12 Multimorbidität und geriatrische Aspekte (Stand 2009)

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Patienten mit Herzinsuffizienz sind meist älter und weisen oft mehrere Begleiterkrankungen auf [35]; [100]; [142] (siehe Kapitel 1.6 Epidemiologie). Im deutschen INH*-Register (n = 1 054) waren 62% der Patienten in der Altersgruppe 66-85 Jahre und 9,4% älter als 85 Jahre [512]. Rund 50% der Patienten in diesem Register hatten mindestens sieben Komorbiditäten (siehe Kapitel 1 Definition und Epidemiologie).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-1

Bei multimorbiden Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz sollen die folgenden Pharmaka unbedingt vermieden werden:

  • selektive COX-2-Hemmer;
  • negativ inotrope Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil) bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz;
  • Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron);
  • Trizyklika;
  • Amphetamine;
  • Minoxidil;
  • Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) bei NYHA III-IV;
  • Mutterkornalkaloide.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-2

Bei multimorbiden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten die Indikationen folgender Pharmaka kritisch gestellt und die langfristige Gabe möglichst vermieden werden:

  • nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR);
  • Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildenafil), Cilostazol;
  • Carbamazepin;
  • Itraconazol;
  • Corticosteroide;
  • Alphablocker.

sollte

Die Empfehlungen basieren auf existierenden Leitlinien [20]; [72]. Zu potentiell gefährlichen Pharmaka bei chronischer Herzinsuffizienz existieren zwei systematische Übersichtsarbeiten [545]; [29]. Bei multimorbiden Herzinsuffizienzpatienten erhöht sich in der Regel die Komplexität des Medikationsregimes beträchtlich. Deshalb muss bei diesen Patienten mit häufigeren Arzneimittelinteraktionen, zusätzlichen Nebenwirkungen und einer geringeren Therapieadhärenz gerechnet werden [72]. Insbesondere Pharmaka, die sich negativ auf die Symptomatik der Herzinsuffizienz auswirken (z. B. durch Senkung der Kontraktilität oder Verursachung von Flüssigkeitsretention), sollten bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vermieden werden. Auch Phytopharmaka und Nahrungsergänzungsstoffe können unerwünschte Interaktionen mit Pharmaka, deren Wirksamkeit bei chronischer Herzinsuffizienz belegt ist, verursachen (siehe Kapitel 6.4 Komplementäre und alternative Therapien) [20]. Bei Herzinsuffizienzpatienten sollte außerdem auf die Verordnung von Alphablockern als Mittel zur Behandlung einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) verzichtet werden und der Einsatz als Antihypertonikum erst nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen in Zusammenarbeit mit einem Spezialisten in Erwägung gezogen werden [20]; [545]. Kortikosteroide sollten nur im geringsten erforderlichen Dosisbereich unter größter Vorsicht und engmaschiger Überwachung der Patienten verabreicht werden, da sie eine Salz- und Flüssigkeitsrestriktion nach einigen Tagen bis Wochen verursachen können [20]; [545].

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Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-3

Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten prinzipiell die in dieser Leitlinie empfohlenen Therapiemaßnahmen, insbesondere aber ACE-Hemmer und Betarezeptorenblocker, angeboten werden, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der spezifischen Begleiterkrankungen und der möglicherweise eingeschränkten Tolerierung der empfohlenen Pharmaka (Dosisanpassung an reduzierte Nierenfunktion).

sollte

Ältere und multimorbide Patienten sind in den meisten Studien zur chronischen Herzinsuffizienz nicht berücksichtigt [27]; [72]. Das durchschnittliche Alter der Patienten in RCTs zur Herzinsuffizienz von 1995-1999 lag bei 64 Jahren [546].

