Methodik

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

I Einführung (aktualisiert 2017)

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften inhaltliche Eckpunkte für die 2. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz konsentiert. Dabei waren auch Patientenvertreter beteiligt. Bei der Formulierung der Schlüsselfragen und Eckpunkte der NVL Chronische Herzinsuffizienz orientierten sich die Experten an der 1. Auflage der NVL [2].

Ziele des NVL-Programms sind insbesondere:

  • Empfehlungen zu versorgungsbereichsübergreifenden Vorgehensweisen entsprechend dem besten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin zu erarbeiten und formal zu konsentieren;
  • Empfehlungen hinsichtlich der Abstimmung und Koordination der an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen und weiterer Fachberufe im Gesundheitswesen in den verschiedenen Versorgungsbereichen zu geben;
  • durch Einbeziehung aller an der Versorgung beteiligten Disziplinen, Organisationen und Patienten eine effektive Verbreitung und Umsetzung der Empfehlungen zu ermöglichen;
  • die NVL-Empfehlungen in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen sowie bei Verträgen zur integrierten Versorgung oder strukturierten Behandlungsprogrammen zu berücksichtigen;
  • eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient durch qualitativ hochwertige Patienteninformationen und Entscheidungshilfen zu unterstützen.

Bei einer NVL handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht [3]; [4]. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vor-liegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Die Erarbeitung der Nationalen VersorgungsLeitlinien erfolgt unter wesentlicher Berücksichtigung der Konzepte des Internationalen Leitlinien-Netzwerks G-I-N [5], der Leitlinien-Empfehlungen des Europarats [3], der Beurteilungskriterien für Leitlinien von BÄK und KBV [4], des Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstruments DELBI von AWMF und ÄZQ [6] sowie des AWMF-Regelwerks Leitlinien [7].

Im folgenden Text wurde bei der Angabe von Personenbezeichnungen jeweils die männliche Form angewandt. Dies erfolgte ausschließlich zur Verbesserung der Lesbarkeit.

Die grundlegende methodische Vorgehensweise ist im NVL-Methodenreport [8], die spezifische methodische Vorgehensweise im Leitlinienreport der 2. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz [9] beschrieben. Dieser Report enthält neben den Angaben zur methodischen Vorgehensweise auch Informationen zur Patientenbeteiligung, zu Verbreitungs- und Implementierungsstrategien sowie zur Berücksichtigung von Interessenkonflikten. Der Entwicklungsprozess der 2. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz wurde durch das ÄZQ zwischen Oktober 2015 und September 2017 organisiert.

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II Zielsetzung und Anwendungsbereich (aktualisiert 2017)

Zielsetzung und Fragestellung

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz soll zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beitragen. Dazu wird sowohl die Versorgung im gesamten ambulanten Bereich, als auch in Teilaspekten des stationären Bereichs (Behandlung der akuten Dekompensation, invasive Therapien) adressiert. Außerdem werden die Übergänge zwischen primärärztlicher und spezialfachärztlicher Versorgung sowie zwischen ambulanter und stationärer Versorgung definiert.

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz soll dazu beitragen, folgende Ziele zu erreichen:

  • Stärkung der patientenzentrierten Versorgung (verbesserte Arzt-Patienten-Kommunikation, gemeinsame Vereinbarung von Therapiezielen, Förderung der Therapieadhärenz, Behandlung am Lebensende gemäß den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten);
  • adäquate Therapie der Grunderkrankungen zur Prävention des Entstehens oder der Progression einer chronischen Herzinsuffizienz;
  • Implementierung wiederholter edukativer Elemente zur Verbesserung des Selbstmanagements und der Adhärenz der Patienten in der Langzeitbetreuung;
  • Optimierung der Therapie zur Vermeidung von Dekompensationen und Krankenhauseinweisungen;
  • verbesserte Koordination aller an der Versorgung Beteiligten (interdisziplinäre Versorgung, Palliativversorgung, sektorenübergreifende Versorgung).

Dabei nimmt die Leitlinie unter anderem zu folgenden Fragen Stellung:

  • In welcher Abfolge sollten diagnostische und therapeutische Schritte erfolgen?
  • Welche Therapien haben prognostische Relevanz und welche zielen auf die Verbesserung von Symptomen?
  • Wie sollen Patienten mit fortgeschrittenem Alter und/oder mit Komorbiditäten behandelt werden?
  • Was können Patienten selbst beitragen?
  • Wie sollte die Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zwischen primär- und fachspezifischen Ärzten und anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen koordiniert werden?
  • Welche Maßnahmen können am Übergang zwischen ambulantem und stationärem Sektor zur Verbesserung der Versorgung beitragen?
  • Was können strukturierte Konzepte zur Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beitragen?

