Kurzfassung
Langfassung (HTML) | Übersicht NVL Herzinsuffizienz
Die Empfehlungen sowie wichtige Tabellen und Abbildungen der NVL Chronische Herzinsuffizienz sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".
1 Definition und Klassifikation
Tabelle 2: Definition der Herzinsuffizienz mit reduzierter, geringgradig eingeschränkter sowie erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (nach [13])
|
Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) |
Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFmrEF) |
Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) |
|---|---|---|
|
Symptome +/- Zeichen* |
Symptome +/- Zeichen* |
Symptome +/- Zeichen* |
|
LVEF < 40% |
LVEF 40-49% |
LVEF ≥ 50% |
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|
|
|
* nicht zwingend bei frühen Stadien und bei Patienten unter Diuretika-Therapie |
||
Tabelle 3: Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz
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Häufige Ursachen |
|---|
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Koronare Herzerkrankung (Myokardinfarkt, Ventrikelaneurysma, chronische Ischämie) |
|
Arterielle Hypertonie, hypertensive Herzerkrankung |
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Seltenere Ursachen |
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Nicht-ischämische Kardiomyopathien
|
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Arrhythmien (Vorhofflimmern, Tachykardie, Bradykardie) |
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Erworbene, angeborene valvuläre und andere angeborene Herzerkrankungen (Klappenvitien, Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt u. a.) |
|
Perikarderkrankungen (Perikarderguss, konstriktive Perikarditis) |
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High Output Failure (Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln u. a.) |
2 Epidemiologie, Risiko- und Prognosefaktoren
Siehe Langfassung
3 Diagnostik
| ⇾ Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz ⇾ Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz ⇾ Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik ⇾ Verlaufskontrolle |
Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz
| Abbildung 3: Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz (zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken) |
|---|
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Tabelle 5: Symptome der chronischen Herzinsuffizienz
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Symptome |
Bemerkungen |
|---|---|
|
Dyspnoe |
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|
Leistungsminderung/ |
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|
Flüssigkeitsretention |
|
|
trockener Husten |
|
|
andere |
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Tabelle 6: Wichtige klinische Zeichen bei chronischer Herzinsuffizienz
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Klinische Zeichen |
Bemerkungen |
|---|---|
|
erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux |
|
|
verlagerter Herzspitzenstoß |
|
|
vorhandener dritter Herzton |
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|
andere weniger spezifische Zeichen |
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Tabelle 7: Aspekte, die bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz erfragt und berücksichtigt werden sollen (Auswahl)
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Vor- und Begleiterkrankungen |
Expositionen |
seltene Ursachen |
Familienanamnese |
|---|---|---|---|
|
|
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Tabelle 8: Sinnvolle Laborparameter bei Verdacht auf Herzinsuffizienz
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Diagnosestellung (Ausschluss einer Herzinsuffizienz, Erhärtung des Verdachts v. a. bei erhaltener LVEF): |
|---|
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Differentialdiagnostik: |
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Nicht alle Parameter müssen bei jedem Patienten obligat erhoben werden; gegebenenfalls können weitere Parameter ergänzt werden. |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz (Tabelle 5) sollen auf typische klinische Zeichen (Tabelle 6) untersucht werden. Im Rahmen der Anamnese sollen für eine Herzinsuffizienz relevante Vor- und Begleiterkrankungen, Expositionen, seltene Ursachen und familiäre Dispositionen (Tabelle 7) erfragt und berücksichtigt werden. |
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|
Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklärung durch Labordiagnostik und EKG (12 Ableitungen) erfolgen. |
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|
Wird die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten, soll die Bestimmung von entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen. |
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Bei allen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiterhin besteht, soll zeitnah eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden. |
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|
Befunde und/oder Arztbriefe zu den Ergebnissen der Echokardiographie sollen neben technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten. |
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Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz soll der aktuelle funktionelle Status mit Hilfe der NYHA-Klassifikation bestimmt und dokumentiert werden. |
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|
Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen weiterführende, insbesondere aufwändige und invasive diagnostische Maßnahmen zwischen Hausarzt und Kardiologen abgestimmt werden. Dabei sollen die individuellen Therapieziele insbesondere bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sowie die möglichen Belastungen durch die diagnostischen Maßnahmen berücksichtigt werden. |
|
|
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen über weiterführende diagnostische Maßnahmen und die möglichen therapeutischen Konsequenzen (z. B. Operationen) aufgeklärt werden und diese mittragen. Die Entscheidung über das weitere Vorgehen soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden. |
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Tabelle 9: Weiterführende spezifische Diagnostik bei gesicherter chronischer Herzinsuffizienz
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Diagnostik |
Mögliche Indikationsbereiche bei chronischer Herzinsuffizienz |
|---|---|
|
Rhythmusmonitoring |
Ambulantes Langzeit-EKG: bei V. a. Herzrhythmusstörungen |
|
Belastungstests/ |
Belastungs-EKG: Beurteilung der Belastbarkeit, Diagnostik belastungsprovozierter Herzrhythmusstörungen, Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK) |
|
Spiroergometrie: Beurteilung der Belastbarkeit, Festlegung eines individuellen körperlichen Trainingsprogramms, Prognoseabschätzung, Therapieplanung (insbesondere bei VAD und Herztransplantation) |
|
|
6-Minuten-Gehtest: Beurteilung der Belastbarkeit, Verlaufskontrolle bei Therapie |
|
|
Stress-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden im Belastungs-EKG, Beurteilung induzierbarer Ischämien, Vitalität des Herzmuskels, klinische Relevanz von Klappenvitien |
|
|
Geriatrisches Assessment |
bei älteren Patienten mit typischer geriatrischer Symptomatik (z. B. Stürze, Immobilität, abnehmende Kognition) und/oder Multimorbidität, insbesondere bei V. a. Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) (siehe Kapitel 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty) |
|
Palliativmedizinisches Assessment |
