10 Rehabilitation

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2

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In der kardiologischen Rehabilitation werden Herzkranke in ambulanten oder stationären Einrichtungen durch ein multidisziplinäres Team behandelt, um die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten. Die kardiologische Rehabilitation umfasst vier Bereiche:

  • somatischer Bereich: Eingangs- und Abschlussuntersuchung, medikamentöse Therapie, Trainingstherapie;
  • edukativer Bereich: Aufklärung und Beratung, Schulung sowie Unterstützung bei der Verhaltensmodifikation;
  • psychischer Bereich: psychodiagnostisches Screening, psychokardiologische Angebote;
  • sozialer Bereich: sozialmedizinische Beratung, ggf. Einbindung von Angehörigen.

Durch die multidisziplinäre Betreuung soll eine möglichst vollständige Teilhabe am Alltags- und Sozialleben, bei Berufstätigen die Rückkehr in das Arbeitsleben erreicht sowie die Notwendigkeit von Einweisungen in Betreuungseinrichtungen verhindert bzw. verzögert werden. [509]

Evidenzbasis

In einer strukturierten Suche nach aggregierter Evidenz wurden 4 Cochrane-Reviews identifiziert, die die Effektivität einer kardiologischen Rehabilitation untersuchten. Speziell für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz fand ein systematischer Review (33 RCTs, n = 4 740), dass – verglichen mit einer Standardbehandlung – eine trainingsbasierte Rehabilitation zwar keinen Einfluss auf die Mortalität hat, jedoch Krankenhauseinweisungen reduziert (nach 6-12 Monaten: RR 0,75 (95% KI 0,62; 0,92)) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessert (MD -5,8 Punkte (95% KI -9,2; -2,4)). Aufgrund des Fehlens von Methodenberichten in den eingeschlossenen Studien ist die Qualität der Evidenz und somit das Verzerrungsrisiko nicht zu beurteilen. Eine von den Autoren eingebrachte aktuelle Individualdatenanalyse, die unter anderem auf dem genannten Cochrane-Review basiert, fand keinen signifikanten Effekt trainingsbasierter Programme auf die Hospitalisierungsrate; es ergab sich lediglich ein positiver Trend bei sehr weiten Konfidenzintervallen. [510]

Die Evidenz internationaler Studien ist jedoch nur eingeschränkt auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar, u. a. weil außerhalb Deutschlands unter kardiologischer Rehabilitation fast ausschließlich ein mittelfristig durchgeführtes, ambulantes Trainingsprogramm verstanden wird. In Deutschland hingegen beträgt die Dauer einer kardiologischen Rehabilitationsmaßnahme ca. drei Wochen, ist multidisziplinär angelegt und umfasst die oben genannten vier Aufgabenbereiche.

Aus Deutschland selbst existieren nur wenige Publikationen zur Rehabilitation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und diese untersuchen im Wesentlichen die Effektivität spezifischer Reha-Komponenten (Training, Schulungen). Die Empfehlungen dieses Kapitels stellen daher im Wesentlichen einen Expertenkonsens dar, basierend auf der Extrapolation internationaler Daten und der Evidenz zu einzelnen Interventionen (siehe dazu Kapitel 5 Nicht-medikamentöse Therapie).

10.1 Indikationen und Beantragung der Rehabilitationsmaßnahmen

Das Sozialgesetzbuch IX (SBG IX) regelt die "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" und definiert so für die Kostenträger die Indikationen, bei denen eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme indiziert ist. Am häufigsten werden Patienten direkt nach akut-stationärem Aufenthalt in der Anschlussrehabilitation (AHB) sowie bei chronischer Erkrankung in der medizinischen Rehabilitation im Antragsverfahren (MRA) behandelt, in der Regel ermöglicht durch die Deutsche Rentenversicherung sowie die Krankenkassen.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll nach akut-stationärem Aufenthalt eine Anschlussrehabilitation empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-2

