2 Epidemiologie, Risiko- und Prognosefaktoren

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2

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2.1 Epidemiologie

Datengrundlage und Limitationen

In einer strukturierten Recherche wurden epidemiologische Daten zur chronischen Herzinsuffizienz vorwiegend aus dem deutschen Versorgungskontext gesucht. Als Quellen wurden die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) (www.gbe-bund.de), die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (www.degs-studie.de) sowie Herzinsuffizienz-spezifische Studien zur Versorgungsforschung und Epidemiologie herangezogen.

Die Zuverlässigkeit der Routinedatenauswertungen von Krankenkassen, Krankenhausstatistiken sowie aus epidemiologischen Studien [19], [20], [21], [22], [23], [24] wird durch mehrere Umstände limitiert: Da chronische Erkrankungen im Vergleich zu akuten Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall weniger gut fassbar sind und die Anzahl nicht erkannter Fälle entsprechend höher, sind die Angaben zu Prävalenz und Inzidenz grundsätzlich weniger valide. Zu Verzerrungen kann es zudem kommen, wenn bei multimorbiden Patienten nicht alle konkurrierenden Diagnosen aufgeführt werden. Hinzu kommt, dass ICD-10-basierte Auswertungen stark abhängig sind von der Qualität der Kodierung. Unschärfe ergibt sich beispielsweise aus einer häufig lediglich dreistelligen Kodierung. Die Unterscheidung zwischen HFrEF und HFpEF ist auf Basis der ICD-10-Codes bislang gar nicht verlässlich möglich.

Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse epidemiologischer Daten aus klinischen Studien wird durch teils unterschiedliche Definitionen der Herzinsuffizienz bzw. der Schwellenwerte für HFrEF/HFpEF (siehe Kapitel 1.2 Formen der chronischen Herzinsuffizienz) und die unterschiedliche Charakteristik der Patientenpopulationen erschwert.

Alters- und geschlechtsspezifische Prävalenz und Inzidenz

Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) der chronischen Herzinsuffizienz ist relativ konstant. 2010 lag sie – gemäß einer Auswertung der Routinedaten von mehr als 24 Millionen Versicherten einer Krankenkasse, die mehr als ein Drittel aller gesetzlich Versicherten und nahezu ein Drittel der deutschen Bevölkerung repräsentiert – bei den ≥ 18-Jährigen bei 4,7% (Männer 4,2%; 5,0% Frauen) [24]. Aufgrund der demographischen Entwicklung und der verbesserten Überlebenschancen bei akutem Herzinfarkt, Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien oder sekundären Myokarderkrankungen wird die Zahl der Patienten mit Herzinsuffizienz vermutlich weiter ansteigen.

Während die Gesamtinzidenz der Chronischen Herzinsuffizienz bei Männern und Frauen in etwa gleich ist, zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede bei den betroffenen Altersgruppen: Die höchste Neuerkrankungsrate, bezogen auf die erwachsene Gesamtbevölkerung, liegt bei Männern bei 75-79 Jahren (20,2%; Durchschnittsalter 73,8), bei Frauen hingegen im Alter von 80-84 Jahren (22,4%; Durchschnittsalter 80,1). Vermutlich wegen der insgesamt höheren Lebenserwartung von Frauen waren 2010 von allen wegen Herzinsuffizienz behandelten Patienten 38,6% männlich und 61,4% weiblich (Abbildung 1) [24].

Abbildung 1: Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz in Deutschland 2010 (nach [24]
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Abbildung 1 Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz in Deutschland 2010

Nicht nur die Inzidenz, auch die Prävalenz (Häufigkeit) der chronischen Herzinsuffizienz ist stark abhängig vom Alter: Je höher das Lebensalter einer Population, desto häufiger erkranken Personen in dieser Gruppe an chronischer Herzinsuffizienz. Die erwähnte Routinedatenanalyse ergab bei den 65- bis 69-Jährigen eine Jahresprävalenz von 6,9%, bei den 80- bis 84-Jährigen von 24,3% und bei den ≥ 95-Jährigen von 47,2% [24].

