Empfehlungen

S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der S3-Leitlinie/NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".

Diagnostik: Klassifikation

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2-1 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Abgrenzung der verschiedenen affektiven Störungen und ihres Schweregrades ist sowohl die aktuelle Symptomatik als auch der bisherige Verlauf ausschlaggebend.

LoE IIa: Beobachtungsstudien [12], [29], [140], [205], [207], [208], [209], [210], [211], [212], [213], [214], [215], [216], [228], [229], [230] und formale Klassifikationssysteme [231]2

Statement

Diagnostik: Symptomatik und Diagnosestellung gemäß ICD-10

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2-2 [Hintergrund und Evidenz]

Da depressive Patienten selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [240]3

A

2-3 [Hintergrund und Evidenz]

In der Versorgung von Patienten, die einer Hochrisikogruppe angehören – z. B. aufgrund früherer depressiver Störungen oder komorbider somatischer Erkrankungen – sollten Maßnahmen zur Früherkennung bezüglich Depression bei Kontakten in der Hausarztversorgung und in Allgemeinkrankenhäusern eingesetzt werden.

LoE IIa: Metaanalyse von Beobachtungsstudien [240] und Referenzleitlinie [241]

B

2-4 [Hintergrund und Evidenz]

Die Diagnose einer behandlungsrelevanten depressiven Störung sollte, wenn in einem Screening erhöhte Depressionswerte festgestellt werden, durch die anschließende direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Schweregrad) sowie Fragen zu Verlauf und Dauer gestellt werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [241]

B

Diagnostik: Differenzialdiagnostik

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jedem Patienten mit einer depressiven Störung sollte Suizidalität regelmäßig, bei jedem Patientenkontakt klinisch eingeschätzt und gegebenenfalls exploriert werden.

Expertenkonsens basierend auf Metaanalyse von Beobachtungsstudien [148] und Referenzleitlinien [240], [255], [257]6

KKP

2-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei akuter Suizidgefährdung und fehlender Absprachefähigkeit bis zum nächsten vereinbarten Termin sollen die Patienten unter Berücksichtigung der individuell erforderlichen Sicherheitskautelen notfallmäßig in psychiatrische Behandlung überwiesen werden.

LoE IV: Expertenkonsens

A

2-7 [Hintergrund und Evidenz]

Depressive Störungen treten oft gleichzeitig mit anderen psychischen Störungen auf.

LoE IV: Expertenkonsens

Statement

2-8_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei depressiven Störungen sollten das Vorliegen von komorbiden körperlichen Erkrankungen sowie die Einnahme von Medikamenten und Noxen, die mit depressiven Symptomen einhergehen können, sorgfältig geprüft werden. Bei Patienten, die fortan ausschließlich in psychotherapeutischer Behandlung sind, soll der körperliche Status in jedem Fall zuverlässig abgeklärt werden.

LoE: IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [263]

B

2-9 [Hintergrund und Evidenz]

Nach der Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik sollte eine ausführliche Anamnese und Befunderhebung weiterer psychischer und/oder somatischer Erkrankungen erfolgen.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [226], [263]

B

2-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei entsprechenden Hinweisen auf eine die Erkrankung komplizierende somatische Komorbidität sollte eine Überweisung des Patienten zum Facharzt und bei komplizierender psychischer Komorbidität zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychotherapeuten erfolgen.

LoE IV: Expertenkonsens

0

Diagnostik: Verlaufsdiagnostik

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2-11 [Hintergrund und Evidenz]

Stellt sich in der Akutbehandlung 3-4 Wochen nach Behandlungsbeginn keine positive Entwicklung im Sinne der Zielvorgaben ein, sollte ein bislang nicht wirksames Vorgehen nicht unverändert fortgesetzt werden.

LoE IV : Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [53], [240]

0

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Therapie: Behandlungsziele und Einbezug von Patienten und Angehörigen

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-1 [Hintergrund und Evidenz]

Im Gespräch mit Patienten und Angehörigen soll eine verständliche Sprache verwendet werden. Soweit Fachausdrücke verwendet werden, sollen diese erklärt werden.

LoE IV: Expertenkonsens

A

3-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme ermuntert werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [301]

A

3-3_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Depressive Patienten sollen über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden. Dabei können zur Unterstützung evidenzbasierte Patienteninformationen oder Entscheidungshilfen, beides auf der Grundlage dieser Leitlinie, eingesetzt werden. Wenn es angebracht ist und die Patienten einverstanden sind, gilt dies auch für deren Angehörige.

LoE Ib: Metaanalyse [309]8, Referenzleitlinien [240], [301]

A

3-4 [Hintergrund und Evidenz]

Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollte mit dem Patienten im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung über mögliche Behandlungsstrategien und die damit verbundenen erwünschten Wirkungen und möglichen Risiken gesprochen und entschieden werden.

LoE Ib: Metaanalysen [315], [317]

B

3-5 [Hintergrund und Evidenz]

Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollten zur Verbesserung des Informationsstands, der Akzeptanz und der Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie als sinnvolle Ergänzung angeboten werden.

LoE Ib: Metaanalyse [342] und RCTs [331], [334]

B

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Therapie: Pharmakotherapie

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-6_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

0

3-7_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen beispielsweise zur Verfügung:

  • Beratung (Counselling);
  • psychoedukativ-supportive Gespräche;
  • qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher/Online-Programme;
  • Problemlöseansätze (Problem-solving);
  • psychiatrisch-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

0

3-8 [Hintergrund und Evidenz]

Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

LoE Ib: Metaanalysen [431], [445]

B

3-9_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Für einen Einsatz von Antidepressiva bei einer leichten depressiven Episode können u. a. sprechen:

  • Wunsch/Präferenz des Patienten;
  • positive Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie in der Vergangenheit;
  • Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen;
  • Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte des Patienten.

Expertenkonsens

KKP

3-10 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [360], [462], [465], [473], [492], [574], [575]

A

3-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [576], [580] und RCTs [577], [578], [579]

A

3-12 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden eine Pharmakotherapie erwogen wird, kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch auch mit Johanniskraut unternommen werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf einer Metaanalyse [543]

0

3-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die Johanniskraut einnehmen, sollten über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiert werden. Sie sollten ebenfalls aufgeklärt werden über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulantien und Antiepileptika).

