4 Akute Dekompensation (Stand 2009)

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

4.1 Einführung

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich nur auf die Versorgung der akuten Dekompensation bei bekannter chronischer Herzinsuffizienz. Nicht adressiert sind somit andere Formen der akuten Herzinsuffizienz (z. B. De-Novo-Erkrankungen [102]; [103]).

Episoden mit akuter Dekompensation sind bei systolischer [104] und diastolischer Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion) [105] häufig und tragen wesentlich zur Morbidität und Mortalität der chronischen Herzinsuffizienz bei (60-Tage-Mortalität nach akuter Dekompensation ca. 10%) [20]. Da nur wenige kontrollierte Studien vorliegen, basieren viele Empfehlungen auf Expertenkonsens [106]; [100].

Folgende Therapieziele sind vorrangig:

  • rasche Besserung der Symptomatik durch Steigerung der Diurese, Reduktion der Volumenbelastung und Beseitigung eines Low-Output Syndroms;
  • Beseitigung auslösender Faktoren (z. B. Ischämie, Herzrhythmusstörungen usw.);
  • Ausgleich systemischer Störungen (Elektrolytstörungen, Niereninsuffizienz usw.);
  • frühzeitige Identifizierung von Patienten, bei denen eine Device-Therapie (kardiale Unterstützungssysteme) erwogen werden muss.

Der stationäre Aufenthalt sollte außerdem dazu genutzt werden, Strategien zur Vermeidung zukünftiger Dekompensationen zu nutzen, z. B.:

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4.2 Einweisungskriterien

Die Entscheidung, wann und unter welchen Umständen ein Patient akut in das Krankenhaus eingewiesen werden soll bzw. muss, kann im Einzelfall schwierig sein. Selbstverständlich ist bei der Umsetzung aller nachstehend genannten Empfehlungen zu berücksichtigen, dass diese Entscheidung jeweils individuell und im Kontext der Patientenpräferenzen, Begleitumstände und Komorbiditäten zu treffen ist.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1

Bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz soll eine unmittelbare stationäre Einweisung bei folgenden Indikationen erwogen werden:

  • Hypotension oder hydropische Dekompensation als Hinweis auf eine schwer dekompensierte Herzinsuffizienz;
  • Ruhedyspnoe (Ruhetachypnoe, Sauerstoffsättigung < 90%);
  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern);
  • wiederholte ICD-Schocks;
  • bedeutende Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie);
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akutes Nierenversagen usw.);
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-2

Bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz kann bei folgenden Kon­stellationen eine stationäre Einweisung nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung erwogen werden:

  • Volumenüberlastung, auch ohne Dyspnoe (typischerweise mit anderweitig nicht erklärter Gewichtszunahme);
  • Zeichen und Symptome einer pulmonalen oder systemischen Volumenbelastung auch ohne Gewichtszunahme;
  • verschlechterte Nierenfunktion;
  • zunehmende hirnorganische Beeinträchtigung.

Empfehlungsfeil "kann"

4.2.1 Spezielle diagnostische Maßnahmen bei akuter Herzinsuffizienz im notärztlichen und akutstationären Versorgungsbereich

(siehe auch Kapitel 3 Diagnostik bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz (Stand 2009))

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-3

Bei Patienten mit Zeichen einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz (z. B. Dyspnoe, Rasselgeräusche, periphere Ödeme, Müdigkeit) soll der Verdacht durch eine – wenn möglich – gründliche Anamnese und Untersuchung auf weitere klinische Zeichen und Symptome einer dekompensierten Herzinsuffizienz erhärtet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Typische Symptome von Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz sind Atemnot bei geringer Belastung, Müdigkeit, periphere Ödeme, Husten und Gewichts- oder Bauchumfangzunahme [64]; [100]. Jedes einzelne Symptom ist unspezifisch [106], die Gesamtkonstellation von Symptomen und Befunden kann jedoch eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich machen (siehe Tabelle 15). Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten die periphere Perfusion (warm/kalt) und der Volumenstatus (nass/trocken) beurteilt werden [107]. Eine gründliche Anamnese kann aufgrund hirnorganischer Beeinträchtigungen nicht immer möglich sein und wird deshalb bei entsprechenden kognitiven Vorraussetzungen empfohlen.

