Kurzfassung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2

Langfassung (HTML) Übersicht NVL Herzinsuffizienz

Die Empfehlungen sowie wichtige Tabellen und Abbildungen der NVL Chronische Herzinsuffizienz sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".


1 Definition und Klassifikation

Tabelle 2: Definition der Herzinsuffizienz mit reduzierter, geringgradig eingeschränkter sowie erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (nach [13])

Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)

Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFmrEF)

Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)

Symptome +/- Zeichen*

Symptome +/- Zeichen*

Symptome +/- Zeichen*

LVEF < 40%

LVEF 40-49%

LVEF ≥ 50%

 

  • erhöhte natriuretische Peptide (BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml)
  • echokardiografisch objektivierte strukturelle oder funktionelle Störungen des linken Ventrikels

* nicht zwingend bei frühen Stadien und bei Patienten unter Diuretika-Therapie

Tabelle 3: Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz

Häufige Ursachen

Koronare Herzerkrankung (Myokardinfarkt, Ventrikelaneurysma, chronische Ischämie)

Arterielle Hypertonie, hypertensive Herzerkrankung

Seltenere Ursachen

Nicht-ischämische Kardiomyopathien

  • Dilatative Kardiomyopathie: infektiös (z. B. viral), toxisch (z. B. Alkohol, Kokain, Zytostatika), Schwangerschaft, Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes, Polyarteriitis nodosa, idiopathisch u. a.)
  • Hypertrophe/obstruktive Kardiomyopathie: oft autosomal dominant vererbt, wenige Spontanerkrankungen
  • Restriktive Kardiomyopathie: Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose u. a. infiltrative Erkrankungen, zu diastolischer Dysfunktion führend
  • Obliterative Kardiomyopathie: nur in Entwicklungsländern vorkommend

Arrhythmien (Vorhofflimmern, Tachykardie, Bradykardie)

Erworbene, angeborene valvuläre und andere ange­borene Herzerkrankungen (Klappenvitien, Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt u. a.)

Perikarderkrankungen (Perikarderguss, konstriktive Perikarditis)

High Output Failure (Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln u. a.)


2 Epidemiologie, Risiko- und Prognosefaktoren

Siehe Langfassung


3 Diagnostik

Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Abbildung 3: Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 3 Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz

Tabelle 5: Symptome der chronischen Herzinsuffizienz

Symptome

Bemerkungen

Dyspnoe

  • Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer Belastung (siehe NYHA-Klassifikation), Ruhedyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Dyspnoe beim Nach-vorn-Beugen (Bendopnoe), Pfeifatmung

Leistungsminderung/
Müdigkeit

  • inadäquate Erschöpfung nach Belastungen
  • allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Lethargie, reduzierte physische Belastbarkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes

Flüssigkeitsretention

  • periphere Ödeme in abhängigen Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Patienten auch sakral) – ausgeprägt als Anasarka
  • Pleuraerguss, Aszites
  • schnelle Gewichtszunahme

trockener Husten

  • insbesondere nächtlich; häufig als Asthma, Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet

andere

  • Nykturie
  • Schwindelanfälle, Palpitationen, Synkopen unter Umständen Hinweis für intermittierende oder permanente Herzrhythmusstörungen, Stürze
  • Übelkeit, Völlegefühl, abdominelle Beschwerden, Meteorismus, Obstipation
  • Gedächtnisstörungen, bei älteren Patienten insbesondere unklare Verwirrtheitszustände, Depressionen
  • Inappetenz und Gewichtsabnahme bei kardialer Kachexie
  • Herzklopfen
Tabelle 6: Wichtige klinische Zeichen bei chronischer Herzinsuffizienz

Klinische Zeichen

Bemerkungen

erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux

  • fehlt häufig (insbesondere unter Therapie), wenn vorhanden, hoch prädiktiv – aber: relativ schlechte Untersucherübereinstimmung
  • am besten zu beurteilen bei 45° Oberkörperhochlagerung und leicht rekliniertem Kopf

verlagerter Herzspitzenstoß

  • hoch spezifisch, fehlt aber häufig; Voraussetzung: linksventrikuläre Dilatation

vorhandener dritter Herzton

  • hoch spezifisch, wenig sensitiv, schlechte Untersucherübereinstimmung

andere weniger spezifische Zeichen

  • Tachykardie > 90-100/Min (fehlt unter Betarezeptorenblocker-Therapie); irregulärer Puls; verminderte Pulsdruckamplitude; Herzgeräusche; kalte Hände und Füße
  • pulmonale Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren; Tachypnoe > 16/min; Cheyne-Stokes-Atmung
  • periphere Ödeme (fehlen unter adäquater Diuretikatherapie); Oligurie; Pleuraerguss; Aszites, schnelle Gewichtszunahme
  • Hepatomegalie
  • Gewebeschwund, Kachexie
Tabelle 7: Aspekte, die bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz erfragt und berücksichtigt werden sollen (Auswahl)

Vor- und Begleiterkrankungen

Expositionen

seltene Ursachen

Familienanamnese

  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • KHK
  • Herzklappenfehler
  • periphere AVK
  • zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • COPD
  • schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Depression, Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung
  • kognitive Beeinträchtigung, Demenz
  • Alkohol- oder Drogenabusus
  • Strahlentherapie im Brustkorbbereich
  • zurückliegende onkologische Therapie
  • zurückliegende antivirale Therapie mit Zidovudin
  • bestimmte Infektionskrankheiten
  • Kollagenosen
  • Hyperthyreose/
    Hypothyreose
  • Phäochromozytom
  • Hämochromatose
  • akutes rheumatisches Fieber
  • Disposition für Arteriosklerose
  • Verwandte mit Kardiomyopathie
  • Fälle von plötzlichem Herztod
  • Reizleitungsstörungen
  • Muskeldystrophien
Tabelle 8: Sinnvolle Laborparameter bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Diagnosestellung (Ausschluss einer Herzinsuffizienz, Erhärtung des Verdachts v. a. bei erhaltener LVEF):

  • natriuretische Peptide BNP/NT-proBNP

Differentialdiagnostik:

  • Blutbild
  • Serumelektrolyte (Na, K), eGFR
  • Blutzucker, HbA1c
  • Leberenzyme
  • Urinstatus
  • Gesamt-Eiweiß +/- Albumin im Serum
  • Harnstoff
  • Entzündungsmarker CrP
  • TSH
  • Lipidstatus

Nicht alle Parameter müssen bei jedem Patienten obligat erhoben werden; gegebenenfalls können weitere Parameter ergänzt werden.


Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz (Tabelle 5) sollen auf typische klinische Zeichen (Tabelle 6) untersucht werden.

Im Rahmen der Anamnese sollen für eine Herzinsuffizienz relevante Vor- und Begleiterkrankungen, Expositionen, seltene Ursachen und familiäre Dispositionen (Tabelle 7) erfragt und berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-2 [Hintergrund und Evidenz]

Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklärung durch Labordiagnostik und EKG (12 Ableitungen) erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-3 [Hintergrund und Evidenz]

Wird die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten, soll die Bestimmung von entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiterhin besteht, soll zeitnah eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-5 [Hintergrund und Evidenz]

Befunde und/oder Arztbriefe zu den Ergebnissen der Echokardiographie sollen neben technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz soll der aktuelle funktionelle Status mit Hilfe der NYHA-Klassifikation bestimmt und dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen weiterführende, insbesondere aufwändige und invasive diagnostische Maßnahmen zwischen Hausarzt und Kardiologen abgestimmt werden.

Dabei sollen die individuellen Therapieziele insbesondere bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sowie die möglichen Belastungen durch die diagnostischen Maßnahmen berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen über weiterführende diagnostische Maßnahmen und die möglichen therapeutischen Konsequenzen (z. B. Operationen) aufgeklärt werden und diese mittragen.