LoE IV: Expertenkonsens

B

3-14_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zeitlicher Ablauf einer Antidepressiva-Behandlung

Ab Erreichen der Standarddosierung sollten vier Wochen (bei älteren Patienten: sechs Wochen) wegen der Wirklatenz abgewartet werden, bis gemeinsam mit dem Patienten beurteilt wird, ob eine Response vorliegt. Hierzu ist eine gute Dokumentation der Symptomatik bei Behandlungsbeginn erforderlich. Dieser Bewertungstag sollte bereits zu Beginn der Medikation mit dem Patienten vereinbart werden.

Bei vielen Antidepressiva sollte schrittweise bis zur Standarddosierung aufdosiert werden. Diese Aufdosierungsphase sollte so lange sein, wie es die Verträglichkeit erfordert, aber so kurz wie möglich, da diese Zeit nicht zur Wirklatenz hinzu gezählt werden kann. Während der Aufdosierungsphase und der Beobachtung der Wirklatenz sollte eine sorgfältige Überwachung möglicher Nebenwirkungen erfolgen.

Bei Response am Entscheidungstag sollte die Fortsetzung der Medikation bis zur Remission mit anschließendem Übergang in die Erhaltungstherapie erfolgen. Bei Non-Response sollte dem Patienten eine Veränderung der Behandlungsstrategie empfohlen werden.

Expertenkonsens

KKP

3-15_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

In der Regel sollte die antidepressive Medikation mit der niedrigen, als "Anfangsdosis" bezeichneten Tagesdosis begonnen werden. Bei älteren Patienten ist es sinnvoll, bei Trizyklika diese Anfangsdosis zu halbieren und gegebenenfalls langsam aufzudosieren.

Expertenkonsens

KKP

3-16_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei trizyklischen Antidepressiva sind deren anticholinerge und chinidinartige Nebenwirkungen zu beachten. Daher ist deren Gabe für Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, Engwinkelglaukom, Prostatahypertophie, Pylorusstenose und anderen ausgeprägten intestinalen Stenosen, schwerer Obstipation, kognitiven Störungen, Krampfleiden oder Verwirrtheitszuständen/Delir mit einem erhöhten Risiko verbunden.

Expertenkonsens basierend auf Metaanalyse von RCTs [360] und Beobachtungsstudien [468], [469], [470]

KKP

3-17_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI sollte auf

  • Hinweise auf ein Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Delir, Zittern/Frösteln, Schwitzen, Veränderungen des Blutdrucks, Myoklonus und Mydriasis);
  • Blutungsneigung, insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika;
  • Hyponatriämie v. a. bei älteren Patienten (SIADH = vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH);
  • Diarrhöe;
  • Suizidgedanken;
  • eine erhebliche Zunahme von motorischer Unruhe und von Angst und Agitiertheit

geachtet werden. Die Patienten sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

LoE Ib: Metaanalyse von RCTs [477] Metaanalyse von Beobachtungsstudien [480] und RCTs [475], [476]

B

3-18_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine intensive Aufklärung und engmaschige Betreuung (wöchentlich) sollte in den ersten vier Wochen erfolgen, um die Mitarbeit des Patienten zu fördern. Wichtige Inhalte des Aufklärungsgesprächs sind:

  • Bedenken gegenüber Antidepressiva (z. B. Sucht-, Toleranzentwicklung, Persönlichkeitsveränderungen) erkennen und besprechen;
  • biologische Wirkmechanismen erklären;
  • auf Wirklatenz und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hinweisen;
  • Nebenwirkungen erläutern;
  • Behandlungsdauer begründen.

Außerdem kann es dabei vorteilhaft sein, Angehörige und/oder Selbsthilfegruppen einzubeziehen.

Expertenkonsens

KKP

3-19_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

In den ersten 4 Behandlungswochen wird ein wöchentliches Monitoring, danach in Intervallen von 2-4 Wochen und nach 3 Monate in längeren Intervallen, empfohlen.

  • Spätestens nach 4 Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung erfolgen und entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht.
  • Ist keine Verbesserung erkennbar, sollten die Mitarbeit des Patienten und bei den dafür in Frage kommenden Medikamenten der Plasmaspiegel geprüft werden.
  • Grundsätzlich angeraten sind Plasmaspiegelkontrollen bei Behandlung mit der Maximaldosis, Verträglichkeitsproblemen, multimedizierten oder komorbiden Patienten, Symptomverschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medikation und Non-Respondern bzw. Problemen in der Mitarbeit des Patienten.
  • Im Fall des ausbleibenden erwarteten Therapieeffekts ist das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum inzwischen für die meisten Antidepressiva gut etabliert (Ausnahmen: nicht etabliert für Tranylcypromin und Agomelatin, eingeschränkt etabliert für Paroxetin, Mianserin und Bupropion).
  • Bei Beginn einer Medikation mit Antidepressiva sollten Blutbild und Transaminasen untersucht werden.
  • Bei Gabe von Lithium sind initial und im Verlauf der Kreatininwert, die Kreatinin-Clearance, die Elektrolyte (inkl. Calcium) und das Erfassen der Schilddrüsengröße sowie der TSH-Wert wichtig.
  • Gewichtskontrollen sind bei einigen Pharmaka wegen der möglichen Gewichtszunahme wichtig, vor allem unter Mirtazapin und den meisten Trizyklika (z. B. Trimipramin und Amitriptylin) sowie Lithium.
  • Wegen der chinidinartigen Effekte von TZA auf die Reizleitung mit der Gefahr von Blockbildungen und Arrhythmien sowie wegen des Risikos der QTc-Zeit-Verlängerung unter SSRI (insb. in höheren Dosierungen) sind vor Behandlungsbeginn, nach Aufdosierung und in Abhängigkeit von Dosierung und Risiko auch im Verlauf EKG-Kontrollen notwendig.
  • Jedem Patient, der mit Antidepressiva behandelt wird, sollte zu Beginn der Behandlung besondere Aufmerksamkeit gewidmet und auf mögliche Symptome, die auf eine Erhöhung des Suizidrisikos hindeuten, geachtet werden.
  • Beim Absetzen der Medikation sollten Antidepressiva in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen reduziert werden.

Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [221], [226], [241], [478], [595]

KKP

3-20 [Hintergrund und Evidenz]

Antidepressiva sollen mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden.

LoE Ia: Metaanalysen [292], [562] und RCTs [93], [93], [602], [603], [608], [609], [610], [611].

A

3-21 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit 2 oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen.

LoE Ia: Metaanalysen [605], [623], [624], [625] und RCTs [297], [606], [618], [619], [620], [621], [622]

B

3-22 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Vorbeugung eines Rezidivs sollte die gleiche Dosierung des Antidepressivums verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war.

