NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage – Kurzfassung

6 Medikamentöse Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur medikamentösen Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Für Patienten mit Herzinsuffizienz soll ein bundeseinheitlicher Medikationsplan in der Form nach § 31a SGB V erstellt werden.

Starke Empfehlung

6-2 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation von Arzneistoffen, die den klinischen Zustand von Patienten mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sollte kritisch geprüft werden. Dazu zählen z. B. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Kalziumkanalblocker (außer Amlodipin, Felodipin) und nichtsteroidale Antiphlogistika.

Abgeschwächte Empfehlung

6-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll die Indikation aller Medikamente regelmäßig überprüft werden. Besteht keine Indikation mehr, soll das Medikament konsequent abgesetzt werden.

Starke Empfehlung

6-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollen der Elektrolythaushalt (insbesondere Kalium und Natrium) sowie die Nierenfunktion regelmäßig sowie bei An- und Absetzen oder Dosisänderung diesbezüglich relevanter Medikation engmaschig kontrolliert werden.

Starke Empfehlung

 Tabelle Tabelle 16: Ausgewählte Medikamente, die den klinischen Zustand von Patienten mit HFrEF negativ beeinflussen können (modifiziert nach 25922, vollständige Darstellung siehe dort)

Wirkstoffklasse/Medikament

potenzielle Probleme im Kontext einer Herzinsuffizienz

Wirkungseintritt

NSAR-Analgetika

nicht-selektive NSAR (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen u. a.)

Salz- und Wasserretention, Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes, Verminderung der Diuretika-Wirkung

sofort

selektive COX-2-Hemmer ("Coxibe")

Antidiabetika

Metformin

bei dekompensierter Herzinsuffizienz: erhöhte Gefahr der Lactatazidose durch gesteigerten anaeroben Glukosestoffwechsel und konsekutiv erhöhte Lactatspiegel

sofort bis verzögert (abhängig von aktueller Nierenfunktion)

Thiazolidindione ("Glitazone")

Ödeme

mittelfristig

Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren ("Gliptine")

Saxagliptin erhöhtes Risiko für Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz (Klasseneffekt unklar; inkonsistente Datenlage)

sofort bis verzögert

Antiarrhythmika

aus Klasse I: Flecainid, Propafenon

aus Klasse III: Dronedaron, Sotalol

negativ inotrope bzw. proarrhythmische Effekte

sofort bis mittelfristig

Antihypertensiva

α1-Blocker: Doxazosin, Terazosin

β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron)

mittelfristig bis
verzögert

aus der Gruppe der Kalziumkanal­blocker: Diltiazem, Verapamil, Nifedipin

negativ inotrope Effekte

sofort bis mittelfristig

zentral wirksame α2-Agonisten (Moxonidin)

mögliche Hemmung des Sympathikotonus

mittelfristig

periphere Vasodilatatoren
(Minoxidil, Dihydralazin)

Salz- und Wasserretention

mittelfristig

Antiepileptika

Carbamazepin

negativ inotrope und chronotrope Effekte

sofort (bei Überdosierung) bis mittelfristig

Pregabalin

L-Typ Kalziumkanal-Blockade

sofort bis mittelfristig

Antidepressiva, Antipsychotika

Trizyklische Antidepressiva

negativ inotrope, proarrhythmische Effekte

mittelfristig bis verzögert

Citalopram, Escitalopram (auch Fluoxetin, Venlafaxin u. a.)

dosisabhängige QT-Verlängerung

mittelfristig

Lithium

direkte myofibrilläre Degeneration, adrenerge Stimulation, Kalziumioneneinstrom-Störung

mittelfristig bis verzögert

Clozapin

IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen, Kalziumkanal-Blockade

mittelfristig bis verzögert

Urologika

α1-Blocker (Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin)

β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron)

mittelfristig bis verzögert

 Tabelle Tabelle 17: Empfohlene Verlaufskontrollen bei medikamentöser Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

