5 Allgemeine Behandlungsstrategie (Stand 2009)

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Im Rahmen der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz stehen gegenwärtig eine Reihe wirksamer Therapiemaßnahmen zur Verfügung. Sie umfassen die folgenden Bereiche (modifiziert nach [20]) (siehe Abbildung 6):

  • Kontrolle und Therapie von Prognosefaktoren: insbesondere Arteriosklerose und ihre Risikofaktoren (arterieller Hypertonus, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus);
  • kausale Therapieansätze der verursachenden Erkrankung;
  • nicht-medikamentöse Therapieansätze: Modifikation des Lebensstils, körperliches Training, Schulung, Wasserrestriktion, Gewichtskontrolle, Prophylaxe und Therapie potentiell exazerbierender Erkrankungen;
  • medikamentöse Therapieansätze;
  • operative und apparative Therapieansätze für ausgewählte Patienten;
  • Rehabilitation;
  • palliative Therapieansätze.

Folgende Behandlungsziele können durch den Einsatz dieser Therapiemaßnahmen erreicht werden [33]:

  • Senkung der Sterblichkeit;
  • Senkung der Hospitalisationsrate;
  • Hemmung der Krankheitsprogression;
  • Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität;
  • günstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer möglicherweise vorliegenden Komorbidität;
  • Verbesserung der Belastungstoleranz.

Abbildung 6: Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 6 Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz

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5.1 Kommunikation mit dem Patienten

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1

Alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und wenn möglich ihre Angehörigen sollen nach Diagnosestellung sowie vor und während der Therapie über die Grundprinzipien der Therapie aufgeklärt und zu aktiver Mitwirkung motiviert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-2

Bei der Kommunikation mit Patienten und/oder Angehörigen sollten die folgenden Aspekte berücksichtigt werden:

  • eine tragfähige Arzt-Patient-Beziehung etablieren;
  • typischen Verlauf der Erkrankung und Besonderheiten der Prognose erläutern, Patient in die Identifizierung der Prognosefaktoren und evtl. Barrieren für Lebensstiländerungen involvieren;
  • Auswirkungen der Erkrankung auf die Lebensqualität (Symptomatik, Belastungsintoleranz, Depression, reduziertes Sexualleben) erfragen und ggf. besprechen;
  • Angebot wirksamer und unterstützender Therapien erläutern und Patientenpräferenzen erfragen;
  • Bedeutung eines gesünderen Lebensstils für den Therapieerfolg erklären;
  • Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität im Alltag erläutern;
  • Einwilligung des Patienten zu Lebensstiländerung anstreben (Zielvereinbarungen), ggf. Hilfestellung bei einem realistischen Plan zum Lebensstil anbieten und Entwicklung beobachten;
  • den Patienten über die Bedeutung der kontrollierten Flüssigkeitsaufnahme aufklären und mit dem Patienten eine tägliche Trinkmenge vereinbaren;
  • zum Führen eines Gewichtstagebuchs motivieren;
  • über praktische Hilfsmittel wie Notfallarmband informieren;
  • über zusätzliche Informationen und Unterstützung (Patientenleitlinie, Selbsthilfegruppen) informieren;
  • Strategien im Umgang mit Veränderungen und emotionalen Auswirkungen im familiären, beruflichen und sozialen Umfeld anbieten.

sollte

Die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist – unabhängig vom klinischen Status – komplex und ihre Wirkung hängt maßgeblich von der Akzeptanz und aktiven Mitwirkung der Patienten und ihrer Angehörigen bzw. Pflegenden ab [20]. Gleichzeitig belastet die Erkrankung sowohl die Patienten als auch ihre Angehörigen sehr stark (siehe Kapitel 10 Psychosoziale Aspekte (Stand 2009)). Die Kommunikation mit dem Patienten und seinen Angehörigen ist deshalb bei der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz von zentraler Bedeutung. Eine besondere Herausforderung stellt die Kommunikation mit kognitiv beeinträchtigten Patienten dar.

Untersuchungen weisen darauf hin, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz über eine geringere Lebensqualität als andere chronisch Erkrankte oder terminal krebskranke Patienten verfügen [137]. Zudem nimmt die Lebensqualität mit zunehmenden Schweregrad der Erkrankung typischerweise kontinuierlich ab und wird durch wiederholte Episoden akuter Dekompensationen kurzfristig stark beeinträchtigt.

