NVL Typ-2-Diabetes, 2. Auflage – Teilpublikation

1 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen

1.1 Einleitung und Evidenzgrundlage

Die partizipative Entscheidungsfindung (englisch auch Shared Decision Making, SDM) hat sich in den letzten Dekaden als anzustrebende Form der Interaktion zwischen Ärzt*innen und Patient*innen etabliert. Das Konzept begründet sich in erster Linie auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge.

Zusätzlich zu diesen ethischen Prinzipien beruht das Kapitel auf einer selektiven Recherche nach Modellen, die das Konzept der PEF veranschaulichen.

Zur Wirksamkeit der partizipativen Entscheidungsfindung in der Behandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes erfolgte eine strukturierte Literaturrecherche nach systematischen Übersichtsarbeiten 30311. Das Unterkapitel zu Kontextfaktoren mit Einfluss auf die Erkrankung beruht auf guter klinischer Praxis, der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO 17295 und epidemiologischen Daten des Robert Koch-Instituts und der Gesundheitsstudie NAKO (Nationale Kohorte). Grundlage für den Abschnitt zur Therapieadhärenz bildeten eine selektiv eingebrachte Arbeit von Petrak et al. 29244, die Erfahrungen der beteiligten Autor*innen sowie gute klinische Praxis.

Auch in anderen international beachteten Diabetes-Leitlinien nimmt die Vereinbarung individueller Therapieziele, die Berücksichtigung von Kontextfaktoren und die partizipative Entscheidungsfindung einen immer größeren Stellenwert ein. Während sich der häufig zitierte "Decision Cycle" aus dem Konsensus-Dokument der ADA und EASD mit dem Entscheidungszyklus auf einer höheren Abstraktionsebene befasst, sollen in dem folgenden Kapitel einzelne Aspekte detaillierter betrachtet werden 30175.

1.2 Vereinbarung und kontinuierliche Überprüfung individueller Therapieziele

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-1

Menschen mit Typ-2-Diabetes und ihre Ärztin/ihr Arzt sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf gemeinsam individuelle Therapieziele vereinbaren und priorisieren.

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 Evidenzgrundlage Evidenzgrundlage und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Auf eine Recherche nach Evidenz wurde verzichtet, da aussagekräftige Vergleichsstudien zu dieser Fragestellung unter ethischen Gesichtspunkten nicht zu erwarten sind. Basierend auf klinischer Erfahrung nimmt die Leitliniengruppe als Versorgungsproblem wahr, dass die Therapieziele zu selten individuell an die Situation der Patient*innen angepasst werden.

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlungen begründen

Die Wahl der individuell angemessenen Behandlung setzt voraus, dass Patient*in und Ärztin/Arzt zunächst gemeinsam realistische Ziele festlegen, die bestmöglich der Lebenssituation und den Bedürfnissen der/des Erkrankten entsprechen. Die individuellen Therapieziele können dabei von medizinisch idealen Zielen abweichen.

Beeinflussende Faktoren bezüglich der individuellen Therapieziele sind neben dem Alter und der Lebenserwartung die Wertvorstellungen und Lebenssituation der/des Betroffenen. Auch die Änderung der Lebensqualität durch die Art der Therapie, mit der das Ziel erreicht werden kann (z. B. Injektionstherapie statt oraler Medikation), und individuelle Kompetenzen und Barrieren (z. B. kognitive Fähigkeiten) sind wichtige Faktoren (siehe auch Kapitel 1.5 Kontextfaktoren mit Einfluss auf die Erkrankung und Kapitel 2.9 HbA1c-Zielkorridor). Daher ist in Zusammenhang mit der Therapiezielvereinbarung auch wichtig, deren konkrete Umsetzung durch mögliche therapeutische Maßnahmen zu thematisieren (siehe Empfehlung 1-5).

 Rationale Rationale

Den Nutzen der individuellen Zielvereinbarung sieht die Leitliniengruppe in der plausiblen Chance, durch eine an den individuellen Bedürfnissen ausgerichtete Therapie die Zufriedenheit mit der Behandlung und die Adhärenz zu erhöhen, das Vertrauensverhältnis zwischen Patient*in und Ärzt*in zu verbessern und die Vereinbarkeit der Therapie mit dem Alltag zu ermöglichen sowie die Belastung durch die Therapie ("treatment burden") für die Betroffenen möglichst gering zu halten. Daneben spricht auch das ethische Prinzip der Patient*innenautonomie für dieses Vorgehen. Dass eine individuelle Zielvereinbarung mehr Zeit in der Konsultation beansprucht, lässt sich mit direkter Evidenz nicht widerlegen. Es gibt aber belastbare Daten für den Einsatz von Entscheidungshilfen und partizipativer Entscheidungsfindung, dass diese Interventionen meist nicht mit mehr Zeitaufwand verbunden sind 27873, 29838. Dies scheint auf die Situation der Zielvereinbarung teilweise extrapolierbar. Auf Basis dieser Abwägung von Nutzen und Schaden und des zuvor beschriebenen Versorgungsproblems spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus.

