NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage – Kurzfassung

12 Versorgungskoordination

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-1 [Hintergrund und Evidenz]

Diagnostische Befunde, Therapieempfehlungen, weitere Informationen und die Länge der Kontrollintervalle sollen zwischen dem betreuenden Hausarzt und weiteren beteiligten Fachärzten präzise kommuniziert und gemeinschaftlich abgestimmt werden. Diagnostische Bewertungen und Therapieempfehlungen sollen in Textform und zügig mitgeteilt werden.

Starke Empfehlung

Koordination der ambulanten Versorgung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz soll im Rahmen der Erstdiagnostik eine Überweisung zum Kardiologen erfolgen, um die verursachende Erkrankung zu diagnostizieren, die Art und das Ausmaß der Herzinsuffizienz zu bestimmen und ggf. Ansätze für eine kausale Therapie zu identifizieren.

Starke Empfehlung

12-3 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchungen angeboten werden. Dies gilt auch für wenig symptomatische/asymptomatische Patienten mit kardialer Dysfunktion zur Frage nach Verbesserung oder Verschlechterung unter Therapie. Die Länge der Intervalle soll der Schwere der Erkrankung angepasst werden.

Starke Empfehlung

12-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die nach kardialer Dekompensation aus einer stationären Behandlung entlassen wurden, sollen engmaschig kardiologisch kontrolliert werden.

Starke Empfehlung

12-5 [Hintergrund und Evidenz]

Insbesondere bei folgenden Konstellationen sollen Hausarzt und Kardiologe Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auch außerhalb der Kontrolluntersuchungen in Kooperation behandeln:

  • bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bei allen Problemen, die sich während oder nach Einstellung mit Pharmaka ergeben, dazu zählen insbesondere Hypotension und Bradykardie;
  • wenn Unsicherheiten hinsichtlich der Umsetzung der Therapieempfehlungen der vorliegenden Leitlinie bestehen (z. B. Gabe von Betarezeptorenblockern);
  • bei Problemen mit Vorhof- oder Kammerrhythmusstörungen, insbesondere Tachykardien;
  • bei Patienten, die gemäß der vorliegenden Leitlinie behandelt werden und bezüglich der Herzinsuffizienz, aber auch bezüglich evtl. bestehender Angina-pectoris-Symptomatik keine Symptomverbesserung erfahren, zur Prüfung weiterer Therapieoptionen;
  • bei Patienten mit therapierefraktären Symptomen der Herzinsuffizienz;
  • bei Patienten mit Indikation zu medikamentöser antiarrhythmischer Therapie oder zur Implantation eines Schrittmacher- und/oder Defibrillatorsystems;
  • bei Patienten zur Klärung weiterführender interventioneller oder operativer Therapieverfahren.

Starke Empfehlung

12-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte die Behandlung in Kooperation zwischen Hausarzt/Kardiologen und weiteren Fachdisziplinen insbesondere bei den in Tabelle 27 aufgeführten Konstellationen erfolgen.

Abgeschwächte Empfehlung

12-7 [Hintergrund und Evidenz]

Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte, die an der Betreuung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt sind, sollten aktiv auch in die Versorgungsplanung eingebunden werden.

Abgeschwächte Empfehlung

12-8 [Hintergrund und Evidenz]

Apotheker sollten in die multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingebunden werden.

Abgeschwächte Empfehlung

 Tabelle Tabelle 27: Mögliche Konstellationen, bei denen eine Abstimmung oder Überweisung erfolgen sollte

Fachgebiet

Konstellationen für Abstimmung oder Überweisung

Nephrologie (siehe auch Kapitel 8.1 Nierenerkrankungen)

  • stark eingeschränkte/sich deutlich verschlechternder Nierenfunktion
  • neu aufgetretene Proteinurie

Pneumologie
(siehe auch Kapitel 8.5 Atemwegserkrankungen)

  • unzureichender Erfolg einer Therapie gegen Asthma/COPD trotz intensivierter Behandlung
  • Dyspnoe mit Verdacht auf eine pulmonale Ursache
  • wenn eine Systemerkrankung mit pulmonaler Beteiligung besteht oder vermutet wird (wie z. B. eosinophile Syndrome, Sarkoidose)

Diabetologie
(siehe auch Kapitel 8.4 Diabetes mellitus)

  • Schwierigkeiten bei der Stoffwechseleinstellung/Antidiabetischen Differentialtherapie
  • wenn individuell vereinbarte Therapieziele (z. B. HbA1c-Zielwert) nicht erreicht werden

Psychosomatik/Psychiatrie/
Psychotherapie
(siehe auch Kapitel 3.3.2 Psychosoziale Diagnostik und 8.7 Psychische Komorbidität)

