3 Diagnostik

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 2

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3.1 Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Luftnot, Erschöpfung oder Flüssigkeitsretention sind zwar typische Symptome einer chronischen Herzinsuffizienz, können aber auch von vielen anderen Erkrankungen (Bluthochdruck, KHK, Diabetes mellitus, Adipositas, COPD, Depression …) verursacht werden. Ausschlaggebend für die zuverlässige Diagnose einer Herzinsuffizienz ist – neben dem Vorliegen der typischen Symptome und/oder klinischen Zeichen – die Bestätigung einer systolischen oder diastolischen Funktionsstörung des linken Ventrikels oder einer anderen strukturellen Herzerkrankung, z. B. eines Mitralvitiums. Nach der Diagnose sind für die Therapieentscheidung unter Umständen weitere diagnostische Schritte notwendig. Das empfohlene Vorgehen bei Verdacht auf Herzinsuffizienz stellt vereinfachend Abbildung 3 dar. Zur Koordination der Versorgung zwischen Hausarzt und Kardiologen siehe Kapitel 12.1.1 Primärärztliche und fachspezifische Versorgung.

Abbildung 3: Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz
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Abbildung 3 Klinischer Algorithmus zur Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz

3.1.1 Symptome, klinische Zeichen und weitere Anamneseaspekte

Die Symptome und klinischen Zeichen der chronischen Herzinsuffizienz sind nicht ausreichend spezifisch für eine zuverlässige Diagnose. Die Basisdiagnostik dient dazu, den Verdacht auf eine Herzinsuffizienz weiter zu erhärten oder aber zu entkräften. Je mehr Symptome und/oder klinische Zeichen vorliegen, umso höher die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz [35], [36], zitiert nach [13].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1

Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz (Tabelle 5) sollen auf typische klinische Zeichen (Tabelle 6) untersucht werden.

Im Rahmen der Anamnese sollen für eine Herzinsuffizienz relevante Vor- und Begleiterkrankungen, Expositionen, seltene Ursachen und familiäre Dispositionen (Tabelle 7) erfragt und berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und folgt guter klinischer Praxis. Eine systematische Recherche erfolgte nicht, da die in der ESC-Leitlinie zitierte und durch die NVL-Gruppe geprüfte Literatur als ausreichend begründend erachtet wurde: In einem systematischen Review zur diagnostischen Wertigkeit von Symptomen, klinischen Zeichen und anderen Anamnese-Aspekten war lediglich Dyspnoe ausreichend sensitiv (89%) für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, jedoch wenig spezifisch (51%). Relativ spezifische Parameter waren ein zurückliegender Myokardinfarkt (89%), Orthopnoe (89%), Ödeme (72%), ein erhöhter Jugularvenendruck (70%), Kardio­megalie (85%), Herzgeräusche (99%), pulmonale Geräusche (81%) und Hepatomegalie (97%). Die Sensitivität dieser Merkmale war jedoch gering (11-53%) [35].

Die klinische Erfahrung zeigt, dass insbesondere bei älteren Patienten neben den oder auch anstelle der typischen Symptome eher atypische Beschwerden auftreten, so dass auch bei allgemeiner Schwäche, Gedächtnisstörungen, häufigen Stürzen oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes eine Herzinsuffizienz als Ursache infrage kommt. Die Schwere der Symptome korreliert dabei nicht mit dem Maß der Einschränkung der linksventrikulären Funktion.

Tabelle 5: Symptome der chronischen Herzinsuffizienz

Symptome

Bemerkungen

Dyspnoe

  • Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer Belastung (siehe NYHA-Klassifikation), Ruhedyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Dyspnoe beim Nach-vorn-Beugen (Bendopnoe), Pfeifatmung

Leistungsminderung/
Müdigkeit

  • inadäquate Erschöpfung nach Belastungen
  • allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Lethargie, reduzierte physische Belastbarkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes

Flüssigkeitsretention

  • periphere Ödeme in abhängigen Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Patienten auch sakral) – ausgeprägt als Anasarka
  • Pleuraerguss, Aszites
  • schnelle Gewichtszunahme

trockener Husten

  • insbesondere nächtlich; häufig als Asthma, Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet

andere

  • Nykturie
  • Schwindelanfälle, Palpitationen, Synkopen unter Umständen Hinweis für intermittierende oder permanente Herzrhythmusstörungen, Stürze
  • Übelkeit, Völlegefühl, abdominelle Beschwerden, Meteorismus, Obstipation
  • Gedächtnisstörungen, bei älteren Patienten insbesondere unklare Verwirrtheitszustände, Depressionen
  • Inappetenz und Gewichtsabnahme bei kardialer Kachexie
  • Herzklopfen

