8 Verlaufskontrolle (Stand 2009)

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1

Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll regelmäßig der klinische Status anhand der folgenden Parameter überprüft werden:

  • funktionale Kapazität (NYHA-Klasse);
  • psychosozialer Status und Lebensqualität;
  • Volumenstatus (Gewichtsverlauf, klinische Untersuchung, Blutdruckmessung);
  • Herzrhythmus und -frequenz (Pulsmessung, ggf. EKG und Langzeit-EKG);
  • eingenommene Medikation (Erfassung – Kontrolle – ggf. Anpassung, UAW);
  • Laborkontrolle (Natrium, Kalium, Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlungen basieren auf existierenden Leitlinien und stellen einen Expertenkonsens dar [20]. Für die Einschätzung der funktionalen Kapazität kann die gezielte Erfragung der Belastbarkeit in Alltagssituationen wertvolle Hinweise liefern. Belastungstests (Sechs-Minuten-Gehtest, Belastungs-EKG) können eingesetzt werden, um objektivere Ergebnisse zu erhalten. Klinische Zeichen, die neben einer Gewichtszunahme auf eine Volumenbelastung hinweisen sind periphere Ödeme, eine pulmonale Stauung, Jugularvenenstauung und Hepatomegalie. In Ergänzung zum Gewicht sollte auch der Ernährungszustand überprüft werden, da eine Hypovolämie und eine kardiale Kachexie sich jeweils maskieren können. Ein abfallender Blutdruck im Stehen nach einer Blutdruckmessung im Liegen kann auf eine Hypovolämie hinweisen.

Die regelmäßige Erfassung des psychosozialen Status sollte primär im Rahmen der Anamnese erfolgen. Dabei sollten auch gezielt wichtige Aspekte der Lebensqualität erfragt werden. Diese soll neben somatischen Outcome-Parametern nach Expertenkonsens (z. B. DGK-Positionspapier [465]) zunehmend als Zielgröße der Herzinsuffizienzbehandlung beachtet werden. Als orientierende Anamnesefragen bieten sich an:

  • "Wie fühlen Sie sich?" (Hierbei sowohl auf körperliches wie auf psychisches Befinden eingehen!)
  • "Wie kommen Sie zurecht?" (Aspekt des Handlungsvermögens)
  • "Wie geht es Ihnen mit anderen Menschen?" (Umfang und Qualität sozialer Beziehungen in Familie, Bekanntschaft und ggf. Beruf prüfen!)

Bei Hinweisen auf Problemfelder kann diesen dann mittels weiterer gezielter Fragen (siehe z. B. Kapitel 10 Psychosoziale Aspekte (Stand 2009) sowie ESC-Leitlinie 2007 [466]) nachgegangen und die Behandlung ggf. angepasst bzw. ergänzt werden.

Zur Objektivierung können auch standardisierte Fragebögen zur Erfassung des psychischen Befindens und der Lebensqualität eingesetzt werden. Für geeignete Fragebögen zum Depressionsscreening siehe Kapitel 10 Psychosoziale Aspekte (Stand 2009). Für die Objektivierung der Lebensqualität können z. B. eingesetzt werden:

Tabelle 26: Fragebögen zur Objektivierung der Lebensqualität von Herzinsuffizienzpatienten

Fragebögen Lebensqualität

Anzahl der Fragen und Spezifik des Fragebogens

EQ-5D [467]

5 Fragen (unspezifisch)

SF-12 bzw. SF-36 [468]

12 bzw. 36 Fragen (unspezifisch)

PLC [469]

40 + 9 (unspezifisch plus Herzinsuffizienz-Zusatzmodul)

MacNew [470]

27 Fragen (semi-spezifisch: Bezug auf "Herzprobleme")

KCCQ [471]

23 Fragen (Herzinsuffizienz-spezifisch)

MLWHF [472]

21 Fragen (Herzinsuffizienz-spezifisch)

Abkürzungen: EQ-5D = EuroQol -5 Dimensionen, SF = Short Form (Health Survey), PLC = Profil der Lebensqualität chronisch Kranker, KCCQ = Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, MLWHF = Minnesota Living With Heart Failure

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Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-2

Bei klinisch stabilen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll bei unveränderter Medikation die Kontrolle der Serumelektrolyte (Natrium, Kalium) und Nierenfunktion (Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate geschätzt nach Cockcroft-Gault-Formel oder verkürzter MDRD-Formel oder endogene Creatininclearance) halbjährlich erfolgen.

