2 Prognose und Risikofaktoren

NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz

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2.1 Prognose

Bisher wurde bezüglich des Verlaufs und der Prognose nicht-spezifischer Kreuzschmerzen berichtet, dass die Beschwerden üblicherweise selbstbegrenzend sind (Genesungsrate von akuten Kreuzschmerzen in sechs Wochen: 90%) und nur 2-7% der Betroffenen chronische Schmerzen entwickeln [35]. Diese Daten beruhten im Wesentlichen auf Studien, die die Konsultation des Hausarztes bzw. die Wiederaufnahme der Arbeit als Endpunkte betrachteten und nicht den tatsächlichen Schmerzverlauf. Die Untersuchung des langfristigen Schmerzverlaufes unternahmen erstmals die Autoren eines systematischen Reviews aus dem Jahr 2003: Durchschnittlich 62% (42-75%) der Betroffenen waren nach zwölf Monaten nicht schmerzfrei, durchschnittlich 16% (3-40%) waren nach sechs Monaten noch nicht in der Lage, ihre alltäglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Weiterhin erlitten durchschnittlich 60% (44-78%) Rückfälle in Bezug auf Schmerzen und durchschnittlich 33% (26-37%) wurden erneut arbeitsunfähig [36]. Diese Ergebnisse wurden durch eine 2013 veröffentlichte Übersichtsarbeit bestätigt. Eine Meta-Analyse aus elf Studien (3 118 Patienten) ergab eine spontane Genesung für ein Drittel der Patienten (33%) mit akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen innerhalb der ersten drei Monate. Die Mehrzahl der Patienten (65%) berichtete jedoch noch ein Jahr nach Schmerzbeginn über Kreuzschmerzen [37]. Eine weitere Übersichtsarbeit untersuchte anhand von 33 Kohortenstudien (11 166 Patienten) den zeitlichen Verlauf der Schmerzen und Funktionseinschränkung. Der Schmerzwert und die Funktionseinschränkung wurden dabei mit einer Skala von 1-100 zu Beginn, nach sechs Wochen, nach einem halben und nach einem Jahr gemessen. Bei akuten Kreuzschmerzen (initiale Schmerzdauer ≤ sechs Wochen) war der Schmerzwert im Verlauf 52-23-12-6 und die Funktionseinschränkung 45-24-16-13. Bei chronischen Kreuzschmerzen (initiale Schmerzdauer ≥ zwölf Wochen) war der zeitliche Verlauf der Verbesserung der Schmerzen mit 51-33-26-23 und der Funktionsfähigkeit mit 27-21-18-17 geringer als bei akuten Kreuzschmerzen. Insgesamt war die stärkste Symptomverbesserung innerhalb der ersten sechs Wochen zu verzeichnen, danach verlangsamte sich die Verbesserung [38].

Eine andere Übersichtsarbeit untersuchte die Beziehung von Kreuzschmerzen und Krankschreibung bzw. Rückkehr an den Arbeitsplatz. Fast ein Fünftel der Arbeiter mit Kreuzschmerzen war für eine gewisse Zeit (6 Monate oder länger) krankgeschrieben. Die Mehrheit der Patienten kehrte an den Arbeitsplatz zurück: 68% nahmen innerhalb eines Monats, 85% innerhalb von sechs Monaten und 93% nach sechs Monaten die Arbeit wieder auf (gepoolte Ergebnisse) [39]. Ein wichtiger Vorhersagewert zur Rückkehr an den Arbeitsplatz stellt die Erwartung des Patienten auf Genesung von akuten oder subakuten Kreuzschmerzen dar. Bei negativer Erwartungshaltung gegenüber der Genesung war die Wahrscheinlichkeit zwölf Wochen nach Schmerzbeginn weiterhin nicht arbeiten zu gehen doppelt so hoch als bei einer positiven Erwartungshaltung [40].