Die Entscheidung über das weitere Vorgehen soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Tabelle 9: Weiterführende spezifische Diagnostik bei gesicherter chronischer Herzinsuffizienz

Diagnostik

Mögliche Indikationsbereiche bei chronischer Herzinsuffizienz

Rhythmusmonitoring

Ambulantes Langzeit-EKG: bei V. a. Herzrhythmusstörungen

Belastungstests/
Leistungsdiagnostik

Belastungs-EKG: Beurteilung der Belastbarkeit, Diagnostik belastungsprovozierter Herzrhythmusstörungen, Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Spiroergometrie: Beurteilung der Belastbarkeit, Festlegung eines individuellen körperlichen Trainingsprogramms, Prognoseabschätzung, Therapieplanung (insbesondere bei VAD und Herztransplantation)

6-Minuten-Gehtest: Beurteilung der Belastbarkeit, Verlaufskontrolle bei Therapie

Stress-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden im Belastungs-EKG, Beurteilung induzierbarer Ischämien, Vitalität des Herzmuskels, klinische Relevanz von Klappenvitien

Geriatrisches Assessment

bei älteren Patienten mit typischer geriatrischer Symptomatik (z. B. Stürze, Immobilität, abnehmende Kognition) und/oder Multimorbidität, insbesondere bei V. a. Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) (siehe Kapitel 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty)

Palliativmedizinisches Assessment

siehe Empfehlungen im Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung

Laboruntersuchungen

Herzenzyme/Troponin T: Prognoseabschätzung bei Herzinsuffizienz; V. a. akuten Myokardinfarkt oder Myokarditis

Blutzucker, HbA1C: bei V. a. Diabetes mellitus

Differentialblutbild: bei V. a. Anämie;

Ferritin und Transferrinsättigung: Differentialdiagnose Hämochromatose, Indika­tionsstellung für Eisensupplementierung

Pneumologische Diagnostik

Spirometrie: Abgrenzung pulmonaler Ursachen einer Dyspnoe

Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen bei entsprechendem Verdacht

Bildgebende Verfahren

3D-/Kontrast-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden der konventionellen Echokardiographie

kardiale Kernspintomographie (cMRT): Bestimmung der Ätiologie in Hinblick auf Therapieplanung (z. B. Myokarditis)

kardiale Computertomographie (cCT): Ausschluss von stenosierender KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Röntgen-Thorax: differentialdiagnostische Abklärung von Dyspnoe, Identifikation von Pleuraerguss, pulmonaler Stauung, Kardiomegalie

Transösophageale Echokardiographie: wenn transthorakale Echokardiographie nicht ausreichend aussagekräftig (z. B. bei Adipositas); Mitbeurteilung von Klappenvitien

Vena cava Ultraschall: Bestimmung Volumenstatus

Nuklearmedizinische Verfahren (z. B. SPECT, PET): ggf. bei speziellen Fragestellungen im Rahmen der Diagnostik der KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Invasive Verfahren

Endomyokardbiopsie: bei bestimmten infiltrativen oder entzündlichen Kardiomyopathien, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben können

Linksherzkatheter: Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Rechtsherzkatheter: bei V. a. pulmonale Hypertonie insbesondere vor kardiochirurgischen Interventionen; zur Beurteilung von Klappenvitien

Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt werden.

Für die Erfragung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollen mögliche somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zur weitergehenden Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität befragt werden.

Für die Erfassung psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Hinweisen auf psychische/psychosomatische Komorbidität sollen sich weitere diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen anschließen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und kognitiven Auffälligkeiten soll geprüft werden, ob diese herzinsuffizienz- oder therapiebedingt und behebbar sind.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Tabelle 10: Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz

Krankheitsübergreifende Fragebögen

  • EuroQoL-5 Dimensionen (EQ-5D) [53]: 5 Fragen, visuelle Analogskala (VAS), je 1 Globalwert
  • Short Form Health Survey 36 (SF-36): Fragebogen zum Gesundheitszustand [54], [55], [56]: 36 Fragen, 8 Dimensionen + 2 Globalkomponenten
  • Short Form Health Survey 12 (SF-12): Kurzversion zum SF-36 [57], [55], [56]: 12 Fragen, 2 Globalkomponenten
  • Profil der Lebensqualität chronisch Kranker (PLC) [58]: 40 + 9 Fragen, 6 Dimensionen, Symptomskala; krankheitsübergreifend + Herzinsuffizienz-Zusatzmodul
  • MacNew Heart Disease Quality of Life Questionnaire (MacNew) [59]: 27 Fragen; Bezug auf "Herzprobleme"
  • Coop-Wonca-Charts [60]: 6 Fragen zu 6 Dimensionen mit Piktogrammen, krankheitsübergreifend

Herzinsuffizienz-spezifische Fragebögen

  • Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) [61]: 23 Fragen
  • Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) [62]: 21 Fragen

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

Tabelle 11: Fragen und Instrumente zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl nach [67], [68], [69])

Komorbidität

Screening-Fragen für Anamnese

Standardisierte Fragebögen

Depression

Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Depressionssubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder des Patient Health Questionnaire ("Gesundheitsfragebogen für Patienten”; PHQ-9) [72], [73]

Generalisierte
Angststörung

Fühlen sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben?

Angstsubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder Modul Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) des PHQ [74], [75], [76]

Posttraumatische
Belastungsstörung

Leiden Sie unter sich aufdrängenden, belastenden Gedanken und Erinnerungen an ein schwerwiegendes Ereignis (Bilder, Alpträume, Flashbacks)? (Das Ereignis kann ggf. auch in einem kardialen Ereignis oder seiner Behandlung bestehen)

Impact of Event-Scale - revised (IES-R) [77]

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

Verlaufskontrolle

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-14 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßig folgende Parameter überprüft und dokumentiert werden:

  • NYHA-Klasse;
  • Körpergewicht und Hydratationszustand;
  • Blutdruck, Herzrhythmus und -frequenz;
  • Elektrolythaushalt und Nierenfunktion;
  • Medikation;
  • Alltagsfunktionalität, psychosozialer Status und Lebensqualität;
  • Adhärenz.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-15 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen im Rahmen der Verlaufskontrolle die natriuretischen Peptide BNP und NT-proNBP nicht ohne klinischen Verdacht auf Verschlechterung der Erkrankung bestimmt werden.

soll nicht


4 Therapieplanung

Therapieoptionen und Wahl der Behandlung

Abbildung 4: Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 4 Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patient und Arzt sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf Therapieziele vereinbaren und nach vollständiger und verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Behandlungsentscheidungen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung treffen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei multimorbiden Patienten soll eine Priorisierung der komplexen Problemlagen erfolgen. Die Therapien der Einzelerkrankungen werden nicht unkritisch addiert, sondern die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen, das sowohl die Wertvorstellungen, Therapieziele und Präferenzen des Patienten als auch die Perspektive des behandelnden Arztes berücksichtigt.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen die in dieser Leitlinie empfohlenen Therapiemaßnahmen angeboten werden, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Therapieziele, der spezifischen Begleiterkrankungen und gegebenenfalls in angepasster Dosierung.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-4 [Hintergrund und Evidenz]

In die Therapieplanung sollen

  • psychische und psychosomatische Komorbiditäten;
  • die kognitive Leistungsfähigkeit;
  • das soziale Umfeld sowie
  • mögliche psychosoziale Auswirkungen therapeutischer Maßnahmen

einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jedem Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten wenn möglich die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Tabelle 12: Mögliche kausale Therapieansätze bei chronischer Herzinsuffizienz*

Ätiologie

Interventionsbeispiele

Arterielle Hypertonie

Antihypertensive Therapie (siehe Kapitel 8 Komorbiditäten)

KHK mit ischämischem Myokard

Myokardrevaskularisation (siehe Kapitel 7.4 Revaskularisation)

Ventrikelaneurysma, Myokardnarbe

Aneurysmektomie, Ventrikelrekonstruktion (siehe Kapitel 7.8 Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie)

Angeborene/erworbene Vitien

Operative/interventionelle Therapie (siehe Kapitel 7.5 Behandlung von Klappenvitien)

Perikardkonstriktion

Operative Perikardektomie

Tachykardie

Antiarrhythmika, Kardioversion, Ablation (z. B. bei Vorhofflimmern)

Bradykardie

Schrittmachertherapie

Schilddrüsenfunktionsstörungen:
Hyper- oder Hypothyreose

Varia zur Erzielung einer Euthyreose

Toxische/metabolische Kardiomyopathie

Karenz, ggf. Entzugsbehandlung

Chronische Anämie

Anämieabklärung und -korrektur (siehe Kapitel 8.9 Anämie und Eisenmangel)

Hypertrophe Kardiomyopathie

TASH, subvalvuläre Myektomie

Speichererkrankungen (Amyloidose, Fabry)

spezifische medikamentöse Therapie

Asynchroner Kontraktionsablauf

Resynchronisation (siehe Kapitel 7.1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT))

*zur Indikationsstellung siehe Kapitel 3 Diagnostik


5 Nicht-medikamentöse Therapie

Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und bei Einverständnis deren Angehörige sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf zu aktiver Mitwirkung motiviert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Der Arzt-Patienten-Kontakt soll den Prinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation folgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Information und Schulung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen kognitive Einschränkungen und möglicherweise vorliegende psychische Probleme berücksichtigt und ggf. Angehörige einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Strukturierte Schulungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung und wiederholt im Krankheitsverlauf strukturierte Schulungen zu Schlüsselthemen und Selbsthilfekompetenzen empfohlen und vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-5 [Hintergrund und Evidenz]

Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Schulungsprogramme flächendeckend zur Verfügung stellen, implementieren und evaluieren zu können.