LoE Ia: RCTs [608], [622] und Referenzleitlinie [615]

0

3-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei suizidgefährdeten Patienten soll in der Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden.

LoE Ia: Metaanalyse [534]

A

3-24_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Spricht ein Patient nach 4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an, sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen gehören gegebenenfalls die nicht ausreichende Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel.

LoE III: Beobachtungsstudien [647], [648] und Referenzleitlinien [644], [645], [646]

B

3-25_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Serumspiegelkontrolle von Antidepressiva (TDM)

Spricht ein Patient nach angemessener Behandlungsdauer und -dosis sowie bestimmungsgemäßer Einnahme nicht auf eine Antidepressiva-Medikation an, sollte der Plasmaspiegel des Medikaments kontrolliert werden. Für die meisten Antidepressiva sind inzwischen Empfehlungen für einen therapeutischen Plasmaspiegel etabliert. Die Blutabnahme soll im steady state (das ist bei den allermeisten Antidepressiva vier bis fünf Tage nach Einnahme einer konstanten Dosierung) und als so genannter Talspiegel erfolgen. Sowohl ein zu niedriger als auch ein zu hoher Plasmaspiegel sollte im Sinne des Therapeutischen Drug Monitorings (TDM) durch eine Dosisadaptation korrigiert werden.

Ferner sind Plasmaspiegelkontrollen angeraten bei Hochdosisbehandlung, Verträglichkeitsproblemen, multimedizierten oder komorbiden Patienten, Symptomverschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medikation und unsicherer Einnahmeregelmäßigkeit.

Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [595], [649], [650]

KKP

3-26 [Hintergrund und Evidenz]

Bei zahlreichen Antidepressiva (z. B. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann eine sinnvolle Maßnahme bei Non-Response im Aufdosieren der Substanz im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers bestehen. Dies gilt nicht für SSRI.

LoE Ib: Metaanalyse [654]

0

3-27 [Hintergrund und Evidenz]

Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat.

LoE Ia: Metaanalysen [655], [656], [657]

B

3-28 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei einem Patienten 2-4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden.

Expertenkonsens

KKP

3-29 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben.

LoE IV: Expertenkonsens

B

3-30_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindolol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsen- oder anderen Hormonen kann nicht als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression empfohlen werden.

LoE Ib: RCT [659] und Referenzleitlinie [658]

0

3-31_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen, sollte eine Augmentation von Antidepressiva mit den Antipsychotika Quetiapin (zugelassen), Aripiprazol, Olanzapin und Risperidon (jeweils off-label) in verhältnismäßig niedrigen Dosierungen erwogen werden, um depressive Symptome zu reduzieren.

LoE Ia: Metaanalysen [668], [669], [670]

B

3-32 [Hintergrund und Evidenz]

Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkungen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des alten Antidepressivums erfolgen.

LoE IV: Expertenkonsens

B

3-33 [Hintergrund und Evidenz]

Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative erster Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden.

LoE Ib: Metaanalyse [676], RCTs [673], [674], [675], [677], [678] und Beobachtungsstudien [577], [644], [645], [658]

B

3-34_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Umstellung von SSRIs, SNRI und Clomipramin auf MAO-Hemmer ist ein ausreichender Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen zu berücksichtigen. Eine Kombination der MAO-Hemmer mit diesen Antidepressiva ist kontraindiziert.

Expertenkonsens

KKP

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-35_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombinationen wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer sind als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe.

Expertenkonsens basierend auf Metaanalysen [685], [686] und RCTs [675], [679], [680], [681], [682], [683], [684]

KKP

3-36 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Dysthymie und Double Depression soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [687], [688], [689], [690], [691]

A

3-37 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine pharmakologische Behandlung angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [690], [691]

B

3-38_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Ältere Patienten können in gleicher Weise behandelt werden wie Jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten sollte das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker beachtet werden. Wenn ältere Patienten mit TZA behandelt werden, sollte mit einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden.

LoE Ib: Metaanalysen [693], [696], [697], [699], [700], [709]

0

3-39_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit wahnhafter Depression sollte eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika erwogen werden. Welche konkreten Kombinationen besonders erfolgversprechend sind, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage noch nicht beantworten.

LoE Ia: Metaanalysen [732], [733]

B

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Therapie: Psychotherapie

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-40 [Hintergrund und Evidenz]

Grundlage jeder psychotherapeutischen Intervention sollte die Entwicklung und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sein, deren Qualität in der Regel zum Behandlungserfolg beiträgt.

LoE Ib: Metaanalyse [743]

B

3-41_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

0

3-7_mod_2015 (hierbei handelt es sich um die Wiederholung einer Empfehlung zur besseren Verständlichkeit) [Hintergrund und Evidenz]

Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen beispielsweise zur Verfügung:

  • Beratung (Counseling);
  • psychoedukativ-supportive Gespräche;
  • qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher/Online-Programme;
  • Problemlöseansätze (Problem-solving);
  • psychiatrische-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

0

3-42 [Hintergrund und Evidenz]

Sofern die eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten (Empfehlung nach 3-7-mod.) nicht zur Besserung der Symptomatik geführt haben, soll eine Psychotherapie angeboten werden. Dies gilt auch für mittelschwere depressive Episoden.

LoE Ia: Metaanalysen [736], [827], [828], [834], [842], [845], [847], [866], [867]

A

3-11 (hierbei handelt es sich um die Wiederholung einer Empfehlung zur besseren Verständlichkeit) [Hintergrund und Evidenz]

Bei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [576], [580] und RCTs [577], [578], [579]

A

3-43 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [736], [737], [827], [828], [865], [866], [878]

A

3-44_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten.

Expertenkonsens

KKP

3-45_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist.

LoE Ia: Metaanalysen [891], [892], [893]

A

3-46_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Dysthymie sollte eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalyse [893]

B

3-36 (hierbei handelt es sich um die Wiederholung einer Empfehlung zur besseren Verständlichkeit) [Hintergrund und Evidenz]

Bei Dysthymie und Double Depression soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [891], [893], [895]

A

3-47_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Depressionen im höheren Lebensalter (ab 65 Jahre) soll Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [905], [906], [907], [909]

A

3-48_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei schweren Formen einer Depression im Alter sollte eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [731], [905], [907], [919]

B

3-49_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei leichten kognitiven Einschränkungen und einer Depression im Alter sollte eine Psychotherapie (bevorzugt als Einzeltherapie) angeboten werden.

