NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage – Kurzfassung

3 Diagnostik

Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Abbildung 3: Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

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 Tabelle Tabelle 5: Symptome der chronischen Herzinsuffizienz

Symptome

Bemerkungen

Dyspnoe

  • Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer Belastung (siehe NYHA-Klassifikation), Ruhedyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Dyspnoe beim Nach-vorn-Beugen (Bendopnoe), Pfeifatmung

Leistungsminderung/
Müdigkeit

  • inadäquate Erschöpfung nach Belastungen
  • allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Lethargie, reduzierte physische Belastbarkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes

Flüssigkeitsretention

  • periphere Ödeme in abhängigen Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Patienten auch sakral) – ausgeprägt als Anasarka
  • Pleuraerguss, Aszites
  • schnelle Gewichtszunahme

trockener Husten

  • insbesondere nächtlich; häufig als Asthma, Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet

andere

  • Nykturie
  • Schwindelanfälle, Palpitationen, Synkopen unter Umständen Hinweis für intermittierende oder permanente Herzrhythmusstörungen, Stürze
  • Übelkeit, Völlegefühl, abdominelle Beschwerden, Meteorismus, Obstipation
  • Gedächtnisstörungen, bei älteren Patienten insbesondere unklare Verwirrtheitszustände, Depressionen
  • Inappetenz und Gewichtsabnahme bei kardialer Kachexie
  • Herzklopfen
 Tabelle Tabelle 6: Wichtige klinische Zeichen bei chronischer Herzinsuffizienz

Klinische Zeichen

Bemerkungen

erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux

  • fehlt häufig (insbesondere unter Therapie), wenn vorhanden, hoch prädiktiv – aber: relativ schlechte Untersucherübereinstimmung
  • am besten zu beurteilen bei 45° Oberkörperhochlagerung und leicht rekliniertem Kopf

verlagerter Herzspitzenstoß

  • hoch spezifisch, fehlt aber häufig; Voraussetzung: linksventrikuläre Dilatation

vorhandener dritter Herzton

  • hoch spezifisch, wenig sensitiv, schlechte Untersucherübereinstimmung

andere weniger spezifische Zeichen

  • Tachykardie > 90-100/Min (fehlt unter Betarezeptorenblocker-Therapie); irregulärer Puls; verminderte Pulsdruckamplitude; Herzgeräusche; kalte Hände und Füße
  • pulmonale Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren; Tachypnoe > 16/min; Cheyne-Stokes-Atmung
  • periphere Ödeme (fehlen unter adäquater Diuretikatherapie); Oligurie; Pleuraerguss; Aszites, schnelle Gewichtszunahme
  • Hepatomegalie
  • Gewebeschwund, Kachexie
 Tabelle Tabelle 7: Aspekte, die bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz erfragt und berücksichtigt werden sollen (Auswahl)

Vor- und Begleiterkrankungen

Expositionen

seltene Ursachen

Familienanamnese

  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • KHK
  • Herzklappenfehler
  • periphere AVK
  • zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • COPD
  • schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Depression, Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung
  • kognitive Beeinträchtigung, Demenz
  • Alkohol- oder Drogenabusus
  • Strahlentherapie im Brustkorbbereich
  • zurückliegende onkologische Therapie
  • zurückliegende antivirale Therapie mit Zidovudin
  • bestimmte Infektionskrankheiten
  • Kollagenosen
  • Hyperthyreose/
    Hypothyreose
  • Phäochromozytom
  • Hämochromatose
  • akutes rheumatisches Fieber
  • Disposition für Arteriosklerose
  • Verwandte mit Kardiomyopathie
  • Fälle von plötzlichem Herztod
  • Reizleitungsstörungen
  • Muskeldystrophien
 Tabelle Tabelle 8: Sinnvolle Laborparameter bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Diagnosestellung (Ausschluss einer Herzinsuffizienz, Erhärtung des Verdachts v. a. bei erhaltener LVEF):

  • natriuretische Peptide BNP/NT-proBNP

Differentialdiagnostik:

  • Blutbild
  • Serumelektrolyte (Na, K), eGFR
  • Blutzucker, HbA1c
  • Leberenzyme
  • Urinstatus
  • Gesamt-Eiweiß +/- Albumin im Serum
  • Harnstoff
  • Entzündungsmarker CrP
  • TSH
  • Lipidstatus

Nicht alle Parameter müssen bei jedem Patienten obligat erhoben werden; gegebenenfalls können weitere Parameter ergänzt werden.