Statement

Tabelle 13: Inhalte strukturierter Schulungen für Patienten mit Herzinsuffizienz

Themenbereich

Wichtige Inhalte

Wissen über die Erkrankung

  • Ursachen, Symptome, typischer Verlauf, Prognose
  • Auswirkungen auf die Lebensqualität (Symptomatik, Belastungsintoleranz, Depression, reduziertes Sexualleben)
  • wichtige Untersuchungsmethoden
  • Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten
  • häufige Begleit- und Folgeerkrankungen der Herzinsuffizienz

Nicht-medikamentöse Therapie und Lebensstil

  • Bedeutung eines gesunden Lebensstils für den Therapieerfolg
  • Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität im Alltag
  • Anregung zur Teilnahme an einem Trainingsprogramm (z. B. Herzsport­gruppe)
  • Empfehlungen zum Salz- und Flüssigkeitskonsum
  • Motivation zum Rauchverzicht, ggf. Verweis auf Hilfsangebote
  • Empfehlungen zum Alkoholkonsum
  • bei starkem Übergewicht: Motivation zur Gewichtsreduktion, ggf. Verweis auf Hilfsangebote
  • ggf. konkrete Zielvereinbarungen für Änderung des Lebensstils

Medikamentöse Therapie

  • Effekte und Ziele der medikamentösen Therapie
  • Therapiemöglichkeiten (Optionen, Dosierung, Nebenwirkungen)
  • Bedeutung der Therapietreue
  • Nutzen und Risiken von Selbstmedikation (OTC- sowie komplementäre/alternative Medikamente)
  • Impfempfehlungen

Invasive Therapie

  • wenn indiziert: CRT/Defibrillatoren/Herzunterstützungssysteme:
    • Indikationen, zu erwartende Effekte und mögliche Komplikationen
    • Notwendigkeit von Aggregatwechseln aufgrund Batterieerschöpfung
    • Möglichkeit des Abschaltens der Geräte am Lebensende
    • Berücksichtigung in Patientenverfügung
  • wenn indiziert: Erläuterung operativer oder interventioneller Therapieverfahren (z. B. Revaskularisierung, Operation von Klappenvitien)

Selbstmanagement

  • regelmäßige Kontrolle und Dokumentation von Gewicht, Puls und Blutdruck
  • wichtige Symptome für die Selbstbeobachtung
  • Warnzeichen, bei denen ein Arzt kontaktiert werden sollte ggf. eigenständige Dosierung von Diuretika

Sexuelle Aktivität

  • Möglichkeiten sexueller Aktivität/Belastungsgrenzen bei Herzinsuffizienz
  • Aufklärung zur Anwendung potenzfördernder Mittel
  • erektile Dysfunktion als Folge der Herzinsuffizienz und als mögliche Nebenwirkung von Medikamenten (insbesondere Betarezeptorenblocker)
  • Warnung vor eigenmächtigem Absetzen der Medikation

Psychosoziale Aspekte

  • Umgang mit der Herzinsuffizienz im Alltag
  • Zusammenhang von Herzinsuffizienz und depressiven Verstimmungen oder Angststörungen sowie kognitiver Dysfunktion
  • Auswirkungen auf die Adhärenz und prognostische Relevanz
  • Strategien zum Umgang mit Veränderungen und emotionalen Auswirkungen im familiären, beruflichen und sozialen Umfeld

Spezielle
Versorgungsformen

  • Möglichkeiten strukturierter Versorgung (z. B. DMP, Herzinsuffizienz-Netzwerke, -Zentren oder -Ambulanzen; Telemonitoring)
  • Angebote der medizinischen Rehabilitation

Hilfsangebote

  • Hilfsmittel, z. B. Einnahmehilfen, Erinnerungssysteme, Notrufsysteme
  • Informations- und Unterstützungsangebote, z. B. Patientenmaterialien, Selbsthilfegruppen

Führen von Kraftfahrzeu­gen und Reisen

  • Fahrtauglichkeit
  • Mitnahme eines aktuellen Medikationsplans auf Reisen
  • Flugreisen: Medikation im Handgepäck; Risiken (Dehydratation, Ödeme, Thrombosen) und Kontraindikationen (z. B. Ruhedyspnoe)
  • Risiken bei Reisen in große Höhenlagen oder Gebiete mit hoher Luftfeuchtigkeit
  • Patienten mit Schrittmachern/ICD: besondere Hinweise, z. B. zu Sicherheitskontrollen auf Flughäfen und abweichenden Regelungen zur Fahreignung

Palliativversorgung

  • Möglichkeiten der palliativmedizinischen Betreuung (AAPV, SAPV)
  • Patientenverfügung, ggf. mit speziellen Regelungen zu ICD

Körperliche Aktivität und Training

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, körperlich aktiv zu sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll eine langfristige strukturierte Trainingsintervention empfohlen und ggf. vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-8 [Hintergrund und Evidenz]

Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Trainingsprogramme speziell für Patienten mit Herzinsuffizienz (in Herzinsuffizienz-Gruppen) flächendeckend zu implementieren.

Statement

5-9 [Hintergrund und Evidenz]

Das Trainingsprogramm bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll auf einem Ausdauertraining basieren, das um ein dynamisches Krafttraining ergänzt werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-10 [Hintergrund und Evidenz]

Die individuelle Intensität eines strukturierten Ausdauertrainings von Patienten mit Herzinsuffizienz sollte pulsfrequenzgesteuert nach den Ergebnissen einer (Spiro-) Ergometrie festgelegt werden.

sollte

Abbildung 5: Beispieltrainingsplan

Phase I

Woche 1-2

"Start low"

Kontinuierliches Ausdauertraining:

  • Umfang: 5-10min (langsam steigern)
  • Häufigkeit: täglich, auch mehrmals täglich
  • Intensität: 40-50% VO2peak

Phase II

Woche 3-4

"Go slow"

Kontinuierliches Ausdauertraining:

  • Umfang: 10-15min (langsam steigern)
  • Häufigkeit: täglich, auch 2-mal täglich
  • Intensität: 50-60% VO2peak

Phase III

Woche 5-7

Kontinuierliches Ausdauertraining:

  • Umfang: 15-20min (langsam steigern)
  • Häufigkeit: täglich
  • Intensität: 50-60% VO2peak
  • ergänzend: dynamisches Krafttraining 2-mal pro Woche

Phase IV

Woche 8-12

Kontinuierliches Ausdauertraining:

  • Umfang: 20-30min (langsam steigern)
  • Häufigkeit: 3-4 mal pro Woche
  • Intensität: 50-60% VO2peak
  • ergänzend: dynamisches Krafttraining 2-mal pro Woche

Alternativ: Kombination von kontinuierlichem und Intervalltraining:

  • kontinuierliches Ausdauertraining 3-mal pro Woche, 20-30 min, 50-60% VO2peak
  • Intervalltraining 1- bis 2-mal pro Woche, 20 min, 60-80% VO2peak
  • 1 Tage Pause nach Intervalltraining
Tabelle 14: Trainingsintensität nach maximaler Sauerstoffaufnahme und Herzfrequenzreserve (nach [121])

Trainingsintensität

% VO2peak*

Faktor für Karvonenformel**

moderat

< 60

0,6-0,7

moderat-intensiv

60-84

0,7-0,8

intensiv

85-89

0,8-0,9

hoch intensiv

≥ 90

> 0,9

* VO2peak ermittelt in Spiroergometrie

** Karvonenformel: Trainingsherzfrequenz = (Maximale Herzfrequenz−Ruheherzfrequenz) x Faktor + Ruheherzfrequenz

Tabelle 15: Beispiele für die Intensität körperlicher Aktivität (modifiziert nach [124])

Intensität

Körperliche Aktivität

MET

Borg-Skala

Talk Test

% HFmax

leicht

Gehen/Spazieren < 4,7 km/h, leichte Hausarbeit

1,1-2,9

10-11

 

35-54

moderat

schnelles Gehen (4,8-6,5 km/h), langsames Radfahren (15 km/h in der Ebene), Streichen/Dekorieren, Staubsaugen, Rasenmähen), Aquagymnastik, Tanzen

3-5,9

12-13

beschleunigte Atmung; Unterhaltung in ganzen Sätzen möglich

55-69

schwer

Joggen/Laufen, Fahrradfahren >15 km/h, Ausdauer-Schwimmen, schwere Gartenarbeit (Umgraben, Hacken)

≥ 6

14-16

sehr schwere Atmung; entspannte Unterhaltung unmöglich

70-89

MET: Metabolisches Äquivalent. Borg-Skala: individuelles Beanspruchungsempfinden bei körperlichen Belastungen. Einordnung der subjektiv empfundenen Intensität der Belastung auf einer Skala von 6 bis 20 Punkten [125]; Talk-Test: Sprechtest; HFmax: Maximale Herzfrequenz