siehe Empfehlungen im Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung |
|
Laboruntersuchungen |
Herzenzyme/Troponin T: Prognoseabschätzung bei Herzinsuffizienz; V. a. akuten Myokardinfarkt oder Myokarditis |
|
Blutzucker, HbA1C: bei V. a. Diabetes mellitus |
|
|
Differentialblutbild: bei V. a. Anämie; Ferritin und Transferrinsättigung: Differentialdiagnose Hämochromatose, Indikationsstellung für Eisensupplementierung |
|
|
Pneumologische Diagnostik |
Spirometrie: Abgrenzung pulmonaler Ursachen einer Dyspnoe Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen bei entsprechendem Verdacht |
|
Bildgebende Verfahren |
3D-/Kontrast-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden der konventionellen Echokardiographie |
|
kardiale Kernspintomographie (cMRT): Bestimmung der Ätiologie in Hinblick auf Therapieplanung (z. B. Myokarditis) |
|
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kardiale Computertomographie (cCT): Ausschluss von stenosierender KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK) |
|
|
Röntgen-Thorax: differentialdiagnostische Abklärung von Dyspnoe, Identifikation von Pleuraerguss, pulmonaler Stauung, Kardiomegalie |
|
|
Transösophageale Echokardiographie: wenn transthorakale Echokardiographie nicht ausreichend aussagekräftig (z. B. bei Adipositas); Mitbeurteilung von Klappenvitien |
|
|
Vena cava Ultraschall: Bestimmung Volumenstatus |
|
|
Nuklearmedizinische Verfahren (z. B. SPECT, PET): ggf. bei speziellen Fragestellungen im Rahmen der Diagnostik der KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK) |
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|
Invasive Verfahren |
Endomyokardbiopsie: bei bestimmten infiltrativen oder entzündlichen Kardiomyopathien, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben können |
|
Linksherzkatheter: Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK) |
|
|
Rechtsherzkatheter: bei V. a. pulmonale Hypertonie insbesondere vor kardiochirurgischen Interventionen; zur Beurteilung von Klappenvitien |
Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt werden. Für die Erfragung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden. |
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3-10 [Hintergrund und Evidenz] Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollen mögliche somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zur weitergehenden Diagnostik und Behandlung vereinbart werden. |
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3-11 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität befragt werden. Für die Erfassung psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden. |
|
|
3-12 [Hintergrund und Evidenz] Bei Hinweisen auf psychische/psychosomatische Komorbidität sollen sich weitere diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen anschließen. |
|
|
3-13 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und kognitiven Auffälligkeiten soll geprüft werden, ob diese herzinsuffizienz- oder therapiebedingt und behebbar sind. |
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Tabelle 10: Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz
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Krankheitsübergreifende Fragebögen |
|---|
|
|
Herzinsuffizienz-spezifische Fragebögen |
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Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor. |
Tabelle 11: Fragen und Instrumente zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl nach [67], [68], [69])
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Komorbidität |
Screening-Fragen für Anamnese |
Standardisierte Fragebögen |
|---|---|---|
|
Depression |
Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? |
Depressionssubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder des Patient Health Questionnaire ("Gesundheitsfragebogen für Patienten”; PHQ-9) [72], [73] |
|
Generalisierte |
Fühlen sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? |
Angstsubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder Modul Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) des PHQ [74], [75], [76] |
|
Posttraumatische |
Leiden Sie unter sich aufdrängenden, belastenden Gedanken und Erinnerungen an ein schwerwiegendes Ereignis (Bilder, Alpträume, Flashbacks)? (Das Ereignis kann ggf. auch in einem kardialen Ereignis oder seiner Behandlung bestehen) |
Impact of Event-Scale - revised (IES-R) [77] |
|
Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor. |
||
Verlaufskontrolle
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
3-14 [Hintergrund und Evidenz] Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßig folgende Parameter überprüft und dokumentiert werden:
|
|
|
3-15 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen im Rahmen der Verlaufskontrolle die natriuretischen Peptide BNP und NT-proNBP nicht ohne klinischen Verdacht auf Verschlechterung der Erkrankung bestimmt werden. |
|
4 Therapieplanung
| ⇾ Therapieoptionen und Wahl der Behandlung |
Therapieoptionen und Wahl der Behandlung
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Patient und Arzt sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf Therapieziele vereinbaren und nach vollständiger und verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Behandlungsentscheidungen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung treffen. |
|
|
Bei multimorbiden Patienten soll eine Priorisierung der komplexen Problemlagen erfolgen. Die Therapien der Einzelerkrankungen werden nicht unkritisch addiert, sondern die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen, das sowohl die Wertvorstellungen, Therapieziele und Präferenzen des Patienten als auch die Perspektive des behandelnden Arztes berücksichtigt. |
|
|
Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen die in dieser Leitlinie empfohlenen Therapiemaßnahmen angeboten werden, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Therapieziele, der spezifischen Begleiterkrankungen und gegebenenfalls in angepasster Dosierung. |
|
|
In die Therapieplanung sollen
einbezogen werden. |
|
|
Bei jedem Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten wenn möglich die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden. |
|
Tabelle 12: Mögliche kausale Therapieansätze bei chronischer Herzinsuffizienz*
|
Ätiologie |
Interventionsbeispiele |
|---|---|
|
Arterielle Hypertonie |
Antihypertensive Therapie (siehe Kapitel 8 Komorbiditäten) |
|
KHK mit ischämischem Myokard |
Myokardrevaskularisation (siehe Kapitel 7.4 Revaskularisation) |
|
Ventrikelaneurysma, Myokardnarbe |
Aneurysmektomie, Ventrikelrekonstruktion (siehe Kapitel 7.8 Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie) |
|
Angeborene/erworbene Vitien |
Operative/interventionelle Therapie (siehe Kapitel 7.5 Behandlung von Klappenvitien) |
|
Perikardkonstriktion |
Operative Perikardektomie |
|
Tachykardie |
Antiarrhythmika, Kardioversion, Ablation (z. B. bei Vorhofflimmern) |
|
Bradykardie |
Schrittmachertherapie |
|
Schilddrüsenfunktionsstörungen: |
Varia zur Erzielung einer Euthyreose |
|
Toxische/metabolische Kardiomyopathie |
Karenz, ggf. Entzugsbehandlung |
|
Chronische Anämie |
Anämieabklärung und -korrektur (siehe Kapitel 8.9 Anämie und Eisenmangel) |
|
Hypertrophe Kardiomyopathie |
TASH, subvalvuläre Myektomie |
|
Speichererkrankungen (Amyloidose, Fabry) |
spezifische medikamentöse Therapie |
|
Asynchroner Kontraktionsablauf |
Resynchronisation (siehe Kapitel 7.1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)) |
|
*zur Indikationsstellung siehe Kapitel 3 Diagnostik |