Die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen, während bei der Herzinsuffizienz bei erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) das Geschlechterverhältnis ausgewogen ist: In einer bevölkerungsbezogenen Kohorte aus Halle (Saale) (CARLA-Studie; n = 1 779, Alter 45-89 Jahre, davon mit symptomatischer Herzinsuffizienz: n = 163) hatten 48% der Patienten eine reduzierte und 52% eine erhaltene Ejektionsfraktion. Die altersstandardisierte Prävalenz von HFrEF lag für Frauen bei 3,8% und bei 4,6% für Männer; die altersstandardisierte Prävalenz von HFpEF betrug 5,1% bei Frauen und 3,0% bei Männern [20] (Abbildung 2). In einer Würzburger Kohorte (INH-Studie, n = 1 054) hatten 60,8% der Patienten eine reduzierte LVEF; 67,1% von ihnen waren männlich. Bei 33,7% der Patienten war die LVEF erhalten; bei ihnen war das Geschlechterverhältnis ausgeglichen (51,6% weiblich) [25].

Eine internationale Kohortenstudie (Framingham Study) beschrieb einen Anstieg der Prävalenz von HFpEF in den letzten drei Jahrzehnten im Verhältnis zur Gesamtprävalenz der Herzinsuffizienz (von 41% auf 56%), hingegen ein Abfallen der Prävalenz von HFrEF (von 44% auf 31%) und HFmrEF (von 15% auf 13%) [26].

Abbildung 2: Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz nach Alter, Geschlecht und Form (nach [20])
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Abbildung 2 Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz nach Alter, Geschlecht und Form

Morbidität und Mortalität

Im Verlauf einer chronischen Herzinsuffizienz ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass der Patient aufgrund einer Dekompensation stationär behandelt werden muss. Die Zahl der wegen Herzinsuffizienz in eine Klinik aufgenommenen Patienten steigt seit Jahren stetig an, insbesondere bei älteren Patienten: 2016 war Herzinsuffizienz mit 518 Fällen auf 100 000 Einwohner die häufigste Einzeldiagnose stationär behandelter Patienten in Deutschland [27]. Laut Krankenkassendaten wurde 2010 fast die Hälfte aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz einmal jährlich stationär behandelt, jeder Siebente (14,3%) mit der Hauptdiagnose Herzinsuffizienz [28]. Typisch für Patienten mit Herzinsuffizienz sind wiederholte Einweisungen. Diese Rehospitalisierungen sind nur teilweise direkt auf eine fortschreitende Herzinsuffizienz zurückzuführen, aber insgesamt als Ausdruck der Progression der syndromalen Erkrankung und damit Indikator eines erhöhten Mortalitätsrisikos. [29], [30]

Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen: 2015 wurden 5,1% aller Todesfälle auf Herzinsuffizienz zurückgeführt; damit war die Erkrankung – nach der chronischen KHK – die zweithäufigste Todesursache bei Frauen (29 795 Fälle) und die vierthäufigste Todesursache bei Männern (17 619 Fälle); die Anzahl der mit "ICD-10 I50" kodierten Todesfälle ist dabei seit Längerem weitgehend konstant [23]. Die stationäre Mortalität aufgrund von Herzinsuffizienz geht in Deutschland hingegen zurück, vermutlich infolge einer detaillierteren Kodierung zugrundeliegender Erkrankungen (z. B. Arrythmien, Klappenvitien) und kürzerer Krankenhaus-Aufenthalte [27]. Eine Analyse der Daten von 7 Millionen gesetzlich Versicherten aus den Jahren 2008 bis 2013 ergab, dass innerhalb von zwei Jahren 16,3% der Patienten mit Herzinsuffizienz verstarben; unter den Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz waren es 22,7%. Die Sterblichkeit war bei Frauen und Männern ähnlich und nahm mit dem Alter sowie steigender NYHA-Klasse zu (siehe Kapitel 2.3 Prognosefaktoren) [22].

Woran Patienten mit Herzinsuffizienz letztendlich versterben, ist je nach Form der Herzinsuffizienz verschieden: Der Anteil kardiovaskulärer Todesursachen ist bei HFrEF höher, während bei HFpEF nicht-kardiovaskuläre Todesursachen dominieren. Bei HFrEF scheint die kardiovaskuläre Mortalität in den letzten Dekaden etwas zurückzugehen (vermutlich aufgrund der besseren Behandlungsmöglichkeiten), während diese Entwicklung bei HFpEF nicht zu beobachten ist [26].

