10 Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung (2019)

NVL Chronische KHK, 5. Auflage, 2019. Version 1

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Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1

Patienten mit KHK sollten von ihrem Hausarzt zu regelmäßigen Konsultationen in die Praxis eingeladen werden (viertel- bis halbjährlich), die unabhängig von Kontakten geplant werden, die z. B. wegen akuter Beschwerden oder Komorbiditäten erforderlich sind.

sollte

10-2

Patienten mit KHK soll eine Überweisung zum Kardiologen empfohlen werden, wenn auf der hausärztlichen Versorgungsebene keine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden kann oder wenn prognostisch wirksame Maßnahmen nicht ausreichend umgesetzt werden können (z. B. auf Grund von Unverträglichkeiten).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-3

Patienten mit KHK soll eine Vorstellung bei weiteren Gesundheitsprofessionen empfohlen werden, wenn hierdurch eine bessere Symptomkontrolle oder Prognoseverbesserung erreicht werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung durch Hausarzt, andere Fachärzte, Akutkrankenhaus/Fachklinik sowie stationärer und ambulanter Rehabilitation (siehe Kapitel 9 Rehabilitation). Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation sowie die Koordination diagnostischer, therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen, z. B. im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms, erfolgen durch den Hausarzt.

Bei Patienten mit einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko legen Hausarzt und Kardiologe gemeinsam fest, in welchen Abständen eine routinemäßige kardiologische Verlaufskontrolle für den individuellen Patienten sinnvoll ist. Von einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko ist bei relevanten Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz) oder der Erfüllung angiographischer Kriterien einer schweren KHK auszugehen (Hauptstammstenose, Mehrgefäßerkrankung, proximale RIVA-Stenose, unbefriedigendes Interventionsergebnis) (siehe Empfehlung 4-19, Kapitel 4.4 Routinemäßige Verlaufsbeobachtung von Patienten mit gesicherter stenosierender KHK).

Ziel der hausärztlichen Langzeitbetreuung von Patienten mit KHK ist die Verbesserung ihrer Prognose und die Förderung einer hohen Lebensqualität (siehe Kapitel 4.4.1 Lebensqualität). Dabei wird ein möglichst selbständiger Umgang des Patienten mit seiner chronischen Erkrankung angestrebt (siehe Kapitel 5.3 Selbstmanagement).

Die hausärztliche Betreuung umfasst:

  • die Information über die Prognose der Erkrankung, die Bedeutung von verhaltensbezogenen (Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel) sowie weiteren Risikofaktoren ( z. B. Hypertonie) und die Wirksamkeit und Sicherheit von medizinischen Maßnahmen;
  • das Monitoring von Symptomen (neben "typischen" Symptomen auch Schlafstörungen, Erschöpfung, Depressivität, Angst etc), das Erreichen der individuellen Therapieziele (siehe Kapitel 5.2 Individuelle Therapieziele) und des vereinbarten gesundheitsbezogenen Verhaltens. Die körperliche Untersuchung schließt Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls ein;
  • die Förderung der Adhärenz zu der verordneten Medikation (siehe Kapitel 4.4.2 Adhärenz);
  • die Motivation zu körperlicher und sozialer Aktivität, zu angemessener Selbstbelastung in Familie, Beruf und Freizeit sowie zur Änderung verhaltensbezogener Risikofaktoren (siehe Kapitel 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung);
  • die Vermittlung einer optimistischen Grundeinstellung und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung;
  • die Organisation periodischer Untersuchungen in der eigenen Praxis (Terminplanung, Dokumentation Schulung des Praxisteams);
  • die Koordination an der Versorgung des Patienten beteiligter Gesundheitsprofessionen.

Somatische, psychische und soziale Aspekte können sich gegenseitig negativ im Sinne eines "Teufelskreises" beeinflussen. Wenn beispielsweise Angina-pectoris-Beschwerden den Patienten zur Einschränkung seiner körperlicher Aktivität veranlassen, kann dies zu einem Rückzug aus Beruf und sozialen Aktivitäten führen, wodurch die körperliche Belastbarkeit weiter eingeschränkt wird. Depression und Angst verstärken diesen Prozess zusätzlich. Durch ihre Gesprächsführung können Ärzte und anderes medizinisches Personal positiv auf Verhaltensänderungen des Patienten einwirken (siehe Kapitel 6.1 Gesprächsführung, Motivation, Steigerung der Adhärenz).

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expertenkonsens. Studien, welche die Überweisungskriterien der Empfehlung 10-2 evaluieren, sind nicht bekannt. Randomisierte kontrollierte Studien zeigten positive Effekte (Gesundheitsstatus, Hospitalisierung, verhaltensbezogene Risikofaktoren) von periodischen Kontakten mit Praxispersonal (Nurse led Clinics) mit den Schwerpunkten Gesundheitserziehung und Risikomodifikation [372], [373]. Da es sich um britische Studien handelt, ist die externe Validität für den deutschen Kontext eingeschränkt.


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zuletzt verändert: 10.04.2019 17:27