Tabelle 6: Wichtige klinische Zeichen bei chronischer Herzinsuffizienz

Klinische Zeichen

Bemerkungen

erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux

  • fehlt häufig (insbesondere unter Therapie), wenn vorhanden, hoch prädiktiv – aber: relativ schlechte Untersucherübereinstimmung
  • am besten zu beurteilen bei 45° Oberkörperhochlagerung und leicht rekliniertem Kopf

verlagerter Herzspitzenstoß

  • hoch spezifisch, fehlt aber häufig; Voraussetzung: linksventrikuläre Dilatation

vorhandener dritter Herzton

  • hoch spezifisch, wenig sensitiv, schlechte Untersucherübereinstimmung

andere weniger spezifische Zeichen

  • Tachykardie > 90-100/Min (fehlt unter Betarezeptorenblocker-Therapie); irregulärer Puls; verminderte Pulsdruckamplitude; Herzgeräusche; kalte Hände und Füße
  • pulmonale Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren; Tachypnoe > 16/min; Cheyne-Stokes-Atmung
  • periphere Ödeme (fehlen unter adäquater Diuretikatherapie); Oligurie; Pleuraerguss; Aszites, schnelle Gewichtszunahme
  • Hepatomegalie
  • Gewebeschwund, Kachexie

Tabelle 7: Aspekte, die bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz erfragt und berücksichtigt werden sollen (Auswahl)

Vor- und Begleiterkrankungen

Expositionen

seltene Ursachen

Familienanamnese

  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • KHK
  • Herzklappenfehler
  • periphere AVK
  • zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • COPD
  • schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Depression, Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung
  • kognitive Beeinträchtigung, Demenz
  • Alkohol- oder Drogenabusus
  • Strahlentherapie im Brustkorbbereich
  • zurückliegende onkologische Therapie
  • zurückliegende antivirale Therapie mit Zidovudin
  • bestimmte Infektionskrankheiten
  • Kollagenosen
  • Hyperthyreose/
    Hypothyreose
  • Phäochromozytom
  • Hämochromatose
  • akutes rheumatisches Fieber
  • Disposition für Arteriosklerose
  • Verwandte mit Kardiomyopathie
  • Fälle von plötzlichem Herztod
  • Reizleitungsstörungen
  • Muskeldystrophien

3.1.2 Labordiagnostik und EKG

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-2

Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklärung durch Labordiagnostik und EKG (12 Ableitungen) erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung wurde aus der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz übernommen und beruht auf einem Expertenkonsens. Zur Wertigkeit der natriuretischen Peptide siehe Empfehlung 3-3.

Mittels Labordiagnostik kann der Verdacht auf Herzinsuffizienz differentialdiagnostisch erhärtet bzw. können Komorbiditäten identifiziert werden, die prognostisch und/oder bei der Therapieplanung relevant sein können (z. B. Niereninsuffizienz, Anämien). Tabelle 8 benennt in diesem Zusammenhang wichtige Laborparameter.

Tabelle 8: Sinnvolle Laborparameter bei Verdacht auf Herzinsuffizienz

Diagnosestellung (Ausschluss einer Herzinsuffizienz, Erhärtung des Verdachts v. a. bei erhaltener LVEF):

  • natriuretische Peptide BNP/NT-proBNP

Differentialdiagnostik:

  • Blutbild
  • Serumelektrolyte (Na, K), eGFR
  • Blutzucker, HbA1c
  • Leberenzyme
  • Urinstatus
  • Gesamt-Eiweiß +/- Albumin im Serum
  • Harnstoff
  • Entzündungsmarker CrP
  • TSH
  • Lipidstatus

Nicht alle Parameter müssen bei jedem Patienten obligat erhoben werden; gegebenenfalls können weitere Parameter ergänzt werden.

