maßnahmen durch entsprechende Fachärzte oder Psychotherapeuten (mit schmerztherapeutischer Weiter- bzw. Fortbildung) bzw. multimodaler Behandlung. In der frühen Phase der Chronifizierung bietet es sich auch an, psychologisch geschulte Physiotherapeuten, wenn verfügbar, hinzuzuziehen [99].

Zur Unterstützung der Beratung der Patienten hinsichtlich der Erfassung psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren wurde im Rahmen der Aktualisierung der NVL eine Patienteninformation entwickelt (siehe Anhang 4).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-4

Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sollten psychosoziale Risikofaktoren durch den koordinierenden Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro Kurzfragebogen, erfasst werden.

Expertenkonsens

sollte

Für das Screening psychosozialer Risikofaktoren liegen aktuell die vier Instrumente STarT Back Tool (SBT), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), Heidelberger Kurzfragebogen (HKF-R 10) und Risikoanalyse der Schmerzchronifizierung (RISC-R) vor, die national wie international Anwendung finden. Alle vier Screeninginstrumente liefern zunächst eine Aussage dazu, ob ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko vorliegt bzw. ob mit dem Risiko persistierender oder rezidivierender Schmerzen, Beeinträchtigung oder Arbeitsunfähigkeit zu rechnen ist. Der ÖMPSQ, das SBT und der RISC-R ermöglichen darüber hinaus - bei vorliegendem Risiko - eine weitergehende Subgruppendifferenzierung. Im Anhang 2 sind die Instrumente mit detaillierten Angaben zusammengefasst. Die oben aufgeführten Fragebögen sind auf der Internetseite www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de zu finden.

Am praktikabelsten für die ambulante Versorgung erscheinen den Autoren der Leitlinie das STarT Back Tool und der Örebro Kurzfragebogen aufgrund des geringeren Zeitaufwandes in der Durchführung und Auswertung. Ein weiterer Vorteil des STarT Back Tool ist die nach Auswertung und Subgruppendifferenzierung klare Aussage über das weitere therapeutische Vorgehen abhängig vom Chronifizierungsrisiko. Vorgehensweisen sind die Beratung und das Adressieren von psychosozialen Risikofaktoren (siehe Kapitel 4.2 Management nicht-spezifischer Kreuzschmerzen), eine Bewegungstherapie nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien (siehe Kapitel 5.3 Bewegung und Bewegungstherapie) sowie ein multimodales Behandlungsprogramm (siehe Kapitel 9 Multimodale Behandlungsprogramme). Eine ausreichende Validierung der Fragebögen in deutscher Sprache liegt nach Einschätzung der Autoren der Leitlinie jedoch nicht vor, so dass keine eindeutige Präferenz für einen Fragebogen erfolgen kann [100], [101], [102].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-5

Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie können arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden.

Expertenkonsens

Empfehlungsfeil "kann"

Zur Erfassung von arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren stehen unter anderem die Instrumente Work Ability In-dex (WAI) und Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) zur Verfügung; detaillierte Angaben zu den Fragebögen sind im Anhang 3 zusammengefasst.

Bei dem AVEM handelt es sich um ein Instrument zur interventionsbezogenen Diagnostik beruflichen Bewältigungsverhaltens [103]. Es werden persönlichkeitsspezifische Muster des arbeitsbezogenen Verhaltens und Erlebens identifiziert. Sie erlauben Rückschlüsse auf die gesundheitsförderlichen und gesundheitsgefährdenden Beanspruchungsverhältnisse. Durch die Abklärung dieser persönlichen Risiken und Ressourcen ist eine Individualisierung der Maßnahmen zur Unterstützung des Betroffenen durch psychologische Beratung und/oder Hinzuziehen eines Arbeitsmediziners möglich.

Der WAI wurde zur frühzeitigen Erkennung von arbeitsbedingten Gesundheitsrisiken entwickelt und könnte daher auch Anwendung in der ambulanten Versorgung finden. Allerdings trifft er keine Aussage über mögliche Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit, so dass das Einbeziehen eines Arbeitsmediziners sinnvoll ist (Link zum Fragebogen auf www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de).