Tabelle 15: Befunde, die auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz hinweisen können [108]; [100]; [106]

Befunde

Erhöhung von Atemfrequenz und Ruhepuls, wobei der Blutdruck niedrig, normal oder hoch sein kann

Erhöhter Jugularvenendruck

Periphere Ödeme oder Aszites

Rasselgeräusche, Hypoxie oder Tachypnoe

Tachykardie, Arrhythmie

Ventrikulärer Füllungsgalopp (dritter Herzton)

Vorhofgalopp (vierter Herzton)

Kalte Extremitäten

Geringe Urinauscheidung

Verschlechterung der Mitralinsuffizienz/Trikuspidalklappeninsuffizienz

Pleuraerguss

Hepatojugulärer Reflux

 

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-4

Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom als Ursache für die akute Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz soll die entsprechende Diagnostik sofort erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens. Eine aktuelle Leitlinie zur Therapie des akuten Koronarsyndroms bietet die European Society of Cardiology (ESC) [24]. Die entsprechende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (DGK) wurde bisher nicht aktualisiert [25]. Die DGK übernimmt jedoch die Leitlinien der ESC. Eine Kommentierung der ESC-Leitlinie durch die DGK befindet sich unter leitlinien.dgk.org/leitlinien/kommentar.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-5

Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die Basisdiagnostik folgende Parameter umfassen:

  • Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls;
  • Blutbild;
  • Serumkreatinin und -harnstoff;
  • Elektrolyte;
  • Blutzucker;
  • Leberenzyme;
  • Troponin;
  • EKG;
  • Röntgenthorax;
  • Echokardiographie.

Weitere Parameter betreffen differentialdiagnostische Überlegungen und spezifische therapeutische Maßnahmen (z. B. mechanische Ventilation).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [64] und stellt einen Expertenkonsens dar. Die aufgeführten Parameter dienen nicht ausschließlich der Bestätigung der Diagnose, sondern können Hinweise zur Ätiologie und zu auslösenden Faktoren geben (z. B. Troponin zur Diagnose einer möglichen Mykardischämie). Zum Stellenwert von EKG, Röntgenthorax und Echokardiographie für die Diagnostik einer Herzinsuffizienz siehe auch Kapitel 3 Diagnostik bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz (Stand 2009).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-6

Bei Patienten mit Verdacht auf akut dekompensierte Herzinsuffizienz und dem Leitsymptom Dyspnoe kann bei unklarer Diagnose die Bestimmung der Plasmakonzentration der natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP vor allem zum Ausschluss einer kardialen Ursache hilfreich sein.

Empfehlungsfeil "kann"

Die diagnostische Wertigkeit von BNP und NT-proBNP wurde bei Notaufnahmepatienten mit unklarer Dyspnoe in mehreren Studien untersucht [91]; [92]; [93]; [94]; [95]; [96]; [86]; [97] Für diese Patientengruppe liegen zum Nutzen einer BNP- bzw. NT-proBNP-Bestimmung hinsichtlich der Zeit bis zur Entlassung und zu Behandlungskosten außerdem mehrere RCTs vor [85]; [98]; [99]. Auf das hier adressierte Patientenkollektiv (akute Dekompensation einer bekannten chronischen Herzinsuffizienz) sind diese Daten allerdings nur begrenzt übertragbar. In den zitierten RCTs hatten nur etwa 38% [99] bzw. 18% [98] der untersuchten Patienten eine zuvor bekannte chronische Herzinsuffizienz. Eine Bestimmung von BNP oder NT-proBNP sollte deshalb bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz nicht obligatorisch erfolgen. Sie kann jedoch weiterführen, wenn die Diagnose einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz nach der Basisdiagnostik unklar bleibt.