Im ambulanten Setting sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine medizinische Rehabilitation im Antragsverfahren empfohlen werden, wenn trotz bestmöglicher Therapieanpassung durch das interdisziplinäre Team

  • die Grunderkrankung sich chronisch verschlechtert und die Symptome (Dys­pnoe, Flüssigkeitsretention) schwer beherrschbar sind;
  • Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie oder Niereninsuffizienz sich chronisch verschlechtern und schwer einstellbar sind;
  • die körperliche Trainingstherapie initiiert und anfänglich überwacht werden muss;
  • ein besonderer Bedarf an Schulungen und/oder Lebensstilinterventionen besteht;
  • psychokardiologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und/oder bei der psychischen Stabilisierung notwendig ist;
  • die Aussicht auf Stabilisierung bzw. Verbesserung der sozialen und/oder der beruflichen Teilhabe besteht.

sollte

Die oben dargestellte bzw. bei den Einzelkomponenten (Kapitel 5 Nicht-medikamentöse Therapie) erläuterte Evidenz spricht für einen Nutzen rehabilitativer Maßnahmen bei Patienten sowohl nach Krankenhausaufenthalt als auch ohne vorangegangene stationäre Behandlung.

Ein Rechtsanspruch auf eine AHB besteht für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nach Krankenhausaufenthalten aufgrund akuter Ereignisse (akute Dekompensation, Myokardinfarkt u. a.) und nach invasiven/interventionellen Therapieverfahren (Implantation komplexer Herzschrittmacher wie ICD, CRT, linksventrikulärer Unterstützungssysteme; Klappenchirurgie, Herztransplantation).

Eine medizinische Rehabilitation im Antragsverfahren (MRA) kann gemäß SGB IX §8, SGB VI § 9 schwerwiegend und chronisch erkrankten Patienten auch im ambulanten Setting, d. h. ohne Zusammenhang mit einer stationären Akutbehandlung bewilligt werden. Bei chronischer Herzinsuffizienz sehen die Autoren eine Indikation für eine Rehabilitation im MRA-Verfahren vor allem bei Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf, z. B. bei zunehmender, schwer beherrschbarer Symptomatik von Grunderkrankung oder Komorbiditäten (Zunahme von Dyspnoe, Körpergewicht, nicht einstellbarer Blutdruck, mangelnde Adhärenz u. a.). Eine stationäre Rehabilitation ermöglicht eine Optimierung der Therapie unter engmaschigem Monitoring dieser Patienten. Sie ist eine Option bei chronischer Verschlechterung der Erkrankung; bei akuter Verschlechterung gelten die Indikationen für eine stationäre Einweisung (vgl. Empfehlungen 12-9 und 12-10 im Kapitel 12.2 Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung).

Die Möglichkeit zur kardiologischen Rehabilitation aufgrund einer akut dekompensierten oder chronischen Herzinsuffizienz wird in Deutschland bislang selten genutzt – auch bei bestehendem Rechtsanspruch auf eine AHB. So traten in einer von den Autoren eingebrachten Stichprobe (n = 135) nur 24,4% der Patienten, die aufgrund der Hauptdiagnose akut dekompensierte Herzinsuffizienz zwischen 2007 und 2011 in einem deutschen Universitätsklinikum stationär behandelt worden waren, eine Rehabilitationsmaßnahme an. [511] Aus Erfahrung der Autoren ist der Anteil von Patienten mit Herzinsuffizienz, die eine Rehabilitation über MRA antreten, noch geringer. Die Leitliniengruppe empfiehlt daher, dass Patienten, die potenziell die Kriterien für eine AHB oder MRA erfüllen, von ihren behandelnden Ärzten aktiv auf diese Möglichkeit hingewiesen werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-3

Ob eine Rehabilitationsmaßnahme beantragt wird und ob sie stationär oder ambulant erfolgt, sollte anhand medizinischer und psychosozialer Aspekte, Patientenpräferenzen und der Verfügbarkeit geeigneter Rehabilitations­einrichtungen entschieden werden.