Gleichzeitig gibt es Hinweise, dass Herzinsuffizienzpatienten ihre prekäre Prognose nicht adäquat wahrnehmen, wenig in Therapieentscheidungen eingebunden werden und stark unter der Komplexität der Therapie und den Einschränkungen des Alltags leiden [138].

Aufbauend auf Empfehlungen der Leitlinie des National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2003) [139] wird in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) auf folgende Grundsätze für die Kommunikation mit Herzinsuffizienzpatienten hingewiesen [20]:

  • die Therapietreue ist wesentlich wahrscheinlicher beim informierten als beim uninformierten Patienten;
  • Patienten erachten den Wahrheitsgehalt und die Exaktheit der Informationen als wesentlich für die Kommunikation;
  • persönliche Vorstellungen, Befürchtungen und Präferenzen des Patienten sollten berücksichtigt werden;
  • die Kommunikation ist am effektivsten, wenn Informationen über Ursachen, Versorgung und Prognose der Erkrankung den Bedürfnissen und der individuellen Situation des Patienten angepasst werden;
  • die kognitive Beeinträchtigung vieler Patienten mit Herzinsuffizienz sollte in der Kommunikation besonders beachtet werden;
  • nach Möglichkeit sollte die Familie des Patienten einbezogen werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-3

Patienten mit Herzinsuffizienz, die Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Coenzym Q10, Carnitin, Taurin, Antioxydantien) einnehmen oder einnehmen wollen, sollen darüber informiert werden, dass deren Nutzen und Unbedenklichkeit nicht gesichert sind.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Zur Evidenzlage der Empfehlung zu Nahrungsergänzungsstoffen und Phytopharmaka siehe Kapitel 6.4 Komplementäre und alternative Therapien.

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5.2 Berücksichtigung prognostisch relevanter Faktoren

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-4

Bei Patienten mit der Diagnose Herzinsuffizienz sollten initial – und wenn neue diagnostische Erkenntnisse dafür sprechen – die Untersuchung und Therapie der folgenden Prognosefaktoren in Betracht gezogen werden:

  • kardiovaskuläre Erkrankungen;
  • Diabetes mellitus;
  • chronische Niereninsuffizienz;
  • maligne Erkrankungen;
  • Depression;
  • Atemwegserkrankungen;
  • Lebenstilfaktoren (z. B. Rauchen);
  • Anämie.

sollte

Bei Herzinsuffizienzpatienten ist eine schlechte Prognose assoziiert mit Komorbiditäten wie KHK, Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz, erhöhten Entzündungsparametern, Krebs, Depression und Atemwegserkrankungen sowie klinischen Befunden wie Anämie, einer niedrigen Ejektionsfraktion sowie Synkopen und Angina pectoris-Beschwerden (siehe Abbildung 7).

Abbildung 7: Prognosefaktoren der systolischen Herzinsuffizienz

Exposition:

Rauchen [140]

  • Kardiotoxische Therapie

 

 

Abbildung 7 Prognosefaktoren der systolischen Herzinsuffizienz

Symptome ([141] zit.n. [20]; [142]):

  • Synkopen
  • Agina pectoris
  • NYHA Stadium

Komorbiditäten ([141] zit.n. [20], [64]; [45]; [143]; [142]; [44]):

  • KHK
  • Diabetes mellitus
  • chronische Niereninsuffizienz
  • maligne Erkrankungen
  • Depression
  • Atemwegserkrankungen

Klinische Befunde ([141] zit.n. [20]; [144]; [142]):

  • Anämie
  • niedrige Ejektionsfraktion
  • inflammatorische Reaktion (CRP > 1mg/dl)
  • natriuretische Peptide (BNP) [145]
  • kardiale Kachexie

Unklar ist gegenwärtig, ob Übergewicht und Adipositas, die nachweisbar die Entstehung einer Herzinsuffizienz fördern (siehe Tabelle 8), auch die Prognose nach der Ausbildung einer Herzinsuffizienz verschlechtern [146]. In Beobachtungsstudien wurde gezeigt, dass die Höhe des BMI (bis etwa BMI = 35) mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit korreliert [147]. Aufgrund der unklaren Datenlage zum Effekt einer Gewichtsreduktion auf die Prognose bei Herzinsuffizienz kann gegenwärtig eine Therapie der Adipositas bei Herzinsuffizienz nicht generell empfohlen werden. Demgegenüber zeigt das Auftreten einer Kachexie im Verlauf der chronischen Herzinsuffizienz eine ungünstige Prognose ([141] zit. n. [20]).