  • Verdacht auf und bei Persistenz psychischer bzw. psychosomatischer Störungen (insbesondere Depression, Anpassungs-, Angst-, somatoforme Störung, posttraumatische Belastungsstörung)
  • Interaktionsprobleme von Antidepressiva mit der Herzinsuffizienz-Medikation
  • ätiologisch relevante Suchterkrankung
  • zunehmende kognitive Beeinträchtigung

Geriatrie
(siehe auch Kapitel 4.3 Multimorbidität und 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty)

  • wenn zur Aufrechterhaltung von Teilhabe und Autonomie umfassende Diagnostik und Therapie im stationären Kontext notwendig werden
  • wenn aus Multimorbidität und Polypharmazie komplexe Fragestellungen resultieren

Spezialisierte
Palliativversorgung
(siehe auch Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung)

  • bei erhöhter Betreuungsintensität, z. B. bei
    • krisenträchtigen Krankheitsverläufen (z. B. häufige Dekompensationen und Hospitalisierungen)
    • unkontrollierten physischen Symptomen (z. B. Atemnot, progrediente Schwäche)
    • einer hohen Komplexität des (pflegerischen) Versorgungsbedarfs
    • einem hohen Maß an psychosozialen Belastungen (zum Beispiel im häuslichen Umfeld)

weitere

  • Abstimmung von Dauermedikation (z. B. Analgetika, Antirheumatica, Immunsupressiva: Abstimmung mit/Überweisung an Rheumatologie, Orthopädie …)
  • bei klinischen Hinweisen auf therapiebedürftige schlafbezogene Atmungsstörungen (Abstimmung mit/Überweisung an Pneumologie, HNO, Schlafmedizin)

Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, soll bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz eine unmittelbare stationäre Einweisung z. B. bei folgenden Indikationen empfohlen werden:

  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern);
  • wiederholte ICD-Schocks;
  • ausgeprägte Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie);
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie mit hohem CRB-65-Index, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akute Nierenschädigung usw.);
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.).

Starke Empfehlung

12-10 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, kann bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz u. a. bei folgenden Konstellationen nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung eine stationäre Einweisung empfohlen werden:

  • Volumenüberlastung, auch ohne Dyspnoe (typischerweise mit anderweitig nicht erklärter Gewichtszunahme);
  • Zeichen und Symptome einer pulmonalen oder systemischen Volumenbelastung auch ohne Gewichtszunahme;
  • verschlechterte Nierenfunktion;
  • Pneumonie mit niedrigem CRB-65-Index;
  • schwierige medikamentöse Einstellung.

Offene Empfehlung

12-11 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer Krankenhauseinweisung soll bei Patienten mit Herzinsuffizienz bereits in der Akutklinik eine Frühmobilisation erfolgen.

Starke Empfehlung

12-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte im Rahmen des interprofessionellen Entlassmanagements

  • mit dem Hausarzt kommuniziert und Termine zur Nachkontrolle innerhalb von 7-10 Tagen (bei schwerer Herzinsuffizienz innerhalb von maximal drei Tagen) vereinbart werden;
  • ein detaillierter Behandlungsvorschlag zur Auftitration der verschriebenen Medikamente in den nächsten Wochen für den weiterbetreuenden Arzt erstellt werden;
  • die Einbindung in ein strukturiertes Programm geprüft und ggf. in die Wege geleitet werden;
  • eine häusliche Versorgung des Patienten sichergestellt werden.

Abgeschwächte Empfehlung

Strukturierte Versorgungskonzepte

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten in ein strukturiertes Versorgungskonzept eingebunden werden. Dieses sollte folgende Bestandteile umfassen:

  • die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie;
  • die koordinierte multidisziplinäre Versorgung mit regelmäßigen Terminen und direktem Arzt-Patienten-Kontakt;
  • kontinuierliche Schulungen zur Verbesserung von Selbstmanagement-Fähigkeiten und Adhärenz.

Dabei sollte das Konzept so flexibel gestaltet sein, dass die Bedürfnisse des individuellen Patienten berücksichtigt werden.

Abgeschwächte Empfehlung

12-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einem erhöhten Mortalitäts- oder Hospitalisierungsrisiko (z. B. Zustand nach Dekompensation, komplikationsträchtige Komorbiditäten, Progredienz bei NYHA ≥ III) sollen – neben einer verstärkten häuslichen Betreuung durch Hausärzte – eine intensivierte Betreuung erhalten, beispielsweise mit folgenden ergänzenden Komponenten:

  • Betreuung der Patienten durch spezialisierte Pflegekräfte;
  • strukturierte telefonische Betreuung;
  • Telemonitoring.

Starke Empfehlung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 3 – Kurzfassung
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