Eine in der ESC-Leitlinie zitierte und von der NVL-Leitliniengruppe geprüfte Metaanalyse weist auf die eingeschränkte diagnostische Wertigkeit des EKG zur Diagnose einer Herzinsuffizienz hin: Im EKG identifizierte Anomalien sind zu unspezifisch (Spezifität ca. 56-60%), um das Vorliegen einer Herzinsuffizienz bestätigen zu können; und ein unauffälliges EKG schließt eine Herzinsuffizienz auch nicht aus ([35], zitiert nach [13]. Ein routinemäßiges EKG wird dennoch empfohlen, hauptsächlich um zusätzliche Informationen z. B. zur Ätiologie der Herzinsuffizienz (z. B. Myokardinfarkt, Myokardhypertrophie) zu erhalten und um anhand eines Ausgangsbefundes spätere Veränderungen erkennen zu können. Zudem haben Anomalien im EKG Konsequenzen für die Therapieplanung (z. B. abweichende Indikationen von Medikamenten und apparativen Therapien bei Vorhofflimmern, CRT bei weitem QRS-Komplex u. a.). Häufige pathologische Veränderungen im EKG bei herzinsuffizienten Patienten sind z. B.:

  • Rhythmusstörungen (Bradykardie/Tachykardie/Extrasystolie/Vorhofflimmern);
  • Erregungsleitungsstörungen (Schenkelblock, AV-Blockierungen);
  • Myokardhypertrophien;
  • zurückliegender Myokardinfarkt.

Natriuretische Peptide

Aufgrund ihres hohen negativ prädiktiven Wertes kann das Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden, wenn die Plasmaspiegel der natriuretischen Peptide BNP oder NT-proBNP unterhalb bestimmter Schwellenwerte liegen. Internationale Leitlinien nennen folgende Schwellenwerte für den Ausschluss einer Herzinsuffizienz:

  • NICE 2014: BNP < 100 pg/ml und/oder NT-proBNP < 300 pg/ml [37];
  • ESC 2016: BNP < 35 pg/ml und/oder NT-proBNP < 125 pg/ml [13];
  • SIGN 2016: BNP < 100 pg/ml und/oder NT-proBNP < 400 pg/ml [38];
  • CCS 2017: BNP < 50 pg/ml und/oder NT-proBNP < 125 pg/ml [34].

Diese Schwellenwerte wurden im Wesentlichen aus Studien zu Patienten mit akuter Herzinsuffizienz im stationären Bereich abgeleitet.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-3

Wird die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten, soll die Bestimmung von entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Zur diagnostischen Güte von natriuretischen Peptiden in der nicht-akuten ambulanten Versorgung erfolgte eine strukturierte Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten. Ein systematischer Review von NICE [39] nennt folgende Werte (Auswahl):

  • BNP 30 pg/mL: Sensitivität 95 (89-98); Spezifität 35 (29-42), (1 Studie, n = 206, Datenqualität hoch)
  • BNP 100 pg/mL: Sensitivität: 79 (70-87); Spezifität 72 (65-78) (1 Studie, n = 406; Datenqualität hoch)
  • NT-proBNP altersspezifische Schwellenwerte (< 50 Jahre 50 pg/mL, 50-75 Jahre 75 pg/mL, > 75 Jahre 250 pg/mL: Sensitivität: 100 (93-100); Spezifität 70 (63-77) (1 Studie, n = 220; Datenqualität hoch)

Je niedriger die Schwellenwerte, umso höher der prädiktive Wert für eine Ausschlussdiagnose [39].

Diese Daten reichen nach Einschätzung der Leitliniengruppe aus, in bestimmten Konstellationen, beispielsweise bei unspezifischen Symptomen wie Dyspnoe unklarer Ursache, die Bestimmung der natriuretischen Peptide zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz einzusetzen: Insbesondere wenn basierend auf Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labordiagnostik und EKG ein niedriger klinischer Verdacht auf Herzinsuffizienz besteht und eine Überweisung zur Echokardiographie für den Patienten mit besonderen Belastungen verbunden ist (z. B. eingeschränkte Mobilität, regionale Nicht-Verfügbarkeit), beurteilen die Autoren die Bestimmung der natriuretischen Peptide als hilfreich. Liegen in diesen Fällen die Werte unterhalb der genannten Schwellenwerte, kann nach Einschätzung der Leitliniengruppe auf eine weitere auf chronische Herzinsuffizienz ausgerichtete Diagnostik verzichtet werden.