 

körperliche Untersuchungen1

Laboruntersuchungen

Intervalle

angepasst an die aktuelle individuelle Stabilität, mindestens so häufig wie die obligaten Laborkontrollen

vor Therapie, ein bis zwei Wochen nach jeder Dosissteigerung, nach drei Monaten, dann in sechsmonatlichen Intervallen3; bei Therapieänderung; während jeder Hospitalisierung

Parameter

Körpergewicht2

Pulsfrequenz

Blutdruck

Elektrolyte (insbes. Kalium und Natrium) im Serum

Nierenretentionswerte (insbes. Kreatinin) im Serum bzw. damit abgeschätzte GFR

Wirkstoff bzw. Wirkstoffklasse

 

Diuretika

+++

 

++

+++

+++

ACE-Hemmer

 

 

+++

+++

+++

ARB

 

 

+++

+++

+++

Sacubitril/Valsartan

 

 

+++

+++

+++

Betarezeptorenblocker

 

+++

+++

 

 

Ivabradin

 

+++

 

 

++

MRA

++

 

++

+++4

+++4

Digitalisglykoside5

 

+++

 

+++

+++ (bei Digoxin und seinen Derivaten)

+++ hohe Bedeutung ++ mittlere Bedeutung

1 auch durch Pflegende nach ärztlicher Anweisung

2 Verlaufswerte. Vgl. Kapitel 5.6.1 Selbstständige Gewichtskontrolle

3 kürzere Intervalle bei Patienten mit vorbekannter renaler Dysfunktion oder Elektrolytstörungen oder Begleittherapie mit potenziell
nephrotoxischen Substanzen

4 viermonatliche Intervalle (siehe Empfehlung 6-14); besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion

5 zusätzlich: Spiegelbestimmung zur Kontrolle der Zielplasmakonzentration bei Verdacht auf Über- oder Unterdosierung

Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)

 Tabelle Tabelle 18: Medikamentöse Stufentherapie nach NYHA-Klassen bei Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF

 

 

NYHA I (asymptomatische LV-Dysfunktion)

NYHA II

NYHA III

NYHA IV (möglichst in enger Kooperation mit Kardiologen)

prognoseverbessernd

ACE-Hemmer

indiziert

indiziert

indiziert

indiziert

Angiotensin-rezeptorblocker

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

Betarezeptoren-blocker

nach Myokardinfarkt oder bei Hypertonie

indiziert

indiziert

indiziert

Mineralokortikoid-rezeptor-antagonisten

 

indiziert1

indiziert

indiziert

SGLT2-Inhibitoren

bei persistierender Symptomatik2

bei persistierender Symptomatik2

bei persistierender Symptomatik2

Sacubitril/Valsartan

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

Ivabradin3

 

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

symptomverbessernd

Diuretika

 

bei Flüssigkeitsretention

indiziert

indiziert

Digitalisglykoside3

 

 

als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel)

als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel)

bei nicht beherrschbarem tachyarrhythmischem Vorhofflimmern

Diese Übersicht dient der grundsätzlichen Orientierung. Einschränkungen der Indikationen und Empfehlungen für Subgruppen sind in den Kapiteln zu den jeweiligen Medikamenten aufgeführt.

1 bei persistierender Symptomatik unter leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/ARB und Betarezeptorenblockern

2 trotz leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptorblockern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

3 nur bei stabilem Sinusrhythmus

Empfohlene Basismedikation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-5 [Hintergrund und Evidenz]

Allen symptomatischen sowie asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen sollen ACE-Hemmer empfohlen werden.

Starke Empfehlung

6-6 [Hintergrund und Evidenz]

ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden.

Abgeschwächte Empfehlung

6-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und reduzierter Ejektionsfraktion, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

Starke Empfehlung

6-8 [Hintergrund und Evidenz]

Asymptomatischen Patienten (NYHA I), die ACE-Hemmer nicht tolerieren, können alternativ Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

Offene Empfehlung

6-9 [Hintergrund und Evidenz]

Allen klinisch stabilen* symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) mit nachgewiesener Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat) empfohlen werden, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol.

