4 Therapieplanung

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2

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4.1 Therapieoptionen und Wahl der Behandlung

Für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz kommen prinzipiell folgende Optionen infrage (Abbildung 4):

Abbildung 4: Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz (zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 4 Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz

Bestandteil der Versorgung der chronisch erkrankten Patienten sind regelmäßige Verlaufskontrollen (siehe Kapitel 3.4 Verlaufskontrolle), ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (siehe Kapitel 10 Rehabilitation).

In die Wahl der Behandlung fließen neben der medizinischen Indikation folgende Aspekte ein:

4.2 Therapieziele und gemeinsame Therapieentscheidung

Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz zielt darauf ab, patientenrelevante Endpunkte zu verbessern:

  • die Sterblichkeit der Patienten zu verringern;
  • die Rate an Krankenhauseinweisungen zu verringern;
  • die Progression der Erkrankung zu hemmen;
  • die Symptome zu mildern und die Lebensqualität und soziale Teilhabe der Patienten zu verbessern bzw. zu erhalten;
  • die körperliche Belastungsfähigkeit der Patienten zu verbessern;
  • nachteilige Effekte auf die Entstehung bzw. den Verlauf von Komorbiditäten zu vermeiden oder zu verringern.

Individuelle Therapieziele können deutlich von medizinisch idealen Therapiezielen abweichen. Sie sind beispielsweise davon abhängig, wie wichtig es für den Patienten ist, weiterhin berufstätig zu sein, an sozialen Aktivitäten und am Familienleben teilhaben zu können und ob es ihm darum geht, das Leben zu verlängern, spezifische Ereignisse (z. B. Schlaganfall) zu verhindern oder vor allem die Beschwerden zu lindern. Auch das psychosoziale Umfeld (z. B. familiäre Situation, depressive Komorbidität) und kulturelle Faktoren (z. B. Migrationshintergrund) können die Prioritäten des Patienten beeinflussen.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1

Patient und Arzt sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf Therapieziele vereinbaren und nach vollständiger und verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Behandlungsentscheidungen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung treffen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Die gemeinsame Therapieentscheidung ("Shared-Decision-Making") ist essenzieller Bestandteil einer patientenzentrierten Versorgung. Sie unterstützt die Selbstbestimmungsaufklärung gemäß § 630e BGB [84], die eine "wohlüberlegte Einwilligung" des Betroffenen zum Ziel hat. Dies setzt voraus, dass der Patient vollständig und in ihm verständlicher Form über den zu erwartenden Nutzen und eventuelle Schäden der Therapiemaßnahmen sowie über Alternativen aufgeklärt wird. Selektiv eingebrachte systematische Reviews deuten darauf hin, dass Entscheidungshilfen dazu beitragen, dass Patienten verstärkt Entscheidungen treffen, die mit ihren persönlichen Behandlungszielen übereinstimmen (schwache Evidenz) [85] und dass eine patientenzentrierte Versorgung speziell bei Patienten mit Herzinsuffizienz positive Effekte auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Symptomatik haben könnte (schwache bis moderate Evidenz) [86].

Im Erkrankungsverlauf können sich die Ziele aus Sicht des Behandelnden wie auch des Patienten ändern, beispielsweise bei Verschlechterung der Symptomatik oder des Allgemeinzustands, Hinzukommen neuer Komorbiditäten oder auch Änderung der familiären Situation. Dann ergibt sich die Notwendigkeit, die Behandlungsziele neu zu priorisieren. Daraus kann sowohl eine Steigerung als auch eine Verminderung der Behandlungsintensität resultieren.

Aus Sicht der Leitliniengruppe kommt der gemeinsamen Abwägung und Therapieentscheidung insbesondere vor operativen Interventionen Bedeutung zu, sowie wenn die Behandlung intensiviert oder deeskaliert werden soll. Wichtig ist zudem, konkrete Therapieziele zu benennen (z. B. "zwei Stockwerke ohne Pause bewältigen können") und sie für Arzt und Patient nachvollziehbar zu dokumentieren (z. B. Zielvereinbarungen im DMP).

Das Ideal einer gemeinsamen Therapieentscheidung setzt einen urteilsfähigen Patienten voraus, der bereit ist, sich am Entscheidungsprozess zu beteiligen. Grenzen können sich beispielsweise durch stark eingeschränkte kognitive Fähigkeiten, Analphabetismus, Dyskalkulie, kulturelle Barrieren sowie sprachliche Verständigungsschwierigkeiten ergeben.