Verschiedene Variablen, die den Verlauf von Kreuzschmerzen und den Therapieerfolg beeinflussen, wurden untersucht. In einer Übersichtsarbeit wurden mögliche Modulatoren für einen besseren Therapieerfolg zusammengefasst. In mindestens einer der eingeschlossenen Studien waren jüngeres Alter, sitzende Tätigkeit, stärkere Kreuzschmerzen in der Anamnese, weniger Schmerzmittelgebrauch, positive Erwartungshaltung gegenüber der Behandlung und höherer Bildungsgrad (> 10 Schuljahre) signifikant mit einem besseren Therapieerfolg verbunden. Nicht-signifikante Modulatoren waren weibliches Geschlecht, das Vorhandensein von psychologischen Belastungen (Angst, depressive Symptome), eine stärkere Funktionseinschränkung zu Krankheitsbeginn und eine bessere Lebensqualität [41]. Eine weitere Übersichtsarbeit aus den USA identifizierte Hinweise auf nicht-organische Pathologien (engl. nonorganic signs: refer to findings that suggest a strong psychological component to pain, or intentionally false or exaggerated pain symptoms), ein schlechter Umgang mit der Schmerzverarbeitung, eine starke Beeinträchtigung zu Beginn, das Vorhandensein psychischer Komorbiditäten und einen schlechten Gesundheitszustand als praktikable Prädiktoren für eine schlechte Entwicklung der Kreuzschmerzen nach einem Jahr [42].

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2.2 Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen

Eine 2014 erschienene Übersichtsarbeit untersuchte anhand von Beobachtungsstudien in bevölkerungsbezogenen und arbeitsplatzbezogenen Populationen Risikofaktoren für das erstmalige Auftreten von Kreuzschmerzen sowie für deren Chronifizierung. In beiden Populationen fanden sich bezüglich der Risikofaktoren kaum Unterschiede und es wurde eine Kombination aus physikalischen und psychosozialen Faktoren als relevant identifiziert. Eine positive Anamnese für Kreuzschmerzen war der häufigste Risikofaktor erneut Kreuzschmerzen zu bekommen. Damit scheint sich das Risikoprofil für das Auftreten von Kreuzschmerzen und dessen Chronifizierung aus interindividuell unterschiedlichen Faktoren zusammenzusetzen, deren Erfassung sich z. T. schwierig gestaltet [43].

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2.2.1 Psychosoziale Risikofaktoren ("yellow flags")

Psychosoziale Faktoren, sogenannte "yellow flags", können das Risiko für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen erhöhen und für den Krankheitsverlauf eine entscheidende Rolle spielen, insbesondere kognitiv/emotionale und verhaltensbezogene Merkmale. Ziel ist es, Personen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko durch psychosoziale Faktoren frühzeitig zu identifizieren, sie ggf. einer spezifischen Behandlung zuzuführen, um damit das Risiko eines langwierigen, komplizierten und kostenintensiven Krankheitsverlaufes abzuwenden.

Es existiert eine Vielzahl systematischer Übersichtsarbeiten sowie prospektiver Längsschnittstudien, die eine hohe Evidenz für Depressivität/Distress sowie für Aspekte der Schmerzverarbeitung und des Schmerzverhaltens als Risikofaktoren ausweisen [44], [45], [43], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]. In den Untersuchungen zeigte sich nahezu übereinstimmend, dass psychosoziale Belastung per se einen Risikofaktor für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen darstellt. Tabelle 3 gibt einen Überblick über die Evidenz zur Relevanz psychosozialer Risikofaktoren.

Tabelle 3: Psychosoziale Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

Psychosoziale Faktoren

  • Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen);
  • schmerzbezogene Kognitionen: z. B. Katastrophisieren1, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Überzeugungen (Fear-Avoidance-Beliefs)1;
  • passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten;
  • überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (Task Persistence)1, suppressives Schmerzverhalten;
  • schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung (Thought Suppression)1;
  • Neigung zur Somatisierung.

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2.2.2 Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren ("blue flags/black flags")

Zusätzlich zu den psychosozialen Risikofaktoren beeinflussen auch arbeitsplatzbezogene Faktoren das Entstehen chronischer Kreuzschmerzen, diese werden als sogenannte "blue and black flags" bezeichnet. Dabei werden von den Beschäftigten subjektiv empfundene Belastungen am Arbeitsplatz (physisch oder psychosozial) den "blue flags" zugeordnet, während objektivierbare soziale Rahmenbedingungen seitens der Arbeitgeber/Versorgungssysteme (Kategorie 1), bzw. objektiv messbare Arbeitsplatz-Faktoren (Kategorie 2) in den Bereich der "black flags" fallen [54]. Grundsätzlich muss in Bezug auf berufsbezogene Faktoren zwischen physischen (Körperbelastungen, ungünstige Haltungen, Arbeitsschwere) einerseits und berufs- bzw. arbeitsplatzspezifischen psychischen Faktoren (Unzufriedenheit, mentaler Stress, Zeitdruck) unterschieden werden. Die wichtigsten Faktoren sind in der Tabelle 4 aufgelistet.