Da bei ambulanten Schnelltests (Point-of-care-Tests) die Sensitivität geringer ist als unter Laborbedingungen [40], sind sie aus Sicht der Leitliniengruppe ohne zusätzliche transthorakale Echokardiographie nicht für die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz geeignet.

Die Spezifität der natriuretischen Peptide (positiv-prädiktive Werte) ist geringer als ihre Sensitivität [41], [39]. Daher eignet sich die Peptidbestimmung allein nicht zur Bestätigung der Diagnose. In Kombination mit Informationen aus der Echokardiographie machen erhöhte Peptidwerte jedoch eine Herzinsuffizienz als Ursache der Symptomatik wahrscheinlicher, was insbesondere für die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) von Nutzen ist. Werte von BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml sind daher auch Bestandteil der Definition einer HFpEF (siehe Kapitel 1 Definition und Klassifikation).

Erhöhte Peptid-Plasmaspiegel korrelieren unter anderem mit der NYHA-Klasse und einer schlechteren Prognose (Risiko für Dekompensation, Mortalität). [41] Ihnen kommt daher auch für die Abschätzung des Verlaufs der Erkrankung Bedeutung zu.

Limitationen: Die Plasmaspiegel der natriuretischen Peptide können tagesabhängig schwanken und steigen in der Regel mit dem Alter. In der Praxis nicht zielführend zum Zweck einer Ausschlussdiagnostik ist nach Ansicht der Leitliniengruppe ihre Messung bei Patienten über 70 Jahren, weil die Werte in dieser Gruppe erfahrungsgemäß nahezu immer oberhalb der genannten Schwellenwerte liegen. Zudem sind erhöhte Plasmaspiegel beider natriuretischen Peptide mit einer Vielzahl kardialer und nichtkardialer Ursachen assoziiert, so dass ihre Aussagekraft bei bestimmten Begleiterkrankungen (Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankung, Adipositas, Rechtsherzinsuffizienz u. a.) limitiert ist [42], [41]. Unter Therapie mit ARNI sind die BNP-Plasmaspiegel erhöht (vgl. Kapitel 6.2.2.1 Sacubitril/Valsartan).

Zum Stellenwert der natriuretischen Peptide bei akuter Dekompensation und für die Verlaufskontrolle siehe Kapitel 9 Akute Dekompensation und 3.4 Verlaufskontrolle.

3.1.3 Echokardiographie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-4

Bei allen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiterhin besteht, soll zeitnah eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-5

Befunde und/oder Arztbriefe zu den Ergebnissen der Echokardiographie sollen neben technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung wurde aus der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz übernommen. Sie beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Die Echokardiographie gilt auch in anderen internationalen Leitlinien als Referenzmethode, um den durch die Basisdiagnostik erhärteten Verdacht auf Herzinsuffizienz zu bestätigen [13], [17], [38], [34], [43]. Sie ermöglicht, die verschiedenen Formen der linksventrikulären Dysfunktion zu differenzieren, den Schweregrad der Dysfunktion zu bestimmen und sie liefert Hinweise auf verursachende Erkrankungen (z. B. Klappenvitien). Diese Informationen sind grundlegend für die Therapieplanung und damit für den Beginn ggf. prognoseverbessernder Behandlungen. Erfahrungsgemäß erfolgen Echokardiographien bei Verdacht auf Herzinsuffizienz im Versorgungsalltag nicht immer konsequent und/oder mit zeitlichem Verzug. Daher empfiehlt die Leitliniengruppe die Echokardiographie bei Verdacht auf Herzinsuffizienz mit hohem Empfehlungsgrad und schnellstmöglich.

Eine Echokardiographie ist nicht-invasiv, verursacht keine Strahlenbelastung und ist breit verfügbar; zudem gibt es international wie auch in Deutschland etablierte Qualitätsstandards [44], [45], [46], [47], die eine hohe Qualität der Untersuchung gewährleisten sollen. Einschränkungen ergeben sich jedoch aus der Variabilität einiger quantitativer Parameter der linksventrikulären Morphologie und Funktion: Während Messungen zur Füllungsgeschwindigkeit oder zur Deformationsquantifizierung (global longitudinal strain) mit einer 2D-Echokardiographie als gut reproduzierbar gelten, sieht die Leitliniengruppe Hinweise, dass bei der Abschätzung der Auswurffraktion je nach Untersucher und verwendetem Gerät relevante Schwankungen auftreten können [48], [49]. Zusätzlich können Begleiterkrankungen (z. B. Vorhofflimmern) die Beurteilung der Messwerte erschweren, und bei einigen Patientengruppen ist die Aussagekraft einer transthorakalen Echokardiographie grundsätzlich eingeschränkt: Dies betrifft insbesondere Patienten nach Herzoperation (Vitienchirurgie, Bypass), mit schwerer COPD oder anderen pulmonalen Erkrankungen, mit akutem Myokardinfarkt, immobile sowie stark adipöse Patienten [49], [48], [44]. Um die Indikation bestimmter Therapien abzusichern, können in diesen Fällen ggf. andere bildgebende Maßnahmen (siehe Tabelle 9) sinnvoll sein.