Ernährung und Gewicht

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz soll sich die Flüssigkeitszufuhr an kurzfristigen Veränderungen des Gewichts im Verlauf sowie der Nierenfunktion orientieren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte eine Salzrestriktion < 6 g pro Tag nicht empfohlen werden.

sollte nicht

5-13 [Hintergrund und Evidenz]

Eine diätetische Behandlung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nicht regelhaft empfohlen werden.

sollte nicht

Tabak- und Alkoholkonsum

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-14 [Hintergrund und Evidenz]

Rauchenden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll Tabakabstinenz empfohlen werden. Unterstützende Maßnahmen zur Tabakentwöhnung sollen vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie soll strikte Alkoholkarenz empfohlen und ihnen soll Unterstützung zur Abstinenz angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die nicht auf einer alkoholtoxischen Kardiomyopathie beruht, sollte empfohlen werden, Alkohol allenfalls in den allgemein empfohlenen Mengen zu konsumieren.

sollte

Selbstmanagement

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-17 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, ihr Gewicht täglich zu messen, zu dokumentieren und bei einem unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg den behandelnden Arzt zu benachrichtigen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-18 [Hintergrund und Evidenz]

Bei symptomatischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll geprüft werden, ob sie auf Grundlage des Gewichtsprotokolls ihre Diuretikadosis selbstständig anpassen können.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung


6 Medikamentöse Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur medikamentösen Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Für Patienten mit Herzinsuffizienz soll ein bundeseinheitlicher Medikationsplan in der Form nach § 31a SGB V erstellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-2 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation von Arzneistoffen, die den klinischen Zustand von Patienten mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sollte kritisch geprüft werden. Dazu zählen z. B. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Kalziumkanalblocker (außer Amlodipin, Felodipin) und nichtsteroidale Antiphlogistika.

sollte

6-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll die Indikation aller Medikamente regelmäßig überprüft werden. Besteht keine Indikation mehr, soll das Medikament konsequent abgesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollen der Elektrolythaushalt (insbesondere Kalium und Natrium) sowie die Nierenfunktion regelmäßig sowie bei An- und Absetzen oder Dosisänderung diesbezüglich relevanter Medikation engmaschig kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Tabelle 16: Ausgewählte Medikamente, die den klinischen Zustand von Patienten mit HFrEF negativ beeinflussen können (modifiziert nach [15], vollständige Darstellung siehe dort)

Wirkstoffklasse/Medikament

potenzielle Probleme im Kontext einer Herzinsuffizienz

Wirkungseintritt

NSAR-Analgetika

nicht-selektive NSAR (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen u. a.)

Salz- und Wasserretention, Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes, Verminderung der Diuretika-Wirkung

sofort

selektive COX-2-Hemmer ("Coxibe")

Antidiabetika

Metformin

bei dekompensierter Herzinsuffizienz: erhöhte Gefahr der Lactatazidose durch gesteigerten anaeroben Glukosestoffwechsel und konsekutiv erhöhte Lactatspiegel

sofort bis verzögert (abhängig von aktueller Nierenfunktion)

Thiazolidindione ("Glitazone")

Ödeme

mittelfristig

Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren ("Gliptine")

Saxagliptin erhöhtes Risiko für Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz (Klasseneffekt unklar; inkonsistente Datenlage)

sofort bis verzögert

Antiarrhythmika

aus Klasse I: Flecainid, Propafenon

aus Klasse III: Dronedaron, Sotalol

negativ inotrope bzw. proarrhythmische Effekte

sofort bis mittelfristig

Antihypertensiva

α1-Blocker: Doxazosin, Terazosin

β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron)

mittelfristig bis
verzögert

aus der Gruppe der Kalziumkanal­blocker: Diltiazem, Verapamil, Nifedipin

negativ inotrope Effekte

sofort bis mittelfristig

zentral wirksame α2-Agonisten (Moxonidin)

mögliche Hemmung des Sympathikotonus

mittelfristig

periphere Vasodilatatoren
(Minoxidil, Dihydralazin)

Salz- und Wasserretention

mittelfristig

Antiepileptika

Carbamazepin

negativ inotrope und chronotrope Effekte

sofort (bei Überdosierung) bis mittelfristig

Pregabalin

L-Typ Kalziumkanal-Blockade

sofort bis mittelfristig

Antidepressiva, Antipsychotika

Trizyklische Antidepressiva

negativ inotrope, proarrhythmische Effekte

mittelfristig bis verzögert

Citalopram, Escitalopram (auch Fluoxetin, Venlafaxin u. a.)

dosisabhängige QT-Verlängerung

mittelfristig

Lithium

direkte myofibrilläre Degeneration, adrenerge Stimulation, Kalziumioneneinstrom-Störung

mittelfristig bis verzögert

Clozapin

IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen, Kalziumkanal-Blockade

mittelfristig bis verzögert

Urologika

α1-Blocker (Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin)

β1-Rezeptor-Stimulation (Anstieg von Renin und Aldosteron)

mittelfristig bis verzögert

Tabelle 17: Empfohlene Verlaufskontrollen bei medikamentöser Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

 

körperliche Untersuchungen1

Laboruntersuchungen

Intervalle

angepasst an die aktuelle individuelle Stabilität, mindestens so häufig wie die obligaten Laborkontrollen

vor Therapie, ein bis zwei Wochen nach jeder Dosissteigerung, nach drei Monaten, dann in sechsmonatlichen Intervallen3; bei Therapieänderung; während jeder Hospitalisierung

Parameter

Körpergewicht2

Puls­frequenz

Blutdruck

Elektrolyte (insbes. Kalium und Natrium)
im Serum

Nierenretentionswerte (insbes. Kreatinin) im Serum bzw. damit abgeschätzte GFR

Wirkstoff bzw. Wirkstoffklasse

 

Diuretika

+++

 

++

+++

+++

ACE-Hemmer

 

 

+++

+++

+++

ARB

 

 

+++

+++

+++

Sacubitril/Valsartan

 

 

+++

+++

+++

Betarezeptorenblocker

 

+++

+++

 

 

Ivabradin

 

+++

 

 

++

MRA

++

 

++

+++4

+++4

Digitalisglykoside5

 

+++

 

+++

+++
(bei Digoxin und seinen Derivaten)

+++ hohe Bedeutung ++ mittlere Bedeutung

1 auch durch Pflegende nach ärztlicher Anweisung

2 Verlaufswerte. Vgl. Kapitel 5.6.1 Selbstständige Gewichtskontrolle

3 kürzere Intervalle bei Patienten mit vorbekannter renaler Dysfunktion oder Elektrolytstörungen oder Begleittherapie mit potenziell nephrotoxischen Substanzen

4 viermonatliche Intervalle (siehe Empfehlung 6-14); besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion

5 zusätzlich: Spiegelbestimmung zur Kontrolle der Zielplasmakonzentration bei Verdacht auf Über- oder Unterdosierung

Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)

Tabelle 18: Medikamentöse Stufentherapie nach NYHA-Klassen bei Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF

 

 

NYHA I (asymptomatische LV-Dysfunktion)

NYHA II

NYHA III

NYHA IV (möglichst in enger Kooperation mit Kardiologen)

prognoseverbessernd

ACE-Hemmer

indiziert

indiziert

indiziert

indiziert

Angiotensinrezeptorblocker

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

bei ACE-Hemmer-Intoleranz

Betarezeptorenblocker

nach Myokardinfarkt oder bei Hypertonie

indiziert

indiziert

indiziert

Mineralokortikoidrezeptor-antagonisten

 

indiziert1

indiziert

indiziert

Ivabradin2

 

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder additiv bei Patienten mit Herzfrequenz ≥ 75/min

Sacubitril/Valsartan

 

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

als ACE-Hemmer/ARB-Ersatz bei persistierender Symptomatik3

symptomverbessernd

Diuretika

 

bei Flüssigkeitsretention

indiziert

indiziert

Digitalisglykoside

 

 

bei Sinusrhythmus als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel)

bei Sinusrhythmus als Reservemittel (mit niedrigem Zielserumspiegel)

bei nicht beherrschbarem tachyarrhythmischem Vorhofflimmern

Diese Übersicht dient der grundsätzlichen Orientierung. Einschränkungen der Indikationen und Empfehlungen für Subgruppen sind in den Kapiteln zu den jeweiligen Medikamenten aufgeführt.

1 bei persistierender Symptomatik unter leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/ARB und Betarezeptorenblockern

2 nur bei stabilem Sinusrhythmus

3 trotz leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptor­blockern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Empfohlene Basismedikation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-5 [Hintergrund und Evidenz]

Allen symptomatischen sowie asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen sollen ACE-Hemmer empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-6 [Hintergrund und Evidenz]

ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden.

sollte

6-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und reduzierter Ejektionsfraktion, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-8 [Hintergrund und Evidenz]

Asymptomatischen Patienten (NYHA I), die ACE-Hemmer nicht tolerieren, können alternativ Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

6-9 [Hintergrund und Evidenz]

Allen klinisch stabilen* symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) mit nachgewiesener Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat) empfohlen werden, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol.