 

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz (Tabelle 5) sollen auf typische klinische Zeichen (Tabelle 6) untersucht werden.

Im Rahmen der Anamnese sollen für eine Herzinsuffizienz relevante Vor- und Begleiterkrankungen, Expositionen, seltene Ursachen und familiäre Dispositionen (Tabelle 7) erfragt und berücksichtigt werden.

Starke Empfehlung

3-2 [Hintergrund und Evidenz]

Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklärung durch Labordiagnostik und EKG (12 Ableitungen) erfolgen.

Starke Empfehlung

3-3 [Hintergrund und Evidenz]

Wird die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten, soll die Bestimmung von entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen.

Starke Empfehlung

3-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiterhin besteht, soll zeitnah eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden.

Starke Empfehlung

3-5 [Hintergrund und Evidenz]

Befunde und/oder Arztbriefe zu den Ergebnissen der Echokardiographie sollen neben technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten.

Starke Empfehlung

Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz soll der aktuelle funktionelle Status mit Hilfe der NYHA-Klassifikation bestimmt und dokumentiert werden.

Starke Empfehlung

3-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen weiterführende, insbesondere aufwändige und invasive diagnostische Maßnahmen zwischen Hausarzt und Kardiologen abgestimmt werden.

Dabei sollen die individuellen Therapieziele insbesondere bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sowie die möglichen Belastungen durch die diagnostischen Maßnahmen berücksichtigt werden.

Starke Empfehlung

3-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen über weiterführende diagnostische Maßnahmen und die möglichen therapeutischen Konsequenzen (z. B. Operationen) aufgeklärt werden und diese mittragen.

Die Entscheidung über das weitere Vorgehen soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.

Starke Empfehlung

 Tabelle Tabelle 9: Weiterführende spezifische Diagnostik bei gesicherter chronischer Herzinsuffizienz

Diagnostik

Mögliche Indikationsbereiche bei chronischer Herzinsuffizienz

Rhythmusmonitoring

Ambulantes Langzeit-EKG: bei V. a. Herzrhythmusstörungen

Belastungstests/
Leistungsdiagnostik

Belastungs-EKG: Beurteilung der Belastbarkeit, Diagnostik belastungsprovozierter Herzrhythmusstörungen, Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Spiroergometrie: Beurteilung der Belastbarkeit, Festlegung eines individuellen körperlichen Trainingsprogramms, Prognoseabschätzung, Therapieplanung (insbesondere bei VAD und Herztransplantation)

6-Minuten-Gehtest: Beurteilung der Belastbarkeit, Verlaufskontrolle bei Therapie

Stress-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden im Belastungs-EKG, Beurteilung induzierbarer Ischämien, Vitalität des Herzmuskels, klinische Relevanz von Klappenvitien

Geriatrisches Assessment

bei älteren Patienten mit typischer geriatrischer Symptomatik (z. B. Stürze, Immobilität, abnehmende Kognition) und/oder Multimorbidität, insbesondere bei V. a. Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) (siehe Kapitel 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty)

Palliativmedizinisches Assessment

siehe Empfehlungen im Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung

Laboruntersuchungen

Herzenzyme/Troponin T: Prognoseabschätzung bei Herzinsuffizienz; V. a. akuten Myokardinfarkt oder Myokarditis

Blutzucker, HbA1C: bei V. a. Diabetes mellitus

Differentialblutbild: bei V. a. Anämie;

Ferritin und Transferrinsättigung: Differentialdiagnose Hämochromatose, Indika­tionsstellung für Eisensupplementierung

Pneumologische Diagnostik

Spirometrie: Abgrenzung pulmonaler Ursachen einer Dyspnoe

Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen bei entsprechendem Verdacht

Bildgebende Verfahren

3D-/Kontrast-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden der konventionellen Echokardiographie

kardiale Kernspintomographie (cMRT): Bestimmung der Ätiologie in Hinblick auf Therapieplanung (z. B. Myokarditis)

kardiale Computertomographie (cCT): Ausschluss von stenosierender KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Röntgen-Thorax: differentialdiagnostische Abklärung von Dyspnoe, Identifikation von Pleuraerguss, pulmonaler Stauung, Kardiomegalie