|
5 Nicht-medikamentöse Therapie
| ⇾ Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz ⇾ Strukturierte Schulungen ⇾ Körperliche Aktivität und Training ⇾ Ernährung und Gewicht ⇾ Tabak- und Alkoholkonsum ⇾ Selbstmanagement |
Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und bei Einverständnis deren Angehörige sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf zu aktiver Mitwirkung motiviert werden. |
|
|
Der Arzt-Patienten-Kontakt soll den Prinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation folgen. |
|
|
Bei der Information und Schulung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen kognitive Einschränkungen und möglicherweise vorliegende psychische Probleme berücksichtigt und ggf. Angehörige einbezogen werden. |
|
Strukturierte Schulungen
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Patienten mit Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung und wiederholt im Krankheitsverlauf strukturierte Schulungen zu Schlüsselthemen und Selbsthilfekompetenzen empfohlen und vermittelt werden. |
|
|
Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Schulungsprogramme flächendeckend zur Verfügung stellen, implementieren und evaluieren zu können. |
Statement |
Tabelle 13: Inhalte strukturierter Schulungen für Patienten mit Herzinsuffizienz
|
Themenbereich |
Wichtige Inhalte |
|---|---|
|
Wissen über die Erkrankung |
|
|
Nicht-medikamentöse Therapie und Lebensstil |
|
|
Medikamentöse Therapie |
|
|
Invasive Therapie |
|
|
Selbstmanagement |
|
|
Sexuelle Aktivität |
|
|
Psychosoziale Aspekte |
|
|
Spezielle |
|
|
Hilfsangebote |
|
|
Führen von Kraftfahrzeugen und Reisen |
|
|
Palliativversorgung |
|
Körperliche Aktivität und Training
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, körperlich aktiv zu sein. |
|
|
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll eine langfristige strukturierte Trainingsintervention empfohlen und ggf. vermittelt werden. |
|
|
Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Trainingsprogramme speziell für Patienten mit Herzinsuffizienz (in Herzinsuffizienz-Gruppen) flächendeckend zu implementieren. |
Statement |
|
Das Trainingsprogramm bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll auf einem Ausdauertraining basieren, das um ein dynamisches Krafttraining ergänzt werden kann. |
|
|
5-10 [Hintergrund und Evidenz] Die individuelle Intensität eines strukturierten Ausdauertrainings von Patienten mit Herzinsuffizienz sollte pulsfrequenzgesteuert nach den Ergebnissen einer (Spiro-) Ergometrie festgelegt werden. |
|
Abbildung 5: Beispieltrainingsplan
|
Tabelle 14: Trainingsintensität nach maximaler Sauerstoffaufnahme und Herzfrequenzreserve (nach [121])
|
Trainingsintensität |
% VO2peak* |
Faktor für Karvonenformel** |
|---|---|---|
|
moderat |
< 60 |
0,6-0,7 |
|
moderat-intensiv |
60-84 |
0,7-0,8 |
|
intensiv |
85-89 |
0,8-0,9 |
|
hoch intensiv |
≥ 90 |
> 0,9 |
|
* VO2peak ermittelt in Spiroergometrie ** Karvonenformel: Trainingsherzfrequenz = (Maximale Herzfrequenz−Ruheherzfrequenz) x Faktor + Ruheherzfrequenz |
||
Tabelle 15: Beispiele für die Intensität körperlicher Aktivität (modifiziert nach [124])
|
Intensität |
Körperliche Aktivität |
MET |
Borg-Skala |
Talk Test |
% HFmax |
|---|---|---|---|---|---|
|
leicht |
Gehen/Spazieren < 4,7 km/h, leichte Hausarbeit |
1,1-2,9 |
10-11 |
|
35-54 |
|
moderat |
schnelles Gehen (4,8-6,5 km/h), langsames Radfahren (15 km/h in der Ebene), Streichen/Dekorieren, Staubsaugen, Rasenmähen), Aquagymnastik, Tanzen |
3-5,9 |
12-13 |
beschleunigte Atmung; Unterhaltung in ganzen Sätzen möglich |
55-69 |
|
schwer |
Joggen/Laufen, Fahrradfahren >15 km/h, Ausdauer-Schwimmen, schwere Gartenarbeit (Umgraben, Hacken) |
≥ 6 |
14-16 |
sehr schwere Atmung; entspannte Unterhaltung unmöglich |
70-89 |
|
MET: Metabolisches Äquivalent. Borg-Skala: individuelles Beanspruchungsempfinden bei körperlichen Belastungen. Einordnung der subjektiv empfundenen Intensität der Belastung auf einer Skala von 6 bis 20 Punkten [125]; Talk-Test: Sprechtest; HFmax: Maximale Herzfrequenz |
|||||
Ernährung und Gewicht
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
5-11 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz soll sich die Flüssigkeitszufuhr an kurzfristigen Veränderungen des Gewichts im Verlauf sowie der Nierenfunktion orientieren. |
|
|
5-12 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte eine Salzrestriktion < 6 g pro Tag nicht empfohlen werden. |
|
|
5-13 [Hintergrund und Evidenz] Eine diätetische Behandlung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nicht regelhaft empfohlen werden. |
|
Tabak- und Alkoholkonsum
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
5-14 [Hintergrund und Evidenz] Rauchenden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll Tabakabstinenz empfohlen werden. Unterstützende Maßnahmen zur Tabakentwöhnung sollen vermittelt werden. |
|
|
5-15 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie soll strikte Alkoholkarenz empfohlen und ihnen soll Unterstützung zur Abstinenz angeboten werden. |
|
|
5-16 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die nicht auf einer alkoholtoxischen Kardiomyopathie beruht, sollte empfohlen werden, Alkohol allenfalls in den allgemein empfohlenen Mengen zu konsumieren. |
|
Selbstmanagement
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
5-17 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, ihr Gewicht täglich zu messen, zu dokumentieren und bei einem unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg den behandelnden Arzt zu benachrichtigen. |
|
|
5-18 [Hintergrund und Evidenz] Bei symptomatischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll geprüft werden, ob sie auf Grundlage des Gewichtsprotokolls ihre Diuretikadosis selbstständig anpassen können. |
|
6 Medikamentöse Therapie
Allgemeine Empfehlungen zur medikamentösen Therapie
|
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
|
Für Patienten mit Herzinsuffizienz soll ein bundeseinheitlicher Medikationsplan in der Form nach § 31a SGB V erstellt werden. |
|
|
Die Indikation von Arzneistoffen, die den klinischen Zustand von Patienten mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sollte kritisch geprüft werden. Dazu zählen z. B. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Kalziumkanalblocker (außer Amlodipin, Felodipin) und nichtsteroidale Antiphlogistika. |
|
|
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll die Indikation aller Medikamente regelmäßig überprüft werden. Besteht keine Indikation mehr, soll das Medikament konsequent abgesetzt werden. |
|
|
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollen der Elektrolythaushalt (insbesondere Kalium und Natrium) sowie die Nierenfunktion regelmäßig sowie bei An- und Absetzen oder Dosisänderung diesbezüglich relevanter Medikation engmaschig kontrolliert werden. |
|
Tabelle 16: Ausgewählte Medikamente, die den klinischen Zustand von Patienten mit HFrEF negativ beeinflussen können (modifiziert nach [15], vollständige Darstellung siehe dort)
|
Wirkstoffklasse/Medikament |
potenzielle Probleme im Kontext einer Herzinsuffizienz |
Wirkungseintritt |
|---|---|---|
|
NSAR-Analgetika |
||
|
nicht-selektive NSAR (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen u. a.) |
Salz- und Wasserretention, Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes, Verminderung der Diuretika-Wirkung |
sofort |
|
selektive COX-2-Hemmer ("Coxibe") |
||
|
Antidiabetika |
||
|
Metformin |
bei dekompensierter Herzinsuffizienz: erhöhte Gefahr der Lactatazidose durch gesteigerten anaeroben Glukosestoffwechsel und konsekutiv erhöhte Lactatspiegel |