Die Interpretation der echokardiographischen Messwerte (systolische und diastolische Funktion) durch den ausführenden Arzt wird empfohlen, um wichtige Informationsverluste an der Nahtstelle zwischen hausärztlichem und fachärztlichem Bereich zu vermeiden [50].

3.2 Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz

Bestimmung des klinischen Stadiums

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-6

Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz soll der aktuelle funktionelle Status mit Hilfe der NYHA-Klassifikation bestimmt und dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und wurde aus der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz übernommen. Da sich die Zielpopulationen in klinischen Studien zur Herzinsuffizienz und in der Folge auch die Empfehlungen in Leitlinien an der NYHA-Klassifikation (siehe Kapitel 1 Definition und Klassifikation) orientieren, ist die Bestimmung der NYHA-Klasse Grundlage für eine leitliniengerechte Behandlung der Patienten. Für die Einschätzung der funktionalen Kapazität kann die gezielte Erfragung der Belastbarkeit in Alltagssituationen wertvolle Hinweise liefern. Belastungstests (Sechs-Minuten-Gehtest, Belastungs-EKG) sind ggf. hilfreich, um objektivere Ergebnisse zu erhalten.

Weitere diagnostische Maßnahmen

  • Abklärung der Ätiologie: Kausale Therapien (siehe Kapitel 4.5 Kausale Therapieansätze) setzen die Kenntnis der die Herzinsuffizienz verursachenden Erkrankungen voraus (z. B. Hypertonie, KHK, Vitien).
  • Abklärung von Prognosefaktoren: Eine Abschätzung der Prognose (siehe Kapitel 2.3 Prognosefaktoren) kann für Patienten und Angehörige wichtig sein. Zudem können einige prognostisch relevante Lebensstilfaktoren (z. B. Rauchen, körperliche Inaktivität) beeinflusst werden, indem die Patienten entsprechend geschult und ihnen ggf. entsprechende Interventionen angeboten werden (siehe Kapitel 5 Nicht-medikamentöse Therapie).
  • Abklärung von Begleiterkrankungen: Komorbiditäten (siehe Kapitel 8 Komorbiditäten) und bereits vorliegende Endorganschäden einer chronischen Herzinsuffizienz (z. B. Niereninsuffizienz) müssen bei der Therapieplanung und insbesondere der Wahl der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-7

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen weiterführende, insbesondere aufwändige und invasive diagnostische Maßnahmen zwischen Hausarzt und Kardiologen abgestimmt werden.

Dabei sollen die individuellen Therapieziele insbesondere bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sowie die möglichen Belastungen durch die diagnostischen Maßnahmen berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen über weiterführende diagnostische Maßnahmen und die möglichen therapeutischen Konsequenzen (z. B. Operationen) aufgeklärt werden und diese mittragen.

Die Entscheidung über das weitere Vorgehen soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expertenkonsens und beschreiben gute klinische Praxis. Vor dem Hintergrund der vielfältigen kardiodiagnostischen Möglichkeiten erachtet es die Leitliniengruppe als wichtig, im klinischen Alltag abzuwägen, welche Maßnahmen individuell sinnvoll sind, insbesondere bei für den Patienten sehr aufwändigen und/oder belastenden Verfahren. Entscheidend ist zudem, welche therapeutischen Konsequenzen sich aus der Diagnostik ergeben und ob eine mögliche Therapie für den Patienten nach Abwägung von zu erwartendem Nutzen und unerwünschten Therapiefolgen in Frage kommt. Neben klinischen Parametern (Ko- bzw. Multimorbidität, Allgemeinzustand, Prognose, Lebenserwartung) fließen in die Entscheidung auch psychosoziale Erwägungen und persönliche Therapieziele mit ein (siehe Kapitel 4 Therapieplanung). Aus Sicht der Leitliniengruppe ist es daher wichtig, dass sich Hausarzt und Kardiologe insbesondere bei aufwändigen und invasiven diagnostischen Maßnahmen abstimmen und über das weitere diagnostische Vorgehen anschließend gemeinsam mit dem Patienten entschieden wird.

