NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage

Methodik

I Nationale VersorgungsLeitlinien

Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) sind auf das deutsche Gesundheitssystem zugeschnittene Leitlinien zu häufigen chronischen Erkrankungen. NVL-Leitliniengruppen umfassen möglichst alle Berufsgruppen, die chronisch kranke Patienten versorgen: Ärzte im haus- und fachärztlichen Bereich, Physio- und Psychotherapeuten, Pflegende, Apotheker u. a. Außerdem arbeiten Patientenvertreter mit.

Ein Schwerpunkt der NVL liegt darauf, die Arbeit aller Beteiligten zu koordinieren: Wann sollten Ärzte sich untereinander abstimmen oder die Patienten überweisen? Welchen Beitrag können Pflegende leisten? Worauf soll beim Übergang zwischen ambulantem, stationärem und rehabilitativem Versorgungssektor geachtet werden? Zu diesen und vielen anderen Fragen sprechen die NVL Empfehlungen aus.

NVL basieren auf dem aktuellen medizinischen Wissen und berücksichtigen die Kriterien der Evidenzbasierten Medizin 1357, 775, 21761, 1216, 22903. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) bereitet die Evidenz auf, d. h. es recherchiert systematisch Studien, Daten und Berichte, bewertet sie und stellt die Ergebnisse übersichtlich dar. Außerdem unterstützt das ÄZQ die Leitlinien-Autoren organisatorisch und methodisch.

Alle NVL durchlaufen einen festgelegten Abstimmungsprozess, der unabhängig moderiert wird und in dem jede Fachgesellschaft gleichberechtigt eine Stimme hat. Daran schließt sich eine öffentliche Konsultationsphase an, in der jeder die Empfehlungen und Texte der Leitlinien kommentieren und Änderungen vorschlagen darf. Detaillierte Informationen zur grundsätzlichen methodischen Vorgehensweise im NVL-Programm, zu Patientenbeteiligung, Verbreitungs- und Implementierungsstrategien sowie zur Berücksichtigung von Interessenkonflikten enthält der NVL-Methodenreport 27669.

Das NVL-Programm wird getragen von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

NVL sind – wie alle medizinischen Leitlinien – keine Richtlinien: Ihre Nichtbeachtung zieht somit keine rechtlichen Sanktionen nach sich 775, 1357. Ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt wird, kann und soll der Arzt individuell für jeden Patienten entscheiden und dabei dessen persönliche Umstände und Präferenzen berücksichtigen.

II Gegenstand, Ziele und Adressaten der Leitlinie

Gegenstand der Leitlinie

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz befasst sich mit der Versorgung von Patienten mit Links- und Globalherzinsuffizienz inklusive akuter Dekompensationen (siehe Kapitel 1 Definition und Klassifikation). Isolierte Rechtsherzinsuffizienz wird in dieser Leitlinie nicht abgebildet, da sie ein grundsätzlich anderes Vorgehen erfordert.

Ziele und Fragestellungen

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz soll die sektorenübergreifende Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz verbessern. Die Empfehlungen betreffen daher sowohl die Versorgung im gesamten ambulanten Bereich, als auch in Teilaspekten des stationären Bereichs (Behandlung der akuten Dekompensation, invasive Therapien). Außerdem definiert die NVL die Übergänge zwischen primärärztlicher und spezialfachärztlicher Versorgung sowie zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die NVL Chronische Herzinsuffizienz soll dazu beitragen, folgende Ziele zu erreichen:

  • stärker auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtete Versorgung: verbesserte Arzt-Patienten-Kommunikation, gemeinsame Vereinbarung von Therapiezielen, Förderung der Therapieadhärenz, Behandlung am Lebensende gemäß den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten;
  • adäquate Therapie der Grunderkrankungen zur Prävention des Entstehens oder der Progression einer chronischen Herzinsuffizienz;
  • Einbindung wiederholter edukativer Elemente zur Verbesserung des Selbstmanagements und der Adhärenz der Patienten in der Langzeitbetreuung;
  • Optimierung der Therapie zur Vermeidung von Dekompensationen und Krankenhauseinweisungen;
  • verbesserte Koordination aller an der Versorgung Beteiligten (interdisziplinäre Versorgung, Palliativversorgung, sektorenübergreifende Versorgung).

Dabei spricht die Leitlinie unter anderem zu folgenden Fragen Empfehlungen aus:

  • In welcher Abfolge sollten diagnostische und therapeutische Schritte erfolgen?
  • Welche Therapien haben prognostische Relevanz und welche zielen auf die Verbesserung von Symptomen?
  • Wie sollen Patienten mit fortgeschrittenem Alter und/oder mit Komorbiditäten behandelt werden?
  • Was können Patienten selbst beitragen?
  • Wie sollte die Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zwischen primär- und fachspezifischen Ärzten und anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen koordiniert werden?
  • Welche Maßnahmen können am Übergang zwischen ambulantem und stationärem Sektor zur Verbesserung der Versorgung beitragen?
  • Was können strukturierte Konzepte zur Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beitragen?