 Informationen Vertiefende Information

Die Leitliniengruppe schlägt vor, die Ziele zur besseren Übersicht gemäß Elwyn et al. 29842 in drei Kategorien einzuteilen und zu priorisieren:

  • Übergeordnete Lebensziele
  • Funktionsbezogene Ziele
  • Krankheitsbezogene Ziele

Häufig führen krankheitsbezogene (z. B. Schmerzen lindern) oder funktionsbezogene Ziele (z. B. Gehstrecke verbessern, Treppensteigen können) zur Konsultation der Ärztin/des Arztes. Bei der Vereinbarung individueller Therapieziele ist es oftmals günstig, mit den übergeordneten Lebenszielen zu beginnen, da sie die funktions- und krankheitsbezogenen Ziele beeinflussen ("Top-down-Ansatz"). Falls es den Betroffenen schwerfällt, übergeordnete Lebensziele zu formulieren, können auch konkretere, funktionsbezogene und krankheitsbezogene Ziele gemeinsam erarbeitet werden. Darauf aufbauend kann es dann leichter fallen, übergeordnete Lebensziele daraus abzuleiten ("Bottom-up-Ansatz"). Während der Vereinbarung von Therapiestrategien kann sich die Priorisierung der Ziele ändern, wenn potenzielle Konsequenzen der Therapie (z. B. bessere Stoffwechselkontrolle vs. Einschränkungen durch intensivierte Therapie) oder beeinflussende Kontextfaktoren (z. B. Essgewohnheiten in der Familie) deutlich werden. Bei konkurrierenden Zielen kann eine Abwägung notwendig sein. Einige Beispiele aus Sicht des Menschen mit Typ-2-Diabetes gibt Tabelle 2.

Tabelle 2: Ziel-Kategorien und Beispiele aus Sicht des Menschen mit Typ-2-Diabetes (modifiziert nach 29842)

Ziel-Kategorien beispielhaft ausgewählte Ziele* mögliche ermutigende Fragen

Übergeordnete Lebensziele

("fundamental goals")

  • Erhalt und Wiederherstellung der Lebensqualität
  • Teilhabe am Leben erhalten
  • Unabhängigkeit erhalten
  • Verhinderung vorzeitiger Mortalität

"Wenn Sie an Ihren Diabetes denken, was ist Ihnen dann für Ihr Leben besonders wichtig?"

 

Funktionsbezogene Ziele

("functional goals")

  • Sehkraft erhalten, Auto fahren
  • Tätigkeiten alleine verrichten können (Gehstrecke erhalten)
  • Arbeitsplatz erhalten
  • Minimierung der Belastung und der Nebenwirkungen durch die Therapie
  • Sexualität erhalten

"Wenn Sie an mögliche Einschränkungen durch Ihren Diabetes denken, was möchten Sie dann erreichen?"

"Welche Aktivitäten möchten Sie gern weitermachen können?"

Krankheitsbezogene Ziele

("disease specific goals")

  • Schmerzen lindern
  • besser schlafen
  • bessere Stoffwechsel-Kontrolle
  • kein schlechtes Gewissen beim Essen
  • Folgeschäden vermeiden (Nierenfunktion erhalten, Blasenfunktion erhalten, keine Vorlagen benötigen)

"Wenn Sie an Ihren Diabetes denken: Welche Beschwerden oder Aspekte Ihrer Erkrankung möchten Sie verändern?"

 

* Die Tabelle erhebt keinen Anspruch darauf, alle potenziellen Krankheitsziele bei einer komplexen Erkrankung wie Diabetes abzubilden.

Anhand eines Fallbeispiels aus der Praxis (siehe Abbildung 1) soll das Modell der individuellen Therapiezielfindung nach Elwyn et al. 29842 und die Nutzung einer Visualisierung veranschaulicht werden. Es handelt sich um einen realen Fall und die Festlegung und Priorisierung der Ziele beruhen auf der individuellen Einschätzung des Patienten. Viele weitere Aspekte und mögliche Ziele für andere Menschen mit Typ-2-Diabetes (z. B. eigenständiges Diabetesmanagement, keinen Herzinfarkt bekommen und weitere) sind in diesem Fallbeispiel nicht aufgeführt.

Abbildung 1: Darstellung individueller Patientenziele anhand eines realen Fallbeispiels, modifiziert nach Elwyn et al. 29842
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

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Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-2

Individuell mit der Patientin/dem Patienten vereinbarte Therapieziele sollen im Laufe der Behandlung regelmäßig und je nach Bedarf evaluiert und entsprechend den Ergebnissen weiter verfolgt oder angepasst werden.

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1-3

Die Ärztin oder der Arzt soll die individuellen Therapieziele und ggf. ihr begründetes Nicht-Erreichen – nachvollziehbar für die Patientin/den Patienten und betreuende Berufsgruppen – dokumentieren und zur Verfügung stellen.

Dies gilt auch für die Evaluation der Therapiezielerreichung.

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 Evidenzgrundlage Evidenzgrundlage und Versorgungsproblem

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expert*innenkonsens und beschreiben gute klinische Praxis, siehe auch Empfehlung 1-1.

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlungen begründen

Therapieziele können sich im Verlauf der Erkrankung ändern, etwa, weil sich Lebensumstände oder der Gesundheitszustand (z. B. Multimorbidität) verändert haben. Daher erscheint die regelmäßige Überprüfung der Ziele wichtig, um Therapieanpassungen vornehmen zu können. Unter "regelmäßig" versteht die Leitliniengruppe, Therapieziele prinzipiell in jeder Konsultation anzusprechen. Dabei wird dies nicht immer in derselben Ausführlichkeit erforderlich sein und kann in den Hintergrund treten, wenn ein akuter oder sehr spezifischer Beratungsanlass vorliegt. Mindestens einmal im Jahr ist ein ausführliches Gespräch über Therapieziele sinnvoll. Ein Beispiel für unterstützende Materialien zur Vorbereitung auf das Arztgespräch befindet sich im Anhang (siehe "Vorbereitung für das Gespräch mit der Ärztin/dem Arzt").