Die systematische Literaturrecherche 2015 identifizierte mehrere Übersichtsarbeiten von retrospektiven und prospektiven Beobachtungsstudien, die arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für bestimmte Berufe wie Büroangestellte und Krankenschwestern bzw. für spezifische Arbeitshaltungen und -bewegungen untersuchten. So waren ständiges schweres Heben (mehr als 25 kg) sowie Ganzkörpervibrationen mit dem Auftreten von Kreuzschmerzen assoziiert [55], [56]. Für wiederholte Beugebewegungen fand sich ein solcher Zusammenhang dagegen nicht [57]. Bei den Untersuchungen der Büroangestellten bzw. des Pflegepersonals zeigte sich, dass eine Kombination aus physikalischen (z. B. Körperhaltung) und psychischen Stressoren (z. B. berufliche Anspannung) mit dem Auftreten von Kreuzschmerzen assoziiert war; dies war bei den Pflegekräften besonders stark ausgeprägt [58], [59].

Eine weitere Übersichtsarbeit untersuchte die prognostische Bedeutung psychosozialer arbeitsbezogener Faktoren für den beruflichen Wiedereingliederungserfolg. Relevante Faktoren für die Reintegration am Arbeitsplatz waren soziale Unterstützung (Kollegen, Vorgesetzte), Entscheidungsspielraum, psychosoziale Arbeitsanforderungen und subjektive Erwerbsprognose, welche durch gezielte Maßnahmen beeinflussbar sind. Ein Zusammenhang zwischen subjektiver Arbeitszufriedenheit und der beruflichen Wiedereingliederung wurde nicht bestätigt [60].

Tabelle 4: Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

arbeitsplatzbezogene Faktoren

  • überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten) [61];
  • überwiegend monotone Körperhaltung [61];
  • überwiegend Vibrationsexposition [61];
  • geringe berufliche Qualifikation;
  • geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung;
  • geringe soziale Unterstützung;
  • berufliche Unzufriedenheit;
  • Verlust des Arbeitsplatzes;
  • Kränkungsverhältnisse am Arbeitsplatz, chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing);
  • eigene negative Erwartung hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz;
  • Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz.

2.2.3 Weitere Risikofaktoren

Neben den psychosozialen und berufsbezogenen Risikofaktoren spielen auch Lebensstil- sowie iatrogene Faktoren (siehe Tabelle 5) eine Rolle im Chronifizierungsprozess von Kreuzschmerzen. Die Evidenz ist diesbezüglich jedoch schwach bzw. uneinheitlich.

Eine systematische Übersichtsarbeit liefert Hinwesie, dass die Überzeugungen und Einstellungen der behandelnden Ärzte und Therapeuten (Allgemeinmediziner, Physiotherapeuten, Rheumatologen, Chiropraktiker und Orthopäden) zum Thema Kreuzschmerzen die Überzeugungen der Patienten sowie deren Umgang mit der Erkrankung und die therapeutischen Handlungen beeinflussen können [62]. Besonders eine biomechanische Orientierung der Behandelnden und die Stärke ihrer Angst-Vermeidungseinstellung gehen damit einher, dass sie ihren Patienten zur Krankschreibung, Reduzierung der körperlichen Aktivitäten und Bettruhe raten. Darüber hinaus zeigte sich, dass diese Ärzte weniger wahrscheinlich den Empfehlungen einer Leitlinie folgten.

Tabelle 5: Weitere Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

iatrogene Faktoren

  • mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese;
  • Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nicht-spezifischen Schmerzen;
  • lange, schwer begründbare Krankschreibung;
  • Förderung passiver Therapiekonzepte;
  • übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen.

sonstige Faktoren

Im medizinischen Versorgungssystem werden die Laientheorien der Patienten im Rahmen des Angst-Vermeidungs-Modells oftmals unterstützt, indem z. B. vermittelt wird, dass Heilung durch passive oder monomodale Maßnahmen, Spritzen und Krankschreibung erreichbar sei. Ärzte und Therapeuten sollten sich bewusst machen, dass ihre eigenen Überzeugungen nicht nur ihr Handeln bestimmen, sondern auch das Krankheitsverständnis und die Behandlung ihrer Patienten beeinflussen und somit eine Chronifizierung fördern können.


1 siehe Glossar

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zuletzt verändert: 15.06.2017 13:47