*1-2 Wochen konstantes Körpergewicht unter Diuretikatherapie, keine Zeichen einer Dekompensation

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-10 [Hintergrund und Evidenz]

Betarezeptorenblocker sollen konsequent wie folgt bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:

  • beginnend mit einer geringen Startdosis;
  • in minimal zweiwöchentlichen Intervallen;
  • frequenzadaptiert (Ziel: Herzfrequenz 55-60/min);
  • symptomorientiert (Ziel: maximale Symptomkontrolle).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, deren Herzinsuffizienz sich akut verschlechtert (Übergang NYHA III-IV) sollten Betarezeptorenblocker möglichst beibehalten werden.

sollte

6-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind, sollen zusätzlich Mineralokortikoidrezeptorantagonisten empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-13 [Hintergrund und Evidenz]

Auch Patienten mit Diabetes mellitus, eingeschränkter Nierenfunktion oder grenzwertiger Hyperkaliämie sollten Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, wenn Nutzen und Schaden kritisch abgewogen werden.

sollte

6-14 [Hintergrund und Evidenz]

Das Monitoring von Patienten, die Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, soll aufgrund des Hyperkaliämierisikos in der Einstellungsphase engmaschig, danach mindestens viermonatlich erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, sollen Diuretika empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Empfohlene Medikamente für ausgewählte Patientengruppen

Sacubitril/Valsartan

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch sind, sollte ein Wechsel von ACE-Hemmern auf Sacubitril/Valsartan empfohlen werden, unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils.

sollte

6-17 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte Sacubitril/Valsartan nicht empfohlen werden.

sollte nicht

SGLT2-Inhibitoren

Bislang liegt nur eine Studie zum Nutzen von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Diabetes vor [582], [583]. Daher spricht die Leitliniengruppe zum derzeitigen Zeitpunkt noch keine Empfehlung aus

Ivabradin

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-18 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten sollte zusätzlich Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis bzw. maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis.

sollte

6-19 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten mit Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder -Kontraindikationen sollte Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min.

sollte

6-20 [Hintergrund und Evidenz]

Unter Therapie mit Ivabradin soll der Herzrhythmus regelmäßig kontrolliert werden. Liegt kein stabiler Sinusrhythmus vor, soll die Therapie beendet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Weitere Medikamente

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-21 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten im Sinusrhythmus, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern), Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch bleiben, können nach Zielplasmakonzentration dosierte Digitalisglykoside empfohlen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

6-22 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollte die Erhaltungsdosis von Digoxin reduziert bzw. auf Digitoxin umgestellt werden.

sollte

6-23 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz ohne weitere Indikation zur Blutgerinnungshemmung sollen keine Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhalten.

soll nicht

Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-24 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion Komorbiditäten vorliegen, sollen diese gemäß der jeweiligen Leitlinie behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-25 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Komplementäre und alternative Therapien

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-26 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung der Herzinsuffizienz sollen weitere medikamentöse oder nahrungsergänzende Mittel nicht angewendet werden.

soll nicht

Impfschutz bei Herzinsuffizienz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-27 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll jährlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-28 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung


7 Invasive Therapie

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Abbildung 6: Klinische Faktoren mit Einfluss auf den Nutzen einer kardialen Resynchronisationstherapie (nach [307])
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 6 Klinische Faktoren mit Einfluss auf den Nutzen einer kardialen Resynchronisationstherapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • Linksschenkelblock.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-2 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation sollte symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 150 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

sollte

7-3 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation kann symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex 130-149 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

Empfehlungsfeil "kann"

7-4 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit QRS-Komplex < 130 ms.

soll nicht

7-5 [Hintergrund und Evidenz]

In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

  • LVEF ≤ 35%;
  • NYHA-Klasse III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation.

Empfehlungsfeil "kann"

7-6 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer biventrikulären (CRT) im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation bei Patienten, die aufgrund eines AV-Blocks einen Schrittmacher benötigen, ist auf Basis der vorliegenden Daten nicht endgültig zu beurteilen.

Statement

7-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die bereits einen konventionellen Schrittmacher oder ICD erhalten haben, kann der Umstieg auf eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen werden, wenn die folgenden Kriterien zutreffen:

  • Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • hoher Anteil rechtsventrikulärer Stimulation.

Empfehlungsfeil "kann"

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden,

  • dass ein ICD der Verhinderung des plötzlichen Herztodes dient und nicht der Verhinderung der Progression der Herzinsuffizienz;
  • dass bei schwerer Symptomatik meist keine Indikation besteht*;
  • dass die Indikation bei Aggregatwechsel erneut geprüft und mit dem Patienten abgestimmt werden soll**;
  • dass die Systeme bei Bedarf abgeschaltet werden können.

* siehe Empfehlung 7-11; ** siehe Empfehlung 7-12

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • überlebter plötzlicher Herztod;
  • anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-10 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • NYHA II-III;
  • LVEF ≤ 35% trotz ≥ 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie;
  • Lebenserwartung > 1 Jahr;
  • guter funktioneller Status.

Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit schweren Symptomen (NYHA IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie soll kein ICD implantiert werden, wenn nicht eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems oder eine Herztransplantation geplant ist.

soll nicht

7-12 [Hintergrund und Evidenz]

Ist der Austausch des ICD notwendig, sollte die ICD-Indikation erneut geprüft werden.

sollte

7-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen keine zusätzliche (z. B. antibradykarde) Indikation vorliegt, sollten keinen Zweikammer-ICD erhalten.

sollte nicht

7-14 [Hintergrund und Evidenz]

Externe Defibrillatoren können zeitlich begrenzt bei ausgewählten Patienten angewendet werden.

Empfehlungsfeil "kann"

CRT-ICD-Systeme

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-15 [Hintergrund und Evidenz]

Ob CRT-ICD-Systeme gegenüber CRT-Systemen ohne ICD bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu einem Überlebensvorteil führen, wurde bisher nicht adäquat untersucht.

Statement

7-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation (CRT) als auch für die Implantation eines Defibrillators (ICD) erfüllen, kann die Implantation eines CRT-ICD-Systems in Einzelfällen erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

Revaskularisation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-17 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer Myokardrevaskularisation durch Bypassanlage ist auch bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤ 35% und behandelbarer koronarer Mehrgefäßerkrankung belegt.

Statement

Behandlung von Klappenvitien

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-18 [Hintergrund und Evidenz]

Primäre und sekundäre Klappenvitien sollen unabhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-19 [Hintergrund und Evidenz]

Bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz können eine Mitralklappenrekonstruktion, ein Mitralklappenersatz unter komplettem Erhalt des Halteapparates bzw. eine katheterbasierte Mitralklappentherapie empfohlen werden. Diese Verfahren sind spezialisierten Zentren vorbehalten.

Empfehlungsfeil "kann"

Herzunterstützungssysteme/Kunstherz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-20 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Herzunterstützungssystems sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie in Betracht gezogen werden. Dies gilt sowohl für Patienten, bei denen eine Herz-transplantation infrage kommt, als auch für Patienten, bei denen eine Herztransplantation nicht möglich ist.

sollte

7-21 [Hintergrund und Evidenz]

Eine mögliche Überweisung zum Zweck der Indikationsprüfung eines Herzunterstützungssystems sollte mit dem Patienten besprochen werden, bevor irreversible Endorganschädigungen (Nieren-, Leber- oder Lungenschäden) aufgetreten sind. Dabei sollten auch Komorbiditäten, die das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens einer Implantation limitieren, sowie die individuelle Patientenpräferenz berücksichtigt werden.

sollte

7-22 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zu Kunstherzen/Unterstützungssystemen soll ausschließlich in hierfür spezialisierten Einrichtungen gestellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Tabelle 19: Indikationen für eine kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Sinusrhythmus und LVEF ≤ 35%

QRS (ms)

Linksschenkelblock

Nicht-Linksschenkelblock

< 130

soll nicht

soll nicht

130-149

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Empfehlungsfeil "kann"

≥ 150

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

sollte

Herztransplantation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) soll zwischen Hausarzt und Kardiologen die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggf. eine Indikation zur Herztransplantation stellt, besprochen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten nach einer Herztransplantation soll im Rahmen der primärärztlichen Versorgung in enger Abstimmung mit dem transplantierenden Zentrum Folgendes berücksichtigt werden:

  • strenge Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, da diese einerseits teilweise durch die Immunsuppression verstärkt werden, andererseits das Transplantat gefährden;
  • grundsätzlich keine Verwendung von Lebendimpfstoffen; Impfungen mit Tot­impfstoffen sollen wie bei allen chronisch kranken Patienten durchgeführt werden;
  • strikte Einhaltung der Untersuchungen zur Tumorfrüherkennung;
  • großzügige antibiotische Behandlung von Infekten;
  • ggf. Rücksprache bei Verordnung oder Um-/Absetzen von Medikamenten wegen des erheblichen Interaktionspotenzials von Immunsuppressiva.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-25 [Hintergrund und Evidenz]

Organerhaltende kardiochirurgische Maßnahmen (Ventrikelrekonstruktion, LV-Aneurysmektomie) können sorgfältig ausgewählten Patienten mit HFrEF bei spezifischen Indikationen einschließlich therapierefraktärer Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien angeboten werden.