Transösophageale Echokardiographie: wenn transthorakale Echokardiographie nicht ausreichend aussagekräftig (z. B. bei Adipositas); Mitbeurteilung von Klappenvitien

Vena cava Ultraschall: Bestimmung Volumenstatus

Nuklearmedizinische Verfahren (z. B. SPECT, PET): ggf. bei speziellen Fragestellungen im Rahmen der Diagnostik der KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Invasive Verfahren

Endomyokardbiopsie: bei bestimmten infiltrativen oder entzündlichen Kardiomyopathien, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben können

Linksherzkatheter: Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Rechtsherzkatheter: bei V. a. pulmonale Hypertonie insbesondere vor kardiochirurgischen Interventionen; zur Beurteilung von Klappenvitien

Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt werden.

Für die Erfragung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

Starke Empfehlung

3-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollen mögliche somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zur weitergehenden Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

Starke Empfehlung

3-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität befragt werden.

Für die Erfassung psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

Starke Empfehlung

3-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Hinweisen auf psychische/psychosomatische Komorbidität sollen sich weitere diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen anschließen.

Starke Empfehlung

3-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und kognitiven Auffälligkeiten soll geprüft werden, ob diese herzinsuffizienz- oder therapiebedingt und behebbar sind.

Starke Empfehlung

 Tabelle Tabelle 10: Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz

Krankheitsübergreifende Fragebögen

  • EuroQoL-5 Dimensionen (EQ-5D) 24329: 5 Fragen, visuelle Analogskala (VAS), je 1 Globalwert
  • Short Form Health Survey 36 (SF-36): Fragebogen zum Gesundheitszustand 14521, 24331, 14781: 36 Fragen, 8 Dimensionen + 2 Globalkomponenten
  • Short Form Health Survey 12 (SF-12): Kurzversion zum SF-36 24337, 24331, 14781: 12 Fragen, 2 Globalkomponenten
  • Profil der Lebensqualität chronisch Kranker (PLC) 2265: 40 + 9 Fragen, 6 Dimensionen, Symptomskala; krankheitsübergreifend + Herzinsuffizienz-Zusatzmodul
  • MacNew Heart Disease Quality of Life Questionnaire (MacNew) 14754: 27 Fragen; Bezug auf "Herzprobleme"
  • Coop-Wonca-Charts 28508: 6 Fragen zu 6 Dimensionen mit Piktogrammen, krankheitsübergreifend

Herzinsuffizienz-spezifische Fragebögen

  • Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) 14752: 23 Fragen
  • Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) 14756: 21 Fragen

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

 Tabelle Tabelle 11: Fragen und Instrumente zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl nach 24128, 24154, 26437)

Komorbidität

Screening-Fragen für Anamnese

Standardisierte Fragebögen

Depression

Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Depressionssubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 15972, 28620 oder des Patient Health Questionnaire ("Gesundheitsfragebogen für Patienten”; PHQ-9) 9992, 828

Generalisierte
Angststörung

Fühlen sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben?

Angstsubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 15972, 28620 oder Modul Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) des PHQ 28615, 28617, 28618

Posttraumatische
Belastungsstörung

Leiden Sie unter sich aufdrängenden, belastenden Gedanken und Erinnerungen an ein schwerwiegendes Ereignis (Bilder, Alpträume, Flashbacks)? (Das Ereignis kann ggf. auch in einem kardialen Ereignis oder seiner Behandlung bestehen)

Impact of Event-Scale - revised (IES-R) 28619

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

Verlaufskontrolle

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-14 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßig folgende Parameter überprüft und dokumentiert werden:

  • NYHA-Klasse;
  • Körpergewicht und Hydratationszustand;
  • Blutdruck, Herzrhythmus und -frequenz;
  • Elektrolythaushalt und Nierenfunktion;
  • Medikation;
  • Alltagsfunktionalität, psychosozialer Status und Lebensqualität;
  • Adhärenz.

Starke Empfehlung

3-15 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen im Rahmen der Verlaufskontrolle die natriuretischen Peptide BNP und NT-proNBP nicht ohne klinischen Verdacht auf Verschlechterung der Erkrankung bestimmt werden.

Starke Negativ-Empfehlung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 3 – Kurzfassung
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