13 Versorgungskoordination

13.1 Ambulante Versorgungskoordination

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expertenkonsens. In der systematischen Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der die Effektivität von Disease-Management-Programmen bei Erwachsenen mit Asthma evaluiert 25178. In der Übersichtsarbeit ergaben sich Hinweise, dass durch Disease-Management-Programme die Lebensqualität tendenziell gebessert wird. Die narrative Synthese der Primärstudien für die Endpunkte Aufsuchen einer Notaufnahme, Hospitalisierung sowie Exazerbationen berichtete inkonklusive Ergebnisse 25178. Aufgrund der starken Heterogenität der untersuchten Interventionen und der internationalen Versorgungskontexte wird die Datenqualität als niedrig eingeschätzt. Da die systematische Übersichtsarbeit sich nicht dazu äußert, von welchen Facharztgruppen die Interventionen durchgeführt werden sollen, wird sie nicht für die Formulierung der Empfehlungen herangezogen.

Die Betreuung von Patienten mit Asthma erfordert eine sektor- und einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit. Die Versorgungsintensität hängt dabei unter anderem vom Lebensalter, dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung, dem Schulungs- und Rehabilitationsbedarf sowie dem Grad der Asthmakontrolle ab. Um die Koordination und Kommunikation zwischen den Versorgungsebenen bestmöglich zu gewährleisten, wird die Langzeitbetreuung und Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogrammes empfohlen.

Bei der Langzeitbetreuung, der Koordination und der Dokumentation der veranlassten und durchgeführten Maßnahmen spielen Pädiater und Hausärzte eine tragende Rolle. Nur wenn relevante medizinische Gründe es erfordern, wird eine Überweisung zu einem Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen empfohlen, damit dieser die Langzeitbehandlung im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogrammes, ggf. für einen begrenzten Zeitraum, weiterführt. Als Stabilisierung des Zustandes, der eine Rücküberweisung zum Hausarzt oder Pädiater ermöglicht, gilt aus Sicht der Leitliniengruppe ein kontrolliertes Asthma über einen Zeitraum von zwei bis drei Behandlungsquartalen.

Der Qualitätssicherungsbericht 2015 über die Disease-Management-Programme in Nordrhein 26919 zeigte, dass lediglich 25% (n = 105 720) der dort an Asthma erkrankten Menschen in einem DMP-Programm eingeschrieben waren. Von den erwachsenen Patienten wurden 82,7% hausärztlich und 17,3% durch einen pneumologisch qualifizierten Facharzt betreut. Kinder und Jugendliche wurden zu 88,6% pädiatrisch und zu 11,4% nicht pädiatrisch betreut, wobei keine Unterscheidung zwischen Pädiatern und pädiatrischen Pneumologen erfolgte. 26919

13.2 Ambulante Überweisungsindikationen

In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für eine Überweisung von Patienten mit Asthma zu einem Pneumologen definieren. Die Empfehlungen beruhen daher auf einem Expertenkonsens.

Ziel der Überweisung ist es nicht primär, die Langzeitbehandlung zu übergeben, sondern den bisherigen Krankheitsverlauf zu beurteilen und die Behandlung gegebenenfalls anpassen zu lassen. Die Besonderheiten der Betreuung von Patientinnen mit Asthma in der Schwangerschaft und von Patienten mit Verdacht auf ein Asthma mit Arbeitsplatzbezug ist in den Kapiteln 9 Asthma in der Schwangerschaft und 10 Asthma mit Arbeitsplatzbezug dargestellt.

Von den in Empfehlung 13-4 genannten potentiellen Überweisungskriterien sind jene abzugrenzen, die sich im Rahmen der medikamentösen Therapie ergeben (siehe Kapitel 4 Medikamentöse Therapie). Eine Übersicht über alle Überweisungsempfehlungen gibt die nachfolgende Tabelle 15.

Tabelle 15: Überweisungsindikationen

Überweisungskriterien bei Komorbiditäten

Wird die Asthmakontrolle durch Komorbiditäten negativ beeinflusst, ist das Hinzuziehen von Fachgruppen, die auf diese Begleiterkrankungen spezialisiert sind, empfehlenswert. Relevante Komorbiditäten sind in der Empfehlung 2-1 aufgelistet. Fachgruppen, die bei Patienten mit Asthma häufiger relevant sind, sind Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Fachärzte für Innere Medizin oder Allgemeinmedizin mit dem Zusatztitel Psychotherapie, psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie und Physiotherapeuten mit dem Schwerpunkt Atemphysiotherapie.

13.3 Kooperation von Arzt und Apotheker

Die Empfehlungen basieren primär auf guter klinischer Praxis und Expertenwissen. Empfehlungen zur Anwendung von Inhalationssystemen und zur Instruktion finden sich im Kapitel 4.11 Inhalationssysteme.