Für den individuellen Patienten und seine Angehörigen ist die Abschätzung der Prognose von zentraler Bedeutung. Wünschenswert wäre daher eine Hilfestellung zur Abschätzung der Prognose (z. B. Algorithmus). Zurzeit existiert ein internetbasiertes Prognosemodell (www.seattleheartfailuremodel.org), das überwiegend auf amerikanischen Daten basiert. Eine Validierung dieses Models an in Deutschland lebenden Patienten steht noch aus.

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5.3 Kausale Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-5

Bei jedem Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten zunächst die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden, da die Heilung oder Linderung der Grunderkrankung unter Umständen zu einer kompletten Remission der Herzinsuffizienz führen kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die chronische Herzinsuffizienz kann durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen verursacht werden (siehe Kapitel 1 Definition und Epidemiologie (Stand 2009)). Einige dieser Grunderkrankungen beziehungsweise die daraus entstandene Herzinsuffizienz sind reversibel oder behandelbar. Deshalb soll bei jedem Patienten die zugrunde liegende Erkrankung exakt diagnostiziert und soweit möglich therapiert werden [148]; [149]. Die konkrete Behandlung möglicher Grunderkrankungen ist nicht Gegenstand dieser NVL. Patienten, die für kausale Therapiemaßnahmen in Frage kommen, sollten umgehend an die entsprechenden Spezialisten überwiesen werden. Da einige Therapien mit erheblichen Risiken verbunden sind, sollten vor jeder Therapieentscheidung die individuellen Nutzen-Risikorelationen abgewogen werden. Tabelle 17 gibt einen Überblick über wesentliche Grunderkrankungen und entsprechende kausale Therapiekonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz.

Tabelle 17: Mögliche kausale Therapieansätze bei chronischer Herzinsuffizienz

ÄtiologieInterventionsbeispiele
Arterielle Hypertonie Antihypertensive Therapie (siehe Kapitel 11.3 Hypertension/KHK/Angina pectoris)
KHK mit ischämischem Myokard Myokardrevaskularisation (Bypass-OP, perkutane Katheterintervention; siehe Kapitel 7.4 Revaskularisation)
Ventrikelaneurysma, Myokardnarbe Aneurysmektomie, Ventrikelrekonstruktion (siehe Kapitel 7.8 Ventrikelrekonstruktion/ Aneurysmektomie)
Angeborene/erworbene Vitien Operative Therapie (siehe Kapitel 7.5 Behandlung von Klappenvitien), Ballonvalvuloplastie
Sekundäre Mitratdnsuffizienz Mitralklappenrekonstruktion (siehe Kapitel 7.4 Revaskularisation)
Perikardkonstriktion Operative Perikardektomie
Tachykardie Antiarrhythmika, Kardioversion, Ablation (z. B. bei Vorhofftdmmern)
Bradykardie Schrittmachertherapie
Schilddrüsenfunktionsstörungen: Hyper- oder Hypothyreose Varia zur Erzielung einer Euthyreose
Alkoholtoxische Kardiomyopathie Alkoholkarenz, ggf. Entzugsbehandlung
Chronische Anämie Anämieabklärung und -korrektur (siehe Kapitel 11.6 Anämie)
Hypertrophe Kardiomyopathie Resektion des linksventrikulären Ausflusstraktes
Asynchroner Kontraktionsablauf Resynchronisation (siehe Kapitel 7.1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT))

In der NVL wird im Wesentlichen auf wichtige und etablierte Therapieverfahren eingegangen. Sonstige Verfahren zur Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz wie die Stammzelltherapie, das kardiale Unterstützungsnetz Corcap oder die Immunadsorption/therapeutische Apherese können nicht, beziehungsweise noch nicht, als etablierte Verfahren angesehen werden. Hier bleibt die weitere Entwicklung abzuwarten. Der Einsatz solcher Verfahren ist derzeit als Einzelfallentscheidung anzusehen.

