11 Komorbidität (Stand 2009)

NVL Chronische Herzinsuffizienz

2. Auflage, 2017. Version 3 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leiden aufgrund ihres hohen Alters an Komorbiditäten [512]; [44]. Diese beeinflussen maßgeblich die Prognose und Lebensqualität der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz [513]; [514]; [515]. Häufige Komorbiditäten bei chronischer Herzinsuffizienz sind unter anderem Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypertonie, KHK, Lungenerkrankungen und Depression [142]; [512]; [516]; [44] (siehe auch Kapitel 1.7 Begleiterkrankungen).

11.1 Niereninsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-1

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und einem erheblichen Anstieg des Serumkreatinin (GFR-Abfall) sollen auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsverengung oder -infektion) der Niereninsuffizienz untersucht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

11-2

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender Niereninsuffizienz sollten entsprechend den ermittelten Ursachen folgende Maßnahmen erwogen werden:

  • bei Dehydratation: Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion, Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums;
  • bei Therapie mit ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorenblocker und/oder Spironolacton: Dosisreduktion oder befristete Aussetzung;
  • bei separater Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie, renovaskuläre Erkrankungen): Untersuchung der Nierenfunktion.

sollte

11-3

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender Niereninsuffizienz sollte die Erhaltungsdosis von Digoxin reduziert bzw. auf Digitoxin umgestellt werden und bei fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion die Therapie mit Digoxin ausgesetzt werden.

sollte

Die Empfehlungen basieren auf existierenden Leitlinien [64]; [103]; [27] und stellen einen Expertenkonsens dar. Häufige Ursachen der Niereninsuffizienz sind renale Durchblutungsstörungen, Nebenwirkungen der Herzinsuffizienzmedikation und anderer Pharmaka (NSAR, Cox-2-Hemmer) sowie spezifische Nierenerkrankungen (diabetische Nephropathie, renovaskuläre Erkrankung) [35]; [27]. Bei Digoxin sollten Plasmakonzentrationen unter 0,9 ng/ml angestrebt werden. Dieser Wert basiert auf Ergebnissen von Nachanalysen der DIG-Studie [517]; [257]. Milde bis moderate Fluktuationen der Nierenfunktion sind bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz häufig. Diese überschreiten meist aber nicht einen Serum-Kreatinin-Anstieg > 30% des Ausgangswertes und sollten lediglich beobachtet werden [64] (siehe Kapitel 8 Verlaufskontrolle). Im Allgemeinen nehmen kardiovaskuläre Ereignisse zu, wenn die eGFR unter 60 ml/min abfällt [64]. Bei größeren Anstiegen des Serum-Kreatinins oder Oligurie sollten diagnostische und therapeutische Maßnahmen und eine engmaschige Verlaufskontrolle veranlasst werden [64].

zurück nach oben

11.2 Diabetes mellitus (ungültig)

Das Kapitel Diabetes mellitus stellt nicht mehr den aktuellen Stand dar und wird zur Zeit überarbeitet. Eine alte Version des Kapitels (dort: Kapitel 10/Empfehlung 10-4 bzw. Kapitel H 10.3) finden Sie im Archiv.

zurück nach oben

11.3 Hypertension/KHK/Angina pectoris

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-5

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender Hypertension sollen entsprechend den Empfehlungen aktueller evidenzbasierter Leitlinien zur Therapie der Hypertension behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [35] und stellt einen Expertenkonsens dar. Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Hypertonie können grundsätzlich wie Patienten ohne chronische Herzinsuffizienz therapiert werden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion) [35]. Die empfohlenen Zielblutdruckwerte sind nicht evidenzbasiert. Sie sollten aber gemäß der ESH/ESC-Leitlinie [522] generell ≤ 140/90 mmHg und bei Diabetikern und Hochrisikopatienten (d. h. nachgewiesener Endorganschaden, Apoplex, Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz, Proteinurie) ≤ 130/80 mmHg liegen. Einige antihypertensiv wirkende Pharmaka sollten bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vermieden werden, z. B. die meisten Kalziumkanalblocker wegen kardiodepressiver Effekte und direkt wirkende Vasodilatatoren, weil sie die Natrium- und Wasserretention fördern [35]. Eine Nierenarterienstenose kann beide Erkrankungen verursachen und sollte deshalb bedacht werden [35].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-6

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender chronischer KHK sollen entsprechend den Empfehlungen aktueller evidenzbasierter Leitlinien zur Therapie der chronisch stabilen Angina pectoris behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [35] und stellt einen Expertenkonsens dar.

Aktuelle deutsche Leitlinien

KHK

www.leitlinien.de/nvl/khk

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-7

Bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und therapierefraktärer arterieller Hypertonie und/oder Angina pectoris ist unter den Kalziumkanalblockern nur die additive Gabe von Amlodipin oder Felodipin möglich.