sofort bis verzögert (abhängig von aktueller Nierenfunktion) |
|
Thiazolidindione ("Glitazone") |
Ödeme |
mittelfristig |
|
Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren ("Gliptine") |
Saxagliptin erhöhtes Risiko für Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz (Klasseneffekt unklar; inkonsistente Datenlage) |
sofort bis verzögert |
|
Antiarrhythmika |
||
|
aus Klasse I: Flecainid, Propafenon aus Klasse III: Dronedaron, Sotalol |
negativ inotrope bzw. proarrhythmische Effekte |
sofort bis mittelfristig |
|
Antihypertensiva |
||
|
α1-Blocker: Doxazosin, Terazosin |
β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron) |
mittelfristig bis |
|
aus der Gruppe der Kalziumkanalblocker: Diltiazem, Verapamil, Nifedipin |
negativ inotrope Effekte |
sofort bis mittelfristig |
|
zentral wirksame α2-Agonisten (Moxonidin) |
mögliche Hemmung des Sympathikotonus |
mittelfristig |
|
periphere Vasodilatatoren |
Salz- und Wasserretention |
mittelfristig |
|
Antiepileptika |
||
|
Carbamazepin |
negativ inotrope und chronotrope Effekte |
sofort (bei Überdosierung) bis mittelfristig |
|
Pregabalin |
L-Typ Kalziumkanal-Blockade |
sofort bis mittelfristig |
|
Antidepressiva, Antipsychotika |
||
|
Trizyklische Antidepressiva |
negativ inotrope, proarrhythmische Effekte |
mittelfristig bis verzögert |
|
Citalopram, Escitalopram (auch Fluoxetin, Venlafaxin u. a.) |
dosisabhängige QT-Verlängerung |
mittelfristig |
|
Lithium |
direkte myofibrilläre Degeneration, adrenerge Stimulation, Kalziumioneneinstrom-Störung |
mittelfristig bis verzögert |
|
Clozapin |
IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen, Kalziumkanal-Blockade |
mittelfristig bis verzögert |
|
Urologika |
||
|
α1-Blocker (Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin) |
β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron) |
mittelfristig bis verzögert |
Tabelle 17: Empfohlene Verlaufskontrollen bei medikamentöser Therapie der chronischen Herzinsuffizienz
|
|
körperliche Untersuchungen1 |
Laboruntersuchungen | |||
|---|---|---|---|---|---|
|
Intervalle |
angepasst an die aktuelle individuelle Stabilität, mindestens so häufig wie die obligaten Laborkontrollen |
vor Therapie, ein bis zwei Wochen nach jeder Dosissteigerung, nach drei Monaten, dann in sechsmonatlichen Intervallen3; bei Therapieänderung; während jeder Hospitalisierung | |||
|
Parameter |
Körpergewicht2 |
Pulsfrequenz |
Blutdruck |
Elektrolyte (insbes. Kalium und Natrium) |
Nierenretentionswerte (insbes. Kreatinin) im Serum bzw. damit abgeschätzte GFR |
|
Wirkstoff bzw. Wirkstoffklasse |
|
||||
|
Diuretika |
+++ |
|
++ |
+++ |
+++ |
|
ACE-Hemmer |
|
|
+++ |
+++ |
+++ |
|
ARB |
|
|
+++ |
+++ |
+++ |
|
Sacubitril/Valsartan |
|
|
+++ |
+++ |
+++ |
|
Betarezeptorenblocker |
|
+++ |
+++ |
|
|
|
Ivabradin |
|
+++ |
|
|
++ |
|
MRA |
++ |
|
++ |
+++4 |
+++4 |
|
Digitalisglykoside5 |
|
+++ |
|
+++ |
+++ |
|
+++ hohe Bedeutung ++ mittlere Bedeutung 1 auch durch Pflegende nach ärztlicher Anweisung 2 Verlaufswerte. Vgl. Kapitel 5.6.1 Selbstständige Gewichtskontrolle 3 kürzere Intervalle bei Patienten mit vorbekannter renaler Dysfunktion oder Elektrolytstörungen oder Begleittherapie mit potenziell nephrotoxischen Substanzen 4 viermonatliche Intervalle (siehe Empfehlung 6-14); besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion 5 zusätzlich: Spiegelbestimmung zur Kontrolle der Zielplasmakonzentration bei Verdacht auf Über- oder Unterdosierung |
|||||
Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)
Tabelle 18: Medikamentöse Stufentherapie nach NYHA-Klassen bei Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF
|
|
|
NYHA I (asymptomatische LV-Dysfunktion) |
NYHA II |
NYHA III |
NYHA IV (möglichst in enger Kooperation mit Kardiologen) |
|---|---|---|---|---|---|
|
prognoseverbessernd |
ACE-Hemmer |
indiziert |
indiziert |
indiziert |
indiziert |
|
Angiotensinrezeptorblocker |
bei ACE-Hemmer-Intoleranz |
bei ACE-Hemmer-Intoleranz |
bei ACE-Hemmer-Intoleranz |
bei ACE-Hemmer-Intoleranz |
|
|
Betarezeptorenblocker |
nach Myokardinfarkt oder bei Hypertonie |
indiziert |
indiziert |
indiziert |
|
|
Mineralokortikoidrezeptor-antagonisten |
|
indiziert1 |
indiziert |
indiziert |
|
|
Ivabradin2 |
|
bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min |
bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min |
bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min |
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Sacubitril/Valsartan |
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als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3 |
als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3 |
als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3 |
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symptomverbessernd |
Diuretika |
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bei Flüssigkeitsretention |
indiziert |
indiziert |
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Digitalisglykoside |
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bei Sinusrhythmus als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel) |
bei Sinusrhythmus als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel) |
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bei nicht beherrschbarem tachyarrhythmischem Vorhofflimmern |
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Diese Übersicht dient der grundsätzlichen Orientierung. Einschränkungen der Indikationen und Empfehlungen für Subgruppen sind in den Kapiteln zu den jeweiligen Medikamenten aufgeführt. 1 bei persistierender Symptomatik unter leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/ARB und Betarezeptorenblockern 2 nur bei stabilem Sinusrhythmus 3 trotz leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptorblockern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Allen symptomatischen sowie asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen sollen ACE-Hemmer empfohlen werden. |
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ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden. |
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Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und reduzierter Ejektionsfraktion, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden. |
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Asymptomatischen Patienten (NYHA I), die ACE-Hemmer nicht tolerieren, können alternativ Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden. |
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Allen klinisch stabilen* symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) mit nachgewiesener Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat) empfohlen werden, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol. *1-2 Wochen konstantes Körpergewicht unter Diuretikatherapie, keine Zeichen einer Dekompensation |
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6-10 [Hintergrund und Evidenz] Betarezeptorenblocker sollen konsequent wie folgt bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:
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6-11 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten, deren Herzinsuffizienz sich akut verschlechtert (Übergang NYHA III-IV) sollten Betarezeptorenblocker möglichst beibehalten werden. |
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6-12 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind, sollen zusätzlich Mineralokortikoidrezeptorantagonisten empfohlen werden. |