Tabelle 9 gibt einen Überblick über mögliche Indikationen für weiterführende, über die Routinediagnostik hinausgehende Maßnahmen bei chronischer Herzinsuffizienz.

Tabelle 9: Weiterführende spezifische Diagnostik bei gesicherter chronischer Herzinsuffizienz

Diagnostik

Mögliche Indikationsbereiche bei chronischer Herzinsuffizienz

Rhythmusmonitoring

Ambulantes Langzeit-EKG: bei V. a. Herzrhythmusstörungen

Belastungstests/
Leistungsdiagnostik

Belastungs-EKG: Beurteilung der Belastbarkeit, Diagnostik belastungsprovozierter Herzrhythmusstörungen, Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Spiroergometrie: Beurteilung der Belastbarkeit, Festlegung eines individuellen körperlichen Trainingsprogramms, Prognoseabschätzung, Therapieplanung (insbesondere bei VAD und Herztransplantation)

6-Minuten-Gehtest: Beurteilung der Belastbarkeit, Verlaufskontrolle bei Therapie

Stress-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden im Belastungs-EKG, Beurteilung induzierbarer Ischämien, Vitalität des Herzmuskels, klinische Relevanz von Klappenvitien

Geriatrisches Assessment

bei älteren Patienten mit typischer geriatrischer Symptomatik (z. B. Stürze, Immobilität, abnehmende Kognition) und/oder Multimorbidität, insbesondere bei V. a. Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) (siehe Kapitel 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty)

Palliativmedizinisches Assessment

siehe Empfehlungen im Kapitel 11 Palliativmedizinische Versorgung

Laboruntersuchungen

Herzenzyme/Troponin T: Prognoseabschätzung bei Herzinsuffizienz; V. a. akuten Myokardinfarkt oder Myokarditis

Blutzucker, HbA1C: bei V. a. Diabetes mellitus

Differentialblutbild: bei V. a. Anämie;

Ferritin und Transferrinsättigung: Differentialdiagnose Hämochromatose, Indika­tionsstellung für Eisensupplementierung

Pneumologische Diagnostik

Spirometrie: Abgrenzung pulmonaler Ursachen einer Dyspnoe

Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen bei entsprechendem Verdacht

Bildgebende Verfahren

3D-/Kontrast-Echokardiographie: bei uneindeutigen Befunden der konventionellen Echokardiographie

kardiale Kernspintomographie (cMRT): Bestimmung der Ätiologie in Hinblick auf Therapieplanung (z. B. Myokarditis)

kardiale Computertomographie (cCT): Ausschluss von stenosierender KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Röntgen-Thorax: differentialdiagnostische Abklärung von Dyspnoe, Identifikation von Pleuraerguss, pulmonaler Stauung, Kardiomegalie

Transösophageale Echokardiographie: wenn transthorakale Echokardiographie nicht ausreichend aussagekräftig (z. B. bei Adipositas); Mitbeurteilung von Klappenvitien

Vena cava Ultraschall: Bestimmung Volumenstatus

Nuklearmedizinische Verfahren (z. B. SPECT, PET): ggf. bei speziellen Fragestellungen im Rahmen der Diagnostik der KHK (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Invasive Verfahren

Endomyokardbiopsie: bei bestimmten infiltrativen oder entzündlichen Kardiomyopathien, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben können

Linksherzkatheter: Ischämiediagnostik (zur Indikationsstellung siehe NVL Chronische KHK)

Rechtsherzkatheter: bei V. a. pulmonale Hypertonie insbesondere vor kardiochirurgischen Interventionen; zur Beurteilung von Klappenvitien

3.3 Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik

Evidenzbasis: Alle folgenden Empfehlungen zur Erfassung von Lebensqualität und zur psychosozialen Diagnostik stellen jeweils einen Expertenkonsens dar und beschreiben gute klinische Praxis. Sie basieren im Wesentlichen auf systematischen Recherchen für die NVL Chronische KHK [51] sowie auf einem Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie mit synoptischen Beurteilungen aus Expertensicht [52].