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5.4 Training und körperliche Aktivität

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-6

Stabile Herzinsuffizienzpatienten (NYHA I-III) sollen zu moderater körperlicher Aktivität, ggf. im Rahmen eines kardialen Rehabilitationsprogramms, ermuntert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-7

Ein körperliches Training bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll über eine umschriebene Rehabilitationsmaßnahme hinaus aufrechterhalten und mit ambulanten Nachsorgemaßnahmen unterstützt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In Anbetracht des Umstandes, dass ein wesentliches Kennzeichen der Herzinsuffizienz eine verringerte Belastungstoleranz ist und bei akuter Dekompensation Bettruhe und Schonung empfohlen werden, wurde bis Ende der 1980er Jahre auch stabilen Herzinsuffizienzpatienten die Vermeidung körperlicher Belastungen empfohlen [72]. Das Wissen und die Einstellung gegenüber körperlicher Aktivität bei chronischer Herzinsuffizienz haben sich seitdem maßgeblich verändert. Dennoch kann die Empfehlung, die körperliche Belastung zu erhöhen, bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu Irritationen und Ängsten führen [27].

In klinischen Studien konnte mittlerweile gezeigt werden, dass Trainingsprogramme bei stabilen Patienten mit systolischer Dysfunktion mit minimalen Risiken verbunden sind und die Belastbarkeit und Lebensqualität verbessern können [72]; [150]; [151]; [72]; [20]. Der generelle Befund einer positiven Wirkung von körperlicher Aktivität basiert auf Studien mit meist kleinen Fallzahlen, kurzer Nachbeobachtung und mitunter sehr unterschiedlichen Trainingsprogrammen [27]. In der bisher größten randomisierten Studie zur Frage des Nutzens eines körperlichen Trainings für herzinsuffiziente Patienten konnte tendenziell ein positiver Effekt auf den kombinierten Endpunkt Mortalität und Hospitalisierung belegt werden. Der Effekt erreichte jedoch kein statistisch signifikantes Niveau [152]. Bei den insgesamt 1 159 Patienten (62% NYHA II, 36% NYHA III, 41% mit ICD, Alter durchschnittlich 59 Jahre, LVEF durchschnittlich 25%, 28% Frauen) mit Trainingsprogramm zeigte sich kein höheres Risiko durch ein körperliches Training. Statistisch signifikant hingegen war der Einfluss eines körperlichen Trainings auf die Verbesserung der Lebensqualität (sekundärer Endpunkt) zu Gunsten der Trainingsgruppe [153].

Bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion (Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion) wurde der Nutzen von körperlicher Aktivität bisher nur in wenigen kleinen Studien untersucht [154]; [155]; [156]; [157]. Auf der Grundlage eines Expertenkonsenses wird davon ausgegangen, dass körperliches Training auch für diese Patienten vorteilhaft ist. Grundsätzlich weisen die neuesten Erkenntnisse darauf hin, dass ein körperliches Trainingsprogramm aus einer Kombination von Ausdauertraining und moderatem Krafttraining bestehen sollte. Positive Erfahrungen liegen auch für ein Intervalltraining vor [158]; [159].

Zukünftige Studien müssen zeigen, welche Arten des körperlichen Trainings effektiver sind und welche Patienten davon besonders profitieren.

Trainingsprogramme können sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich durchgeführt werden. Bei der Einleitung eines Trainingsprogramms sollten die folgenden Aspekte beachtet werden:

  1. Bei stabilen Herzinsuffizienzpatienten (NYHA I-III), die ein Training beginnen möchten, sollte nach einem initialen Belastungstest ein Trainingskonzept erarbeitet werden, das die individuellen Präferenzen und die Leistungsfähigkeit der Patienten berücksichtigt.
  2. Die körperlichen Aktivitäten sollen so durchgeführt werden, dass keine Herzinsuffizienzsymptome entstehen. Anstrengende isometrische Übungen sollen vermieden werden.
  3. Je nach Erfahrungsgrad des behandelnden Arztes mit Trainingsmaßnahmen bei Herzinsuffizienzpatienten soll die Kooperation mit einem auf diesem Gebiet spezialisierten Kollegen bzw. einer Rehabilitationseinrichtung angestrebt werden.

Die konkrete Durchführung eines Trainingsprogramms kann in der folgenden Schrittfolge umgesetzt werden [20]:

Schritt 1: Prüfung auf (relative) Kontraindikationen: z. B. aktive Myokarditis, frischer Herzinfarkt, symptomatische ventrikuläre Tachykardie, Gefäßkomplikation nach Intervention.

Schritt 2: Trainingseinheit unter Monitoringbedingungen mit Festlegung des Trainingsumfangs durchführen: Liegen Ischämiezeichen, nichtanhaltende belastungsinduzierte VT oder Belastungshypertonus vor?