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6-13 [Hintergrund und Evidenz] Auch Patienten mit Diabetes mellitus, eingeschränkter Nierenfunktion oder grenzwertiger Hyperkaliämie sollten Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, wenn Nutzen und Schaden kritisch abgewogen werden. |
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6-14 [Hintergrund und Evidenz] Das Monitoring von Patienten, die Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, soll aufgrund des Hyperkaliämierisikos in der Einstellungsphase engmaschig, danach mindestens viermonatlich erfolgen. |
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6-15 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, sollen Diuretika empfohlen werden. |
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Empfohlene Medikamente für ausgewählte Patientengruppen
Sacubitril/Valsartan
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-16 [Hintergrund und Evidenz] Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch sind, sollte ein Wechsel von ACE-Hemmern auf Sacubitril/Valsartan empfohlen werden, unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils. |
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6-17 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte Sacubitril/Valsartan nicht empfohlen werden. |
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SGLT2-Inhibitoren
Bislang liegt nur eine Studie zum Nutzen von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Diabetes vor [582], [583]. Daher spricht die Leitliniengruppe zum derzeitigen Zeitpunkt noch keine Empfehlung aus
Ivabradin
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-18 [Hintergrund und Evidenz] Symptomatischen Patienten sollte zusätzlich Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
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|
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6-19 [Hintergrund und Evidenz] Symptomatischen Patienten mit Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder -Kontraindikationen sollte Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
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6-20 [Hintergrund und Evidenz] Unter Therapie mit Ivabradin soll der Herzrhythmus regelmäßig kontrolliert werden. Liegt kein stabiler Sinusrhythmus vor, soll die Therapie beendet werden. |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-21 [Hintergrund und Evidenz] Patienten im Sinusrhythmus, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern), Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch bleiben, können nach Zielplasmakonzentration dosierte Digitalisglykoside empfohlen werden. |
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6-22 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollte die Erhaltungsdosis von Digoxin reduziert bzw. auf Digitoxin umgestellt werden. |
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6-23 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz ohne weitere Indikation zur Blutgerinnungshemmung sollen keine Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhalten. |
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Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-24 [Hintergrund und Evidenz] Wenn bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion Komorbiditäten vorliegen, sollen diese gemäß der jeweiligen Leitlinie behandelt werden. |
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6-25 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden. |
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Komplementäre und alternative Therapien
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-26 [Hintergrund und Evidenz] Zur Behandlung der Herzinsuffizienz sollen weitere medikamentöse oder nahrungsergänzende Mittel nicht angewendet werden. |
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Impfschutz bei Herzinsuffizienz
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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6-27 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz soll jährlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen werden. |
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6-28 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz soll eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken empfohlen werden. |
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7 Invasive Therapie
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Abbildung 6: Klinische Faktoren mit Einfluss auf den Nutzen einer kardialen Resynchronisationstherapie (nach [307])
| (zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken) |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
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Eine kardiale Resynchronisation sollte symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
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Eine kardiale Resynchronisation kann symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
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Eine kardiale Resynchronisation soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit QRS-Komplex < 130 ms. |
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In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
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Der Nutzen einer biventrikulären (CRT) im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation bei Patienten, die aufgrund eines AV-Blocks einen Schrittmacher benötigen, ist auf Basis der vorliegenden Daten nicht endgültig zu beurteilen. |
Statement |
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Patienten, die bereits einen konventionellen Schrittmacher oder ICD erhalten haben, kann der Umstieg auf eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen werden, wenn die folgenden Kriterien zutreffen:
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Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden,
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:
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7-10 [Hintergrund und Evidenz] Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt erfolgen. |
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7-11 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit schweren Symptomen (NYHA IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie soll kein ICD implantiert werden, wenn nicht eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems oder eine Herztransplantation geplant ist. |
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7-12 [Hintergrund und Evidenz] Ist der Austausch des ICD notwendig, sollte die ICD-Indikation erneut geprüft werden. |
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7-13 [Hintergrund und Evidenz] Patienten, bei denen keine zusätzliche (z. B. antibradykarde) Indikation vorliegt, sollten keinen Zweikammer-ICD erhalten. |
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7-14 [Hintergrund und Evidenz] Externe Defibrillatoren können zeitlich begrenzt bei ausgewählten Patienten angewendet werden. |
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CRT-ICD-Systeme
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-15 [Hintergrund und Evidenz] Ob CRT-ICD-Systeme gegenüber CRT-Systemen ohne ICD bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu einem Überlebensvorteil führen, wurde bisher nicht adäquat untersucht. |
Statement |
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7-16 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation (CRT) als auch für die Implantation eines Defibrillators (ICD) erfüllen, kann die Implantation eines CRT-ICD-Systems in Einzelfällen erwogen werden. |