Die Dokumentation der Therapieziele soll sicherstellen, dass diese nicht nur angesprochen wurden, sondern Patient*innen und weitere betreuende Berufsgruppen (wie z. B. Apotheker*innen, Physiotherapeut*innen, Diabetesberater*innen) sie nachvollziehen, überprüfen und sich im weiteren Verlauf daran orientieren können. Mit der Dokumentation von Zielen sind im Kontext dieser Empfehlung das Festhalten übergeordneter Ziele wie auch die regelmäßige Erfassung anzustrebender Ergebnisse von Mess- und Labor-Parametern gemeint. Wichtig ist, Patient*innen diese Ziele in einfacher schriftlicher Form auszuhändigen (z. B. als Ausdruck, Notiz oder Eintrag im Gesundheitspass Diabetes). Dies gilt auch, wenn Patient*in und Ärztin/Arzt im Verlauf der Behandlung feststellen, dass sich Ziele geändert haben. Zum weiteren Vorgehen bei Nicht-Erreichen von vereinbarten Therapiezielen siehe auch Kapitel 1.6 Therapieadhärenz.

In wie weit digitale bzw. telemedizinische Anwendungen das Monitoring von Therapiezielen unterstützen können, wird im noch zu erstellenden Kapitel "Nicht-medikamentöse Therapie" systematisch geprüft werden.

 Rationale Rationale

Indem Therapieziele regelmäßig überprüft werden, lässt sich die Therapie an wechselnde Bedürfnisse und Kontextfaktoren anpassen. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Sicherstellung der unter 1-1 beschriebenen Prinzipien. Da die Leitliniengruppe auch bei dieser Empfehlung großes Potenzial für Nutzen und keine Hinweise auf Schäden sieht und zudem von einem Versorgungsproblem ausgeht, spricht sie starke Empfehlungen aus.

1.3 Risikokommunikation zu Diagnose und Therapieoptionen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-4

Bei der Aufklärung über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten des Typ-2-Diabetes sollen die unterschiedlichen Optionen mit ihren Vor- und Nachteilen umfassend und in verständlicher Form dargestellt werden.

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 Evidenzgrundlage Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung entspricht einem Expert*innenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Sie beruht auf ethischen Überlegungen sowie auf einem konsentierten, anerkannten Standard für verlässliche Gesundheitsinformationen 27771. Ein selektiv eingebrachter Cochrane-Review zur Nutzung von Entscheidungshilfen 27873 wurde nur ergänzend betrachtet und wird in Kapitel 1.4 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) beschrieben.

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die angemessene Kommunikation von Risiken trägt zu einer realistischen Abschätzung von Optionen und zur Entscheidungszufriedenheit bei. Deshalb hält die Leitliniengruppe die verständliche Risikokommunikation zwischen den Behandelnden und Patient*innen für eine zentrale Voraussetzung bei der Abwägung von Therapiezielen und Behandlungsoptionen. Wenn immer sinnvoll, möglich und gewünscht, ist es hilfreich, auch An- und Zugehörige mit einzubeziehen.

Allgemeine Grundsätze zur Kommunikation von Risiken sind nach dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) 27771:

  • die in Studien gefundenen Ergebnisse erlauben keine sichere Vorhersage über das Eintreten eines Ereignisses (Behandlungserfolg, Nebenwirkung etc.) im individuellen Fall;
  • für die individuelle Entscheidung ist vor der Vermittlung von Risiken zunächst eine Bewertung der Gültigkeit (Validität) und Relevanz der entsprechenden Studienergebnisse nötig.

Anforderungen an eine gute Risikokommunikation mit Beispielen aus der Diabetestherapie sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3: Risikokommunikation (modifiziert nach 27771)

Grundsätze der Kommunikation von Zahlen und Wahrscheinlichkeiten Beispiel Medikamentöse Diabetes-Therapie

Patientenrelevante Endpunkte:

Vermittlung von Nutzen und Schaden anhand patientenrelevanter Endpunkte und priorisierter Therapieziele

z. B. Mortalität, Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen, genitale Infektionen, Nierenschädigung, die eine Nierenersatztherapie erfordert

Fairer Vergleich:

Darstellung aller indizierten Handlungsoptionen

z. B. SGLT2-Hemmer und GLP-1-RA bei entsprechender Indikation

Absolute Risikomaße:

Vermittlung in absoluten Ereignishäufigkeiten in den zu vergleichenden Gruppen

relative Effektstärken können durch den Vergleich absoluter Ereignisraten ausgedrückt werden.

Beispiel Empagliflozin, primärer Endpunkt:

Von 1 000 Behandelten hatten nach 3 Jahren einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder waren an herzbedingten Ursachen gestorben:

  • 105, die mit Empagliflozin behandelt wurden
  • 121, die ein Scheinmedikament erhalten hatten

Empagliflozin hat also 16 von 1 000 Menschen vor einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder herzbedingtem Tod bewahrt.

Relationen beachten:

Vermittlung von Nutzen und Schaden mit denselben Bezugsgrößen

Beispiel Empagliflozin, Effektgrößen Gesamtmortalität/genitale Infektionen jeweils auf 1 000 Menschen berechnet:

16/1 000 werden innerhalb von 3 Jahren vor einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herztod bewahrt

46/1 000 entwickeln innerhalb von 3 Jahren eine genitale Infektion

Nicht-Intervention als Option:

Darstellung des Verzichts auf eine Maßnahme als Möglichkeit

Bei Medikamenten i. d. R. Placebo-Vergleich ausreichend;

(bei Psychotherapie Vergleich mit Wartelisten-Gruppen oder "Attention Control Groups", bei invasiven Interventionen Vergleich mit Scheinintervention, wenn Daten vorhanden)

Verzicht auf nicht belastbare Daten:

Verzicht auf Zahlenangaben, die nicht ausreichend sicher sind

Trigger für Unsicherheit:

  • schlechte Evidenzqualität (verzerrte RCTs, Beobachtungsstudien)
  • weite Konfidenzintervalle
  • eingeschränkte Übertragbarkeit (unpassende Vergleiche oder Patientengruppen)

Umgang mit Unsicherheit:

Hinweis auf Unsicherheit und Evidenzlücken

Ob DPP-4-Hemmer oder Sulfonylharnstoffe diabetesbedingte Todesfälle verhindern können, ist nicht belegt.