Zum Nutzen von Betarezeptorenblockern bei älteren (> 70 Jahre) Herzinsuffizienzpatienten liegt ein RCT vor [217]. Durch die Gabe von Nebivolol (10 mg/Tag) konnte im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit systolischer Dysfunktion (< 35%) oder einer Entlassungsdiagnose chronische Herzinsuffizienz der kombinierte Endpunkt aus Sterblichkeit und Krankenhauseinweisungen von 35% auf 31% gesenkt werden (NNT = 24 für 21 Monate) [217]. Hinweise, dass Betarezeptorenblocker auch bei älteren Patienten die Mortalität und Krankenhauseinweisungen reduzieren können, ergaben außerdem Subgruppenanalysen aus einem RCT zu Metoprololsuccinat [519]; [214].

Der Nutzen von ACE-Hemmern für ausschließlich ältere Herzinsuffizienzpatienten wurde bisher nicht in einem RCT untersucht. Hinweise auf einen Nutzen bei älteren Patienten können aus der CONSENSUS-Studie abgeleitet werden, in der das durchschnittliche Alter der Patienten ca. 70 Jahre betrug [188]. In dieser Studie wurde eine Reduktion der Mortalität bei Gabe von Enalapril gegenüber Placebo von 44% auf 26% nach sechs Monaten beobachtet. Weitere Hinweise auf positive Effekte (Mortalität, Morbidität, kognitiver und funktionaler Status) von ACE-Hemmern gibt es lediglich aus kleinen RCTs [547], retrospektiven Kohortenstudien [548]; [549] und Subgruppenanalysen [193]. Die grundsätzliche Übertragbarkeit der medikamentösen Therapieempfehlungen auf ältere Patienten wird übereinstimmend von internationalen Leitlinien empfohlen [35]; [100]; [72]. Bei multimorbiden Patienten sollten von den Pharmaka, die potenziell bei chronischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden, möglichst ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker und Betarezeptorenblocker beibehalten werden, während die Anwendung von Spironolacton abzuwägen ist und auf Digitalis ggf. verzichtet werden kann [72]. Bei älteren Patienten sollte die Dosis von Digoxin reduziert oder Digitoxin bevorzugt werden [20], da die Gefahr einer Digitalis-Toxizität bei älteren Patienten zunimmt [550]; [108]. Geringere Anfangsdosen der typischen Herzinsuffizienzpharmaka und eine langsamere Steigerung der Dosis können zur Verbesserung der Verträglichkeit und Adhärenz erwogen werden [72]. Bei älteren und multimorbiden Patienten kann sich das Ziel der Therapie auf die Verbesserung der Symptomatik beschränken. Patienten und ihre Betreuenden sollten in jedem Fall in die Diskussion der Therapieziele einbezogen werden [27]. Bei multimorbiden Patienten besteht die Gefahr, dass es aufgrund widersprüchlicher Empfehlungen der betreuenden Fachärzte zu Konfusion, Nichtadhärenz und iatrogen verursachten Exazerbationen kommt [72]. Integrierte Versorgungsansätze und die gemeinschaftliche Festlegung der Therapieziele mit allen behandelnden Ärzten können zur Minimierung dieser Gefahren beitragen [72] (siehe Kapitel 14 Versorgungskoordination).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-4

Bei älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll insbesondere auf psychische und mentale Komorbiditäten wie kognitive Beeinträchtigungen, Demenz und Depression geachtet werden, weil diese die Therapie, Therapieadhärenz, Verlaufskontrolle und Prognose negativ beeinflussen können.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [72]. Chronische Herzinsuffizienz ist mit kognitiven Beeinträchtigungen assoziiert, die bei älteren Patienten mit einer geringeren Therapieadhärenz und schlechteren Prognose verbunden sein können [551]; [552]; [553] (siehe auch Kapitel 10 Psychosoziale Aspekte (Stand 2009)). Unklare Verwirrtheitszustände sind bei älteren Patienten oft eine Folge von Volumenmangel unter Flüssigkeitsrestriktion und Diuretika [20] oder einer Hyponatriämie, die häufig durch Diuretika und eine Vielzahl anderer Pharmaka verursacht wird.


* Interdisziplinäres Netzwerk Herzinsuffizienz

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zuletzt verändert: 23.04.2018 11:21