Schritt 3: Training mit niedriger Intensität drei- bis viermal wöchentlich beginnen: Gehen, Radfahren, moderates Krafttraining mit maximal 15 Wiederholungen, individuelle Festlegung der Serien.

Schritt 4: Steigerung der Dauer vor Steigerung der Intensität bei zunehmender Belastungstoleranz.

Beispiel: Trainingsplan mit moderatem Krafttraining für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Vor Beginn des Trainingsprogramms werden die Patienten, entsprechend der maximalen Sauerstoffaufnahme in der symptomlimitierten Spiroergometrie und den Ergebnissen des 6-Minuten-Gehtests, in drei Gruppen für das Muskelaufbautraining eingeteilt [160]:

Tabelle 18: Trainingsplan für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Shuttletraining und Seil/Ruderzug
Gruppe I Gruppe II Gruppe III
Peak VO2 (ml/kg/KG) > 14 10-14 < 10
6-Minuten-Gehtest > 400 200-400 < 200
Kraftaufwand (kg) 20-25 15-20 10-15
Serien 3-5 3-5 3-5
Wiederholungen 20 20 20

Zwischen den einzelnen Wiederholungen legen die Patienten eine Pause von 15-20 Sekunden ein.

Grundsätzlich ist eine nachhaltige Steigerung der körperlichen Aktivität anzustreben. Der Patient sollte deshalb zur Aufrechterhaltung seiner körperlichen Aktivitäten nach zeitlich begrenzten Trainingsprogrammen ermuntert werden.

Weitere Informationen zu Trainingsmaßnahmen bei Herzinsuffizienz enthalten u. a. die Leitlinie der American Heart Association (AHA) [161] und die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) [162].

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5.5 Modifikation des Lebensstils

Die einzige Studie zur Umsetzung von Allgemeinmaßnahmen bei Herzinsuffizienzpatienten in Deutschland zeigt, dass nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen bisher verhältnismäßig selten angewendet werden [163].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-8

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die rauchen, sollen dazu ermutigt werden, das Rauchen einzustellen. Bei unzureichendem Effekt sollen weitere Maßnahmen zur Rauchentwöhnung angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Der Effekt des Rauchens auf Mortalität und Morbidität bei chronischer Herzinsuffizienz wurde den Leitlinien zufolge bisher nicht in prospektiven Studien untersucht. In Beobachtungsstudien hatten Nichtraucher (kürzliche und langjährige) ein geringeres Risiko für Tod und Hospitalisierung als Raucher [164]; [140]; [27].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-9

Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie sollen strikte Alkoholkarenz einhalten und ggf. Unterstützung zur Abstinenz erhalten, da darunter Verbesserungen oder sogar komplette Remissionen beobachtet wurden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-10

Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz, die nicht auf einer alkoholtoxischen Kardiomyopathie beruht, sollte empfohlen werden, Alkohol nur in geringen Mengen zu konsumieren.

sollte

Alkohol kann direkt toxisch auf das Myokard und arrhythmiebegünstigend (insbesondere als Auslöser von Vorhofflimmern) wirken [20]. Probleme bereiten auch die dabei zugeführten Volumina, die von Patienten oft nicht unter "Flüssigkeitseinfuhr" subsummiert werden ([139] zit. n. [20]). Zum Nutzen der Alkoholkarenz bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie und zum Nutzen eines eingeschränkten Alkoholkonsums bei Herzinsuffizienzpatienten anderer Genese auf Mortalität und Morbidität enthielten die berücksichtigten Leitlinien keine quantitativen Angaben. Beobachtungsstudien geben Grund zur Annahme, dass sich bei Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie durch Alkoholkarenz aber auch eingeschränkten Alkoholkonsum die kardiale Funktion bessern kann [165]; [166]; [167]; [27]. Als risikoarme Konsummuster in Bezug auf allgemeine Gesundheitsschäden gelten bei Frauen ein Konsum von 12 g reinem Alkohol/Tag (entspricht einem Standardgetränk**) und bei Männern ein Konsum von 24 g reinem Alkohol (entspricht zwei Standardgetränken) [168]. Cave: Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit in der Vorgeschichte gibt es keinen risikoarmen Konsum! Diesen Patienten sollte deshalb zu absoluter Abstinenz geraten werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-11

Mit herzinsuffizienten Patienten und ihren Partnern sollten die individuellen Möglichkeiten sexueller Aktivität besprochen werden.