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Revaskularisation
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-17 [Hintergrund und Evidenz] Der Nutzen einer Myokardrevaskularisation durch Bypassanlage ist auch bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤ 35% und behandelbarer koronarer Mehrgefäßerkrankung belegt. |
Statement |
Behandlung von Klappenvitien
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-18 [Hintergrund und Evidenz] Primäre und sekundäre Klappenvitien sollen unabhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt werden. |
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7-19 [Hintergrund und Evidenz] Bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz können eine Mitralklappenrekonstruktion, ein Mitralklappenersatz unter komplettem Erhalt des Halteapparates bzw. eine katheterbasierte Mitralklappentherapie empfohlen werden. Diese Verfahren sind spezialisierten Zentren vorbehalten. |
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Herzunterstützungssysteme/Kunstherz
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-20 [Hintergrund und Evidenz] Die Implantation eines Herzunterstützungssystems sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie in Betracht gezogen werden. Dies gilt sowohl für Patienten, bei denen eine Herz-transplantation infrage kommt, als auch für Patienten, bei denen eine Herztransplantation nicht möglich ist. |
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7-21 [Hintergrund und Evidenz] Eine mögliche Überweisung zum Zweck der Indikationsprüfung eines Herzunterstützungssystems sollte mit dem Patienten besprochen werden, bevor irreversible Endorganschädigungen (Nieren-, Leber- oder Lungenschäden) aufgetreten sind. Dabei sollten auch Komorbiditäten, die das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens einer Implantation limitieren, sowie die individuelle Patientenpräferenz berücksichtigt werden. |
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7-22 [Hintergrund und Evidenz] Die Indikation zu Kunstherzen/Unterstützungssystemen soll ausschließlich in hierfür spezialisierten Einrichtungen gestellt werden. |
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Herztransplantation
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-23 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) soll zwischen Hausarzt und Kardiologen die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggf. eine Indikation zur Herztransplantation stellt, besprochen werden. |
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7-24 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten nach einer Herztransplantation soll im Rahmen der primärärztlichen Versorgung in enger Abstimmung mit dem transplantierenden Zentrum Folgendes berücksichtigt werden:
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Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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7-25 [Hintergrund und Evidenz] Organerhaltende kardiochirurgische Maßnahmen (Ventrikelrekonstruktion, LV-Aneurysmektomie) können sorgfältig ausgewählten Patienten mit HFrEF bei spezifischen Indikationen einschließlich therapierefraktärer Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien angeboten werden. |
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8 Komorbiditäten
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten soll gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden, welche Erkrankungen bzw. Symptome vordringlich behandelt werden sollen und auf welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verzichtet werden kann. |
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Nierenerkrankungen
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollen auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsobstruktion oder -infektion) untersucht werden. |
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen empfohlen werden:
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Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollen Elektrolythaushalt und Nierenfunktion engmaschig sowie daran orientierend die Indikation und Dosierung der Medikation geprüft und angepasst werden. |
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 soll die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten. |
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte unter Berücksichtigung klinischer Gesichtspunkte die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. |
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Tabelle 23: Renale Schwellenwerte für Therapieanpassungen bei Behandlung mit RAAS-Hemmern
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ACE-H/ARB* |
MRA* |
Sacubitril/Valsartan** |
|---|---|---|---|
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Dosisreduktion |
(trotz Reduktion von Diuretika (sofern keine Hypervolämie vorliegt) und Anpassung nephrotoxischer Begleitmedikation und/oder Beendigung kaliumretinierender Substanzen und einer Kaliumsubstitution) |
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Therapiestopp |
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Anmerkungen |
Ein gewisser Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium ist zu erwarten und tolerierbar. |
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geringere Anfangsdosis bei eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 "in Betracht ziehen"; bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 "mit Vorsicht" und geringerer Anfangsdosis anwenden***, bei "chronischem Nierenversagen" nicht empfohlen |
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* erfahrungsbasierte Orientierungswerte, mod. nach [13] (Web Tables); **Angaben laut Fachinformation, Stand Juni 2018 [216]; *** Patienten mit eGFR <30 ml/min/1,73m2 waren aus der Zulassungsstudie ausgeschlossen; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ; K+: Serumkalium; KREA: Serumkreatinin; ACE-H: ACE-Hemmer; ARB: Angiotensinrezeptorblocker; MRA: Mineralokortikoidrezeptorantagonisten |
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Arterielle Hypertonie, KHK und Angina pectoris
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen negativ-inotrope Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder kurzwirksame Präparate vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) nicht eingesetzt werden, wenn eine arterielle Hypertonie bzw. stabile Angina pectoris nach Ausschöpfung der empfohlenen Medikation weiterbesteht und mit Kalziumkanalblockern behandelt werden soll. |
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Atemwegserkrankungen
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und klinischen Anhaltspunkten für eine pulmonale Ursache der Dyspnoe sollte eine Lungenfunktionsprüfung empfohlen werden. |
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Da Dyspnoe ein Leitsymptom sowohl der chronischen Herzinsuffizienz als auch von Lungenkrankheiten wie COPD und Asthma ist, empfiehlt die Leitliniengruppe aus klinischer Erfahrung, bei Patienten mit entsprechender Komorbidität zu eruieren, inwieweit die kardiale und die pulmonale Erkrankung für die Atembeschwerden des Patienten verantwortlich sind, damit die Therapie entsprechend angepasst werden kann. Bei der Lungenfunktionsprüfung ist zu beachten, dass bei akut dekompensierten Patienten die Ergebnisse verfälscht sein können. Daher setzt die Messung wie auch die Indikationsstellung zur antiobstruktiven Therapie einen bestmöglich rekompensierten Zustand voraus.