2.2 Risikofaktoren

Chronische Herzinsuffizienz ist keine eigenständige, sondern die Folge verschiedener Erkrankungen. Daher sind die Risikofaktoren für ihre Entstehung eng mit den auslösenden Ursachen (siehe Kapitel 1.3 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz) verbunden. In epidemiologischen Untersuchungen zur Ätiologie der Herzinsuffizienz erwiesen sich als wichtigste Risikofaktoren für das Auftreten einer Herzinsuffizienz [13]: Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Rauchen, starker Alkoholkonsum, körperliche Inaktivität und Adipositas. Auch familiäre Dispositionen für Kardiomyopathien sowie bestimmte Arzneimittel und Therapieverfahren für die Behandlung von Tumorerkrankungen erhöhen das Risiko der Entwicklung einer Herzinsuffizienz.

Die Prävention der chronischen Herzinsuffizienz basiert im Wesentlichen darauf, Patienten mit Risikokonstellationen frühzeitig zu identifizieren und ggf. zu therapieren. Primärprävention und Screening sind jedoch nicht Gegenstand dieser Leitlinie zur manifesten chronischen Herzinsuffizienz.

2.3 Prognosefaktoren

Die Abschätzung der Prognose ist für den Patienten und seine Angehörigen wie auch für die Therapieplanung von zentraler Bedeutung. Von zahlreichen Variablen ist bekannt, dass sie mit einem ungünstigen Verlauf einer chronischen Herzinsuffizienz assoziiert sind. Dazu gehören unter anderem [13]:

  • demografische Charakteristika: höheres Alter, männliches Geschlecht, niedriger sozio-ökonomischer Status, körperliche Inaktivität;
  • Schwere der Herzinsuffizienz: höhere NYHA-Klasse, eingeschränkte Lebensqualität, geringere Belastungsfähigkeit;
  • klinische Charakteristika: hohe Ruheherzfrequenz, niedriger systolischer Blutdruck, Hepatomegalie, ungewollte Gewichtsabnahme, niedrige LVEF, diastolische Dysfunktion;
  • erhöhte Biomarkerspiegel im Blut: natriuretische Peptide, Entzündungsparameter, Nierenwerte, Leberwerte, kardiale Marker des Zelluntergangs;
  • Begleiterkrankungen: Vorhofflimmern, ventrikuläre Arrythmien, KHK, pAVK, Schlaganfall, chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, COPD, Anämie, Eisenmangel, depressive Verstimmung, kognitive Einschränkungen, Schlafapnoe;
  • Nicht-Adhärenz bezüglich empfohlener Therapien und Empfehlungen zum Lebensstil (Inaktivität, Rauchen);
  • Klinische Ereignisse: Dekompensationen, Hospitalisierungen, Herzstillstand, ICD-Schocks.

Als stärkste prädiktive Faktoren für Mortalität innerhalb von 2,5 Jahren erwiesen sich in einer Individualdatenanalyse aus 31 RCTs und Beobachtungsstudien mit mehr als 39 000 Patienten (HFrEF und HFpEF) das Alter, eingeschränkte Nierenfunktion, Diabetes mellitus, NYHA-Klasse III/IV und niedrige LVEF ([31], zitiert nach [13]). In einer Analyse deutscher GKV-Daten waren nach zwei Jahren 55,9% der Patienten im Alter von ≥ 90 Jahren verstorben, gegenüber 4,0% der Patienten ≤ 49 Jahren. In NYHA-Klasse I betrug die 2-Jahres-Mortalität 14,6%, in Klasse II 16,9%, in Klasse III 30,8% und stieg in Klasse IV auf 53,3% [22].

Multivariate Prognosemodelle kombinieren prognostisch relevante Faktoren, unterscheiden sich jedoch bezüglich der berücksichtigten Variablen, Populationen, Endpunkte und Zeiträume. Die prognostische Genauigkeit solcher Modelle und davon abgeleiteter Scores ist moderat [32], [33]; zitiert nach [13]. Sie können für Therapieentscheidungen zusätzliche nützliche Informationen liefern, ersetzen aber nicht die individuelle Einschätzung des mit dem Patienten vertrauten Arztes.

Einige der Instrumente sind als interaktive Online-Anwendungen verfügbar (Auswahl, Endpunkt Mortalität > 1 Jahr, nach [34]):

Behandel- bzw. beeinflussbare Prognosefaktoren sind in dieser Leitlinie Gegenstand der Kapitel 3 Diagnostik, 5 Nicht-medikamentöse Therapie sowie 8 Komorbiditäten.


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zuletzt verändert: 09.11.2020 14:21