sollte

Die Empfehlung zur sexuellen Aktivität ist konsensbasiert. Bei Patienten und insbesondere deren Partnern besteht häufig Beratungsbedarf zum individuellen Risiko bei sexuellen Aktivitäten, der jedoch meistens nicht offen angesprochen wird ([139] zit. n. [20]). Für Patienten und Patientinnen scheint sexuelle Aktivität bei "normalen" Praktiken und in einer vertrauten Partnerschaft sicher, wenn er oder sie zu leichter körperlicher Aktivität in der Lage ist (z. B. zwei Treppen steigen, ohne wegen Dyspnoe, Schwindel oder Angina pectoris anzuhalten) ([139]; [169] zit. n. [20], [169]). Die Empfehlungen zur Belastungsgrenze wurden aus Analogieschlüssen generiert (tatsächlich gemessene Belastungen während sexueller Aktivität an zehn gesunden Männern [170]) und haben den Charakter eines Expertenkonsenses [20]. Betarezeptorenblocker, die ein Grundpfeiler der pharmakologischen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz sind, können Potenzstörungen verursachen. Häufig bereits vorbestehend, wird dieser Effekt von den Patienten nach Studium des "Waschzettels" gern auf die Betarezeptorenblockereinnahme geschoben. Diese mögliche Nebenwirkung sollte mit den Patienten aktiv besprochen und vor dem eigenwilligen Absetzen der Betarezeptorenblocker gewarnt werden.

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5.6 Ernährung und Gewicht

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-12

Bei allen Patienten mit unklarem Gewichtsverlust sollte nach einer behebbaren Ursache (z. B. Depression, Medikamente, maligne Erkrankungen) gesucht werden und diese entsprechend behoben werden.

sollte

Es wurden keine Studien zum Nutzen einer Gewichtsreduktion oder -steigerung bei Herzinsuffizienzpatienten in den Leitlinien identifiziert. Unklar ist gegenwärtig auch, inwiefern ein erhöhter BMI mit längerem Überleben assoziiert ist (siehe Kapitel 5.2 Berücksichtigung prognostisch relevanter Faktoren). Für ältere Patienten ist das Risiko einer Gewichtsreduktion unter Umständen größer als ihr Nutzen, da eine Gewichtsreduktion häufig zu komplexen medizinischen Problemen führt [20]. Darüber hinaus ist ein Gewichtsverlust bei Herzinsuffizienz ein prognostisch schlechtes Zeichen [20]. Bei Patienten mit morbider Adipositas (BMI > 40 kg/m2) sollte eine Therapie entsprechend den aktuellen Leitlinien [171] erwogen werden, weil für diese Patienten der potentielle Nutzen einer Gewichtsreduktion größer ist.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-13

Patienten mit Herzinsuffizienz sollen dazu angehalten werden, ihr Gewicht täglich zu einem festen Zeitpunkt zu messen und bei einem für den Patienten unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg (Faustregel: > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage sowie > 2,5 kg/Woche)* den behandelnden Arzt zu benachrichtigen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

* Diese Werte sind Erfahrungswerte und sollten dem Patienten als Orientierungshilfe angeboten werden.

Diese Empfehlung basiert auf existierenden Leitlinien und stellt einen Expertenkonsens dar [20]; [27]. Die Selbstkontrolle der Patienten kann helfen, einen plötzlichen Anstieg des Körpergewichts als möglichen Hinweis auf eine beginnende kardiale Dekompensation frühzeitig zu erkennen. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei einer für den Patienten unüblichen, kurzfristigen Gewichtszunahme umgehend einen Arzt zu konsultieren. Die folgenden Werte sind Erfahrungswerte und sollten dem Patienten als Orientierungshilfe angeboten werden [20]:

  • Zunahme von > 1 kg über Nacht oder
  • Zunahme von > 2 kg innerhalb von drei Tagen oder
  • Zunahme von > 2,5 kg in einer Woche.

Mit Patienten, die in der Lage sind, selbständig ihre Diuretikadosis anzupassen, können auch individuelle Grenzwerte festgelegt werden.