LoE Ib: RCT [915]

B

3-50_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden.

LoE Ia: Metaanalysen [925], [926]

B

3-51_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Studienergebnisse liefern Hinweise, dass die Compliance (bzw. Adhärenz) bei einer medikamentösen Therapie höher ist, wenn zugleich auch eine Psychotherapie stattfindet.

LoE Ib: RCTs [250], [575], [578]

Statement

3-52 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [53], [867], [933], [936], [937], [938]

A

3-53 [Hintergrund und Evidenz]

Längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [53], [867], [933], [936], [937], [938]

A

3-54 [Hintergrund und Evidenz]

Bei pharmakotherapieresistenter Depression sollte den Patienten eine angemessene Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ib: syst. Übersichtsarbeiten [957], [958]

B

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Therapie: Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-55_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

EKT soll bei schweren, vital bedrohlichen oder therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden.

LoE Ia: Metaanalysen [973], [978]

A

3-56_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eine Erhaltungstherapie mit Pharmakotherapie und Psychotherapie erfolgen, mit oder ohne zusätzliche EKT.

LoE Ia: Metaanalysen [1016], [1018], [1019]

B

3-57_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine EKT-Erhaltungstherapie nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eingesetzt werden bei Patienten, die

  • unter einer adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in der Anamnese einen Rückfall erlitten hatten bzw.
  • eine Unverträglichkeit gegenüber einer Rezidivprophylaxe aufweisen bzw.
  • eine entsprechende Präferenz haben.

LoE Ib: Metaanalysen [1018], [1019], RCT [1017] und Referenzleitlinien [864], [988]

B

3-58 [Hintergrund und Evidenz]

Wachtherapie sollte in der Behandlung depressiver Episoden als Behandlungsform erwogen werden, wenn eine rasche, wenn auch kurz anhaltende Response therapeutisch gewünscht wird oder eine andere leitliniengerechte Behandlung ergänzt werden soll.

LoE Ib: syst. Übersichtsarbeiten [1024], [1025]

B

3-59 [Hintergrund und Evidenz]

Lichttherapie soll als Behandlungsform bei Patienten mit leicht- bis mittelgradigen Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalen Muster folgen, erwogen werden.

LoE Ia: Metaanalysen [1032], [1034], RCTs [1031], [1035], [1036] und Referenzleitlinien [929], [1033]

A

3-60 [Hintergrund und Evidenz]

Mit Lichttherapie behandelte Patienten mit saisonal abhängiger depressiver Episode, die auf diese Therapieform ansprechen, können die Lichttherapie den gesamten Winter über fortsetzen.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [929], [1033]

0

3-61_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperliche Belastungen sollte die Durchführung eines strukturierten und supervidierten körperlichen Trainings empfohlen werden.

LoE Ib: Metaanalysen [1041], [1042], [1044], [1047], [1050] und Referenzleitlinien [1055], [441]

B

3-62_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine hochfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC) kann bei Patienten eingesetzt werden, die primär nicht auf eine antidepressive Pharmakotherapie angesprochen haben.

LoE Ib: Metaanalyse [1066], RCTs [1063], [1064], [1065], [1067], [1068] und Referenzleitlinie [1062]

0

3-63_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Für die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) gibt es noch zu wenig Evidenz, um Empfehlungen für ihre allgemeine klinische Nützlichkeit und Anwendbarkeit aussprechen zu können.

LoE Ib: RCT [1070]

Statement

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Therapie: Therapie bei Komorbidität

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-64_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Vorliegen von depressiven Episoden und komorbiden Angststörungen sollten sowohl Psychotherapie (empirische Belege liegen vor für KVT und IPT) als auch Pharmakotherapie (empirische Belege liegen vor für SSRIs und Venlafaxin) als wirksame Behandlungsverfahren angeboten werden.

Expertenkonsens basierend auf RCTs [1093], [1094], [1095], [1096]

KKP

3-65_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Komorbidität von Alkoholabhängigkeit und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva (empirische Belege liegen vor für Fluoxetin, Desipramin und Mirtazapin) zur Reduktion der depressiven Symptome sowie der Wahrscheinlichkeit eines Alkoholrückfalls (empirische Belege liegen vor für Fluoxetin, Desipramin und Mirtazapin) eingesetzt werden.

Expertenkonsens basierend auf Metaanalysen [1106], [1107], [1108], [1109] und Referenzleitlinie [1110]

KKP

3-66_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Vorliegen einer depressiven Störung und einer komorbiden Alkoholabhängigkeit sollte eine antidepressive Psychotherapie zur Reduktion der depressiven Symptome, sowohl als alleiniges Verfahren als auch als Teil einer Kombinationsbehandlung mit einer Pharmakotherapie oder einer suchtspezifischen Psychotherapie (empirische Belege liegen für die KVT vor), angeboten werden.

Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1110]

KKP

3-67_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Unabhängig von einer möglicherweise notwendigen Krisenintervention sollte bei Komorbidität von depressiver Symptomatik und Alkoholabhängigkeit eine Depressionsbehandlung nicht vor einer 2-4-wöchigen Abstinenz begonnen werden, da erst dann eine valide Depressionsdiagnostik und entsprechende Indikationsstellung möglich ist. In einer akuten Situation (z. B. bei schwerer depressiver Episode oder bestehender Suizidalität) ist der Behandlungsbedarf sofort gegeben.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1110]

B

In der S3-Leitlinie "Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen" sind folgende Empfehlungen für Patienten mit komorbider Alkoholabhängigkeit und Depression aufgeführt [1110], dort ist auch der ausführliche Hintergrundtext zu den entsprechenden Empfehlungen zu finden:

 

Empfehlungen

Empfehlungsgrad

3.6.1.3.2

Intensität der Intervention bei Alkoholabhängigkeit und Depression

Eine intensivere Intervention sollte bei Personen mit komorbiden depressiven Störungen vorgesehen werden, da die Betroffenen üblicherweise schwerer gesundheitlich betroffen sind und eine ungünstigere Prognose aufweisen, als Personen mit einer einzelnen Erkrankung.

B

3.6.1.3.4

Integrierte/Gleichzeitige Therapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen

Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit und einer komorbiden Störung sollte die Behandlung für die beiden Störungen integriert in einem Setting bzw. durch ein Therapeutenteam erfolgen. Wenn das nicht möglich ist, sollte eine Koordination der Behandlung, z. B. durch Case Management, gewährleistet sein.