Weiterführende Informationen, z. B. auch zu physikalischen Belastungen können den gesetzlich vorgeschriebenen betrieblichen Gefährdungsbeurteilungen entnommen werden. Eine umfassende Übersicht möglicher Instrumentarien zur Erhebung psychosozialer Risikofaktoren am Arbeitsplatz stellt die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin zur Verfügung.

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3.5 Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-6

Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.

Literatur [104], [105]

soll nicht

3-7

Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden.

Expertenkonsens basierend auf [106], [107]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8

Die Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.

Expertenkonsens

soll nicht

Eine Übersichtsarbeit von RCT fand keinen Unterschied zwischen der Durchführung einer sofortigen bildgebenden Diagnostik und keiner Bildgebung bei akuten und subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen für die Endpunkte Schmerzintensität (SMD 0,19 (95% KI -0,01; 0,39)) und Funktionsfähigkeit (SMD 0,11 (95% KI -0,29; 0,50)) nach drei Monaten bzw. nach sechs bis zwölf Monaten (SMD -0,04 (95% KI -0,15; 0,07); SMD 0,01 (95% KI -0,17; 0,19)) bei gleicher Behandlung [104]. Bestätigt wurden diese Daten durch eine 2015 publizierte prospektive Kohortenstudie mit 5 239 Patienten über 65 Jahren mit akuten Kreuzschmerzen. Nach einem Jahr bestand kein Unterschied in der Funktionsfähigkeit zwischen Patienten mit früher (weniger als sechs Wochen nach Diagnosestellung) und späterer Bildgebung (Röntgen D -0,10 (95% KI -0,71; 0,5); MRT/CT D -0,51 (95% KI -1,62; 0,60)) [105]. Weiterhin bestand kein Zusammenhang zwischen degenerativen Veränderungen im MRT und dem Vorhandensein bzw. dem zukünftigen Auftreten von Kreuzschmerzen. Diese Aussagen beruhen jedoch nur auf wenigen qualitativ mangelhaften, inhomogenen Studien [106], [108]. Gleichzeitig kann Bildgebung unnötige Therapien nach sich ziehen und die Chronifizierung fördern [107]. Bei akuten Kreuzschmerzen ist bei fehlenden Hinweisen auf spezifische Ursachen der Kreuzschmerzen mit dringendem Behandlungsbedarf ("red flags") aus Anamnese und körperlicher Untersuchung eine bildgebende Diagnostik nicht indiziert. Für Patienten mit rezidivierende Kreuzschmerzen mit längeren schmerzfreien Episoden (siehe Kapitel 1 Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung) empfehlen die Autoren der Leitlinie das gleiche Vorgehen wie bei Patienten mit erstmalig auftretenden Kreuzschmerzen.

Eine Mehrheit von Patienten ist nach einem Zeitraum von etwa vier Wochen wieder beschwerdefrei [107]. Bestehen die Kreuzschmerzen trotz leitliniengerechter Therapie länger als vier bis sechs Wochen, ist es daher nach Ansicht der Autoren der Leitlinie erforderlich, erneut zu prüfen, ob Ursachen vorliegen, bei denen eine spezifische Behandlung indiziert ist. Eine frühzeitigere Überprüfung (nach zwei bis vier Wochen) kann notwendig sein, wenn berufstätige Patienten bereits länger arbeitsunfähig sind oder eine diagnostische Abklärung vor dem Beginn einer multimodalen Therapie (siehe Kapitel 3.7 Multidisziplinäres Assessment und Kapitel 9 Multimodale Behandlungsprogramme) erforderlich ist. Im Rahmen dieser Überprüfung halten die Autoren der Leitlinie neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung prinzipiell auch eine einmalige Bildgebung für angemessen. Bildgebung ohne potenzielle therapeutische Konsequenz ist jedoch zu vermeiden, Insbesondere wird nach dieser Zeit der Suche nach einer spezifischen somatischen Ursache, die ggf. mit gravierenden Folgen einhergehen kann, klinisch mehr Gewicht beigemessen als bei der Erstvorstellung. Dennoch gilt es auch hier, zunächst im Einzelfall zu prüfen, ob andere Risikofaktoren (z. B. psychosoziale Faktoren) oder die individuelle Krankengeschichte Symptomatik und Verlauf hinreichend erklären können, da die vorliegende Evidenz unzureichend ist für eine routinemäßige Durchführung einer bildgebenden Untersuchung (z. B. MRT) bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen [106]. Es ist wünschenswert, den Nutzen der Bildgebung nach diesem Zeitraum systematisch zu evaluieren.