sollte

Praktische Erwägungen, die für eine Reha-Maßnahme sprechen, sind die gute multidisziplinäre Ausstattung, z. B. auch mit psychokardiologischen Angeboten, die ambulant nicht flächendeckend vorhanden sind und die eine umfassende Betreuung mit kurzen Wegen für den Patienten ermöglichen. Szenarien, die eher gegen eine Rehabilitationsmaßnahme sprechen, sind beispielsweise palliative Situationen, eine ausgeprägte geriatrische Problematik (Frailty, Demenz) oder Patientenpräferenzen (z. B. Ablehnung eines stationären Aufenthaltes).

Ein in der strukturierten Suche nach aggregierter Evidenz identifizierter Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von ambulanten und stationären kardiologischen Rehabilitationsprogrammen, unter anderem auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die Interventionen umfassten eine Kombination aus körperlichem Training, Schulungen und psychologische Betreuung. Nach einem Jahr zeigten sich keine Unterschiede bezüglich Mortalität, Belastungsfähigkeit und Lebensqualität zwischen ambulanten und stationären Programmen (quality of evidence: very low, low bzw. nicht ermittelbar) [122]. In Deutschland haben gemäß SGB IX ambulante Reha-Maßnahmen zwar prinzipiell Vorrang vor stationär durchgeführten, doch sind aus Sicht der Autoren neben den medizinischen auch Faktoren wie das psychosoziale Umfeld, die regionalen Möglichkeiten und die Präferenzen des Patienten wichtig für die Wahl der Rehabilitationsmaßnahme.

Die Antragstellung für eine AHB erfolgt in der Regel auf Initiative des behandelnden Arztes durch den Sozialdienst der jeweiligen Klinik in Abstimmung mit dem Patienten. MRA-Anträge müssen durch den Patienten beim zuständigen Kostenträger (i. d. R. Krankenkassen oder Rentenversicherungen) gestellt werden. Ihm ist in der Regel ein ärztlicher Befundbericht beizulegen (z. B. Formular G1204 der Deutschen Rentenversicherung). Unterstützung bei der Antragsstellung bieten sogenannte Reha-Servicestellen (www.reha-servicestellen.de).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-4

Der Übergang zur Rehabilitation sollte unmittelbar nach Abschluss der stationären Akutbehandlung im Rahmen einer Anschlussrehabilitation erfolgen.

sollte

Der möglichst zeitnahe Übergang zu einer (ambulanten oder stationären) Anschlussrehabilitation ist nach Einschätzung der Autoren wichtig, um eine kontinuierliche Betreuung der Patienten zu gewährleisen und die im Krankenhaus begonnenen Maßnahmen zu festigen und fortzuführen.

10.2 Inhalte der Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-5

Rehabilitationsprogramme für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen folgende Grundelemente umfassen:

  • Implementierung einer leitlinienkonformen und individuell angemessenen Medikation;
  • ärztlich überwachtes und individuell ausgerichtetes körperliches Training;
  • Erfassung der psychosozialen Situation und ggf. Therapie psychischer Probleme bzw. Sozialberatung;
  • Patientenschulung;
  • Angebote zur Lebensstiländerung (z. B. Raucherentwöhnungsprogramme).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Evidenz und detaillierte Empfehlungen für die Einzelkomponenten einer Rehabilitation bei Herzinsuffizienz siehe Kapitel 5 Nicht-medikamentöse Therapie und Kapitel 6 Medikamentöse Therapie. Eine kardiologische Rehabilitationsmaßnahme umfasst darüber hinaus eine kardiologische Diagnostik inklusive Echokardiographie und Ergometrie (Spiroergometrie), um die empfohlenen Bewegungstherapien sicher planen und durchführen zu können (siehe Kapitel 3 Diagnostik sowie Kapitel 5.3 Körperliche Aktivität und Training).