Zur Risikokommunikation können schriftliche, evidenzbasierte Informationen genutzt werden. Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen können das gemeinsame Gespräch unterstützen, indem sie Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen verständlich darstellen. Weitere Anforderungen an hochwertige evidenzbasierte Patienteninformationen sind im Positionspapier "Gute Praxis Gesundheitsinformation" des DNEbM formuliert 27771 (siehe auch Tabelle 3). Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen für spezifische klinische Entscheidungssituationen, die im Rahmen der NVL Typ-2-Diabetes erstellt wurden, finden sich im Anhang ("Patientenblätter") und unter www.patienten-information.de/themen/diabetes.

 Rationale Rationale

Die verständliche Kommunikation von Risiken hilft Menschen mit Typ-2-Diabetes darin, Nutzen und Risiken verschiedener Therapieoptionen besser einzuschätzen und informierte Entscheidungen treffen zu können. Dies ist im Sinne der Autonomie der Patient*innen geboten. Aus diesem Grund, und da die Leitliniengruppe hier auf Basis der klinischen Erfahrung ein Versorgungsproblem vermutet, spricht sie eine starke Empfehlung aus.

1.4 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-5

Bei anstehenden gesundheitsbezogenen Entscheidungen bezüglich des Typ-2-Diabetes soll die Gesprächsführung entsprechend dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung erfolgen (siehe Abbildung 2).

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 Evidenzgrundlage Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung entspricht einem Expert*innenkonsens und beruht auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge. Ergänzend wurde eine strukturierte Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten zum Nutzen von Shared Decision Making durchgeführt. Aus der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe wird das Konzept noch zu selten umgesetzt.

 Evidenzgrundlage Evidenz

Die strukturierte Literaturrecherche zur Wirksamkeit der partizipativen Entscheidungsfindung bei Typ-2-Diabetes erbrachte eine systematische Übersicht auf Basis von RCTs. Die Ergebnisse des Reviews von Saheb et al. 30073 deuten darauf hin, dass eine positive Assoziation zwischen partizipativer Entscheidungsfindung (SDM) und Entscheidungsqualität, dem Wissen und der Risikoeinschätzung von Menschen mit Typ-2-Diabetes besteht. Die eingeschlossenen Studien waren in ihrem Design jedoch heterogen. Limitierend war zudem, dass die Operationalisierung von SDM zwischen den Studien variierte und einige Studien nicht validierte Methoden zur Evaluation der Entscheidungs-Partizipation nutzten oder diese nicht ausreichend berichteten. Für eine positive Assoziation zwischen SDM und Stoffwechselkontrolle, Zufriedenheit der Patient*innen, Lebensqualität, Adhärenz zur medikamentösen Therapie oder Vertrauen in die Behandelnden wurde wenig Evidenz identifiziert. In der Mehrzahl der Studien wurde keine positive Assoziation zwischen SDM und dem jeweiligen Endpunkt festgestellt bzw. waren die Effekte nicht deutlich.

In der Konsultationsphase wurde selektiv eine weitere cluster-randomisierte Studie aus dem deutschen Versor-gungskontext eingebracht, die nach Ende des Suchzeitraums des systematischen Reviews erschienen war 30576. Diese bestätigt die Ergebnisse des Reviews. Durch Teilnahme an einem SDM-Programm (Entscheidungshilfe zur Herzinfarktprävention, Gruppenschulung, gemeinsame Vereinbarung spezifischer Therapieziele zu Bluthochdruck, HbA1c, Statineinnahme und Rauchstopp) ergab sich keine Verbesserung im primären Endpunkt (Medikamentenadhärenz). Wissen und Risikoverständnis wurden verbessert. In der Evaluation gaben MFAs der teilnehmenden Praxen an, der zeitliche und Ressourcen-Aufwand des Programms sei vergleichbar einer DMP-Schulung gewesen 30576.

PEF ist in der klinischen Praxis oft, aber nicht zwingend, mit dem Einsatz von Entscheidungshilfen verbunden. Ein selektiv eingebrachter systematischer Cochrane-Review von Stacey et al. 27873 deutet darauf hin, dass Entscheidungshilfen dazu beitragen, dass Patient*innen verstärkt Entscheidungen treffen, die mit ihren persönlichen Behandlungszielen übereinstimmen (Qualität der Evidenz niedrig, mangelnde Präzision, Konsistenz und Direktheit), besser informiert sind (Qualität der Evidenz hoch) und das Risiko realistischer einschätzen können (Qualität der Evidenz moderat) 27873.

Die Implementierung des Konzeptes der PEF und die Verwendung von Entscheidungshilfen ist zu einem großen Teil davon abhängig, wie diese von Behandelnden bewertet werden. Der erwartete zeitliche Mehraufwand scheint nach Einschätzung der Leitliniengruppe eine wichtige Rolle zu spielen. Eine systematische Übersichtsarbeit, die in der strukturierten Recherche identifiziert wurde und ihre Recherche auf dem oben genannten Cochrane-Review 27873 aufbaute, untersuchte den Einfluss der Nutzung von Entscheidungshilfen in klinischen Konsultationen auf die Behandelnden und die Konsultationslänge 29838. Von 13 Studien, die die Konsultationslänge im ambulanten Bereich untersuchten, wurde in neun Studien kein Unterschied berichtet, in drei Studien war sie länger, in einer Studie kürzer 29838.