Eine engmaschigere Beobachtung und die Kontrolle zusätzlicher Parameter sollen in Abhängigkeit vom klinischen Status, Begleiterkrankungen und bei Änderungen der Medikation erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Kontrolle der Serumelektrolyte und die Beurteilung der Nierenfunktion vor und regelmäßig unter der Therapie ist ein unerlässlicher Bestandteil der Verlaufskontrolle [33]. Insbesondere bei älteren oder kachektischen Patienten kann jedoch der Serum-Kreatininwert in die Irre führen. Deshalb sollte zusätzlich zum Serum-Kreatininwert ein berechneter Clearance-Wert zur Beurteilung der Nierenfunktion herangezogen werden [33]. Im stationären Bereich eignet sich dazu z. B. die endogene Creatininclearance im 24-Stunden-Sammelurin, im ambulanten Bereich wegen der Fehleranfälligkeit des Urinsammelns z. B. die Schätzung nach Cockcroft-Gault [473]; [474] oder die verkürzte MDRD-Formel [475].

Röntgen-Thorax, EKG, Echokardiographie, die Bestimmung natriuretischer Peptide oder die Bestimmung des Digitalisspiegels werden für routinemäßige Verlaufskontrollen ohne konkrete Verdachtsmomente nicht empfohlen [20].

Zu den empfohlenen Verlaufskontrollen bei der Initiierung von spezifischen Medikamenten siehe Tabelle 20, Kapitel 6.1 Allgemeine Empfehlungen zur medikamentösen Therapie.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-3

Alle symptomatischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten ermutigt und darin geschult werden, ihren Gewichtsverlauf in einem Tagebuch zu dokumentieren und bei einem für den Patienten unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg (> 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage, > 2,5 kg/Woche)* den behandelnden Arzt umgehend zu konsultieren.

sollte

8-4

Bei allen symptomatischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte geprüft werden, ob der Patient fähig ist, auf der Grundlage des Gewichtsprotokolls selbständig die Diuretikadosis anzupassen.

sollte


* Diese Werte sind Erfahrungswerte und sollten dem Patienten als Orientierungshilfe angeboten werden.

Die Empfehlungen basieren auf existierenden Leitlinien und stellen einen Expertenkonsens dar [20]; [27]. Die Selbstkontrolle der Patienten kann helfen, einen plötzlichen Anstieg des Körpergewichts als möglichen Hinweis auf eine beginnende kardiale Dekompensation frühzeitig zu erkennen. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei einer für den Patienten unüblichen, kurzfristigen Gewichtszunahme umgehend einen Arzt zu konsultieren. Die folgenden Werte sind Erfahrungswerte und sollten dem Patienten als Orientierungshilfe angeboten werden [20]:

  • Zunahme von > 1 kg über Nacht oder
  • Zunahme von > 2 kg innerhalb von drei Tagen oder
  • Zunahme von > 2,5 kg in einer Woche.

Mit Patienten, die in der Lage sind, selbständig ihre Diuretikadosis anzupassen, können auch individuelle Grenzwerte festgelegt werden.

Stellenwert der natriuretischen Peptide in der Verlaufskontrolle

Ob die kontinuierliche Messung von natriuretischen Peptiden positive Effekte auf das Therapiemanagement hat, wurde ebenfalls in mehreren Studien untersucht. In zwei kleineren RCTs (n = 69 bzw. 220) zeigten sich positive Effekte bezüglich Tod, Hospitalisierung und dekompensierter Herzinsuffizienz (kombinierter Endpunkt) bzw. herzinsuffizienzbedingter Tod und Hospitalisierung (kombinierter Endpunkt), wobei allerdings die jeweiligen Kontrollgruppen schlechter medikamentös eingestellt waren [476]; [477]. Eine Metaanalyse zu dieser Fragestellung errechnete zwar einen signifikanten Nutzen des BNP-gesteuerten Monitorings auf die Gesamtmortalität, berücksichtigt dabei aber die Daten von drei bisher nicht publizierten Studien und enthält keine absoluten Angaben zur Mortalität in den eingeschlossenen Studien [478].

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zuletzt verändert: 23.04.2018 11:19