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz stellt Asthma bronchiale keine absolute Kontraindikation für eine Therapie mit kardioselektiven Betarezeptorenblockern dar. |
Statement |
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8-10 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und COPD sollen mit kardioselektiven Betarezeptorenblockern behandelt werden. |
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Schlafbezogene Atmungsstörungen
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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8-11 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, nächtlichen Atemaussetzern und/oder anfallsweiser nächtlicher Luftnot sollte eine weiterführende Schlafapnoe-Diagnostik empfohlen werden. |
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Psychische Komorbidität
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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8-12 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten bei psychischer Komorbidität (z. B. Depression, Angststörungen etc.) zuerst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung erhalten. Körperliches Training kann zusätzlich hilfreich sein. |
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|
8-13 [Hintergrund und Evidenz] Sind Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nicht ausreichend, sollten psychotherapeutische Verfahren empfohlen werden. |
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|
8-14 [Hintergrund und Evidenz] Eine medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität sollte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erst nach Ausschöpfung nicht-pharmakologischer Maßnahmen und nach psychiatrischer oder psychosomatischer Konsultation empfohlen werden. |
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Anämie und Eisenmangel
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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8-15 [Hintergrund und Evidenz] Erythropoesestimulierende Substanzen sollen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ohne fortgeschrittene Niereninsuffizienz nicht zur Behandlung einer Anämie eingesetzt werden. |
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8-16 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ab NYHA II konnte kein Nutzen bezüglich einer Supplementierung mit oralen Eisenpräparaten gezeigt werden. |
Statement |
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8-17 [Hintergrund und Evidenz] Eine i. v. Eisensupplementierung kann bei Patienten mit HFrEF und Eisenmangel (Ferritin < 100 mg/L bzw. Ferritin 100-299 mg/L + TSAT < 20%) erwogen werden. |
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Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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8-18 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Herzinsuffizienz sollten auf Anzeichen von Funktionsverlusten untersucht werden, insbesondere bei Veränderungen im Krankheitsverlauf (z. B. Dekompensationen). Dafür können geriatrische Assessmentverfahren angewendet werden. Bei Hinweisen auf drohende oder manifeste Funktionsverluste sollten unterstützende Maßnahmen (z. B. Physiotherapie, Ernährungstherapie) eingeleitet werden. |
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9 Akute Dekompensation
| ⇾ Erstversorgung bei akuter Dekompensation ⇾ Stationäre Versorgung bei akuter Dekompensation ⇾ Übergang in den ambulanten Sektor nach akuter Dekompensation |
| Abbildung 7: Algorithmus bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz (zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken) |
|---|
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Tabelle 24: Mögliche Ursachen und auslösende Faktoren einer akuten Herzinsuffizienz
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Kardiale Ursachen |
Komorbiditäten |
Patientenverhalten |
Arzneimittelwirkungen |
|---|---|---|---|
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Erstversorgung bei akuter Dekompensation
Tabelle 25: Prästationär detektierbare Symptome und klinische Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz
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Symptome und klinische Zeichen | |
|---|---|
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Stauung |
periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites |
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Dyspnoe, Orthopnoe, Rasselgeräusche, Tachypnoe, Zyanose |
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|
erhöhter Jugularvenendruck/Jugularvenenstauung, hepatojugulärer Reflux |
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Hypoperfusion |
kalte Extremitäten, marmorierte Haut, Zyanose |
|
geringe Urinausscheidung |
|
|
Bewusstseinsstörung (Verwirrung, Schwindel, Schläfrigkeit) |
|
|
Ventrikulärer Füllungsgalopp (dritter Herzton), Vorhofgalopp (vierter Herzton) |
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|
Tachykardie, Arrhythmie |
|
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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Patienten mit Symptomen und/oder klinischen Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz (siehe Tabelle 25) sollen unverzüglich stationär eingewiesen werden, sofern keine palliative Situation vorliegt. |
|
|
Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollen initial Schleifendiuretika erhalten. |
|
|
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollten Schleifendiuretika bevorzugt intravenös verabreicht werden. |
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|
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Ruhedyspnoe sowie erhöhtem Blutdruck können zu den Diuretika Vasodilatoren gegeben werden. |
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|
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen schwere Dyspnoe mit Angst im Vordergrund steht, können niedrig dosierte Opiate eingesetzt werden. |
|
|
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock können als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung positiv inotrope Substanzen (bei Normotension) bzw. Vasopressoren (bei symptomatischer Hypotonie) erwogen werden. |
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|
Patienten mit akuter Dekompensation und Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90%) und/oder mit Ruhedyspnoe und/oder klinischen Zeichen einer Hypoxie sollen Sauerstoff erhalten. |
|
|
Wenn bei respiratorischer Insuffizienz durch Sauerstoffgabe keine Sauerstoffsättigung > 90% erzielt werden kann und/oder bei fortbestehender Tachypnoe sollte nicht-invasiv druckgesteuert beatmet werden. |
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|
Wenn bei respiratorischer Insuffizienz eine nicht-invasive Beatmung nicht ausreicht oder kontraindiziert ist (z. B. komatöse Patienten), soll invasiv beatmet werden. |
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Stationäre Versorgung bei akuter Dekompensation
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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9-10 [Hintergrund und Evidenz] Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die stationäre Basisdiagnostik folgende Parameter umfassen:
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9-11 [Hintergrund und Evidenz] Wurde bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz eine spezifische Ursache der Dekompensation festgestellt, soll diese umgehend behandelt werden. |
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9-12 [Hintergrund und Evidenz] Die Indikation für Kurzzeitunterstützungssysteme sollte multidisziplinär gestellt werden. Die Fortführung sollte in Kooperation mit einem spezialisierten überregionalen Herzinsuffizienzzentrum erfolgen. |
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9-13 [Hintergrund und Evidenz] Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung sollen bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz bis zur Stabilisierung mehrmals am Tag kontrolliert werden. |
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9-14 [Hintergrund und Evidenz] Invasives hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter sollte bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig eingesetzt werden. |
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|
9-15 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten mindestens täglich auf Zeichen und Symptome der Volumenbelastung untersucht werden. Ihr Körpergewicht sowie die Flüssigkeitsbilanz (Ein- und Ausfuhr, ggf. mit Blasenkatheter) sollten ebenfalls mindestens täglich kontrolliert werden. |
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9-16 [Hintergrund und Evidenz] Nierenfunktion (Serum-Harnstoff, Serumkreatinin) und Serumelektrolyte (Na, K) sollten bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und i. v. Therapie oder nach Beginn einer RAAS-hemmenden Therapie häufig (ggf. täglich) kontrolliert werden. |
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Übergang in den ambulanten Sektor nach akuter Dekompensation
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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9-17 [Hintergrund und Evidenz] Neben der Rekompensation des Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die stationäre Aufnahme genutzt werden,
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9-18 [Hintergrund und Evidenz] Nach einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz sollten vor der Entlassung aus einer stationären Behandlung folgende klinische Kriterien erfüllt sein:
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10 Rehabilitation
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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10-1 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll nach akut-stationärem Aufenthalt eine Anschlussrehabilitation empfohlen werden. |
