NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage – Kurzfassung

7 Invasive Therapie

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

 Algorithmus Abbildung 6: Klinische Faktoren mit Einfluss auf den Nutzen einer kardialen Resynchronisationstherapie (nach 26562)
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

abbildung-6-klinische-faktoren-mit-einfluss-auf-den-nutzen-einer-kardialen-resynchronisationstherapie.png

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • Linksschenkelblock.

Starke Empfehlung

7-2 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation sollte symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 150 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

Abgeschwächte Empfehlung

7-3 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation kann symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex 130-149 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

Offene Empfehlung

7-4 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit QRS-Komplex < 130 ms.

Starke Negativ-Empfehlung

7-5 [Hintergrund und Evidenz]

In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

  • LVEF ≤ 35%;
  • NYHA-Klasse III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation.

Offene Empfehlung

7-6 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer biventrikulären (CRT) im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation bei Patienten, die aufgrund eines AV-Blocks einen Schrittmacher benötigen, ist auf Basis der vorliegenden Daten nicht endgültig zu beurteilen.

Statement

7-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die bereits einen konventionellen Schrittmacher oder ICD erhalten haben, kann der Umstieg auf eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen werden, wenn die folgenden Kriterien zutreffen:

  • Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • hoher Anteil rechtsventrikulärer Stimulation.

Offene Empfehlung

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden,

  • dass ein ICD der Verhinderung des plötzlichen Herztodes dient und nicht der Verhinderung der Progression der Herzinsuffizienz;
  • dass bei schwerer Symptomatik meist keine Indikation besteht*;
  • dass die Indikation bei Aggregatwechsel erneut geprüft und mit dem Patienten abgestimmt werden soll**;
  • dass die Systeme bei Bedarf abgeschaltet werden können.

* siehe Empfehlung 7-11; ** siehe Empfehlung 7-12

Starke Empfehlung

7-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • überlebter plötzlicher Herztod;
  • anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind).

Starke Empfehlung

7-10 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • NYHA II-III;
  • LVEF ≤ 35% trotz ≥ 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie;
  • Lebenserwartung > 1 Jahr;
  • guter funktioneller Status.

Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt erfolgen.

Starke Empfehlung

7-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit schweren Symptomen (NYHA IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie soll kein ICD implantiert werden, wenn nicht eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems oder eine Herztransplantation geplant ist.

Starke Negativ-Empfehlung

7-12 [Hintergrund und Evidenz]

Ist der Austausch des ICD notwendig, sollte die ICD-Indikation erneut geprüft werden.

Abgeschwächte Empfehlung

7-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen keine zusätzliche (z. B. antibradykarde) Indikation vorliegt, sollten keinen Zweikammer-ICD erhalten.

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

7-14 [Hintergrund und Evidenz]

Externe Defibrillatoren können zeitlich begrenzt bei ausgewählten Patienten angewendet werden.

Offene Empfehlung

CRT-ICD-Systeme

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-15 [Hintergrund und Evidenz]

Ob CRT-ICD-Systeme gegenüber CRT-Systemen ohne ICD bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu einem Überlebensvorteil führen, wurde bisher nicht adäquat untersucht.

Statement

7-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation (CRT) als auch für die Implantation eines Defibrillators (ICD) erfüllen, kann die Implantation eines CRT-ICD-Systems in Einzelfällen erwogen werden.

Offene Empfehlung

Revaskularisation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-17 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer Myokardrevaskularisation durch Bypassanlage ist auch bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤ 35% und behandelbarer koronarer Mehrgefäßerkrankung belegt.

Statement

Behandlung von Klappenvitien

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-18 [Hintergrund und Evidenz]

Primäre und sekundäre Klappenvitien sollen unabhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt werden.

Starke Empfehlung

7-19 [Hintergrund und Evidenz]

Bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz können eine Mitralklappenrekonstruktion, ein Mitralklappenersatz unter komplettem Erhalt des Halteapparates bzw. eine katheterbasierte Mitralklappentherapie empfohlen werden. Diese Verfahren sind spezialisierten Zentren vorbehalten.

Offene Empfehlung

Herzunterstützungssysteme/Kunstherz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-20 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Herzunterstützungssystems sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie in Betracht gezogen werden. Dies gilt sowohl für Patienten, bei denen eine Herztransplantation infrage kommt, als auch für Patienten, bei denen eine Herztransplantation nicht möglich ist.

Abgeschwächte Empfehlung

7-21 [Hintergrund und Evidenz]

Eine mögliche Überweisung zum Zweck der Indikationsprüfung eines Herzunterstützungssystems sollte mit dem Patienten besprochen werden, bevor irreversible Endorganschädigungen (Nieren-, Leber- oder Lungenschäden) aufgetreten sind. Dabei sollten auch Komorbiditäten, die das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens einer Implantation limitieren, sowie die individuelle Patientenpräferenz berücksichtigt werden.

Abgeschwächte Empfehlung

7-22 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zu Kunstherzen/Unterstützungssystemen soll ausschließlich in hierfür spezialisierten Einrichtungen gestellt werden.

Starke Empfehlung

 Tabelle Tabelle 19: Indikationen für eine kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Sinusrhythmus und LVEF ≤ 35%

QRS (ms)

Linksschenkelblock

Nicht-Linksschenkelblock

< 130

Starke Negativ-Empfehlung

Starke Negativ-Empfehlung

130-149

Starke Empfehlung

Offene Empfehlung

≥ 150

Starke Empfehlung

Abgeschwächte Empfehlung

Herztransplantation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) soll zwischen Hausarzt und Kardiologen die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggf. eine Indikation zur Herztransplantation stellt, besprochen werden.

Starke Empfehlung

7-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten nach einer Herztransplantation soll im Rahmen der primärärztlichen Versorgung in enger Abstimmung mit dem transplantierenden Zentrum Folgendes berücksichtigt werden:

  • strenge Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, da diese einerseits teilweise durch die Immunsuppression verstärkt werden, andererseits das Transplantat gefährden;
  • grundsätzlich keine Verwendung von Lebendimpfstoffen; Impfungen mit Tot­impfstoffen sollen wie bei allen chronisch kranken Patienten durchgeführt werden;
  • strikte Einhaltung der Untersuchungen zur Tumorfrüherkennung;
  • großzügige antibiotische Behandlung von Infekten;
  • ggf. Rücksprache bei Verordnung oder Um-/Absetzen von Medikamenten wegen des erheblichen Interaktionspotenzials von Immunsuppressiva.

Starke Empfehlung

Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-25 [Hintergrund und Evidenz]

Organerhaltende kardiochirurgische Maßnahmen (Ventrikelrekonstruktion, LV-Aneurysmektomie) können sorgfältig ausgewählten Patienten mit HFrEF bei spezifischen Indikationen einschließlich therapierefraktärer Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien angeboten werden.

Offene Empfehlung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2 – Kurzfassung
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