Da die Serumspiegel von BNP und NT-proBNP durch mehrere Faktoren (Alter, Geschlecht, Begleitmedikation, Komorbidität) beeinflusst werden können, dürfen die ermittelten Werte nicht isoliert interpretiert werden, sondern ausschließlich im Kontext mit anderen klinischen Untersuchungsergebnissen [100]; [86]; [64].

Prognose

Für die Einschätzung der Prognose während der stationären Aufnahme (Krankenhaussterblichkeit) sind der systolische Blutdruck (< 115 mmHg), Serumkreatinin (> 2,75 mg/dl) und -harnstoff (> 43 mg/dl) sowie NT-proBNP validierte Parameter [109]; [110]; [92]; [111]; [112]. Hinweise auf eine prognostische Aussagekraft für die Krankenhausmortalität ergaben sich außerdem für BNP und Hyponatriämie [113]; [100]; [114]. Der Nutzen von Algorithmen zur Einschätzung der Prognose für die Therapie ist nicht belegt.

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4.3 Therapiemaßnahmen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-7

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollen positiv inotrope Substanzen (Katecholamine, PDE-Hemmer) ausschließlich bei folgenden Indikationen als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung angewendet werden:

  • kardiogener Schock;
  • persistierende Volumenbelastung bei Diuretikaresistenz.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Positiv inotrope Substanzen sollten nur bei spezifischen Indikationen (z. B. drohender oder etablierter kardiogener Schock) und erhöhtem linksventrikulären Füllungsdruck (direkte Messung oder eindeutige klinische Zeichen) eingesetzt werden (Expertenkonsens) [100]. Sie können zu erheblichen Nebenwirkungen (insbesondere Herzrhythmusstörungen, Hypotension und eventuell erhöhter Sterblichkeit bei ischämischer Ätiologie) führen [115]; [116]; [100]; [117]; [64]. Blutdruck und Herzrhythmus sollen daher durchgehend kontrolliert werden. Bei Auftreten einer symptomatischen Hypotension oder Herzrhythmusstörungen sollte die Dosis reduziert oder die Therapie gestoppt werden [100].

Der Nutzen des rekombinanten BNP Nesiritid und des Kalziumsensitizers Levosimendan wurde für die Anwendung bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz in mehreren RCTs untersucht. Hinsichtlich Levosimendan konnte keine konsistente Verbesserung der Mortalität belegt werden, die Therapie mit Nesiritid war sogar mit einer Steigerung der Mortalität und Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden [118]; [119]. Nesiritid ist in Europa nicht zugelassen.

4.3.1 Noch im hausärztlichen Versorgungsbereich möglich

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-8

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollen initial intravenös Schleifendiuretika erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Der Einsatz von Diuretika bei der Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz wurde bisher nicht in randomisierten, kontrollierten Studien überprüft, wird jedoch als unverzichtbar eingeschätzt. Allerdings können Diuretika insbesondere in hoher Dosierung und/oder in Kombination ("totale Tubulusblockade") erhebliche Nebenwirkungen verursachen (siehe auch Kapitel 6.2.1.5 Diuretika).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-9

Bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz soll, abhängig von Komplikationen (Hypotension, Elektrolytentgleisung, Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen), die vorbestehende medikamentöse Dauertherapie (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Aldosteronantagonisten, Betarezeptorenblocker, Thiazide) überprüft und ggf. modifiziert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-10

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten verringert Flüssigkeit aufnehmen, insbesondere bei Hyponatriämie.

sollte

Die Empfehlung zur Flüssigkeitsrestriktion basiert auf pathophysiologischen Überlegungen und Erfahrungswerten (Expertenkonsens) [120]. Eine Flüssigkeitsrestriktion kann eine Hyponatriämie ausgleichen [100]. Bei Patienten mit Hyponatriämie sollte deshalb vor einer möglichen Überversorgung mit Natriumkapseln an die Verringerung der Flüssigkeitsmenge gedacht werden. Diätetische Empfehlungen sind für die akute Dekompensation von geringerer Bedeutung als für die chronische Herzinsuffizienz.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-11

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Ruhedyspnoe sowie normalen oder erhöhten Blutdruckwerten kann adjuvant zu den Diuretika ein Nitroglyzerinpräparat gegeben werden.