5.6.1 Stellungnahme zur Salzrestriktion bei chronischer Herzinsuffizienz

In vielen Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz wird die Kontrolle der Salzaufnahme empfohlen [20]. Die Autoren dieser Leitlinie haben sich mehrheitlich gegen eine entsprechende Empfehlung in dieser Leitlinie entschieden. Die Empfehlungen anderer Leitlinien zur Salzrestriktion basieren nicht auf kontrollierten Studien mit Herzinsuffizienzpatienten. In zwei systematischen Übersichtsarbeiten wurde für eine Salzrestriktion ein geringer Effekt auf den systolischen und diastolischen Blutdruck bei blutdruckgesunden und hypertensiven Patienten belegt ([172]; [173] zit. n. [20]). Für eine strengere Salzrestriktion, wie in manchen Leitlinien empfohlen, fehlt die wissenschaftliche Evidenz [20]. Zudem ist eine stärkere Beschränkung für den Patienten oft mit erheblichen Einbußen an Lebensqualität verbunden: Salzrestriktion mindert den Geschmack von Speisen, und gleichzeitig kann durch einige Pharmaka, wie z. B. ACE-Hemmer, das Geschmacksempfinden reduziert werden [20]; [139]. Gerade in fortgeschrittenen Phasen der Herzinsuffizienz treten bei vielen Patienten Probleme mit Inappetenz und fortschreitender kardialer Kachexie auf.

5.6.2 Flüssigkeitsrestriktion

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-14

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll sich die Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr (in Liter) am klinischen Zustand (Gewicht im Verlauf gemäß täglicher Kontrolle) und der Ausscheidung (Nierenfunktion gemäß Serumkreatinin oder eGFR) orientieren:

  • Bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie soll die Trinkmenge beschränkt werden auf ca. 1 Liter/Tag (dies berücksichtigt die Flüssigkeitszufuhr von ca. 300 ml durch feste Nahrung, 300 ml Oxidationswasser sowie Flüssigkeitsverlust von ca. 600 ml durch Perspiratio insensibilis).
  • Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) ist ggf. eine darüber hinaus-gehende Beschränkung erforderlich, unabhängig von Hypo- oder Normonatriämie.
  • Exzessive Flüssigkeitsaufnahmen von drei oder mehr Litern am Tag sind unbedingt zu vermeiden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlungen zur Flüssigkeitsrestriktion beruhen zum großen Teil auf Expertenkonsens. Die Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) verweist auf einen RCT [174], in dem sich nach sechs Monaten bei Patienten, die eine Diät mit Salz- und Flüssigkeitsrestriktion begonnen hatten, die NYHA-Klasse und Lebensqualität im Vergleich zu einfacher Beratung verbesserte [27]. In einem kleinen RCT (n = 74) mit kurzer Nachbeobachtungzeit (16 Wochen) ergaben sich keine Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität, Belastungstoleranz oder Hospitalisierungsrate durch eine restriktive Flüssigkeitsrestriktion (1,5 l/Tag) gegenüber einer weniger restriktiven Flüssigkeitsrestriktion (max. 35 ml/kg Körpergewicht/Tag) [175].

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5.7 Reiseempfehlungen bei Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-15

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten über die folgenden Aspekte aufgeklärt werden:

  • Flugreisen sind kontraindiziert für Patienten mit Ruhedyspnoe.
  • Bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz und gut kontrollierten Symptomen bestehen keine grundsätzlichen Bedenken gegen eine Flugreise.
  • Lange Flugreisen bergen für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz erhebliche Risiken: z. B. Dehydratation, exzessive Beinödeme, Lungenödem, schlechtere Oxygenierung, tiefe Beinvenenthrombose.
  • Reisen in Zielgebiete großer Höhenlagen (> 1 500 m) oder hoher Luftfeuchte sind mit einem erhöhten Gesundheitsrisiko verbunden.
  • Eine Anpassung der Dosierung der Pharmakotherapie in heißen und feuchten Klimaten kann erforderlich sein (Gesundheitsversorgung im Gastland?).
  • Für herztransplantierte Patienten gelten besondere Reiseempfehlungen.

sollte

Die Reiseempfehlungen basieren auf Expertenkonsens und orientieren sich an Empfehlungen aus der Leitlinie des National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2003) [139] und der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) (2002/2001) [176].


** Ein Standardgetränk entspricht folgenden Mengen:

  • Bier (330 ml, ca. 5%);
  • Spirituosen (40 ml, ca. 40% (Whisky, Gin, Wodka, Obstler usw.));
  • Wein oder Sekt (140 ml, 12%);
  • Likör oder Aperitif (70 ml, 25%).

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zuletzt verändert: 23.04.2018 11:18