Die Leitliniengruppe erachtet es als sinnvoll, dass Ärzte und entsprechend qualifizierte Apotheker bei der Auswahl der Inhalationssysteme und der Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik zusammenarbeiten. Auch die Überprüfung der korrekten Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik ist durch beide Berufsgruppen möglich. Die primäre Verantwortung der Einweisung in das Inhalationssystem obliegt dabei dem verordnenden Arzt, der ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker in den Abläufen unterstützt wird.

In der systematischen Recherche wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die die Auswirkung pharmazeutischer Interventionen auf die Lebensqualität von Patienten mit Asthma untersuchte 26911. Während sich in einer Metaanalyse zweier RCTs keine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch pharmazeutische Interventionen ergab, zeigte sich in einer Controlled-Before-After-Studie aus den USA nach neun sowie nach 18 Monaten eine Verbesserung des AQLQ. Eine nicht-randomisierte Studie aus Deutschland lieferte Hinweise auf eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der Symptome nach 12 Monaten. 26911

Besondere Bedeutung kommt der konstanten Verordnung ein- und desselben Inhalationssystems zu, sofern der Patient damit gut zurechtkommt. Der Austausch eines rabattbegünstigten Inhalationssystems mit vom Vorgängerpräparat abweichender Inhalationstechnik birgt aus der klinischen Erfahrung das Risiko, sowohl den Therapieerfolg als auch die Arzneimittelsicherheit zu gefährden und zu einer schlechteren Adhärenz zu führen. Um die konstante Versorgung und damit die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, wird empfohlen, das "Aut-idem"-Feld auf dem Rezept anzukreuzen.

In dem Hintergrundtext der Empfehlungen 4-58 bis 4-61 ist die identifizierte Evidenz zur Wirksamkeit von Instruktionen und zu den Folgen eines Wechsels des Inhalationssystems ohne eine erneute Instruktion dargestellt.

Für Apotheken besteht zudem die Möglichkeit, von der Verpflichtung zur Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel abzusehen, wenn der Abgabe aus Sicht des Apothekers im konkreten Einzelfall pharmazeutische Bedenken entgegenstehen. Pharmazeutische Bedenken bestehen, wenn durch den Austausch des Inhalationssystems trotz zusätzlicher Beratung des Patienten der Therapieerfolg oder die Arzneimittelsicherheit gefährdet ist. Die Option empfiehlt die Leitliniengruppe, wenn das Ankreuzen des "Aut-idem"-Feldes von Ärzten nicht genutzt wurde.

Erfolgt trotz dieser Empfehlungen ein ärztlich nicht intendierter Wechsel des Inhalationssystems, so ist eine Instruktion des Patienten in das neu verordnete Inhalationssystem unabdingbar.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Asthma: Wechsel des Inhalier-Gerätes" (siehe Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.asthma.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

Abbildung 10: Sicherstellung der korrekten Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik

13.4 Einweisung in ein Krankenhaus

In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für eine Einweisung in ein Krankenhaus bei Patienten mit Asthma definieren. Die Empfehlungen beruhen daher auf klinischer Erfahrung und Expertenkonsens.

Wichtige Situationen, die eine Einweisung in ein Krankenhaus notwendig werden lassen, sind in Empfehlung 13-11 zusammengefasst. Dabei ist zu beachten, dass diese Auflistung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt und im Einzelfall individuell entschieden werden muss, ob sich weitere Gründe für eine Einweisung in ein Krankenhaus ergeben.

Macht das Asthma eines erwachsenen Patienten einen Krankenhausaufenthalt notwendig, so empfehlen die Autoren noch während des Aufenthaltes die Indikation zu einer Anschlussheilbehandlung zu prüfen. Da Anschlussheilbehandlungen bei Kindern und Jugendlichen im SGB V, § 40 Abs. 6 zum Zeitpunkt der Aktualisierung der NVL Asthma zur 3. Auflage nicht vorgesehen sind 27112, empfehlen die Autoren, die Indikation für eine sich direkt an den Krankenhausaufenthalt anschließende Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen. Wann Rehabilitationsmaßnahmen indiziert sein können, beschreibt die Empfehlung 11-1.

13.5 Patientenselbsthilfe

Asthma stellt für viele Patienten eine lebensbegleitende chronische Erkrankung dar, die viele Fragen zur Krankheitsbewältigung aufwirft. Für einige Patienten kann hier der Kontakt mit anderen Betroffenen hilfreich sein. Als adäquate Ansprechpartner gelten die organisierten Patientenselbsthilfeverbände.