*1-2 Wochen konstantes Körpergewicht unter Diuretikatherapie, keine Zeichen einer Dekompensation

Starke Empfehlung

6-10 [Hintergrund und Evidenz]

Betarezeptorenblocker sollen konsequent wie folgt bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:

  • beginnend mit einer geringen Startdosis;
  • in minimal zweiwöchentlichen Intervallen;
  • frequenzadaptiert (Ziel: Herzfrequenz 55-60/min);
  • symptomorientiert (Ziel: maximale Symptomkontrolle).

Starke Empfehlung

6-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, deren Herzinsuffizienz sich akut verschlechtert (Übergang NYHA III-IV) sollten Betarezeptorenblocker möglichst beibehalten werden.

Abgeschwächte Empfehlung

6-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind, sollen zusätzlich Mineralokortikoidrezeptorantagonisten empfohlen werden.

Starke Empfehlung

6-13 [Hintergrund und Evidenz]

Auch Patienten mit Diabetes mellitus, eingeschränkter Nierenfunktion oder grenzwertiger Hyperkaliämie sollten Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, wenn Nutzen und Schaden kritisch abgewogen werden.

Abgeschwächte Empfehlung

6-14 [Hintergrund und Evidenz]

Das Monitoring von Patienten, die Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, soll aufgrund des Hyperkaliämierisikos in der Einstellungsphase engmaschig, danach mindestens viermonatlich erfolgen.

Starke Empfehlung

6-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, sollen Diuretika empfohlen werden.

Starke Empfehlung

Therapieintensivierung bei fortbestehender Symptomatik unter Basistherapie (Stand: 2021)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patient*innen mit HFrEF, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer (oder Angiotensinrezeptorblocker), einem Betarezeptorenblocker und einem Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch sind, soll im nächsten Schritt eine Intensivierung der medikamentösen Therapie

  • mit einem SGLT2-Inhibitor (unabhängig vom Diabetes-Status) oder
  • mit Sacubitril/Valsartan (im Austausch mit dem ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker)
    empfohlen werden.

Über die Intensivierung der Therapie und die Wahl des Medikaments soll nach klinischen Gesichtspunkten (Komorbiditäten, Nebenwirkungsprofil, Erfahrung der Behandelnden) entschieden werden..

Abgeschwächte Empfehlung

6-17 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn Patient*innen trotz Therapieintensivierung mit Sacubitril/Valsartan oder SGLT2-Inhibitoren symptomatisch bleiben, kann additiv auch der andere Wirkstoff/die andere Wirkstoffkombination angeboten werden.

Offene Empfehlung

6-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte Sacubitril/Valsartan nicht empfohlen werden.

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

Empfohlene Medikamente für ausgewählte Patientengruppen

Ivabradin

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-19 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten sollte zusätzlich Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis bzw. maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis.

Abgeschwächte Empfehlung

6-20 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten mit Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder -Kontraindikationen sollte Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min.

Abgeschwächte Empfehlung

6-21 [Hintergrund und Evidenz]

Unter Therapie mit Ivabradin soll der Herzrhythmus regelmäßig kontrolliert werden. Liegt kein stabiler Sinusrhythmus vor, soll die Therapie beendet werden.

Starke Empfehlung

Weitere Medikamente

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-22 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten im Sinusrhythmus, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern), Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch bleiben, können nach Zielplasmakonzentration dosierte Digitalisglykoside empfohlen werden.

Offene Empfehlung

6-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollte die Erhaltungsdosis von Digoxin reduziert bzw. auf Digitoxin umgestellt werden.

Abgeschwächte Empfehlung

6-24 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz ohne weitere Indikation zur Blutgerinnungshemmung sollen keine Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhalten.

Starke Negativ-Empfehlung

Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-25 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion Komorbiditäten vorliegen, sollen diese gemäß der jeweiligen Leitlinie behandelt werden.

Starke Empfehlung

6-26 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden.

Starke Empfehlung

Komplementäre und alternative Therapien

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-27 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung der Herzinsuffizienz sollen weitere medikamentöse oder nahrungsergänzende Mittel nicht angewendet werden.

Starke Negativ-Empfehlung

Impfschutz bei Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-28 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll jährlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen werden.

Starke Empfehlung

6-29 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken empfohlen werden.

Starke Empfehlung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 3 – Kurzfassung
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