Empfehlungsfeil "kann"

Hinweise auf einen möglichen Vorteil von Nitraten (Nitroglyzerin, Nitroprussid) gegenüber Diuretika bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz ergaben sich im Rahmen von zwei RCTs [121]; [122]. Bisher ist ein Nutzen der Nitrate für diese Patienten im Rahmen randomisierter Studien aber nicht belegt. Bei der Entwicklung einer symptomatischen Hypotension ist eine Reduktion der Dosis oder die Unterbrechung der Therapie zu empfehlen [100].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-12

Bei Patienten im frühen Stadium einer schweren, akut dekompensierten Herzinsuffizienz, bei denen Unruhe und schwere Dyspnoe im Vordergrund stehen, kann Morphin eingesetzt werden, wenn die Möglichkeit zu Beatmung und Kreislaufunterstützung gegeben ist.

Empfehlungsfeil "kann"

Der Nutzen von Morphin bei akut dekompensierten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ist nicht ausreichend in kontrollierten, randomisierten Studien belegt. Morphine führen zu einer venösen und milden arteriellen Dilatation und können die Herzfrequenz reduzieren ([123] zit. n. [124]). Empfohlen wird derzeit bei Start der i.v.-Erstmaßnahmen ein Bolus von 3 mg i.v. Diese Dosierung kann bei stabilem Blutdruck ggf. wiederholt werden [124]; [20].

Empfehlungen zur nicht-invasiven Beatmung von Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bietet die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin [125].

4.3.2 Auch im prästationären Versorgungsbereich möglich

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-13

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und persistierender Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe sollen CPAP-Beatmung, BiPAP-Beatmung oder endotracheale Intubation durchgeführt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Über die Gabe von Sauerstoff sollte individuell entschieden und Kontraindikationen beachtet werden. Patienten ohne Hypoxämie benötigen keine Sauerstofftherapie [100]. Eine endotracheale Intubation kann bei Patienten im kardiogenen Schock notwendig sein oder bei Patienten, deren Sauerstoffzufuhr sich nicht durch andere Maßnahmen verbessern lässt [64].

4.3.3 Versorgung im (akut)stationären Versorgungsbereich notwendig

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-14

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen die Ursache der Dekompensation identifiziert werden konnte und eine spezifische Therapie möglich ist (z. B. hypertensive Entgleisung, Vorhofflimmern, Myokardinfarkt), sollen umgehend entsprechend behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Identifikation der Ursachen für die Dekompensation ist von zentraler Bedeutung für die Therapie und Prävention möglicher weiterer Dekompensationen. Nicht immer liegt einer Dekompensation eine kardiale Ursache zu Grunde, sondern z. B. eine unzureichende Therapieadhärenz und mangelnde Aufklärung der Patienten, Infektionen oder nicht angemessene Arzneimittelregime (siehe Tabelle 16) [100]; [126]; [127]; [128]; [129]; [64].

Tabelle 16: Mögliche Ursachen einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz [127]; [128]; [64]

Kardiale UrsachenNichtadhärenzVeränderungen des ArzneimittelregimesKomorbidität
  • Ischämie;
  • Arrhythmie;
  • Klappeninsuffizienz.
  • Bei Flüssigkeitsretention;
  • bei Medikation/Therapie.
  • Pharmaka, die eine Niereninsuffizienz auslösen und verstärken können (z. B. NSAR, COX-2-Hemmer);
  • negativ inotrope Substanzen (z. B. Diltiazem, Verapamil).
  • Niereninsuffizienz;
  • Infektionen;
  • Anämien;
  • Lungenembolie;
  • Schilddrüsendysfunktion;
  • Substanzmissbrauch (Alkohol, Stimulanzien).