Die patientenzentrierte Versorgung ist mit einem hohen kommunikativen Aufwand verbunden. Um Shared-Decision-Making besser in die Versorgungsroutine implementieren zu können, befürwortet die Leitliniengruppe die zusätzliche Einbindung von spezialisiertem Pflegepersonal oder Medizinischen Fachangestellten, beispielsweise durch die Vor- und Nachbereitung des Arzt-Patienten-Gesprächs im ambulanten Kontext, als Bestandteil des Entlassmanagements nach einem Krankenhausaufenthalt oder durch regelmäßige Kontakte im Rahmen strukturierter Versorgungskonzepte (siehe Kapitel 12 Versorgungskoordination).

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz stellt für spezifische Entscheidungs- oder Informationssituationen Materialien in laiengerechter Sprache bereit, um die gemeinsame Therapieentscheidung zu unterstützen. Das Patientenblatt "Entscheidungen gemeinsam besprechen" soll Patienten bei der Vor- und Nachbereitung des Arztgesprächs helfen (siehe Anhang Patientenblätter).

4.3 Multimorbidität

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-2

Bei multimorbiden Patienten soll eine Priorisierung der komplexen Problemlagen erfolgen. Die Therapien der Einzelerkrankungen werden nicht unkritisch addiert, sondern die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen, das sowohl die Wertvorstellungen, Therapieziele und Präferenzen des Patienten als auch die Perspektive des behandelnden Arztes berücksichtigt.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung basiert auf einer existierenden Leitlinie [87] und der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe.

Mit zunehmender Alterung der Bevölkerung wächst das Problem der Multimorbidität, das geprägt ist von multiplen Erkrankungen in verschiedenster Kombination, die sich gegenseitig beeinflussen können. Gemäß einzelner krankheitsspezifischer Leitlinien zu behandeln, ist bei multimorbiden Patienten keine sinnvolle Option, da die Kumulation auf Einzelerkrankungen ausgerichteter Empfehlungen zu komplett widersprüchlichen Therapiestrategien und potenziell zu Polypharmazie mit nicht absehbaren Interaktionen und unerwünschten Wirkungen führen kann.

Um die komplexen Probleme bei multimorbiden Patienten bewältigen zu können, befürwortet die S3-Leitlinie Multimorbidität [87] eine patientenzentrierte Versorgung, bei dem die Wertvorstellungen, Wünsche und Bedürfnisse der meist älteren Menschen im Mittelpunkt stehen. Der Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe – zu denen neben krankheitsbedingten Komplikationen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen auch die Gefährdung der Selbstständigkeit gehört – ist zwar ein zentrales Anliegen der Behandlung, allerdings ebenfalls unter dem Vorbehalt der Patientenpräferenz. Das umfassende Krankheitsmanagement multimorbider Patienten erfolgt im psychosozialen und familiären Kontext des Patienten sowie unter der Prämisse übergeordneter Therapie- und Lebensziele, denen rein krankheitsspezifische Empfehlungen ggf. unterzuordnen sind (vgl. Meta-Algorithmus zur Versorgung von Patienten mit Multimorbidität [87].

Essenziell für die Versorgung multimorbider Patienten benennt die S3-Leitlinie ausreichend Zeit für das Gespräch zwischen Arzt und Patient, um individuelle Therapieziele vereinbaren und eine gemeinsame Therapieentscheidung treffen zu können – mit allen damit verbundenen Schwierigkeiten und Limitationen (siehe Kapitel 4.2 Therapieziele und gemeinsame Therapieentscheidung).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-3

Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen die in dieser Leitlinie empfohlenen Therapiemaßnahmen angeboten werden, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Therapieziele, der spezifischen Begleiterkrankungen und gegebenenfalls in angepasster Dosierung.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens sowie den für die jeweiligen Therapiemaßnahmen erfolgten systematischen Recherchen. Auch wenn ältere und multimorbide Patienten in den meisten Studien zur chronischen Herzinsuffizienz unterrepräsentiert oder gar nicht berücksichtigt sind [88], [89], kommen für sie nach Ansicht der Leitliniengruppe grundsätzlich die gleichen nicht-medikamentösen, medikamentösen und auch invasiven Behandlungsoptionen infrage und es gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen. Es gibt aber Besonderheiten:

Anstatt Therapien zu addieren, kommt es bei multimorbiden Patienten mit Herzinsuffizienz eher darauf an, im Rahmen der Priorisierung ggf. bestimmte therapeutische – und auch diagnostische – Maßnahmen zu unterlassen oder zu deeskalieren. Dies betrifft in erster Linie Interventionen, die die Gesamtsituation des Patienten nicht relevant verbessern:

  • aufwändige diagnostische Verfahren, wenn sie keine therapeutischen Konsequenzen nach sich ziehen (z. B. Koronarangiographie, Endomyokardbiopsie);
  • Therapien, bei denen langfristige Vorteile kurzfristigen hohen Risiken gegenüberstehen (z. B. Bypass, Klappenchirurgie);
  • Therapien, die keine Symptomlinderung bewirken oder die Lebensqualität nicht verbessern bzw. potenziell verschlechtern (z. B. ICD, präventive Medikation);
  • Therapien, die psychosoziale Probleme und den Verlust der Selbstständigkeit nach sich ziehen können (z. B. Inkontinenz infolge hoher Diuretika-Dosis, medikamenteninduzierte Hypotonie mit erhöhter Sturzgefahr, kognitive Einschränkungen infolge medikamenteninduzierter Dehydratation, inadäquate Schocks durch ICD).

Andererseits kommt es nach Einschätzung der Leitliniengruppe im Versorgungsalltag zur Untertherapie älterer/multimorbider Patienten, obwohl auch diese Patientengruppe von einer leitliniengerechten Therapie profitieren kann.

Die Evidenz zu einzelnen Therapieoptionen speziell bei älteren/multimorbiden Patienten mit Herzinsuffizienz wird in den Erläuterungen zu den Empfehlungen der Therapiekapitel dargestellt. Zu Kontraindikationen und anderen wichtigen Aspekten bei einzelnen Begleiterkrankungen siehe Kapitel 8 Komorbiditäten; zu Dosisanpassungen und Verlaufskontrollen bei medikamentöser Behandlung siehe Kapitel 6.1 Allgemeine Empfehlungen zur medikamentösen Therapie.

4.4 Psychosoziale Aspekte

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-4

In die Therapieplanung sollen

  • psychische und psychosomatische Komorbiditäten;
  • die kognitive Leistungsfähigkeit;
  • das soziale Umfeld sowie
  • mögliche psychosoziale Auswirkungen therapeutischer Maßnahmen

einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Depressionen, Ängste und andere psychische und psychosomatische Probleme sind häufig auftretende Komorbiditäten bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich nicht nur negativ auf die Lebensqualität auswirken können, sondern auch mit einer verschlechterten Therapieadhärenz und Gesamtprognose einhergehen. Zudem ist die chronische Herzinsuffizienz mit kognitiven Beeinträchtigungen assoziiert, die ihrerseits ebenfalls mit einer geringeren Therapieadhärenz und schlechteren Prognose verbunden sein können (Angaben zu Inzidenz von psychischer Komorbidität siehe Kapitel 3.3.2 Psychosoziale Diagnostik). Auch das soziale Umfeld bzw. der Grad der sozialen Unterstützung spielen eine wichtige Rolle [90], [91], zitiert nach [52]. Für die Verbesserung der Lebensqualität und für den Therapieerfolg erachtet es die Leitliniengruppe daher als wichtig, dass psychosoziale Probleme von Patienten und/oder Angehörigen frühzeitig diagnostiziert (siehe Kapitel 3.3 Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik) bzw. wiederholt erhoben (siehe Kapitel 3.4 Verlaufskontrolle) und bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. Die gegenseitige Beeinflussung kardialer Erkrankungen und psychischer/kognitiver Probleme sowie deren prognostische Relevanz sind außerdem Thema von Patienteninformation und -schulung (siehe Kapitel 5.2 Strukturierte Schulungen).

Einige diagnostische und therapeutische Interventionen bei Herzinsuffizienz können besondere psychische Belastungen und soziale Probleme mit sich bringen (z. B. operative Eingriffe, die Implantation von Schrittmachern, Defibrillatoren oder Herzunterstützungssystemen; siehe Kapitel 7 Invasive Therapie).

Bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung oder sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten kann es hilfreich sein, Informationen zur Therapieplanung und dem Behandlungsregime in einfachen Worten darzustellen und ggf. ausreichend oft zu wiederholen, den Patienten wiederholen zu lassen (teach back) sowie Angehörige zu den Gesprächen dazu zu bitten (siehe Kapitel 5.1 Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz).

Insbesondere sozial isolierte Patienten können von regelmäßigen persönlichen oder telefonischen Kontakten mit dem Hausarzt oder einer spezialisierten Pflegefachkraft oder MFA profitieren (siehe Kapitel 12.3 Strukturierte Versorgungskonzepte).

Zu besonderen Aspekten der Behandlung psychischer Komorbiditäten bei Patienten mit Herzinsuffizienz siehe Kapitel 8.7 Psychische Komorbidität sowie Kapitel 8.8 Kognitive Einschränkungen und Demenz.

4.5 Kausale Therapieansätze

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-5

Bei jedem Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten wenn möglich die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Die chronische Herzinsuffizienz kann durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen verursacht werden (siehe Kapitel 1.3 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz). Einige dieser Grunderkrankungen sind behandelbar und die daraus entstandene Herzinsuffizienz reversibel (Tabelle 12). Da die Heilung oder Linderung der Grunderkrankung unter Umständen zu einer kompletten Remission der Herzinsuffizienz führen kann, ist es sinnvoll, bei jedem Patienten die zugrunde liegende Erkrankung möglichst genau zu diagnostizieren.

Die Entscheidung über die kausale Behandlung treffen Arzt und Patient nach den Grundsätzen der partizipativen Entscheidungsfindung unter Beachtung individueller Therapieziele und möglicher psychosozialer Auswirkungen der Therapie. Bei multimorbiden und Patienten mit geringer Lebenserwartung stehen symptomatische bzw. palliative Strategien im Vordergrund, d. h. eher Therapiebegrenzung und -verzicht, insbesondere da einige der operativen Interventionen mit erheblichen Risiken und Belastungen verbunden sein können.

Tabelle 12: Mögliche kausale Therapieansätze bei chronischer Herzinsuffizienz*

Ätiologie

Interventionsbeispiele

Arterielle Hypertonie

Antihypertensive Therapie (siehe Kapitel 8 Komorbiditäten)

KHK mit ischämischem Myokard

Myokardrevaskularisation (siehe Kapitel 7.4 Revaskularisation)

Ventrikelaneurysma, Myokardnarbe

Aneurysmektomie, Ventrikelrekonstruktion (siehe Kapitel 7.8 Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie)

Angeborene/erworbene Vitien

Operative/interventionelle Therapie (siehe Kapitel 7.5 Behandlung von Klappenvitien)

Perikardkonstriktion

Operative Perikardektomie

Tachykardie

Antiarrhythmika, Kardioversion, Ablation (z. B. bei Vorhofflimmern)

Bradykardie

Schrittmachertherapie

Schilddrüsenfunktionsstörungen:
Hyper- oder Hypothyreose

Varia zur Erzielung einer Euthyreose

Toxische/metabolische Kardiomyopathie

Karenz, ggf. Entzugsbehandlung

Chronische Anämie

Anämieabklärung und -korrektur (siehe Kapitel 8.9 Anämie und Eisenmangel)

Hypertrophe Kardiomyopathie

TASH, subvalvuläre Myektomie

Speichererkrankungen (Amyloidose, Fabry)

spezifische medikamentöse Therapie

Asynchroner Kontraktionsablauf

Resynchronisation (siehe Kapitel 7.1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT))

*zur Indikationsstellung siehe Kapitel 3 Diagnostik

Die konkrete Behandlung möglicher Grunderkrankungen ist nicht Gegenstand dieser NVL; diese Leitlinie geht lediglich auf ausgewählte etablierte Therapieverfahren (z. B. Revaskularisation) ein. Nach Einschätzung der Leitliniengruppe können sonstige Verfahren zur Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz wie die Stammzelltherapie, das kardiale Unterstützungsnetz Corcap oder die Immunadsorption/therapeutische Apherese nicht, beziehungsweise noch nicht, als etablierte Verfahren angesehen werden. Hier bleibt die weitere Entwicklung abzuwarten. Der Einsatz solcher Verfahren ist derzeit als Einzelfallentscheidung anzusehen.


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zuletzt verändert: 09.11.2020 14:22