 Rationale Rationale

Basierend auf den beschriebenen ethischen Prinzipien der Autonomie und der Fürsorge spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus. Die identifizierte Evidenz wird wegen der Limitationen nicht als empfehlungsbegründend herangezogen. Gleichwohl lassen sich daraus und indirekt auch aus der Evidenz zum Einsatz von Entscheidungshilfen Tendenzen in Richtung Nutzen des Konzepts ableiten und es wurden keine Hinweise auf Schäden beschrieben. Zur Unterstützung der zielgerichteten Kommunikation stellt die NVL Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen für spezifische klinischen Entscheidungssituationen bereit (siehe auch "Patientenblätter" im Anhang und unter www.patienten-information.de/themen/diabetes).

 Informationen Vertiefende Informationen

Das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung beschreibt einen "Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen." 2663.

Die einzelnen Handlungsschritte der partizipativen Entscheidungsfindung sind in Abbildung 2 dargestellt. Sie müssen nicht in einer festgelegten Reihenfolge erfolgen, sollten aber alle beachtet werden.

Abbildung 2: Prozessschritte zur Umsetzung von PEF (modifiziert nach 29387, 29301, 30454)
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

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Die partizipative Entscheidungsfindung ist ein kontinuierlicher Prozess, in den neben den Patient*innen unterschiedliche betreuende Berufsgruppen und – wann immer möglich und gewünscht – An- und Zugehörige einzubeziehen sind. Zentral für das Gelingen ist, das Gespräch den Bedürfnissen und Kompetenzen der betroffenen Person (z. B. kognitive Fähigkeiten, Sprachkenntnisse und Wissen) anzupassen, entsprechende Hilfestellungen und verständliche Informationen bzw. Entscheidungshilfen anzubieten sowie sicherzustellen, dass die Person die Informationen verstanden hat und für sich nutzen kann.

Schulungsprogramme für Menschen mit Typ-2-Diabetes bilden eine wichtige Grundlage, wohlüberlegte Entscheidungen in Bezug auf ihre Erkrankung treffen zu können. Hier wird neben dem Wissen über die Erkrankung, den Einfluss von Ernährung und Bewegung auch Hilfe zum Selbstmanagement und Motivation vermittelt (siehe auch (noch zu erstellendes Kapitel) Schulungen/Nicht-medikamentöse Therapie).

Um relevante Entscheidungen bei Typ-2-Diabetes und das Selbstmanagement der Betroffenen zu unterstützen, werden als integraler Bestandteil der NVL Typ-2-Diabetes Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen entwickelt (siehe "Patientenblätter" im Anhang und unter www.patienten-information.de/themen/diabetes).

1.5 Kontextfaktoren mit Einfluss auf die Erkrankung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-6

Bei der Vereinbarung und Priorisierung der individuellen Therapieziele und der Evaluation der Therapiestrategie sollen person- und umweltbezogene Kontextfaktoren berücksichtigt werden.

Die Auswirkungen auf die Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen sollen berücksichtigt werden.

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 Evidenzgrundlage Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens und entspricht guter klinischer Praxis.

 Rationale Rationale

Kontextfaktoren bilden den gesamten Lebenshintergrund eines Menschen ab. Sie können erheblichen Einfluss auf die Entstehung und den Verlauf von Erkrankungen haben, aber auch das Erreichen von vereinbarten Therapiezielen fördern oder erschweren. Daher hält die Leitliniengruppe deren Erfassung und Berücksichtigung für grundlegend bei der Therapieplanung und -steuerung und spricht hierfür eine starke Empfehlung aus.

 Informationen Vertiefende Informationen

Kontextfaktoren umfassen Umweltfaktoren und personbezogene Aspekte. Eine Übersicht gibt Tabelle 4.

 Tabelle Tabelle 4: Kontextfaktoren

Kontextfaktoren (basierend auf 17295)

Personbezogene Kontextfaktoren

 

  • Alter, Geschlecht/Gender
  • Lebensstil, Gewohnheiten (Ernährung, Bewegung, Schlaf etc.)
  • Gesundheitsstatus
  • sozialer Hintergrund, Erziehung, Ausbildung, Beruf, ethnische Zugehörigkeit, Religion
  • allgemeine Verhaltensmuster und Charakter
  • vergangene und gegenwärtige Erfahrungen
  • Bewältigungsstile, individuelles psychisches Leistungsvermögen

Umweltbezogene Kontextfaktoren

Ebene des Individuums

  • unmittelbare, persönliche Umwelt des Menschen (einschließlich häuslicher Bereich, Arbeitsplatz, Schule)
  • persönlicher Kontakt zu Familie, Bekannten, Fremden

Ebene der Gesellschaft

  • formelle und informelle soziale oder staatliche Strukturen

Konkrete Beispiele für Kontextfaktoren als Barrieren bei der Umsetzung vereinbarter Therapieziele sowie mögliche Unterstützungsangebote zeigen Tabelle 5 und Tabelle 6.

Diese Kontextfaktoren spielen eine zentrale Rolle für das bio-psycho-soziale Modell. Dieses verdeutlicht die komplexen Wechselwirkungen zwischen den Kontextfaktoren, der gesundheitlichen Situation sowie der Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen (siehe Abbildung 3).