 

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-15

Als weiterführende Maßnahmen können bei akut dekompensierten Patienten folgende Maßnahmen erwogen werden:

  • Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz;
  • frühzeitige Überweisung in ein Zentrum für Herztransplantation und mechanische Unterstützungssysteme bei Patienten, die im kardiogenen Schock verbleiben und Kandidaten für eine Herztransplantation oder ein Assist-Device sind;
  • Nierenersatzverfahren bei Patienten mit Volumenbelastung, die auf intravenöse Therapie mit Diuretika nicht ausreichend ansprechen;
  • intravenöse Behandlung mit Nitroglyzerin oder Dihydralazin und – in Einzelfällen – Na-Nitroprussid zur Blutdrucksenkung unter intensivmedizinischem Monitoring bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz als Folge einer hypertensiven Entgleisung (hypertensives Lungenödem).

Empfehlungsfeil "kann"

Die Datenlage zu mechanischen Unterstützungssystemen umfasst lediglich Fallberichte, Registerdaten und kleine kontrollierte Studien, wobei die Erfahrungen mit der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) – meist allerdings im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt – noch am größten sind [130]; [100] (siehe auch [64]). Ein klarer Beleg für den Nutzen von IABP oder anderen mechanischen Unterstützungssystemen (extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), Kunstherzen (VAD)) liegt nicht vor. Die Indikation für eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) oder andere mechanische Unterstützungssysteme muss deshalb im Einzelfall sorgfältig geprüft werden.

Empfehlungen zur nichtinvasiven Beatmung von Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bietet die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin [125].

Der Nutzen von mechanischen Verfahren zur Entwässerung von Herzinsuffizienzpatienten ist gegenwärtig nicht hinreichend belegt. In einer ersten randomisierten, kontrollierten Studie ergaben sich bei Patienten mit Ultrafiltration gegenüber Patienten mit Diuretika i.v. höhere Gewichtsverluste nach 24 Stunden aber keine signifikante Verbesserung der Atemnot. Bisher ergaben sich keine Hinweise auf Nebenwirkungen der Ultrafiltration [131]; [132]. Angesichts der begrenzten Datenlage sollten mechanische Verfahren zur Entwässerung nur bei hypervolämischen Patienten mit Niereninsuffizienz ab Stadium 3 (GfR < 60 ml/min) oder Diuretikaresistenz erwogen werden.

Die Empfehlung zu Nitroglyzerin, Hydralazin und Natriumnitroprussid stellt einen Expertenkonsens dar und basiert auf einer existierenden Leitlinie [124].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-16

Die stationäre Aufnahme von Patienten wegen akut dekompensierter Herzinsuffizienz soll genutzt werden:

  • um pharmakologische und nichtpharmakologische Therapiemaßnahmen (inkl. Revaskularisation und Device-Therapie) zu überprüfen und ggf. zu optimieren;
  • um durch edukative Maßnahmen die zukünftige Therapieadhärenz des Patienten zu verbessern;
  • um Komorbiditäten zu evaluieren und ihre Behandlung einzuleiten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung stellt einen Expertenkonsens dar und basiert auf einer existierenden Leitlinie [100].

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4.4 Monitoring

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-17

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollen bis zur Stabilisierung mehrmals am Tag, ggf. kontinuierlich, Herzfrequenz/Herzrhythmus, Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert werden. In Abhängigkeit vom Schweregrad kann auch ein kontinuierliches Monitoring dieser Parameter erforderlich sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-18

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten außerdem folgende Parameter mindestens täglich kontrolliert werden:

  • Zeichen und Symptome der Volumenbelastung;
  • Gewicht und Flüssigkeitsbilanz (Ein- und Ausfuhr, ggf. mit Blasenkatheter);
  • Serumelektrolyte (Na, K);
  • Nierenfunktion (BUN, Serumkreatinin).