3.3.1 Erfassung von Lebensqualität

Gesundheitsbezogene Lebensqualität wird definiert als subjektiv wahrgenommener Gesundheitsstatus, der die Befindlichkeit und Fähigkeit zur Alltagsbewältigung in der körperlichen, sozialen und psychischen Dimension umfasst, teils ergänzt um die kognitive Funktionsfähigkeit.

Erfahrungsgemäß ist bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz die gesundheitsbezogene Lebensqualität häufig eingeschränkt, insbesondere bei älteren und weiblichen Patienten, bei ausgeprägteren funktionellen Einschränkungen, stärkerer Komorbidität sowie nach krankheitsbedingter Hospitalisierung. Sie wird stärker durch psychische Faktoren wie z. B. depressive Symptomatik beeinflusst als durch somatische Variablen (Literatur siehe [52]).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-9

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt werden.

Für die Erfragung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-10

Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollen mögliche somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zur weitergehenden Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu verbessern oder zu erhalten ist – neben klinischen Endpunkten wie Lebensverlängerung, Vermeidung von Krankenhauseinweisungen und Verbesserung der Belastungsfähigkeit – eines der zentralen Therapieziele bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Die Erfassung der Lebensqualität im Rahmen der initialen wie auch der Verlaufsdiagnostik (im Rahmen der regelmäßigen Verlaufskontrollen oder DMP-Intervalle) ist die Voraussetzung dafür, dass zugrunde liegende körperliche oder psychische Ursachen von Einschränkungen der Lebensqualität in spezifischen Bereichen identifiziert und ggf. behandelt werden können. Die Erfassung der Lebensqualität erfolgt als subjektive Beurteilung durch die Patienten. Für eine dauerhafte Therapieplanung erachtet die Leitliniengruppe die strukturierte Erfassung der Lebensqualität als hilfreich. Dafür stehen validierte krankheitsübergreifende (generische) und krankheitsspezifische Fragebögen zur Verfügung (siehe Tabelle 10).

Tabelle 10: Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz

Krankheitsübergreifende Fragebögen

  • EuroQoL-5 Dimensionen (EQ-5D) [53]: 5 Fragen, visuelle Analogskala (VAS), je 1 Globalwert
  • Short Form Health Survey 36 (SF-36): Fragebogen zum Gesundheitszustand [54], [55], [56]: 36 Fragen, 8 Dimensionen + 2 Globalkomponenten
  • Short Form Health Survey 12 (SF-12): Kurzversion zum SF-36 [57], [55], [56]: 12 Fragen, 2 Globalkomponenten
  • Profil der Lebensqualität chronisch Kranker (PLC) [58]: 40 + 9 Fragen, 6 Dimensionen, Symptomskala; krankheitsübergreifend + Herzinsuffizienz-Zusatzmodul
  • MacNew Heart Disease Quality of Life Questionnaire (MacNew) [59]: 27 Fragen; Bezug auf "Herzprobleme"
  • Coop-Wonca-Charts [60]: 6 Fragen zu 6 Dimensionen mit Piktogrammen, krankheitsübergreifend

Herzinsuffizienz-spezifische Fragebögen

  • Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) [61]: 23 Fragen
  • Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) [62]: 21 Fragen

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

Außerhalb spezialisierter Einrichtungen oder wissenschaftlicher Analysen sind diese standardisierten Fragebögen jedoch aufgrund ihrer Komplexität nur bedingt einsetzbar. Für die ambulante Versorgung bietet sich an, die Lebensqualität mithilfe der 5 Items des EuroQoL (EQ-5D)-Bogens [53] zu erfragen. Dieses Instrument erfasst fünf wesentliche Aspekte der Lebensqualität:

  • Beweglichkeit/Mobilität;
  • für sich selbst sorgen;
  • allgemeine Tätigkeiten (z. B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten);
  • Schmerzen/Körperliche Beschwerden;
  • Angst/Niedergeschlagenheit.

Zusätzlich kann mit einer numerischen oder visuellen Analogskala (0 = schlechtester, 100 = bester vorstellbarer subjektiver Gesundheitszustand) die globale Lebensqualität abgeschätzt werden.

3.3.2 Psychosoziale Diagnostik

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-11

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität befragt werden.