 Algorithmus Abbildung 3: Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell (Wechselwirkungen zwischen Gesundheitsproblem und Kontextfaktoren 17295)

(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

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 Kapitel 1.5.1 Diabetes und sozioökonomischer Status

Das Robert Koch-Institut (RKI) hat die wechselseitigen Beziehungen zwischen dem sozioökonomischen Status und der Diabeteserkrankung untersucht 24017, 29908, 29879. Als Datengrundlage der Einschätzung diente unter anderem der Befragungs- und Untersuchungssurvey von 2008-2011 (DEGS1, Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland) an 18- bis 79-jährigen Erwachsenen. Der Sozialstatus wurde mit Hilfe eines Index bestimmt, in den Angaben zur schulischen und beruflichen Ausbildung, beruflicher Stellung sowie das Haushaltsnettoeinkommen (bedarfsgewichtet) eingingen. Er wurde in drei Kategorien (niedrig, mittel, hoch) unterteilt. Die Lebenszeitprävalenz des bekannten Diabetes lag in der Gesamtgruppe bei 7,2% (95% KI 6,5; 8,0), während Menschen mit niedrigem Sozialstatus eine doppelt so hohe Lebenszeitprävalenz aufwiesen (10,9% (95% KI 8,8; 13,5)) wie Menschen mit einem hohen Sozialstatus (4,8% (95% KI 3,7; 6,0)) 24017. In der nach Bildung stratifizierten Auswertung war das 5-Jahres-Diabetesrisiko in der unteren Bildungsgruppe im Vergleich zur mittleren und oberen Bildungsgruppe deutlich höher (2,5% (95% KI 2,2; 2,7) vs. 0,7% (95% KI 0,6; 0,8) und 0,8% (95% KI 0,7; 1,0)) 29908. Für ausgewählte Versorgungsindikatoren (HbA1c-, Non-HDL-Cholesterin-, Blutdruck-Therapieziel erreicht, Blutzuckerselbstkontrolle, ärztliche Augenhintergrunduntersuchungen und Versorgung mit Statinen) ließen sich in der Gruppe der 45-79-Jährigen keine ausgeprägten Unterschiede zwischen der unteren und den höheren Bildungsgruppen feststellen 29879. Der Anteil von Menschen mit Typ-2-Diabetes, die in den letzten 12 Monaten eine ärztliche Fußuntersuchung hatten, lag in der unteren Bildungsgruppe im Vergleich zur mittleren und oberen Bildungsgruppe höher, "was auf die lediglich in der unteren Bildungsgruppe erfolgte Zunahme im Zeitverlauf zurückzuführen ist" 29879.

Bezogen auf Adipositas (definiert als BMI ab 30,0 kg/m2), einem wichtigen Risikofaktor für Diabetes, waren im Jahr 2010 Personen in der unteren Bildungsgruppe mehr als doppelt so häufig betroffen wie Personen in der oberen Bildungsgruppe (32,8% vs. 12,1%) 30139. In der Gesundheitsstudie NAKO (Nationale Kohorte) berichten die Autor*innen anhand der Daten zur Halbzeit (2014-2017) der Basiserhebung (n = 101 724) einen sozialen Gradienten mit höheren Anteilen an Adipositas und schlechter selbst berichteter Gesundheit unter Teilnehmenden mit niedriger Bildung sowie erwerbslosen Personen 30276.

Neben dem Einfluss des sozioökonomischen Status auf die Entstehung der Diabeteserkrankung beeinflusst der Diabetes wiederum die Erwerbstätigkeit, die Teilhabe in relevanten Lebensbereichen, wie beispielsweise der Arbeitswelt und bei sozialen Aktivitäten, und ist häufig mit weiteren Erkrankungen assoziiert. Nach Daten des RKI betrug der Anteil der Personen mit aktueller depressiver Symptomatik in Deutschland im Jahr 2014 bei Menschen mit Diabetes 15,4% 30139. Eine depressive Symptomatik trat altersadjustiert bei Personen mit Diabetes deutlich häufiger auf als bei Personen gleichen Alters ohne Diabeteserkrankung (Odds Ratio gesamt 2,20; Frauen 2,47, Männer 2,06) 30139. Einer Auswertung der deutschen Rentenversicherung zufolge lag die Anzahl von Erwerbsminderungsrenten mit einer Gewährungsdiagnose Diabetes je 100 000 aktiv Versicherter 2016 bei durchschnittlich 11,6 und zeigte auf Ebene der Bundesländer deutliche Unterschiede 30139.

1.6 Therapieadhärenz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-7

Bei Nicht-Erreichung individueller Therapieziele, die nach dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung vereinbart wurden, soll nach Abbildung 4 und Abbildung 5 vorgegangen werden.

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 Evidenzgrundlage Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung entspricht einem Expert*innenkonsens und orientiert sich an dem Positionspapier von Petrak et al. 2019 29244. Basierend auf der klinischen Erfahrung vermutet die Leitliniengruppe hier ein Versorgungsproblem, da die Therapiesteuerung zu selten beeinflussbare Faktoren aufseiten der Patient*innen und der Behandelnden berücksichtigt. Dieses Versorgungsproblem wird als besonders relevant erachtet, da Adhärenzprobleme für die Versorgung von Typ-2-Diabetes in der Literatur gut belegt sind, und gleichzeitig Non-Adhärenz mit einem erhöhten Risiko an Folgekomplikationen assoziiert ist (30333 zitiert nach 29244).