KKP

3.6.3.2.1

Diagnostik von Depression bei alkoholbezogenen Störungen

Komorbide psychische Störungen (Depressionen) sollen bei Alkoholabhängigen 3-4 Wochen nach dem Entzug auf ihre Behandlungsindikation überprüft werden.

A

3.6.3.2.2

Psychotherapie bei alkoholbezogenen Störungen und Depression

Kognitive Verhaltenstherapie sollte als Behandlungsverfahren bei Personen mit komorbiden psychischen Störungen (Depressionen) zur Besserung des Trinkverhaltens und der depressiven Symptomatik angeboten werden. Zu anderen Psychotherapieverfahren kann aufgrund unzureichender Daten keine Empfehlung ausgesprochen werden.

B

3.6.3.2.3

Antidepressiva bei Depression und alkoholbezogenen Störungen

Antidepressiva sollen Patienten bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren Depression und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung der depressiven Symptomatik angeboten werden.

A

3.6.3.2.4

SSRI bei Depression und alkoholbezogenen Störungen:

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sollen bei komorbiden Personen nicht als alleinige Therapie zur Reduktion des Alkoholkonsums eingesetzt werden.

A

3.6.3.2.5

Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen

Die Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie mit einem Antidepressivum sollte bei der Behandlung komorbider alkoholbezogenen Störungen und (bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren) Depression angeboten werden.

B

3.6.3.2.6

Unzureichende Wirkung von Einzeltherapien bei Depression und alkoholbezogenen Störungen

Bei unzureichender Wirkung einzelner Psycho- und Pharmako-Therapieverfahren können KVT, SSRI und Naltrexon kombiniert werden (Depression und Alkoholabhängigkeit).

KKP

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Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-68 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Psychotherapie der komorbiden Depression bei Essstörungen existieren keine systematischen Untersuchungen, so dass über die störungsbezogenen Empfehlungen zur Behandlung der Essstörungen und der Depression hinaus keine evidenzbasierten Empfehlungen bei dieser Komorbidität gegeben werden können.

LoE IV: Expertenkonsens

Statement

3-69_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Komorbidität von depressiver Episode und Bulimia nervosa sollte eine Pharmakotherapie (empirische Belege liegen für Fluoxetin vor) zur Verbesserung der depressiven Symptomatik angeboten werden.

Expertenkonsens basierend auf RCTs [1115], [1116], [1117], [1118]

KKP

3-70_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Essstörungen sollten substanzspezifische Effekte auf die jeweilige Essstörung beachtet werden, z. B. Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden trizyklischen Antidepressiva, Übelkeit und Appetitreduktion unter SSRI. Eine Reduktion von Essattacken ist für Fluoxetin empirisch belegt.

Expertenkonsens basierend auf RCTs [1115], [1116]

KKP

3-71 [Hintergrund und Evidenz]

Für die Wirksamkeit einer Pharmakotherapie mit einem SSRI oder einem MAO-Hemmer oder einem atypischen Antipsychotikum bei Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und Borderline-Persönlichkeitsstörung liegen empirische Belege vor.

LoE Ia: RCTs [1146], [1148], offene klinische Studien [1144], [1145]

Statement

3-72_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und Persönlichkeitsstörung (Borderline, paranoid, ängstlich-vermeidend und dependent) kann eine Psychotherapie als alleiniges Verfahren oder als Teil einer Kombinationsbehandlung mit Pharmakotherapie (empirische Hinweise existieren für die KVT, die IPT und die psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie) angeboten werden.

Expertenkonsens basierend auf RCTs [1123], [1134], [1135], [1150], [1151], [1152], [1153]

KKP

3-73_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Obwohl depressive Störungen und somatoforme Störungen relativ häufig gemeinsam auftreten, können aufgrund der unzureichenden Studienlage keine Empfehlungen über eine Pharmako- oder Psychotherapie bei dieser Komorbidität ausgesprochen werden. Entsprechend gelten die evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen für beide Störungen, siehe auch die S3-Leitlinie "Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden".

LoE IV: Expertenkonsens

Statement

3-74_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung soll eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit SSRI angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [970], [1178], [1179], [1180], [1181], [1182], [1183], [1184], [1185], [1186], [1187]

A

3-75 [Hintergrund und Evidenz]

Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung sollen trizyklische Antidepressiva wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden.

LoE Ia: RCT [1180], Übersichtsarbeit [1181]

A

3-76_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung soll eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [970], [1178], [1189], [1190]

A

3-77_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einer Depression nach Schlaganfall sollte eine antidepressive Pharmakotherapie durch nicht-anticholinerge Substanzen angeboten werden (empirische Hinweise liegen vor für Fluoxetin und Citalopram).

LoE Ib: Metaanalysen [1205], [1207], [1208]

B

3-78_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einem akuten ischämischen oder hämorrhagischen Infarkt ohne aktuelle Diagnose einer depressiven Episode sollten keine regelhafte antidepressive Prophylaxe erhalten, allerdings ein regelmäßiges Monitoring auf depressive Syndrome zum Zweck der Reevaluation.

LoE Ib: Metaanalysen [1186], [1203], [1210], [1211], [1213]

B

3-79 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Komorbidität von mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung und Tumorerkrankung kann eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum, insbesondere einem SSRI angeboten werden.

LoE Ib: Metaanalysen [1207], [1221]

0

3-80_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Komorbidität von depressiver Störung und Tumorerkrankung sollte eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ib: Metaanalysen [969], [1227], [1228], [1229]

B

3-81 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Diabetes mellitus sollten substanzspezifische Effekte auf den Diabetes beachtet werden, z. B. der reduzierte Insulinbedarf bei SSRI sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden trizyklischen Antidepressiva.

LoE Ib: RCT [1234], Expertenkonsens basierend auf [1248], [1250], [1251], [1252]

B

3-82_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, sollen SSRI angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalyse [1200]

A

3-83 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus mit diabetischer sensomotorischer schmerzhafter Neuropathie und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin angeboten werden, da diese auch analgetische Wirkung haben. Allerdings können mit TZA eine Gewichtszunahme und eine Verschlechterung der glykämischen Kontrolle verbunden sein.

LoE Ib: RCT [1234, Expertenkonsens basierend auf [1248], [1249]

0

3-84_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung soll eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [1200], [1253]

A

3-85 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn eine Pharmakotherapie der Depression bei Komorbidität mit chronischem Schmerz begonnen wird, sollten bevorzugt trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Desipramin und Clomipramin) aufgrund ihrer analgetischen Eigenschaften angeboten werden.