Eine Analyse von Abrechnungsdaten des WIdO aus den Jahren 2006-2010 zeigte, dass innerhalb von fünf Jahren 26% der Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen zwei, 13% drei und 14% mehr als drei bildgebende Untersuchungen der Lendenwirbelsäule erhielten [109]. Die Autoren der Leitlinie empfehlen bei unverändertem Beschwerdebild keine erneute Bildgebung, da nicht mit relevanten morphologischen Änderungen und demnach auch nicht mit einer Änderung der Therapiestrategie zu rechnen ist. Bei einer Veränderung des Beschwerdebildes kann aber eine Überprüfung der Indikationsstellung zur Bildgebung erforderlich sein.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten hinsichtlich eines Verzichts auf eine bildgebende Untersuchung wurde im Rahmen der Aktualisierung der NVL eine Patienteninformation entwickelt (siehe Anhang 4). Diese soll die behandelnden Ärzte in der Beratung der Patienten unterstützen. Eine Untersuchung zu möglichen Interventionen zur Reduktion von bildgebenden Untersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen ergab, dass eine signifikante Reduktion von radiologischen Untersuchungen durch klinische Entscheidungshilfen (Reduktion um 36,8% (95% KI 33,2; 40,8)) und gezielte Erinnerungen der Ärzte (Reduktion um 22,5% (95% KI 8,4; 36,8)) erreicht werden konnte. Allerdings waren die wenigen eingeschlossenen Studien inhomogen und von mäßiger Qualität [110].

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3.6 Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-9

Bei akuten Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmenden Pathologien keine routinemäßige Laboruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.

Expertenkonsens

soll nicht

Aufgrund der geringen Vortestwahrscheinlichkeit (Prävalenz) < 1% wird eine routinemäßige Laboruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher oder neoplastischer Ursachen von akuten Kreuzschmerzen nicht empfohlen [111].

Bei chronischen Kreuzschmerzen unklarer Ursache und Beginn vor dem 45. Lebensjahr ist die Bestimmung von HLA-B27 diagnostisch sinnvoll (Vortestwahrscheinlichkeit einer ankylosierenden Spondylitis oder einer entsprechenden Frühform ca. 5%), insbesondere bei entzündlichen Kreuzschmerzen [70]. Durch anamnestische Erhebung der Hinweise auf entzündliche Kreuzschmerzen (siehe Tabelle 6) steigt der positive prädiktive Wert von HLA-B27 von 31% auf 62% an.

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3.7 Multidisziplinäres Assessment

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-10

Ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung soll durchgeführt werden:

  • nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sowie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren zur Chronifizierung;
  • nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie;
  • bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Bei einem multidisziplinären Assessement werden möglichst umfassend und ganzheitlich die Beschwerden der Patienten erfasst, die Ergebnisse in einer multidisziplinären Fallkonferenz gewichtet und für die weitergehende diagnostische und therapeutische Planung berücksichtigt. Wesentlicher Bestandteil des Assessments ist neben der ärztlichen Beurteilung die Beurteilung durch eine bewegungstherapeutische (z. B. Physiotherapie) und eine psychotherapeutisch orientierte (z. B. Psychiater, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) Disziplin. Ein Beispiel für ein Assessment vor einer multimodalen Schmerztherapie ist durch die OPS-Codierung 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik) festgelegt und wurde 2013 durch die Ad-hoc-Kommission "Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie" der Deutschen Schmerzgesellschaft beschrieben [112]. Ein solches Assessment ist in der beschriebenen Form vor allem in schmerztherapeutischen Einrichtungen verfügbar. In der ambulanten Versorgung kann man sich den grundlegenden Prinzipien eines multidisziplinären Assessments dadurch annähern, dass eine solche Diagnostik im Rahmen einer geeigneten Versorgungsform umgesetzt wird, in der diagnostische Expertise aus dem ärztlichen, physiotherapeutischen und psychologischen Bereich genutzt werden kann. Derzeit gibt es jedoch keine bestehende Vergütungsstruktur für ein multidisziplinäres Assessment im ambulanten Versorgungssektor.