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10-2 [Hintergrund und Evidenz] Im ambulanten Setting sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine medizinischen Rehabilitation im Antragsverfahren empfohlen werden, wenn trotz bestmöglicher Therapieanpassung durch das interdisziplinäre Team
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10-3 [Hintergrund und Evidenz] Ob eine Rehabilitationsmaßnahme beantragt wird und ob sie stationär oder ambulant erfolgt, sollte anhand medizinischer und psychosozialer Aspekte, Patientenpräferenzen und der Verfügbarkeit geeigneter Rehabilitationseinrichtungen entschieden werden. |
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10-4 [Hintergrund und Evidenz] Der Übergang zur Rehabilitation sollte unmittelbar nach Abschluss der stationären Akutbehandlung im Rahmen einer Anschlussrehabilitation erfolgen. |
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10-5 [Hintergrund und Evidenz] Rehabilitationsprogramme für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen folgende Grundelemente umfassen:
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10-6 [Hintergrund und Evidenz] Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollen den Patienten Maßnahmen der strukturierten Versorgung empfohlen und bei Bedarf vermittelt werden. |
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10-7 [Hintergrund und Evidenz] Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollten die Patienten einen individuellen, alltagsorientierten Übungsplan erhalten. |
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11 Palliativmedizinische Versorgung
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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11-1 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig Gespräche zu möglichen Verläufen der Krankheit und zu Krisenszenarien angeboten werden. Dabei sollen das gewünschte Vorgehen festgelegt und für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit die Benennung einer bevollmächtigten Person angeregt werden. |
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11-2 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig und systematisch Symptome und Belastungen erfasst werden, die auf eine palliative Situation hindeuten. |
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11-3 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und komplexen Belastungen im physischen, psychosozialen und pflegerischen Bereich sollten Unterstützungsmaßnahmen im Rahmen der Spezialisierten Palliativversorgung angeboten werden. |
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11-4 [Hintergrund und Evidenz] In der Sterbephase sollen medizinische, pflegerische und physiotherapeutische Maßnahmen, die nicht dem Ziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, beendet bzw. nicht eingeleitet werden. |
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12 Versorgungskoordination
| ⇾ Koordination der ambulanten Versorgung ⇾ Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung ⇾ Strukturierte Versorgungskonzepte |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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12-1 [Hintergrund und Evidenz] Diagnostische Befunde, Therapieempfehlungen, weitere Informationen und die Länge der Kontrollintervalle sollen zwischen dem betreuenden Hausarzt und weiteren beteiligten Fachärzten präzise kommuniziert und gemeinschaftlich abgestimmt werden. Diagnostische Bewertungen und Therapieempfehlungen sollen in Textform und zügig mitgeteilt werden. |
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Koordination der ambulanten Versorgung
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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12-2 [Hintergrund und Evidenz] Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz soll im Rahmen der Erstdiagnostik eine Überweisung zum Kardiologen erfolgen, um die verursachende Erkrankung zu diagnostizieren, die Art und das Ausmaß der Herzinsuffizienz zu bestimmen und ggf. Ansätze für eine kausale Therapie zu identifizieren. |
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12-3 [Hintergrund und Evidenz] Allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchungen angeboten werden. Dies gilt auch für wenig symptomatische/asymptomatische Patienten mit kardialer Dysfunktion zur Frage nach Verbesserung oder Verschlechterung unter Therapie. Die Länge der Intervalle soll der Schwere der Erkrankung angepasst werden. |
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12-4 [Hintergrund und Evidenz] Patienten, die nach kardialer Dekompensation aus einer stationären Behandlung entlassen wurden, sollen engmaschig kardiologisch kontrolliert werden. |
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12-5 [Hintergrund und Evidenz] Insbesondere bei folgenden Konstellationen sollen Hausarzt und Kardiologe Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auch außerhalb der Kontrolluntersuchungen in Kooperation behandeln:
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12-6 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte die Behandlung in Kooperation zwischen Hausarzt/Kardiologen und weiteren Fachdisziplinen insbesondere bei den in Tabelle 27 aufgeführten Konstellationen erfolgen. |
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12-7 [Hintergrund und Evidenz] Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte, die an der Betreuung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt sind, sollten aktiv auch in die Versorgungsplanung eingebunden werden. |
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12-8 [Hintergrund und Evidenz] Apotheker sollten in die multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingebunden werden. |
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Tabelle 27: Mögliche Konstellationen, bei denen eine Abstimmung oder Überweisung erfolgen sollte
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Fachgebiet |
Konstellationen für Abstimmung oder Überweisung |
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Nephrologie (siehe auch Kapitel 8.1 Nierenerkrankungen) |
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Pneumologie |
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Diabetologie |
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Psychosomatik/Psychiatrie/ |
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Geriatrie |
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Spezialisierte |
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weitere |
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Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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12-9 [Hintergrund und Evidenz] Wenn keine palliative Situation vorliegt, soll bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz eine unmittelbare stationäre Einweisung z. B. bei folgenden Indikationen empfohlen werden:
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12-10 [Hintergrund und Evidenz] Wenn keine palliative Situation vorliegt, kann bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz u. a. bei folgenden Konstellationen nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung eine stationäre Einweisung empfohlen werden:
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12-11 [Hintergrund und Evidenz] Nach einer Krankenhauseinweisung soll bei Patienten mit Herzinsuffizienz bereits in der Akutklinik eine Frühmobilisation erfolgen. |
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12-12 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte im Rahmen des interprofessionellen Entlassmanagements
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Strukturierte Versorgungskonzepte
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
|---|---|
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12-13 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten in ein strukturiertes Versorgungskonzept eingebunden werden. Dieses sollte folgende Bestandteile umfassen:
Dabei sollte das Konzept so flexibel gestaltet sein, dass die Bedürfnisse des individuellen Patienten berücksichtigt werden. |
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12-14 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit einem erhöhten Mortalitäts- oder Hospitalisierungsrisiko (z. B. Zustand nach Dekompensation, komplikationsträchtige Komorbiditäten, Progredienz bei NYHA ≥ III) sollen – neben einer verstärkten häuslichen Betreuung durch Hausärzte – eine intensivierte Betreuung erhalten, beispielsweise mit folgenden ergänzenden Komponenten:
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Methodik
NVL sind Leitlinien der Entwicklungsstufe S3. Es erfolgt eine strukturierte Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten. Diese wird bei Bedarf um zusätzliche systematische Recherchen ergänzt. Jede Empfehlung wird im Rahmen eines strukturierten Prozesses formell konsentiert. Für detaillierte Informationen zur Methodik (z. B. Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Patientenbeteiligung, Auswahl und Bewertung der Evidenz, Konsensprozess, Umgang mit Interessenkonflikten) siehe Langfassung sowie Leitlinienreport [7]).
Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [5]
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Empfehlungsgrad |
Beschreibung |
Formulierung |
Symbol |
|---|---|---|---|
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A |
Starke Positiv-Empfehlung |
soll |
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|
B |
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung |
sollte |
|
|
0 |
Offene Empfehlung |
kann |
|
|
B |
Abgeschwächte Negativ-Empfehlung |
sollte nicht |
|
|
A |
Starke Negativ-Empfehlung |
soll nicht |
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