• Deutsche Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V.: www.pat-liga.de
• Deutscher Allergie und Asthmabund e. V.: www.daab.de
• Deutsche Atemwegsliga e. V.: www.atemwegsliga.de
• Arbeitsgemeinschaft Lungensport in Deutschland e. V.: www.lungensport.org

Inhalt

• 1 Definition und Epidemiologie
  • 1.1  Definition
  • 1.2  Schweres Asthma
  • 1.3  Epidemiologie
• 2 Diagnostik und Monitoring
  • 2.1  Allgemeines
  • 2.2  Anamnese und Symptome
  • 2.3  Körperliche Untersuchung
  • 2.4  Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose
  • 2.5  Weiterführende Diagnostik
  • 2.6  Allergiediagnostik
  • 2.7  Überprüfung der Diagnose
  • 2.8  Differentialdiagnosen des Asthmas
  • 2.9  Asthma bei älteren Patienten
  • 2.10 Asthma-COPD-Overlap
  • 2.11 Klassifikation des Asthmas: Asthmakontrolle
  • 2.12 Monitoring
• 3 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung
  • 3.1  Therapieplanung
  • 3.2  Gemeinsame Entscheidungsfindung
  • 3.3  Therapieziele
• 4 Medikamentöse Therapie
  • 4.1  Ziele der medikamentösen Therapie
  • 4.2  Hinweis zum Off-Label-Use
  • 4.3  Medikamentöse Stufenschemata
  • 4.4  Allgemeine Therapieprinzipien innerhalb des Stufenschemas
  • 4.5  Orientierung der Stufentherapie an der Asthmakontrolle
  • 4.6  Bedarfstherapie
  • 4.7  Initiierung der Langzeittherapie
  • 4.8  Langzeittherapie
  • 4.9  Spezifische (Allergen-) Immuntherapie bei allergischem Asthma
  • 4.10 Nicht-empfohlene Medikamente
  • 4.11 Inhalationssysteme
  • 4.12 Impfschutz bei Patienten mit Asthma
• 5 Anstrengungsinduzierte Symptome bei Asthma
• 6 Nicht-medikamentöse Therapie
  • 6.1  Selbsthilfemaßnahmen
  • 6.2  Schulung
  • 6.3  Körperliches Training
  • 6.4  Atemphysiotherapie
  • 6.5  Tabakentwöhnung
  • 6.6  Psychosoziale Aspekte
  • 6.7  Kontrolle des Körpergewichtes
  • 6.8  Verminderung der Allergenexposition
  • 6.9  Regulierung des Innenraumklimas
  • 6.10 Verminderung der Luftschadstoffexposition
  • 6.11 Telemedizin
  • 6.12 Thermoplastie
• 7 Asthmaanfall bei Erwachsenen
  • 7.1  Epidemiologie
  • 7.2  Selbsthilfemaßnahmen
  • 7.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Erwachsenen
  • 7.4  Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme
  • 7.5  Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus
  • 7.6  Initiale Diagnostik
  • 7.7  Initialtherapie
  • 7.8  Weitergehende Diagnostik
  • 7.9  Indikation zur intensivmedizinischen Versorgung
  • 7.10 Weitergehende Therapiemaßnahmen
  • 7.11 Evidenzlage Therapie
  • 7.12 Betreuung nach einem Asthmaanfall
• 8 Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen
  • 8.1  Epidemiologie
  • 8.2  Selbsthilfemaßnahmen
  • 8.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen
  • 8.4  Diagnostik
  • 8.5  Initialtherapie
  • 8.6  Weitergehende Therapiemaßnahmen
  • 8.7  Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung
  • 8.8  Evidenzlage der Therapie
  • 8.9  Betreuung nach einem Asthmaanfall
• 9 Asthma in der Schwangerschaft
  • 9.1  Schwangerschaftsplanung
  • 9.2  Therapie in der Schwangerschaft
  • 9.3  Asthma und Geburt
  • 9.4  Asthma und Stillen
  • 9.5  Asthmaanfall in der Schwangerschaft
• 10 Asthma mit Arbeitsplatzbezug
  • 10.1 Diagnostik
  • 10.2 Berufswahl
  • 10.3 Therapie
  • 10.4 Rechtliche Aspekte
• 11 Rehabilitation
  • 11.1 Indikation zur pneumologischen Rehabilitation
  • 11.2 Wirksamkeit der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma
• 12 Komplementäre und alternative Therapie
  • 12.1 Präambel
  • 12.2 Maßnahmen
• 13 Versorgungskoordination
  • 13.1 Ambulante Versorgungskoordination
  • 13.2 Ambulante Überweisungsindikationen
  • 13.3 Kooperation von Arzt und Apotheker
  • 13.4 Einweisung in ein Krankenhaus
  • 13.5 Patientenselbsthilfe
• Methodik
  • I Einführung
  • II Zielsetzung
  • III Organisation und methodisches Vorgehen
• Impressum
  • Herausgeber
  • Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
  • Fassungen der Leitlinie
  • Bitte wie folgt zitieren
  • Autoren
  • Methodische Begleitung und Koordination
• Tabellenverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Asthma-Aktionsplan
• Dokumentationsbogen arbeitsplatzbezogene Anamnese
• Patientenblätter
• Literatur