Die Autoren der Leitlinie empfehlen ein multidisziplinäres Assessment bei Patienten mit subakuten, nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit einem erhöhten Chronifizierungsrisiko, Patienten mit seit zwölf Wochen bestehenden nicht-spezifischen Kreuzschmerzen, sowie bei Patienten mit einer Exazerbation von chronischen, nichtspezifischen Kreuzschmerzen.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass bereits durch ein interdisziplinäres Assessment die Langzeitergebnisse hinsichtlich Lebensqualität, Beeinträchtigungserleben und Ergebniszufriedenheit verbessert werden [113].

Basierend auf den Ergebnissen des Assessments kann die Art einer Therapieintensivierung in Abhängigkeit von der Prognose unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten bestimmt werden. Zur Therapieintensivierung stehen neben Maßnahmen im hausärztlichen Bereich die multimodale Schmerztherapie im kurativen Bereich sowie die multimodale Behandlung im rehabilitativen Versorgungsbereich zur Verfügung.

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3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-11

Liegen Warnhinweise ("red flags") vor, sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Diagnostik und Behandlung von Kreuzschmerzen mit spezifischen Ursachen sind nicht Inhalt dieser NVL. Werden im Rahmen der Anamnese und körperlichen Untersuchung "red flags" mit dringendem Handlungsbedarf, wie z. B. entzündliche Ursachen, radikuläre Wurzelkompression durch Stenose oder Bandscheibenvorfall (BSV), Frakturen sowie Tumorerkrankungen der Wirbelsäule (siehe Kapitel 3.2 Anamnese und 3.3 Körperliche Untersuchung bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen) identifiziert, sind je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere Maßnahmen erforderlich. Dies gilt ebenso für "extravertebragene" Ursachen bzw. degenerative Erkrankungen, die von einer spezifischen Therapie profitieren können. Die Abklärung durch spezialfachärztliche Behandler, wie Orthopäden/Unfallchirurgen, Rheumatologen, Neurologen etc. ist insbesondere bei Diagnosen, zu denen eine spezifische Therapie verfügbar ist, wichtig, um eine Verzögerung des Therapiebeginns zu vermeiden und gegebenenfalls möglichst frühzeitig Symptomlinderung zu erreichen. Die Überprüfung der Warnhinweise erfolgt mehrfach und unabhängig von der Dauer der Erkrankung.

Die differentialdiagnostische Abklärung kann neben einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung durch erfahrene Ärzte auch den Einsatz laborchemischer und apparativer Verfahren (inklusive Bildgebung) einschließen. Die Auswahl des bildgebenden Verfahrens (Röntgen, CT oder MRT) richtet sich dabei nach der Aussagefähigkeit der Untersuchung im Hinblick auf die Verdachtsdiagnose, der Verfügbarkeit, der möglichen Strahlenexposition und der Kosten.

Hinweise zur Diagnostik und Therapie einiger spezifischer Ursachen von Kreuzschmerzen liefern die S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen (2013), die S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie (2012), die S2k-Leitlinie zur konservativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik (2014) sowie die Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose (2014) [69], [70], [71], [72].


1 "Alltagsrelevante Aktivitätseinschränkung" definiert sich entsprechend der individuellen Situation der Betroffenen, z. B. Unfähigkeit, die üblichen Aufgaben oder Aktivitäten durchzuführen oder Arbeitsunfähigkeit bei Erwerbstätigen.

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zuletzt verändert: 24.07.2018 16:17