LoE Ib: systematische Übersichtsarbeiten [1261], [1262], [1263]

B

3-86_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Psychotherapie kann Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und chronischem Schmerz zur Reduzierung der depressiven Symptome angeboten werden.

LoE Ib: RCTs [1269], [1270], [1271], [1272], [1273]

0

3-87 [Hintergrund und Evidenz]

Die Studienlage zur Unterstützung von spezifischen Empfehlungen zur Behandlung der Komorbidität mit einer Demenz ist nicht hinreichend.

LoE Ib: systematische Übersichtsarbeiten [1297], [1299], [1300], [1308]

Statement

3-88_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn eine Pharmakotherapie bei einer Komorbidität von Demenz und depressiver Störung eingeleitet wird, sollten aufgrund des Nebenwirkungspotenzials und damit der möglichen Induktion eines Delirs und der weiteren Verschlechterung der kognitiven Funktionen keine anticholinergen Antidepressiva eingesetzt werden.

LoE Ib: RCT [1280]

B

3-89_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Studienlage kann derzeit keine Empfehlung in Richtung einer antidepressiven pharmakologischen Therapie bei komorbider Depression und Morbus Parkinson stützen. Auch kann keine antidepressive pharmakologische Substanzgruppe in Bezug auf mögliche antidepressive Effekte bevorzugt empfohlen werden.

LoE Ia: Metaanalysen [1298], [1311]

Statement

3-90_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Psychotherapie bei depressiver Episode und komorbider Parkinsonerkrankung kann als Therapieversuch angeboten werden (empirische Belege liegen insbesondere für KVT vor).

LoE Ia: Metaanalyse [1312]

0

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Therapie: Transkulturelle Aspekte depressiver Störungen

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-91_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Berücksichtigung kulturspezifischer Krankheits- und Behandlungskonzepte im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung erleichtert die Akzeptanz der Behandlung und die therapeutische Mitarbeit (Adhärenz).

LoE Ib: syst. Übersichtsarbeiten [1364], [1366], [1367]

Statement

3-92_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Kultur- und migrationsspezifische Faktoren sollen im Rahmen der Anamnese, Diagnostik und Therapie depressiver Erkrankungen berücksichtigt werden.

Expertenkonsens basierend auf syst. Übersichtsarbeiten [1374], [1375]

KKP

Therapie: Behandlung zyklusassoziierter depressiver Störungen

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-93_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Gabe von Psychopharmaka während der Schwangerschaft und Stillzeit soll einer sorgfältigen Nutzen- und Risikoabwägung folgen, welche die individuelle Vorgeschichte (Rezidivrisiko), das bisherige Ansprechen auf ein Medikament, die Verfügbarkeit und den potenziellen Nutzen alternativer Maßnahmen (Psychotherapie) und die Präferenz der betroffenen Frauen berücksichtigt.

Expertenkonsens

KKP

3-94_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn eine Pharmakotherapie erfolgen soll, sollte einer Monotherapie der Vorzug gegeben werden. Zu beachten ist:

  • es sollte die geringste effektive Dosis gewählt werden;
  • der Einfluss fluktuierender medikamentöser Plasmaspiegel während der Schwangerschaft sollte berücksichtigt werden;
  • es sollte ein regelmäßiges Monitoring der Wirkstoffspiegel erfolgen und ein niedriger wirksamer Wirkstoffspiegel angestrebt werden;
  • ein abruptes Absetzen der Medikation sollte vermieden werden.

LoE III: Beobachtungsstudien [1395], [1407]

0

3-95_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Wegen des geringfügig erhöhten Risikos für Fehlbildungen sollten Paroxetin und Fluoxetin nicht als Antidepressiva der ersten Wahl in der Schwangerschaft neu verordnet werden.

LoE III: Beobachtungsstudien, Referenzleitlinie [1388], [1396], [1399], [1400], [1401], [1402], [1403]

0

3-96_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Sertralin oder Citalopram scheinen nicht mit einem erhöhten Risiko für strukturelle Malformationen assoziiert zu sein. Dennoch sollte eine fetale sonographische Feindiagnostik in der 20. SSW empfohlen werden. Dabei sollten die möglichen Konsequenzen aus den Untersuchungsbefunden vorher mit der Patientin und ggf. ihrem Partner erörtert werden.

Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1399], [1418]

KKP

3-97_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen mit geplanter Schwangerschaft sollte eine Neueinstellung auf ein Lithiumpräparat nur in Einzelfällen erfolgen. Die Patientinnen sollen über das möglicherweise erhöhte Teratogenitätsrisiko (Fehlbildungsrisiko) und die möglichen postpartalen Komplikationen aufgeklärt werden.

LoE III: Referenzleitlinie, Beobachtungsstudien [1388], [536], [1419], [1420]

0

3-98_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei schwangeren Frauen mit Lithiumtherapie sollte wegen Verschiebungen im Wasserhaushalt eine deutlich häufigere Kontrolle des Lithiumspiegels erfolgen, die Dosis auf mehrere Einnahmen pro Tag verteilt werden, und ein Lithiumspiegel im unteren therapeutischen Bereich angestrebt werden. Die Entscheidung, ob im Falle einer Schwangerschaft eine Lithiumtherapie fortgeführt oder beendet werden soll, ist gemeinsam mit der schwangeren Patientin unter sorgfältiger Abwägung der individuellen Vor- und Nachteile beider Möglichkeiten zu treffen. Hohe Rezidivgefahr und/oder schwere oder sogar suizidale frühere depressive Episoden können ein gewichtiges Argument für die Beibehaltung der Lithiumtherapie sein.

Expertenkonsens

KKP

3-99_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Psychopharmaka können Schwangerschaftsverlaufs- und Geburtskomplikationen hervorrufen und zu zentralnervösen, gastrointestinalen und respiratorischen Anpassungsstörungen beim Neugeborenen führen. Besteht bis zur Geburt eine Exposition des Fötus mit Psychopharmaka, so sollte diese in einer Klinik mit angeschlossener Neonatologie erfolgen.

Expertenkonsens

KKP

3-100_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

SSRIs und TZA können zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer postpartaler Depressionen nach ausführlicher Nutzen-Risikoabwägung auf Mutter und Kind angeboten werden.