Empfehlungsfeil "kann"


8 Komorbiditäten

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten soll gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden, welche Erkrankungen bzw. Symptome vordringlich behandelt werden sollen und auf welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verzichtet werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Nierenerkrankungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollen auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsobstruktion oder -infektion) untersucht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen empfohlen werden:

  • bei Dehydratation: Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion, Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums;
  • bei Therapie mit RAAS-Hemmern: Dosisreduktion oder befristete Aussetzung.

sollte

8-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollen Elektrolythaushalt und Nierenfunktion engmaschig sowie daran orientierend die Indikation und Dosierung der Medikation geprüft und angepasst werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 soll die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte unter Berücksichtigung klinischer Gesichtspunkte die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

sollte

Tabelle 23: Renale Schwellenwerte für Therapieanpassungen bei Behandlung mit RAAS-Hemmern

 

ACE-H/ARB*

MRA*

Sacubitril/Valsartan**

Dosisreduktion

  • Anstieg von K+ >5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA > 50% über Ausgangswert bzw. Anstieg von KREA > 266 μmol/l (> 3 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 25 ml/min/1,73 m2

(trotz Reduktion von Diuretika (sofern keine Hypervolämie vorliegt) und Anpassung nephrotoxischer Begleitmedikation und/oder Beendigung kaliumretinierender Substanzen und einer Kaliumsubstitution)

  • Anstieg von K + > 5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA ≥ 221 μmol/l (≥ 2,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
  • bei "klinisch bedeutsamer" Nierenfunktionsstörung "schrittweise" Dosisreduktion "in Betracht ziehen"
  • bei "klinisch signifikanter Hyperkaliämie" Anpassung der Begleitarzneimittel, "vorübergehende Dosisreduktion oder Absetzen" empfohlen

Therapiestopp

  • Anstieg von K+ > 5,5 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA >100% bzw. KREA > 310 μmol/l (> 3,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 20 ml/min/1,73 m2
  • Anstieg von K+ > 6,0 mmol/l oder
  • Anstieg von KREA > 310 μmol/l (> 3,5 mg/dl) oder
  • Abfall der eGFR < 20 ml/min/1,73 m2
  • bei K+ > 5,4 mmol/l "in Betracht ziehen"

Anmerkungen

Ein gewisser Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium ist zu erwarten und tolerierbar.

 

geringere Anfangsdosis bei eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 "in Betracht ziehen"; bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 "mit Vorsicht" und geringerer Anfangsdosis anwenden***, bei "chronischem Nierenversagen" nicht empfohlen

 

* erfahrungsbasierte Orientierungswerte, mod. nach [13] (Web Tables); **Angaben laut Fachinformation, Stand Juni 2018 [216]; *** Patienten mit eGFR <30 ml/min/1,73m2 waren aus der Zulassungsstudie ausgeschlossen; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ; K+: Serumkalium; KREA: Serumkreatinin; ACE-H: ACE-Hemmer; ARB: Angiotensinrezeptorblocker; MRA: Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Arterielle Hypertonie, KHK und Angina pectoris

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen negativ-inotrope Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder kurzwirksame Präparate vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) nicht eingesetzt werden, wenn eine arterielle Hypertonie bzw. stabile Angina pectoris nach Ausschöpfung der empfohlenen Medikation weiterbesteht und mit Kalziumkanalblockern behandelt werden soll.

soll nicht

Atemwegserkrankungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und klinischen Anhaltspunkten für eine pulmonale Ursache der Dyspnoe sollte eine Lungenfunktionsprüfung empfohlen werden.

sollte

Da Dyspnoe ein Leitsymptom sowohl der chronischen Herzinsuffizienz als auch von Lungenkrankheiten wie COPD und Asthma ist, empfiehlt die Leitliniengruppe aus klinischer Erfahrung, bei Patienten mit entsprechender Komorbidität zu eruieren, inwieweit die kardiale und die pulmonale Erkrankung für die Atembeschwerden des Patienten verantwortlich sind, damit die Therapie entsprechend angepasst werden kann. Bei der Lungenfunktionsprüfung ist zu beachten, dass bei akut dekompensierten Patienten die Ergebnisse verfälscht sein können. Daher setzt die Messung wie auch die Indikationsstellung zur antiobstruktiven Therapie einen bestmöglich rekompensierten Zustand voraus.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz stellt Asthma bronchiale keine absolute Kontraindikation für eine Therapie mit kardioselektiven Betarezeptoren­blockern dar.

Statement

8-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und COPD sollen mit kardioselektiven Betarezeptorenblockern behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, nächtlichen Atemaussetzern und/oder anfallsweiser nächtlicher Luftnot sollte eine weiterführende Schlafapnoe-Diagnostik empfohlen werden.

sollte

Psychische Komorbidität

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten bei psychischer Komorbidität (z. B. Depression, Angststörungen etc.) zuerst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung erhalten.

Körperliches Training kann zusätzlich hilfreich sein.

sollte

8-13 [Hintergrund und Evidenz]

Sind Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nicht ausreichend, sollten psychotherapeutische Verfahren empfohlen werden.

sollte

8-14 [Hintergrund und Evidenz]

Eine medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität sollte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erst nach Ausschöpfung nicht-pharmakologischer Maßnahmen und nach psychiatrischer oder psychosomatischer Konsultation empfohlen werden.

sollte

Anämie und Eisenmangel

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-15 [Hintergrund und Evidenz]

Erythropoese­stimulierende Substanzen sollen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ohne fortgeschrittene Niereninsuffizienz nicht zur Behandlung einer Anämie eingesetzt werden.

soll nicht

8-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ab NYHA II konnte kein Nutzen bezüglich einer Supplementierung mit oralen Eisenpräparaten gezeigt werden.

Statement

8-17 [Hintergrund und Evidenz]

Eine i. v. Eisensupplementierung kann bei Patienten mit HFrEF und Eisenmangel (Ferritin < 100 mg/L bzw. Ferritin 100-299 mg/L + TSAT < 20%) erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten auf Anzeichen von Funktionsverlusten untersucht werden, insbesondere bei Veränderungen im Krankheitsverlauf (z. B. Dekompensationen). Dafür können geriatrische Assessmentverfahren angewendet werden.

Bei Hinweisen auf drohende oder manifeste Funktionsverluste sollten unterstützende Maßnahmen (z. B. Physiotherapie, Ernährungstherapie) eingeleitet werden.

sollte


9 Akute Dekompensation

Abbildung 7: Algorithmus bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 7 Algorithmus bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz

Tabelle 24: Mögliche Ursachen und auslösende Faktoren einer akuten Herzinsuffizienz

Kardiale Ursachen

Komorbiditäten

Patientenverhalten

Arzneimittelwirkungen

  • Ischämie; Myokardinfarkt
  • Arrhythmie
  • Hypertensive Entgleisung
  • Klappenerkrankungen
  • Myokarditis
  • Perikardtamponade
  • Niereninsuffizienz
  • Infektionen
  • Anämien
  • Lungenembolie
  • Schilddrüsendysfunktion
  • Nichtadhärenz gegenüber medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieempfehlungen
  • Substanzmissbrauch (Alkohol, Stimulanzien)
  • Medikamente, die eine Niereninsuffizienz auslösen und verstärken können (z. B. NSAR, COX-2-Hemmer)
  • negativ inotrope Substanzen (z. B. Diltiazem, Verapamil)
  • beeinträchtigte Absorption bei intestinalem Schleimhautödem

Erstversorgung bei akuter Dekompensation

Tabelle 25: Prästationär detektierbare Symptome und klinische Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz

Symptome und klinische Zeichen

Stauung

periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites

Dyspnoe, Orthopnoe, Rasselgeräusche, Tachypnoe, Zyanose

erhöhter Jugularvenendruck/Jugularvenenstauung, hepatojugulärer Reflux

Hypoperfusion

kalte Extremitäten, marmorierte Haut, Zyanose

geringe Urinausscheidung

Bewusstseinsstörung (Verwirrung, Schwindel, Schläfrigkeit)

