NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage – Kurzfassung

8 Komorbiditäten

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten soll gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden, welche Erkrankungen bzw. Symptome vordringlich behandelt werden sollen und auf welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verzichtet werden kann.

Starke Empfehlung

Nierenerkrankungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollen auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsobstruktion oder -infektion) untersucht werden.

Starke Empfehlung

8-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen empfohlen werden:

  • bei Dehydratation: Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion, Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums;
  • bei Therapie mit RAAS-Hemmern: Dosisreduktion oder befristete Aussetzung.

Abgeschwächte Empfehlung

8-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollen Elektrolythaushalt und Nierenfunktion engmaschig sowie daran orientierend die Indikation und Dosierung der Medikation geprüft und angepasst werden.

Starke Empfehlung

8-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 soll die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten.

Starke Empfehlung

8-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte unter Berücksichtigung klinischer Gesichtspunkte die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Abgeschwächte Empfehlung

 Tabelle Tabelle 23: Renale Schwellenwerte für Therapieanpassungen bei Behandlung mit RAAS-Hemmern

 

ACE-H/ARB*

MRA*

Sacubitril/Valsartan**

Dosisreduktion

  • Anstieg von K+ >5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA > 50% über Ausgangswert bzw. Anstieg von KREA > 266 μmol/l (> 3 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 25 ml/min/1,73 m2

(trotz Reduktion von Diuretika (sofern keine Hypervolämie vorliegt) und Anpassung nephrotoxischer Begleitmedikation und/oder Beendigung kaliumretinierender Substanzen und einer Kaliumsubstitution)

  • Anstieg von K + > 5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA ≥ 221 μmol/l (≥ 2,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
  • bei "klinisch bedeutsamer" Nierenfunktionsstörung "schrittweise" Dosisreduktion "in Betracht ziehen"
  • bei "klinisch signifikanter Hyperkaliämie" Anpassung der Begleitarzneimittel, "vorübergehende Dosisreduktion oder Absetzen" empfohlen

Therapiestopp

  • Anstieg von K+ > 5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA >100% bzw. KREA > 310 μmol/l (> 3,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 20 ml/min/1,73 m2
  • Anstieg von K+ > 6,0 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA > 310 μmol/l (> 3,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 20 ml/min/1,73 m2
  • bei K+ > 5,4 mmol/l "in Betracht ziehen"

Anmerkungen

Ein gewisser Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium ist zu erwarten und tolerierbar.

 

geringere Anfangsdosis bei eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 "in Betracht ziehen"; bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 "mit Vorsicht" und geringerer Anfangsdosis anwenden***, bei "chronischem Nierenversagen" nicht empfohlen

 

* erfahrungsbasierte Orientierungswerte, mod. nach 25512 (Web Tables); **Angaben laut Fachinformation, Stand Juni 2018 26394; *** Patienten mit eGFR <30 ml/min/1,73m2 waren aus der Zulassungsstudie ausgeschlossen; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ; K+: Serumkalium; KREA: Serumkreatinin; ACE-H: ACE-Hemmer; ARB: Angiotensinrezeptorblocker; MRA: Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Arterielle Hypertonie, KHK und Angina pectoris

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen negativ-inotrope Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder kurzwirksame Präparate vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) nicht eingesetzt werden, wenn eine arterielle Hypertonie bzw. stabile Angina pectoris nach Ausschöpfung der empfohlenen Medikation weiterbesteht und mit Kalziumkanalblockern behandelt werden soll.

Starke Negativ-Empfehlung

Atemwegserkrankungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und klinischen Anhaltspunkten für eine pulmonale Ursache der Dyspnoe sollte eine Lungenfunktionsprüfung empfohlen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Da Dyspnoe ein Leitsymptom sowohl der chronischen Herzinsuffizienz als auch von Lungenkrankheiten wie COPD und Asthma ist, empfiehlt die Leitliniengruppe aus klinischer Erfahrung, bei Patienten mit entsprechender Komorbidität zu eruieren, inwieweit die kardiale und die pulmonale Erkrankung für die Atembeschwerden des Patienten verantwortlich sind, damit die Therapie entsprechend angepasst werden kann. Bei der Lungenfunktionsprüfung ist zu beachten, dass bei akut dekompensierten Patienten die Ergebnisse verfälscht sein können. Daher setzt die Messung wie auch die Indikationsstellung zur antiobstruktiven Therapie einen bestmöglich rekompensierten Zustand voraus.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz stellt Asthma bronchiale keine absolute Kontraindikation für eine Therapie mit kardioselektiven Betarezeptoren­blockern dar.

Statement

8-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und COPD sollen mit kardioselektiven Betarezeptorenblockern behandelt werden.

Starke Empfehlung

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, nächtlichen Atemaussetzern und/oder anfallsweiser nächtlicher Luftnot sollte eine weiterführende Schlafapnoe-Diagnostik empfohlen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Psychische Komorbidität

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten bei psychischer Komorbidität (z. B. Depression, Angststörungen etc.) zuerst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung erhalten.

Körperliches Training kann zusätzlich hilfreich sein.

Abgeschwächte Empfehlung

8-13 [Hintergrund und Evidenz]

Sind Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nicht ausreichend, sollten psychotherapeutische Verfahren empfohlen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

8-14 [Hintergrund und Evidenz]

Eine medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität sollte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erst nach Ausschöpfung nicht-pharmakologischer Maßnahmen und nach psychiatrischer oder psychosomatischer Konsultation empfohlen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Anämie und Eisenmangel

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-15 [Hintergrund und Evidenz]

Erythropoese­stimulierende Substanzen sollen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ohne fortgeschrittene Niereninsuffizienz nicht zur Behandlung einer Anämie eingesetzt werden.

Starke Negativ-Empfehlung

8-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ab NYHA II konnte kein Nutzen bezüglich einer Supplementierung mit oralen Eisenpräparaten gezeigt werden.

Statement

8-17 [Hintergrund und Evidenz]

Eine i. v. Eisensupplementierung kann bei Patienten mit HFrEF und Eisenmangel (Ferritin < 100 mg/L bzw. Ferritin 100-299 mg/L + TSAT < 20%) erwogen werden.

Offene Empfehlung

Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten auf Anzeichen von Funktionsverlusten untersucht werden, insbesondere bei Veränderungen im Krankheitsverlauf (z. B. Dekompensationen). Dafür können geriatrische Assessmentverfahren angewendet werden.

Bei Hinweisen auf drohende oder manifeste Funktionsverluste sollten unterstützende Maßnahmen (z. B. Physiotherapie, Ernährungstherapie) eingeleitet werden.

Abgeschwächte Empfehlung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 3 – Kurzfassung
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