Adressaten

Die Empfehlungen Nationaler VersorgungsLeitlinien richten sich an

  • alle Ärztinnen und Ärzte, die in den von der NVL angesprochenen Versorgungsbereichen tätig sind;
  • die nicht-ärztlichen Fachberufe, die in den von einer NVL angesprochenen Versorgungsbereichen als Kooperationspartner der Ärzteschaft tätig sind (Pflegekräfte, Apotheker);
  • betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Partner) unter Nutzung von speziellen Patientenleitlinien und Patienteninformationen.

NVL richten sich weiterhin an

  • die Vertragsverantwortlichen von Strukturierten Behandlungsprogrammen und Integrierten Versorgungsverträgen;
  • an die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien, deren Leitlinien ihrerseits die Grundlage für die NVL bilden können;
  • die Kostenträger im Gesundheitssystem;
  • die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

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III Quellen, Evidenz und Empfehlungsgrade (aktualisiert 2017)

Die erste Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz basierte auf einer Leitliniensynopse nationaler und internationaler Leitlinien. Auf eine neue eigene Leitlinienrecherche und -bewertung für die 2. Auflage wurde verzichtet und auf eine aktuelle Leitliniensynopse zurückgegriffen, die vom IQWiG im Rahmen der Aktualisierung des DMP Chronische Herzinsuffizienz erstellt worden war [10]. Anstelle der in der IQWiG-Synopse enthaltenen ESC-Leitlinie von 2012 [11] wurde die Neuauflage dieser Leitlinie [12] verwendet und einer strukturierten methodischen Bewertung mithilfe von AGREE unterzogen (siehe Leitlinienreport [9]).

Folgende Leitlinien wurden als Quellleitlinien für die Aktualisierung dieser NVL herangezogen:

  • ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016 [12];
  • ACCF/AHA guidelines for the management of heart failure [13].

Entsprechend den Themenbereichen in den einzelnen Kapiteln wurde eine Gegenüberstellung der Empfehlungen und der begründenden Literatur in den Quellleitlinien in Form einer Leitlinien-Synopse erstellt.

Darüber hinaus wurden 14 ergänzende systematische Recherchen durchgeführt. Die methodische Bewertung von Übersichtsarbeiten erfolgte mit dem AMSTAR-Tool [14], die von Primärstudien nach SIGN [15]. Detaillierte Informationen zu Recherchethemen, Recherchestrategien, Screening und methodischer Bewertung der Quellen sind im Leitlinienreport [9] aufgeführt.

Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [8]

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

starke Empfehlung

soll (nicht)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung (soll nicht)

B

Empfehlung

sollte (nicht)

sollte (sollte nicht)

0

offen

kann

Empfehlungsfeil "kann"

Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz und der Evidenzqualität z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [3].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Auf Grund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Die Gründe sind im Hintergrundtext bei der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

Ab der 2. Auflage wird der Überarbeitungsstand der Empfehlungen mit "bestätigt", "modifiziert" oder "neu" sowie dem Jahr der letzten Aktualisierung gekennzeichnet. Dabei enthalten modifizierte Empfehlungen im Vergleich zur Vorversion inhaltliche Änderungen, während bestätigte Empfehlungen nicht oder lediglich redaktionell geändert wurden.

Formales Konsensusverfahren

Bei der Erstellung der 2. Auflage der NVL wurden mehrteilige Nominale Gruppenprozesse [16]; [17]; [18] unter Moderation der AWMF und des ÄZQ sowie formale Abstimmungsprozesse mittels schriftlicher Delphi-Verfahren durchgeführt. An diesen Prozessen nahmen die benannten Vertreter aller an der Erstellung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen teil. Die konkreten Details zu den jeweiligen formalen Abstimmungen finden sich im Leitlinienreport [9].

Umgang mit Interessenkonflikten

Interessenkonflikte wurden zu Beginn des Leitlinienprozesses durch alle Autoren der NVL schriftlich offengelegt (siehe Leitlinienreport [9]) sowie im Rahmen der Auftaktsitzung von der Leitliniengruppe und den Koordinatoren diskutiert und bewertet. Ausschlüsse wurden als nicht erforderlich angesehen. Die Leitliniengruppe beschloss, dass sich Stimmberechtigte grundsätzlich enthalten sollen, wenn Interessenkonflikte der Kategorie "bezahlte Gutachter-, Berater- und Vortragstätigkeit" bezüglich eines Themas vorliegen. Enthaltungen bei empfehlungsrelevanten Interessenkonflikten anderer Kategorien (z. B. berufspolitische Interessen) sollten individuell abgewogen und in Eigenverantwortung entschieden werden. Bei der Abstimmung der in der 2. Auflage der NVL überarbeiteten Empfehlungen kam es bei neun verschiedenen Empfehlungen zu insgesamt 15 Enthaltungen aufgrund von Interessenkonflikten (Details siehe Leitlinienreport [9]).

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zuletzt verändert: 23.04.2018 13:34