Ventrikulärer Füllungsgalopp (dritter Herzton), Vorhofgalopp (vierter Herzton)

Tachykardie, Arrhythmie

Tabelle 26: Klinische Profile von Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz

 

 

Stauung

warm-trocken

warm-feucht

Hypoperfusion

kalt-trocken

kalt-feucht

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

9-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Symptomen und/oder klinischen Zeichen einer akuten Herzin­suffizienz (siehe Tabelle 25) sollen unverzüglich stationär eingewiesen werden, sofern keine palliative Situation vorliegt.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollen initial Schleifendiuretika erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollten Schleifendiuretika bevorzugt intravenös verabreicht werden.

sollte

9-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Ruhedyspnoe sowie erhöhtem Blutdruck können zu den Diuretika Vasodilatoren gegeben werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen schwere Dyspnoe mit Angst im Vordergrund steht, können niedrig dosierte Opiate eingesetzt werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock können als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung positiv inotrope Substanzen (bei Normotension) bzw. Vasopressoren (bei symptomatischer Hypotonie) erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akuter Dekompensation und Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90%) und/oder mit Ruhedyspnoe und/oder klinischen Zeichen einer Hypoxie sollen Sauerstoff erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-8 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei respiratorischer Insuffizienz durch Sauerstoffgabe keine Sauerstoffsättigung > 90% erzielt werden kann und/oder bei fortbestehender Tachypnoe sollte nicht-invasiv druckgesteuert beatmet werden.

sollte

9-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei respiratorischer Insuffizienz eine nicht-invasive Beatmung nicht ausreicht oder kontraindiziert ist (z. B. komatöse Patienten), soll invasiv beatmet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Stationäre Versorgung bei akuter Dekompensation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

9-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die stationäre Basisdiagnostik folgende Parameter umfassen:

  • körperliche Untersuchung: Hautkolorit, Auskultation von Herz und Lunge, Ödeme, Einflussstauung;
  • Vitalzeichen: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls, Temperatur;
  • 12-Kanal-EKG;
  • Echokardiographie;
  • ggf. weitere bildgebende Verfahren;
  • Laborwerte: Blutgasanalyse (inkl. Laktat, Blutzucker), BNP oder NT-proBNP, Blutbild, Serumkreatinin und -harnstoff, Elektrolyte, Troponin, ggf. TSH, CRP.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-11 [Hintergrund und Evidenz]

Wurde bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz eine spezifische Ursache der Dekompensation festgestellt, soll diese umgehend behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-12 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation für Kurzzeitunterstützungssysteme sollte multidisziplinär gestellt werden. Die Fortführung sollte in Kooperation mit einem spezialisierten überregionalen Herzinsuffizienzzentrum erfolgen.

sollte

9-13 [Hintergrund und Evidenz]

Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung sollen bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz bis zur Stabilisierung mehrmals am Tag kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-14 [Hintergrund und Evidenz]

Invasives hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter sollte bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig eingesetzt werden.

sollte nicht

9-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten mindestens täglich auf Zeichen und Symptome der Volumenbelastung untersucht werden. Ihr Körpergewicht sowie die Flüssigkeitsbilanz (Ein- und Ausfuhr, ggf. mit Blasenkatheter) sollten ebenfalls mindestens täglich kontrolliert werden.

sollte

9-16 [Hintergrund und Evidenz]

Nierenfunktion (Serum-Harnstoff, Serumkreatinin) und Serumelektrolyte (Na, K) sollten bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und i. v. Therapie oder nach Beginn einer RAAS-hemmenden Therapie häufig (ggf. täglich) kontrolliert werden.

sollte

Übergang in den ambulanten Sektor nach akuter Dekompensation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

9-17 [Hintergrund und Evidenz]

Neben der Rekompensation des Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die stationäre Aufnahme genutzt werden,

  • um zu prüfen, ob die medikamentöse und nicht-medikamentöse Dauertherapie leitliniengerecht erfolgt und sie ggf. anzupassen;
  • um die Indikation invasiver Therapiemaßnahmen zu prüfen und ggf. einzuleiten;
  • um Komorbiditäten zu evaluieren und ihre Behandlung einzuleiten bzw. zu optimieren;
  • um durch edukative Maßnahmen die Therapieadhärenz des Patienten zu verbessern.

sollte

9-18 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz sollten vor der Entlassung aus einer stationären Behandlung folgende klinische Kriterien erfüllt sein:

  • hämodynamische Stabilität; Normovolämie; kein Bedarf an intravenösen Vasodilatatoren oder positiv inotropen Substanzen für mindestens 24 Stunden;
  • Wechsel zu oralen Diuretika ist erfolgt und Medikationsregime mindestens 24 Stunden stabil;
  • individuell bestmögliche Mobilisierung.

sollte


10 Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll nach akut-stationärem Aufenthalt eine Anschlussrehabilitation empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-2 [Hintergrund und Evidenz]

Im ambulanten Setting sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine medizinischen Rehabilitation im Antragsverfahren empfohlen werden, wenn trotz bestmöglicher Therapieanpassung durch das interdisziplinäre Team

  • die Grunderkrankung sich chronisch verschlechtert und die Symptome (Dys­pnoe, Flüssigkeitsretention) schwer beherrschbar sind;
  • Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie oder Niereninsuffizienz sich chronisch verschlechtern und schwer einstellbar sind;
  • die körperliche Trainingstherapie initiiert und anfänglich überwacht werden muss;
  • ein besonderer Bedarf an Schulungen und/oder Lebensstilinterventionen besteht;
  • psychokardiologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und/oder bei der psychischen Stabilisierung notwendig ist;
  • die Aussicht auf Stabilisierung bzw. Verbesserung der sozialen und/oder der beruflichen Teilhabe besteht.

sollte

10-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ob eine Rehabilitationsmaßnahme beantragt wird und ob sie stationär oder ambulant erfolgt, sollte anhand medizinischer und psychosozialer Aspekte, Patientenpräferenzen und der Verfügbarkeit geeigneter Rehabilitations­einrichtungen entschieden werden.

sollte

10-4 [Hintergrund und Evidenz]

Der Übergang zur Rehabilitation sollte unmittelbar nach Abschluss der stationären Akutbehandlung im Rahmen einer Anschlussrehabilitation erfolgen.

sollte

10-5 [Hintergrund und Evidenz]

Rehabilitationsprogramme für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen folgende Grundelemente umfassen:

  • Implementierung einer leitlinienkonformen und individuell angemessenen Medikation;
  • ärztlich überwachtes und individuell ausgerichtetes körperliches Training;
  • Erfassung der psychosozialen Situation und ggf. Therapie psychischer Probleme bzw. Sozialberatung;
  • Patientenschulung;
  • Angebote zur Lebensstiländerung (z. B. Raucherentwöhnungsprogramme).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-6 [Hintergrund und Evidenz]

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollen den Patienten Maßnahmen der strukturierten Versorgung empfohlen und bei Bedarf vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-7 [Hintergrund und Evidenz]

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollten die Patienten einen individuellen, alltagsorientierten Übungsplan erhalten.

sollte


11 Palliativmedizinische Versorgung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig Gespräche zu möglichen Verläufen der Krankheit und zu Krisenszenarien angeboten werden. Dabei sollen das gewünschte Vorgehen festgelegt und für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit die Benennung einer bevollmächtigten Person angeregt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

11-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig und systematisch Symptome und Belastungen erfasst werden, die auf eine palliative Situation hindeuten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

11-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und komplexen Belastungen im physischen, psychosozialen und pflegerischen Bereich sollten Unterstützungsmaßnahmen im Rahmen der Spezialisierten Palliativversorgung angeboten werden.

sollte

11-4 [Hintergrund und Evidenz]

In der Sterbephase sollen medizinische, pflegerische und physiotherapeutische Maßnahmen, die nicht dem Ziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, beendet bzw. nicht eingeleitet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung


12 Versorgungskoordination

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-1 [Hintergrund und Evidenz]

Diagnostische Befunde, Therapieempfehlungen, weitere Informationen und die Länge der Kontrollintervalle sollen zwischen dem betreuenden Hausarzt und weiteren beteiligten Fachärzten präzise kommuniziert und gemeinschaftlich abgestimmt werden. Diagnostische Bewertungen und Therapieempfehlungen sollen in Textform und zügig mitgeteilt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Koordination der ambulanten Versorgung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz soll im Rahmen der Erstdiagnostik eine Überweisung zum Kardiologen erfolgen, um die verursachende Erkrankung zu diagnostizieren, die Art und das Ausmaß der Herzinsuffizienz zu bestimmen und ggf. Ansätze für eine kausale Therapie zu identifizieren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-3 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchungen angeboten werden. Dies gilt auch für wenig symptomatische/asymptomatische Patienten mit kardialer Dysfunktion zur Frage nach Verbesserung oder Verschlechterung unter Therapie. Die Länge der Intervalle soll der Schwere der Erkrankung angepasst werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die nach kardialer Dekompensation aus einer stationären Behandlung entlassen wurden, sollen engmaschig kardiologisch kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-5 [Hintergrund und Evidenz]