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Ist ein Therapieziel im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patient*in und Ärztin/Arzt vereinbart worden, kann es aus unterschiedlichen Gründen vorkommen, dass Betroffene in ihrem tatsächlichen Verhalten von der Vereinbarung abweichen (Non-Adhärenz). Unter Therapieadhärenz oder Non-Adhärenz verstehen die Autor*innen der Leitlinie eine rein deskriptive Beschreibung, ob eine in partizipativer Entscheidungsfindung vereinbarte Therapiestrategie umgesetzt wird oder nicht. Damit ist keine Bewertung im Sinne einer Schuldzuweisung oder eines Scheiterns verbunden. Vielmehr geht es darum, potenziell behebbare Gründe zu identifizieren oder die gemeinsamen Ziele und Strategien auf Alltagstauglichkeit zu überprüfen (siehe auch 29244). Ergebnisse eines selektiv eingebrachten systematischen Reviews weisen bezüglich der Einnahme verordneter oraler Antidiabetika darauf hin, dass diese je nach Studie in 36-93% wie verordnet eingenommen wurden. Bezogen auf die Insulintherapie waren es 62-64% (30333 zitiert nach 29244). Es lässt sich vermuten, dass die Non-Adhärenz hinsichtlich der Diabetestherapie mit deutlich erhöhten Raten an Diabeteskomplikationen, Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Mögliche Gründe für ein Nicht-Erreichen von individuellen Therapiezielen können sowohl auf Seite der Patient*innen als auch auf Seite der Behandelnden liegen. In Abbildung 4 und Tabelle 5, sowie Abbildung 5 und Tabelle 6 sind einige potentielle Gründe für Non-Adhärenz und Möglichkeiten für das weitere Vorgehen dargestellt. Diese beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Der Umgang mit Non-Adhärenz auf Seite der Patient*innen orientiert sich an der Veröffentlichung von Petrak et al. Detaillierte Informationen sind in der Originalpublikation zu finden 29244. Im Rahmen der Leitlinienerstellung wurden auf Basis der klinischen Erfahrung Beispiele für mögliche Faktoren auf Seite der Behandelnden zusammengetragen. Diese sind in Abbildung 5 und Tabelle 6 dargestellt.

 Rationale Rationale

Die Leitliniengruppe sieht Adhärenz zu den vereinbarten Therapiezielen als zentrale Herausforderung und als zentrales Versorgungsproblem bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes und hat deren Förderung auch als Ziel der NVL formuliert. Deshalb spricht sie eine starke Empfehlung aus. Die Algorithmen und die dazugehörigen Tabellen bieten den Behandelnden eine Handlungsleitung bei Non-Adhärenz. Durch die strukturierte Analyse möglicher Faktoren lassen sich Barrieren identifizieren. Sind sie behebbar, können sie zu einer Verbesserung der Adhärenz führen. Sind sie nicht behebbar, wird das individuelle Therapieziel angepasst. Dieses Vorgehen bietet die Chance, dass Patient*innen und Behandelnde transparenter und verbindlicher mit Therapievereinbarungen umgehen.

AlgorithmusAbbildung 4: Therapeutischer Umgang mit einzelnen nicht-erreichten individuell vereinbarten Therapiezielen (Non-Adhärenz) auf Seite der Patient*innenzum Vergrößern Abbildung bitte anklicken

modifiziert nach Petrak et al. 2019 29244

Abbildung-4.jpg

 Tabelle Tabelle 5: Beispiele für Barrieren bei der Umsetzung vereinbarter Therapieziele auf Patient*innenseite und mögliche Lösungsansätze

Körperliche Funktion

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Motorische Defizite bei Handhabung von Spritzen und Hilfsmitteln

Schulung, Training, Einbeziehung von An- und Zugehörigen, Umstellung der Therapie, Versorgung durch einen Pflegedienst

Schmerzen bei Steigerung der körperlichen Aktivität

Besserung der körperlichen Beschwerden (Technikschulung, Einlagen, unterstützende Produkte, Analgetika), Umsteigen auf andere Form der Bewegung (z. B. Schwimmen, Radfahren)

Sehbehinderung (Makulopathie, Retinopathie)

Hilfen für Sehbehinderte (Lupe, Geräte mit speziellem Display), Fremdhilfe (z. B. podologische Therapie (medizinische Fußbehandlung), Haushaltshilfe, Pflegedienst), Reha für Sehbehinderte (Training), bei Berufstätigen evtl. Umschulung

Kognitive Einschränkungen

Situation erfassen (Assessments), An- und Zugehörige einbeziehen und schulen, Therapieanpassung, ggf. Pflegedienst

Polymedikation bei Multimorbidität

Therapieziele priorisieren, Unterstützung durch Apotheker*in (Medikationsanalyse und Medikationsmanagement), Hilfsmittel

Soziale Kontextfaktoren

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Psychosoziale Belastungen im Umfeld

Unterstützungsangebote (z. B. psychosomatische Grundversorgung, Eheberatung, Mediation, Schuldnerberatung)

Essgewohnheiten der Familie

Ernährungsberatung; realistische Abwägung zwischen Nutzen der Maßnahmen und Einschränkung der Lebensqualität, Berücksichtigung kultureller Faktoren

Sprache

Vermeidung medizinischer Fachsprache, Verwendung "leichter Sprache"; Bei anderer Muttersprache: Dolmetscher*in, Hilfe durch An- und Zugehörige, Patienteninformationen in Muttersprache

Verkehrsungünstige Wohnsituation

Aktivierung von Nachbarschaftshilfe, Anlieferung von Lebensmitteln, Verbesserung der individuellen Mobilität, ggf. Umzug

Akzeptanz der Erkrankung im Umfeld

Aufklärung unter Einbeziehung der An- und Zugehörigen, betriebliches Gesundheitsmanagement, Aushändigung von Informationsmaterial

Krankheitsunangemessener Arbeitsplatz

Veränderung von Arbeitsbedingungen oder Arbeitsplatz, andere Beschäftigung innerhalb oder außerhalb des Betriebes.