sollte

4-19

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollte ein invasives hämodynamisches Monitoring nur bei bestimmten Indikationen und nicht routinemäßig eingesetzt werden.

sollte

Die Empfehlungen zum Monitoring basieren auf Expertenkonsens und Studien zu wichtigen Nebenwirkungen bei der Therapie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz. Die Beobachtung von Symptomen und Zeichen der Volumenbelastung wird empfohlen, da die Messung von Gewicht, Flüssigkeitsaufnahme und -ausfuhr nicht immer zuverlässig ist [100]. Diuretika können zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führen [100]; [64], was mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist [133]; [134]; [100]; [135].

Eine kontrollierte, randomisierte Studie erbrachte keine Vorteile für das routinemäßige invasive Monitoring der Hämodynamik mittels Pulmonalarterienkatheter bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz ohne spezifische Indikation [64]; [136]; [100]. Deshalb wird der Einsatz eines hämodynamischen Monitorings nicht generell empfohlen. Mögliche Indikationen für ein hämodynamisches Monitoring bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind eine begleitende Sepsis mit schwierigem Volumenmanagement oder eine sehr dringliche Herztransplantation (Stufe HU – High Urgency). Für Indikationen eines hämodynamischen Monitorings bei herzchirurgischen Patienten siehe die S3-Leitlinie Intensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf-Therapie (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-016.html).

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4.5 Entlassungsmanagement

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-20

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten nach einer behandelten Dekompensation vor der Entlassung folgende Kriterien erfüllt sein:

  • Ursachen der Dekompensation wurden ermittelt, kein Bedarf für intravenöse Vasodilatatoren oder positiv inotrope Substanzen über 24 Stunden;
  • Wechsel zu oralen Diuretika ist erfolgt und Medikationsregime war > 24 Stunden stabil;
  • Patient ist entsprechend der zu erwartenden Situation nach Entlassung mobilisiert;
  • Edukation von Patient und/oder Familienangehörigen ist erfolgt, Unterlagen hinsichtlich Medikation und empfohlenen Aktivitäten wurden ausgehändigt;
  • Indikationen für die wesentlichen Substanzklassen der Herzinsuffizienztherapie (ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorenblocker, Betarezeptorenblocker, Aldosteronantagonisten) und nichtpharmakologischen Therapiemaßnahmen (z. B. Revaskularisation und Device-Therapie) entsprechend den gültigen Leitlinien wurden geprüft;
  • Kommunikation mit dem Hausarzt ist erfolgt und Termine zur Nachkontrolle innerhalb von sieben bis zehn Tagen (bei schwerer Herzinsuffizienz innerhalb von maximal drei Tagen) wurden vereinbart;
  • ein detaillierter Behandlungsvorschlag zur Auftitration der verschriebenen Pharmaka in den nächsten Wochen für den weiterbetreuenden Arzt wurde erstellt;
  • Indikation für eine Rehabilitationsmaßnahme wurde geprüft und ggf. beantragt;
  • häusliche Versorgungssituation des Patienten wurde ermittelt.

sollte

Stationäre Aufenthalte bieten eine gute Möglichkeit, bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz das Therapiekonzept zu optimieren, die Adhärenz der Patienten zu verbessern und somit einer erneuten Dekompensation vorzubeugen [100]. Das Risiko einer erneuten stationären Aufnahme ist kurz nach der Entlassung am höchsten [100]. Deshalb wird eine frühzeitige Kontrolle des Volumen- und Therapiestatus nach der Entlassung empfohlen, um eventuell erforderliche Anpassungen an die Therapie zu Hause durchzuführen [100].

Hinweis zur 2. Auflage, 2017

Unabhängig von diesen Empfehlungen gilt das Recht des Patienten auf ein Entlassmanagement des Krankenhauses gemäß § 39 Abs. 1a SGB V.

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zuletzt verändert: 23.04.2018 11:18