Insbesondere bei folgenden Konstellationen sollen Hausarzt und Kardiologe Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auch außerhalb der Kontrolluntersuchungen in Kooperation behandeln:

  • bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bei allen Problemen, die sich während oder nach Einstellung mit Pharmaka ergeben, dazu zählen insbesondere Hypotension und Bradykardie;
  • wenn Unsicherheiten hinsichtlich der Umsetzung der Therapieempfehlungen der vorliegenden Leitlinie bestehen (z. B. Gabe von Betarezeptorenblockern);
  • bei Problemen mit Vorhof- oder Kammerrhythmusstörungen, insbesondere Tachykardien;
  • bei Patienten, die gemäß der vorliegenden Leitlinie behandelt werden und bezüglich der Herzinsuffizienz, aber auch bezüglich evtl. bestehender Angina-pectoris-Symptomatik keine Symptomverbesserung erfahren, zur Prüfung weiterer Therapieoptionen;
  • bei Patienten mit therapierefraktären Symptomen der Herzinsuffizienz;
  • bei Patienten mit Indikation zu medikamentöser antiarrhythmischer Therapie oder zur Implantation eines Schrittmacher- und/oder Defibrillatorsystems;
  • bei Patienten zur Klärung weiterführender interventioneller oder operativer Therapieverfahren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte die Behandlung in Kooperation zwischen Hausarzt/Kardiologen und weiteren Fachdisziplinen insbesondere bei den in Tabelle 27 aufgeführten Konstellationen erfolgen.

sollte

12-7 [Hintergrund und Evidenz]

Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte, die an der Betreuung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt sind, sollten aktiv auch in die Versorgungsplanung eingebunden werden.

sollte

12-8 [Hintergrund und Evidenz]

Apotheker sollten in die multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingebunden werden.

sollte

Tabelle 27: Mögliche Konstellationen, bei denen eine Abstimmung oder Überweisung erfolgen sollte

Fachgebiet

Konstellationen für Abstimmung oder Überweisung

Nephrologie (siehe auch Kapitel 8.1 Nierenerkrankungen)

  • stark eingeschränkte/sich deutlich verschlechternder Nierenfunktion
  • neu aufgetretene Proteinurie

Pneumologie
(siehe auch Kapitel 8.5 Atemwegserkrankungen)

  • unzureichender Erfolg einer Therapie gegen Asthma/COPD trotz intensivierter Behandlung
  • Dyspnoe mit Verdacht auf eine pulmonale Ursache
  • wenn eine Systemerkrankung mit pulmonaler Beteiligung besteht oder vermutet wird (wie z. B. eosinophile Syndrome, Sarkoidose)

Diabetologie
(siehe auch Kapitel 8.4 Diabetes mellitus)

  • Schwierigkeiten bei der Stoffwechseleinstellung/Antidiabetischen Differentialtherapie
  • wenn individuell vereinbarte Therapieziele (z. B. HbA1c-Zielwert) nicht erreicht werden

Psychosomatik/Psychiatrie/
Psychotherapie
(siehe auch Kapitel 3.3.2 Psychosoziale Diagnostik und 8.7 Psychische Komorbidität)

  • Verdacht auf und bei Persistenz psychischer bzw. psychosomatischer Störungen (insbesondere Depression, Anpassungs-, Angst-, somatoforme Störung, posttraumatische Belastungsstörung)
  • Interaktionsprobleme von Antidepressiva mit der Herzinsuffizienz-Medikation
  • ätiologisch relevante Suchterkrankung
  • zunehmende kognitive Beeinträchtigung

Geriatrie
(siehe auch Kapitel 4.3 Multimorbidität und 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty)

  • wenn zur Aufrechterhaltung von Teilhabe und Autonomie umfassende Diagnostik und Therapie im stationären Kontext notwendig werden
  • wenn aus Multimorbidität und Polypharmazie komplexe Fragestellungen resultieren

Spezialisierte
Palliativversorgung
(siehe auch Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung)

  • bei erhöhter Betreuungsintensität, z. B. bei
    • krisenträchtigen Krankheitsverläufen (z. B. häufige Dekompensationen und Hospitalisierungen)
    • unkontrollierten physischen Symptomen (z. B. Atemnot, progrediente Schwäche)
    • einer hohen Komplexität des (pflegerischen) Versorgungsbedarfs
    • einem hohen Maß an psychosozialen Belastungen (zum Beispiel im häuslichen Umfeld)

weitere

  • Abstimmung von Dauermedikation (z. B. Analgetika, Antirheumatica, Immunsupressiva: Abstimmung mit/Überweisung an Rheumatologie, Orthopädie …)
  • bei klinischen Hinweisen auf therapiebedürftige schlafbezogene Atmungsstörungen (Abstimmung mit/Überweisung an Pneumologie, HNO, Schlafmedizin)

Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, soll bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz eine unmittelbare stationäre Einweisung z. B. bei folgenden Indikationen empfohlen werden:

  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern);
  • wiederholte ICD-Schocks;
  • ausgeprägte Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie);
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie mit hohem CRB-65-Index, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akute Nierenschädigung usw.);
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-10 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, kann bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz u. a. bei folgenden Konstellationen nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung eine stationäre Einweisung empfohlen werden:

  • Volumenüberlastung, auch ohne Dyspnoe (typischerweise mit anderweitig nicht erklärter Gewichtszunahme);
  • Zeichen und Symptome einer pulmonalen oder systemischen Volumenbelastung auch ohne Gewichtszunahme;
  • verschlechterte Nierenfunktion;
  • Pneumonie mit niedrigem CRB-65-Index;
  • schwierige medikamentöse Einstellung.

Empfehlungsfeil "kann"

12-11 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer Krankenhauseinweisung soll bei Patienten mit Herzinsuffizienz bereits in der Akutklinik eine Frühmobilisation erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte im Rahmen des interprofessionellen Entlassmanagements

  • mit dem Hausarzt kommuniziert und Termine zur Nachkontrolle innerhalb von 7-10 Tagen (bei schwerer Herzinsuffizienz innerhalb von maximal drei Tagen) vereinbart werden;
  • ein detaillierter Behandlungsvorschlag zur Auftitration der verschriebenen Medikamente in den nächsten Wochen für den weiterbetreuenden Arzt erstellt werden;
  • die Einbindung in ein strukturiertes Programm geprüft und ggf. in die Wege geleitet werden;
  • eine häusliche Versorgung des Patienten sichergestellt werden.

sollte

Strukturierte Versorgungskonzepte

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten in ein strukturiertes Versorgungskonzept eingebunden werden. Dieses sollte folgende Bestandteile umfassen:

  • die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie;
  • die koordinierte multidisziplinäre Versorgung mit regelmäßigen Terminen und direktem Arzt-Patienten-Kontakt;
  • kontinuierliche Schulungen zur Verbesserung von Selbstmanagement-Fähigkeiten und Adhärenz.

Dabei sollte das Konzept so flexibel gestaltet sein, dass die Bedürfnisse des individuellen Patienten berücksichtigt werden.

sollte

12-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einem erhöhten Mortalitäts- oder Hospitalisierungsrisiko (z. B. Zustand nach Dekompensation, komplikationsträchtige Komorbiditäten, Progredienz bei NYHA ≥ III) sollen – neben einer verstärkten häuslichen Betreuung durch Hausärzte – eine intensivierte Betreuung erhalten, beispielsweise mit folgenden ergänzenden Komponenten:

  • Betreuung der Patienten durch spezialisierte Pflegekräfte;
  • strukturierte telefonische Betreuung;
  • Telemonitoring.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung


Methodik

NVL sind Leitlinien der Entwicklungsstufe S3. Es erfolgt eine strukturierte Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten. Diese wird bei Bedarf um zusätzliche systematische Recherchen ergänzt. Jede Empfehlung wird im Rahmen eines strukturierten Prozesses formell konsentiert. Für detaillierte Informationen zur Methodik (z. B. Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Patientenbeteiligung, Auswahl und Bewertung der Evidenz, Konsensprozess, Umgang mit Interessenkonflikten) siehe Langfassung sowie Leitlinienreport [7]).

Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [5]

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Positiv-Empfehlung

soll

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

B

Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

sollte

sollte

0

Offene Empfehlung

kann

Empfehlungsfeil "kann"

B

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

sollte nicht

sollte nicht

A

Starke Negativ-Empfehlung

soll nicht

soll nicht

zuletzt verändert: 09.11.2020 13:22