Statement

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [35] und stellt einen Expertenkonsens dar. Kalziumkanalblocker sollten bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Angina vermieden werden [523]; [524]; [35]; [525]; [526]; [527]; [528]. Nur bei Amlodipin zeigten sich keine negativen Effekte unter dieser Therapie, allerdings bei Patienten die größtenteils keine Betarezeptorenblocker einnahmen [529] zit. n. [35]. Kalziumkanalblocker stehen somit bei herzinsuffizienten Patienten hinter den Betarezeptorenblockern zurück, während sie bei älteren hypertonen Patienten ohne Herzinsuffizienz oder KHK den Betarezeptorenblockern vorzuziehen sind.

zurück nach oben

11.4 COPD/Asthma

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-8

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz stellt eine begleitende COPD keine Kontraindikation für die Gabe eines Betarezeptorenblockers dar.

Statement

Da Dyspnoe ein Leitsymptom sowohl bei chronischer Herzinsuffizienz als auch bei Lungenkrankheiten wie COPD und Asthma ist, sollte bei Patienten mit entsprechender Komorbidität beurteilt werden, inwieweit die kardiale und die pulmonale Erkrankung für die Atembeschwerden des Patienten verantwortlich sind [35]. Ein ACE-Hemmerhusten kann Atemwegsinfektionen maskieren und umgekehrt. Um unnötige ACE-Hemmertherapieabbrüche zu verhindern, sollten bei allen Patienten mit Husten zunächst pulmonale Ursachen ausgeschlossen werden, bevor die Umsetzung auf einen AT1-Rezeptorenblocker oder die Absetzung des ACE-Hemmers erwogen wird.

Betarezeptorenblocker können bei Patienten mit Asthma bronchospastische Symptome verschärfen [35] und sind dort in der Regel kontraindiziert. Bei COPD hingegen wird eine Betarezeptorenblockertherapie meist gut toleriert und ist zu empfehlen [103]; [33]. Bei Patienten mit COPD sollten kardioselektive Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Metoprololsuccinat) bevorzugt werden [20]; [103].

Aktuelle deutsche Leitlinien

Asthma

www.leitlinien.de/nvl/asthma

COPD

www.leitlinien.de/nvl/copd

zurück nach oben

11.5 Depression

Siehe Kapitel 10 Psychosoziale Aspekte.

11.6 Anämie

Da es keinen einheitlichen Grenzwert für das Vorliegen einer Anämie gibt, schwankt die Prävalenz anämischer Herzinsuffizienzpatienten in Studien sehr stark (4-61%) [530]. Anämische Herzinsuffizienzpatienten besitzen ein erhöhtes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko [103]; [530] (siehe Kapitel 5 Allgemeine Behandlungsstrategie (Stand 2009)). Gegenwärtig ist nicht klar, ob die Korrektur der Anämie bei Herzinsuffizienzpatienten zu einer besseren Prognose oder geringeren Morbidität führt. Eine Bluttransfusion wird bei dieser Indikation nicht empfohlen [103]. Für Erythropoese-stimulierende Substanzen (ESA) und/oder die Substitution von Eisen ist gegenwärtig ein Nutzen in Bezug auf Mortalität und Morbidität nicht belegt [103]; [531].

zurück nach oben

11.7 Kachexie

Eine kardiale Kachexie besteht bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (> 6 Monate) mit einem ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 7,5% des nichtödematösen, ursprünglichen Körpergewichtes über sechs Monate [144]; [532].

Gegenwärtig ist unklar, ob bei Herzinsuffizienzpatienten Maßnahmen zur Prävention und Therapie der kardialen Kachexie überhaupt indiziert sind. Als mögliche, jedoch nicht evidenzbasierte Optionen zur Behandlung einer kardialen Kachexie gelten hyperkalorische Ernährung, Appetitanreger, körperliche Aktivität und anabole Substanzen (Insulin, anabole Steroide) [103]; [533].

11.8 Gicht

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz besitzen aufgrund mehrerer Faktoren (z. B. Langzeittherapie mit Schleifendiuretika, reduzierte Nierenfunktion) ein erhöhtes Risiko für Hyperurikämien und damit verbundene akute Gichtanfälle [64]; [103]; [27]. Für die Therapie von Gicht bei Herzinsuffizienzpatienten liegen keine kontrollierten Studien vor. Da NSAR und COX-2-Hemmer bei Herzinsuffizienz kontraindiziert sind, ist gegenwärtig bei akuten Gichtanfällen Colchicin ggf. in Kombination mit Steroiden die empfohlene Therapieoption [64]; [103]; [127]; [534]; [27]. Zur Prävention von wiederkehrenden Gichtanfällen kann die Gabe von Allopurinol erwogen werden [64]; [103]; [127].

zurück nach oben

11.9 Schlafapnoe (ungültig)

Das Kapitel Schlafapnoe stellt nicht mehr den aktuellen Stand dar und wird zur Zeit überarbeitet. Eine alte Version des Kapitels (dort: Kapitel H 10.10) finden Sie im Archiv.

zurück nach oben


Zurück zu Kapitel 10 | Weiter zu Kapitel 12

zuletzt verändert: 23.04.2018 11:21