Ungünstige Arbeitszeiten

Veränderung von Arbeitszeit oder -platz (Einbeziehung von betriebsärztlichem Dienst und betrieblichem Gesundheitsmanagement), Umschulung oder andere Fördermaßnahmen, Unterstützung bei Suche nach neuem Arbeitsplatz

Armut

Information über die verfügbaren finanziellen und sozialen Unterstützungsmöglichkeiten (VdK, Selbsthilfegruppen, Sozialamt, Krankenkasse), Verringerung von Ausgaben (z. B. Miete), ggf. Schuldnerberatung

Kontextfaktor medizinische Versorgung

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Mangelnde Erreichbarkeit von Spezialisten

Nachbarschaftshilfe, "Taxischein", evtl. Reha, evtl. Wechsel des Wohnortes

Personbezogene Kontextfaktoren

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Zeitmanagement

Unterstützungsangebote, Schulungen, Strategien zur Umsetzung entwickeln, konkrete, messbare und machbare Ziele (SMART), Strukturierung des Tagesablaufs

Mangel an krankheitsbezogenem Wissen

Ursachenanalyse, Angebote für Schulung und Training, evtl. Krankschreibung oder Reha bei sehr ungünstigen Arbeits- oder Lebensbedingungen zur Möglichkeit der Wahrnehmung von Schulung und Beratung

Krankheitsunange­messenes Verhalten

Ursachenanalyse, Veränderung negativ beeinflussender Kontextfaktoren (Arbeitsbedingungen, familiäre Stresssituation, Behandlung ggf. bestehender psychischer Erkrankungen, z. B. einer Depression)

AlgorithmusAbbildung 5: Therapeutischer Umgang mit einzelnen nicht-erreichten individuell vereinbarten Therapiezielen (Non-Adhärenz) auf Seite der Behandelnden | zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken

Abbildung-5.jpg

 Tabelle Tabelle 6: Beispiele für Barrieren bei der Umsetzung vereinbarter Therapieziele auf Seite der Behandelnden und mögliche Lösungsansätze

(für ausführliche Informationen siehe auch "Umsetzungs-Barrieren auf Seite der Behandelnden" im Anhang)

Kommunikationsgestaltung

- Besteht eine vertrauensvolle Beziehung zu der Patientin/dem Patienten?

- Wird sie/er ausreichend in die Therapieentscheidung einbezogen?

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Reflektion der eigenen Kommunikationsgestaltung: Habe ich Aspekte einer positiven Kommunikation mit der Patientin/dem Patienten genutzt? Z. B.:

  • akzeptierende, wertschätzende Haltung deutlich machen
  • passende Gesprächssituation wählen, Zeit einplanen
  • Sprache den Bedürfnissen anpassen
  • Anliegen und Erwartung erfragen und darauf eingehen
  • konkrete, messbare und machbare Etappenziele vereinbaren (SMART)
  • für weitere siehe auch "Umsetzungs-Barrieren auf Seite der Behandelnden" im Anhang
  • Feedback der Behandelten erfragen, ggf. Fragebögen einsetzen
  • Fortbildung für kommunikative Kompetenzen
  • Nutzung von Unterstützungsangeboten (z. B. Dolmetscher*in bei Sprachbarrieren)

Therapieplanung

- Zeitgerechte Initiierung oder Anpassung der Therapie ("clinical inertia")?

- Ausreichende Berücksichtigung person- und umweltbezogener Kontextfaktoren?

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze

Kritische Reflexion der eigenen Maßnahmen zur adäquaten Therapieplanung:

  • Behandlungsroutinen
  • gezielte Konsultationsplanung
  • digitale Unterstützung zum Monitoring des Therapieverlaufs und der Behandlungserfolge
  • Qualitätsmanagement

Leitliniengerechtes Vorgehen

- Kenntnisse und Umsetzung aktueller leitliniengerechter Therapieempfehlungen?

Beispiele für Barrieren Mögliche Lösungsansätze
  • Gibt es aktuelle leitliniengerechte Therapieempfehlungen und wurden diese bei der Therapieplanung berücksichtigt?
  • Ist die Anwendbarkeit evidenzbasierter Therapieempfehlungen im individuellen Fall unklar?

Praxisorganisation und interprofessionelle Kooperation

- Zeitmanagement oder andere organisatorische und strukturelle Barrieren?

Beispiele für Barrieren Lösungsansätze

Reflektion der Praxisorganisation und Kooperation:

  • Besteht eine transparente Struktur mit eindeutiger Aufgabenteilung?
  • Gibt es übersichtliche digitale Unterstützungssysteme (Patient*innenorganisation, Therapieplanung, -entscheidung, Dokumentation)?
  • Wie ist das Klima im Team? Kommunikation im Team?
  • Werden die Möglichkeiten der interprofessionellen Kooperation ausgeschöpft?
  • Praxisstrukturen optimieren
  • Einbezug von Unterstützungssystemen (z. B. digitale Routinen)
  • Teambesprechungen, -fortbildungen, gemeinsame interprofessionelle Leitlinien, strukturierte und transparente interprofessionelle Kommunikation (z. B. formale Mitteilungsbögen, Nutzung der EPA)
  • Interprofessionelle QM-Zirkel

Die interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation und deren Abstimmung wird zusätzlich in einem eigenen noch zu erarbeitenden Kapitel (Versorgungskoordination) behandelt werden. Hierunter versteht die Leitliniengruppe nicht nur organisatorische Strukturen, sondern auch die interprofessionelle Kommunikation mit verantwortlicher Rückmeldung zwischen den beteiligten Berufsgruppen (z. B. Apotheker*in und Ärztin/Arzt).

NVL Typ-2-Diabetes, 2. Auflage, 2021. Version 1

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