Besondere Patientengruppen

Patienten nach Implantation von ICD, CRT oder VAD sind eine besonders vulnerable Gruppe und nehmen darum aus Sicht der Autoren eine Sonderstellung in der kardiologischen Rehabilitation ein. Sie sind häufiger von einer posttraumatischen Stressreaktion betroffen [52] und das Wissen um die Abhängigkeit von einem technischen Gerät und mögliche Komplikationen kann für Patienten und Angehörige sehr belastend sein, sodass psychokardiologische Inhalte hier eine besonders wichtige Rolle für die Rehabilitation spielen. Zudem schränken die Implantate die Möglichkeiten der Trainingstherapie ein, da nach Erfahrung der Autoren für drei Monate auf wasserbasierte und andere Trainingsformen mit größeren, ipsilaterale Armbelastungen (Überkopfarbeiten, Tennis, Golf u. ä.) verzichtet werden sollte. Für Patienten mit Herzunterstützungssystemen (VAD, "Kunstherz") empfiehlt ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen die Betreuung in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen, da eine besondere apparative Ausstattung und speziell geschulte Mitarbeiter erforderlich seien. [438]

S3 Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas

www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/133-001.html

*zum Zeitpunkt des Erscheinens der NVL Chronische Herzinsuffizienz in Erstellung

10.3 Übergang in den ambulanten Sektor nach einer Rehabilitationsmaßnahme

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-6

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollen den Patienten Maßnahmen der strukturierten Versorgung empfohlen und bei Bedarf vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-7

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollten die Patienten einen individuellen, alltagsorientierten Übungsplan erhalten.

sollte

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expertenkonsens und beschreiben gute klinische Praxis. Nach einer AHB bzw. MRA erhält jeder Patient einen Entlassungsbericht, der spezifische Nachsorgeempfehlungen enthält und in dem das Behandlungsergebnis und die Leistungsfähigkeit des Patienten aus sozialmedizinischer Sicht beurteilt und alle Funktionseinschränkungen im Sinne der Teilhabestörung (ICF) aufgeführt werden. Um den Übergang in den ambulanten Bereich besser zu strukturieren und keine Versorgungslücke entstehen zu lassen, ist es aus Sicht der Leitliniengruppe wichtig, Patienten zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme zu informieren, welche Möglichkeiten einer strukturierter Langzeitbetreuung (z. B. ambulante Herzsportgruppen, Rehabilitationssportgruppen, Selbsthilfegruppen, strukturierte Programme – siehe Kapitel 12.3 Strukturierte Versorgungskonzepte) existieren und idealerweise gleich konkrete Maßnahmen in Wohnortnähe zu vermitteln.

Um den Erfolg der Rehabilitation langfristig zu stabilisieren und zu verhindern, dass die Patienten in alte Verhaltensweisen zurückfallen, befürworten die Autoren zudem einen für jeden Patienten individuell erstellten alltagsorientierten Übungsplan, der auf dem während der Rehabilitation erreichten Bewegungsniveau, den Risikofaktoren und den Ergebnissen der abschließenden Belastungsuntersuchung (idealerweise Spiroergometrie) basiert und der idealerweise Informationen zu körperlicher Aktivität, Warnsignalen und Lebensstil (siehe Tabelle 13) umfasst:

  • Aufklärung über Zeichen von Überbelastung und kardiopulmonalem Distress (inadäquate Dyspnoe, Schwindel, Palpitationen);
  • Empfehlungen zu
  • Art und Intensität der körperlichen Belastungen,
  • Dauer und Häufigkeit der körperlichen Belastungen,
  • angestrebter Herzfrequenz unter körperlicher Belastung,
  • Belastungskontrolle (Borg Skala [120]);
  • Empfehlungen zu Ernährung, Rauchen, Alkoholkonsum;
  • ggf. Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit.

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zuletzt verändert: 09.11.2020 14:25