LoE Ia: syst. Review [1426] und Referenzleitlinien [1388], [1427], [1428]

0

3-101_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die detaillierte Indikation zur pharmakologischen Behandlung von postpartalen Depressionen sollte unter ausführlicher Nutzen-Risikoabwägung auf Mutter und Kind den allgemeinen Behandlungsleitlinien folgen.

Expertenkonsens

KKP

3-102_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft sollte betroffenen Patientinnen eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ib: RCTs [1436], [1438], [1439]

B

3-103_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Prophylaxe von postpartalen Depressionen sollte Patientinnen mit erhöhtem Depressionsrisiko (z. B. bereits während der Schwangerschaft depressive Symptomatik oder frühere depressive Episoden) ante- oder postpartal eine Psychotherapie oder eine psychosoziale Intervention angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalyse [1440], [1441], [1442]

A

3-104_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung postpartaler Depressionen soll Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [1426], [1435], [1443], [1444], [1445], [1446]

A

3-105_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei schwerer behandlungsresistenter Depression (z. B. vitale Bedrohung) in der Schwangerschaft kann eine EKT angeboten werden.

Expertenkonsens basierend auf Fallberichten [1447], [1448] und Referenzleitlinie [1388]

KKP

3-106_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Reduktion depressiver Symptome in der Schwangerschaft sollte betroffenen Frauen körperliches Training als ergänzende Maßnahme empfohlen werden.

LoE Ia: Metaanalyse [1449], [1450], [1451], [1452]

B

3-107_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Reduktion depressiver Symptome bei postpartaler Depression kann betroffenen Frauen körperliches Training als ergänzende Maßnahme empfohlen werden.

LoE Ia: Metaanalyse [1453]

0

3-108_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Derzeit liegen noch unzureichende Evidenzen zur Wirksamkeit der Behandlung einer prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS) mit SSRI oder mit hormoneller Ersatztherapie (Östrogen, Progesteron) vor.

LoE Ia: Metaanalysen [1456], [1459], [1460]

Statement

3-109_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Derzeit liegt unzureichende Evidenz zur Wirkung von Psychotherapie bei der Behandlung einer PMDS vor.

LoE Ia: Metaanalyse [1461]

Statement

3-110_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zur pharmakologischen Behandlung von Depressionen in der Perimenopause sollte den allgemeinen Behandlungsleitlinien folgen (es liegen keine direkten Wirksamkeitsstudien in der Perimenopause vor).

Es gibt derzeit keine sicheren Hinweise auf eine unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Menopausal-Status.

Es liegen keine ausreichenden Evidenzen zur Empfehlung einer Hormonersatztherapie oder Psychotherapie zur Behandlung perimenopausaler Depressionen vor.

LoE III: [1470], [1471], [1472], [1473], [1475], [1476], [1477]

Statement

3-111_NEU_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Es gibt derzeit keine sicheren Hinweise auf eine unterschiedliche Wirksamkeit von Psychotherapie in Abhängigkeit vom Menopausal-Status.

LoE IIb: Beobachtungsstudie [1478]

Statement

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Therapie: Management bei Suizidgefahr

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

3-112 [Hintergrund und Evidenz]

Suizidalität sollte bei depressiven Patienten immer direkt thematisiert, präzise und detailliert erfragt und vor dem Hintergrund vorhandener Ressourcen beurteilt werden.

Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [222], [226], [1481]

KKP

3-113 [Hintergrund und Evidenz]

Suizidale Patienten müssen eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung erhalten. Das konkrete Betreuungsangebot richtet sich nach den individuellen Risikofaktoren, der Absprachefähigkeit des Patienten und Umgebungsfaktoren.

Expertenkonsens

KKP

3-114_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Die Diagnostik bei suizidalen Patienten schließt die Erfassung der graduellen Ausprägung der Suizidalität und die Abschätzung des aktuellen Handlungsdrucks bzw. die aktuelle Distanzierung von Suizidalität ein.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [226]

Statement

3-115_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Eine stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten unbedingt erwogen werden,

  • die akut suizidgefährdet sind;
  • die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen;
  • die wegen der zugrundeliegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen;
  • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist, oder
  • wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt.

LoE Ib: RCTs [1492], [1493], [1494], [1495], [1496], [1497], [1498], [1499]

B

3-116 [Hintergrund und Evidenz]

Zur speziellen akuten Behandlung der Suizidalität sollten Antidepressiva nicht eingesetzt werden.

LoE Ib: Metaanalysen [453], [626], [627], [628], [629], [630]

B

3-117 [Hintergrund und Evidenz]

Antidepressiva können jedoch bei suizidalen depressiven Patienten zur Depressionsbehandlung im Rahmen der allgemeinen Empfehlungen eingesetzt werden.

LoE Ib: Metaanalysen [627], [628], [629], [1506], Beobachtungsstudien [1502], [1503], [1507], [1508]

0

3-118 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einem suizidalen Patienten soll die Auswahl von Antidepressiva hinsichtlich ihres Nutzen-Risiko-Verhältnisses (Pharmaka mit Letalität in hoher Dosis, Agitationssteigerung in der Frühphase) abgewogen werden.

Expertenkonsens

KKP

3-119 [Hintergrund und Evidenz]

In der Rezidivprophylaxe bei suizidgefährdeten Patienten soll zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden.

LoE Ia: Metaanalysen [520], [533], [534]

A

3-120 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Akutbehandlung (möglichst < 14 Tage) mit einem Benzodiazepin kann bei suizidgefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden.

LoE Ib: Metaanalyse [1517]

0

3-121 [Hintergrund und Evidenz]

Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen sollte die antidepressive Medikation mit einem Antipsychotikum ergänzt werden.

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf [1516]

B

3-122_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Als kurzfristiges Ziel von Kriseninterventionen oder Psychotherapie bei akuter Suizidalität soll eine intensive Kontaktgestaltung und eine aktive unmittelbare Unterstützung und Entlastung des Patienten bis zum Abklingen der Krise angestrebt werden. Eine tragfähige therapeutische Beziehung kann bei suizidgefährdeten Patienten per se suizidpräventiv wirken.

Expertenkonsens basierend auf [1481], [1518], [1519]

KKP

3-123_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode sollte eine Psychotherapie angeboten werden, die zunächst auf die Suizidalität fokussiert.

LoE Ia: Metaanalysen [1522], [1529], [1530]

B

3-124 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Nachuntersuchung von Patienten, die wegen Suizidalität stationär aufgenommen wurden, soll kurzfristig, maximal eine Woche nach Entlassung, geplant werden, da in der Zeit nach der Entlassung das Risiko für weitere suizidale Handlungen am höchsten ist.