Adressaten

Die Empfehlungen Nationaler VersorgungsLeitlinien richten sich an

  • die Ärztinnen und Ärzte, die in den von der NVL angesprochenen Versorgungsbereichen tätig sind;
  • die nicht-ärztlichen Fachberufe, die in den von einer NVL angesprochenen Versorgungsbereichen als Kooperationspartner der Ärzteschaft tätig sind (Pflegekräfte, Apotheker);
  • die betroffenen Patienten und ihr persönliches Umfeld.

Die NVL wendet sich weiterhin an

  • die Vertragsverantwortlichen von Strukturierten Behandlungsprogrammen und Integrierter Versorgung;
  • die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien;
  • die Kostenträger im Gesundheitssystem;
  • die Einrichtungen der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung und an Qualitätsmanagementsysteme;
  • die breite Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

III Methodik

Für detaillierte Informationen zur Methodik (z. B. Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Patientenbeteiligung, Auswahl und Bewertung der Evidenz, Konsensprozess, Umgang mit Interessenkonflikten) siehe Leitlinienreport 29406.

Quellen, Evidenz und Empfehlungsgrade

Für die 3. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz wurde abhängig von der jeweiligen Fragestellung systematisch und strukturiert nach Leitlinien, systematischen Übersichtsarbeiten und/oder Primärstudien recherchiert (Recherchestrategien, Auswahl und methodische Bewertung der Quellen siehe Leitlinienreport 29406). Die jeweilige Evidenzgrundlage wurde kritisch methodisch und klinisch bewertet. Die Graduierung der Empfehlungen folgte dem in Tabelle 1 dargestellten Grundprinzip. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen ergänzen Pfeilsymbole die Empfehlungen.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) 22903

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Positiv-Empfehlung

soll

Starke Empfehlung

B

Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

sollte

Abgeschwächte Empfehlung

0

Offene Empfehlung

kann

Offene Empfehlung

B

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

sollte nicht

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

A

Starke Negativ-Empfehlung

soll nicht

Starke Negativ-Empfehlung

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben 27669, an GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) 803, 12490. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag 1357. Infolgedessen kann es zu einem Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Die Gründe werden im Hintergrundtext bei der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen werden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

Formales Konsensusverfahren

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Bei der Erstellung der 3. Auflage dieser NVL wurden mehrteilige Nominale Gruppenprozesse 1624, 1622, 1623 unter Moderation der AWMF und des ÄZQ durchgeführt (Abstimmungsergebnisse siehe Leitlinienreport 29406). An diesen Prozessen nahmen die benannten Vertreter der an der Erstellung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen teil.

Umgang mit Interessenkonflikten

Interessenkonflikte wurden im Rahmen der 3. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz durch alle Autoren der NVL schriftlich offengelegt (siehe Leitlinienreport 29406), diskutiert und bewertet. Ein Interessenkonflikt von hoher Relevanz wurde nicht festgestellt, insofern wurde für kein Mitglied der Leitliniengruppe ein Ausschluss als erforderlich angesehen. Des Weiteren beschloss die Gruppe folgenden Umgang mit Interessenkonflikten:

  • Das Vorhandensein thematisch relevanter Interessenkonflikte der Kategorien "Berater- und Gutachtertätigkeit" sowie "Geschäftsanteile" wird grundsätzlich als moderater Interessenkonflikt bewertet. Bei Vorliegen soll eine Stimmenthaltung erfolgen.
  • Vortrags- und Schulungstätigkeiten werden bei häufiger Tätigkeit für ein bestimmtes Produkt (im Sinne eines "Speakers Bureau") als moderater Interessenkonflikt eingestuft. Gleiches gilt für Drittmittel, für die der Betroffene selbst die Managementverantwortung hat. In diesen Fällen soll eine Stimmenthaltung erfolgen.
  • Thematisch relevante Eintragungen in den übrigen Kategorien des Formulars werden – auch angesichts der vorhandenen Schutzfaktoren als geringe Interessenkonflikte bewertet, die keinen zusätzlichen Umgang erfordern.

Bei der Abstimmung der in der 3. Auflage der NVL überarbeiteten Empfehlungen kam es bei 10 verschiedenen Empfehlungen zu insgesamt 12 Enthaltungen aufgrund von Interessenkonflikten (Details siehe Leitlinienreport 29406).

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 3

Mehr zur NVL Chronische Herzinsuffizienz

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