LoE III: Beobachtungsstudie [1535]

A

3-125_mod_2015 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die wegen Suizidalität stationär behandelt wurden und einen Termin zur Nachuntersuchung nach Entlassung nicht wahrnehmen, sollen unmittelbar kontaktiert werden, um das Risiko für einen Suizid oder Selbstverletzungen abzuschwächen und abzuschätzen.

LoE Ib: RCTs [1497], [1527], [1531], [1532], [1533], [1534], [1535]

A

Methodik

S3-Leitlinien der AWMF und NVL haben das Ziel, die in ihnen enthaltenen Empfehlungen auf Basis der best verfügbaren Evidenz und im Konsens aller an der Erstellung Beteiligten zu formulieren. Das evidenzbasierte Vorgehen beinhaltet, dass a priori für einzelne Fragestellungen die best verfügbare Evidenz festgelegt wird, welche nach methodischen Kriterien klassifiziert wird. Für die Bewertung der Wirksamkeit (efficacy) einer Intervention liefern – in aller Regel – randomisierte klinische Studien (RCTs) die zuverlässigsten Ergebnisse, weil sie, sofern methodisch adäquat und der jeweiligen Fragestellung angemessen durchgeführt, mit der geringsten Ergebnisunsicherheit (Zufall, systematische Verzerrung) behaftet sind.

Im Rahmen einer Evidenzhierarchie stellten daher bei dieser Leitlinie systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen qualitativ hochwertiger doppelblinder randomisiert-kontrollierter Studien (RCT) die höchste Evidenzstufe dar. Lagen zu einer Fragestellung keine RCTs oder Metaanalysen bzw. systematische Reviews (auf der Basis der Quell-Leitlinien oder der Literaturrecherche) vor, wurde bei der Erstellung der ersten Auflage zunächst nach kontrollierten, nichtrandomisierten Studien gesucht, in der nächsten Ebene nach Korrelations- oder Vergleichsstudien bzw. nach Fallserien. Nicht randomisierte Beobachtungsstudien wurden bei der Revision nicht erneut systematisch recherchiert, konnten aber bei der Aufbereitung von Evidenz durch Experten für einige Themenfelder berücksichtigt werden. Die Evidenzebenen waren maßgeblich für die Ableitung der Grade einer Empfehlung: Je höher die Evidenzebene, desto stärker auch die Empfehlung (vgl. Tabelle 1 und Tabelle 2).

Andererseits wurden bei der Vergabe der Empfehlungsgrade neben der Evidenz auch weitere ergänzende, klinische Faktoren berücksichtigt, insbesondere:

  • ethische Verpflichtungen;
  • klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien;
  • Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe;
  • Präferenzen der Patienten und
  • Umsetzbarkeit im Alltag, insbesondere in den diversen Versorgungsbereichen.

Tabelle 1: Evidenzebenen

Ia

Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisiert-kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs).

Ib

Evidenz aus mindestens einer randomisiert-kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als drei RCTs.

IIa

Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung.

IIb

Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasi-experimentellen deskriptiven Studie.

III

Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien.

IV

Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten.

Entsprechend dieser Konsensusaspekte konnte eine Auf- oder eine Abwertung des Empfehlungsgrades gegenüber dem Evidenzgrad erfolgen. Zusätzlich zu Empfehlungen wurden von der Konsensrunde auch so genannte Statements verabschiedet. Diese fanden Verwendung, wenn es für praktische Behandlungs- oder Vorgehenshinweise keine Evidenz gab, obwohl sie aus Expertensicht der Konsensrunde plausibel waren, oder wenn auf fehlende Evidenz und entsprechenden Forschungsbedarf hingewiesen werden sollte.

Tabelle 2: Grade der Empfehlung

A

"Soll"-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib).

B

"Sollte"-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt.

0

"Kann"-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren.

KKP*

"Klinischer Konsenspunkt": Empfohlen als gute klinische Praxis ("Good Clinical Practice Point") im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.

* Klinische Konsenspunkte (KKP) wurden abweichend vom üblichen NVL-Verfahren eingeführt, um den besonderen Bedingungen der gemeinsamen Erstellung von S3-Leitlinie und Nationaler VersorgungsLeitlinie Rechnung zu tragen.

In der vorliegenden Leitlinie liegt der Graduierung der Empfehlungen folgende Einteilung der Evidenz hinsichtlich ihrer methodischen Qualität zugrunde: Grundlage zur Evidenzdarlegung sind die Evidenzkategorien des britischen NICE [7] in der Modifikation, die in der Quell-Leitlinie verwendet wurde. Die Überleitung in Empfehlungsgrade der NVL ist in Tabelle 3 dargestellt und erfolgt unter Bezugnahme auf den aktuellen NVL-Methoden-Report [1].

In der aktualisierten Leitlinie ist zum ersten Mal für jede Empfehlung die dieser zugrunde liegende Evidenzstufe (engl. "level of evidence") angegeben. Im Gegensatz zu den Empfehlungen wurde diese Angabe jedoch nicht konsentiert, so dass sie als vom Redaktionsteam erstellte beschreibende Dokumentation angesehen werden sollten mit dem Zweck, eine spezifische Orientierung für die globale Einschätzung der empirischen Verankerung der Empfehlungen zu bieten.

Tabelle 3: Überleitung der Evidenzgrade der S3-Leitlinie in Empfehlungsgrade und Symbolik der NVL

Evidenzgrad
(analog zu NICE)

Vereinfachte Definition
der Quellen

Empfehlungsgrad S3/NVL

Symbol NVL

Beschreibung

I

Metaanalysen;

hochwertige randomisierte kontrollierte Studien

A

soll

Starke
Empfehlung

II oder III

Kontrollierte Studien ohne Randomisierung; Beobachtungs-Studien

B

sollte

Empfehlung

IV

Expertenmeinung

0

kann

Empfehlung
offen

-

Klinischer Konsenspunkt*

KKP*

-

Gute klinische Praxis*

* Klinische Konsenspunkte (KKP) wurden abweichend vom üblichen NVL-Verfahren eingeführt, um den besonderen Bedingungen der gemeinsamen Erstellung von S3-Leitlinie und Nationaler VersorgungsLeitlinie Rechnung zu tragen; Erläuterung siehe Tabelle 2.

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zuletzt verändert: 15.06.2017 12:43