Für die Erfassung psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-12

Bei Hinweisen auf psychische/psychosomatische Komorbidität sollen sich weitere diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen anschließen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Patienten mit kardialen Erkrankungen allgemein und insbesondere Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leiden häufig unter psychischen/psychosomatischen Komorbiditäten. Depressive Störungen treten bei 24-42% dieser Patienten auf, d. h. im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung 2- bis 4-mal häufiger [63]. Je schwerer die Erkrankung, umso höher ist die Inzidenz von Depressionen; gleichzeitig nimmt die selbsteingeschätzte Lebensqualität im körperlichen wie auch im psychischen Bereich ab [64], [65]. Die depressive Komorbidität ist eine Folge der chronischen Herzinsuffizienz, beeinflusst ihrerseits aber auch den Verlauf der Herzinsuffizienz und ist mit einer schlechteren Prognose verbunden [66].

Etwa ein Drittel der Patienten mit Herzinsuffizienz leidet unter Angstsymptomen und ca. 15% unter Angststörungen. Außerdem haben Patienten nach lebensbedrohlichen kardiovaskulären Ereignissen, ICD-Schocks und Herz­operationen ein erhöhtes Risiko für eine posttraumatische Belastungsstörung. Die prognostische Relevanz dieser psychischen Erkrankungen ist für die Herzinsuffizienz nicht eindeutig. [52].

Die Erfahrung zeigt, dass im klinischen Alltag psychische und psychosomatische Diagnosen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leicht übersehen werden können, da typische Symptome wie Müdigkeit, Erschöpfung, Appetitsverlust, Antriebs- oder Schlaflosigkeit auch durch die Herzinsuffizienz verursacht werden können. Außerdem sprechen Patienten erfahrungsgemäß selten von selbst über entsprechende Probleme, so dass es wichtig ist, diese aktiv anzusprechen. Daher wird ein routinemäßiges Screening empfohlen, um sowohl psychosoziale (z. B. niedriger sozioökonomischen Status, soziale Isolation, beruflicher oder familiärer Stress) als auch psychische/psychosomatische Probleme (Depressionen, Angst- und Anpassungsstörungen, speziell posttraumatische Belastungsstörungen, somatoforme Störungen) frühzeitig erkennen und ggf. behandeln zu können. Das Screening kann mithilfe standardisierter Fragebögen erfolgen; einfache Fragen im Rahmen der regelmäßigen Anamnesegespräche sind aber aus Sicht der Leitliniengruppe ebenso möglich (Tabelle 11). Wichtig ist, dass das Ergebnis dokumentiert wird und den an der Versorgung beteiligten Ärzten und Pflegekräften zugänglich ist.

Tabelle 11: Fragen und Instrumente zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl nach [67], [68], [69])

Komorbidität

Screening-Fragen für Anamnese

Standardisierte Fragebögen

Depression

Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Depressionssubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder des Patient Health Questionnaire ("Gesundheitsfragebogen für Patienten”; PHQ-9) [72], [73]

Generalisierte
Angststörung

Fühlen sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben?

Angstsubskala der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [70], [71] oder Modul Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) des PHQ [74], [75], [76]

Posttraumatische
Belastungsstörung

Leiden Sie unter sich aufdrängenden, belastenden Gedanken und Erinnerungen an ein schwerwiegendes Ereignis (Bilder, Alpträume, Flashbacks)? (Das Ereignis kann ggf. auch in einem kardialen Ereignis oder seiner Behandlung bestehen)

Impact of Event-Scale - revised (IES-R) [77]

Alle aufgeführten Fragebögen liegen auch in deutscher Sprache vor.

Somatoforme Störungen können vorliegen, wenn der Patient wiederholt über körperliche Beschwerden klagt, die durch den somatischen Befund nicht ausreichend erklärbar sind, wenn er trotz Aufklärung über mögliche psychosomatische Hintergründe von einer körperlichen Ursache überzeugt ist und deswegen wiederholt Ärzte aufsucht und/oder wenn die bereits durchgeführte Diagnostik und (evtl. invasive) Therapie unverhältnismäßig zur gesicherten Befundlage erscheint. (Selbst-)Beurteilungsbögen können eingesetzt werden, um die psychischen Merkmale somatoformer Störungen zu erfassen und zu objektivieren (deutschsprachig z. B. SSD-12: Somatic Symptom Disorder–B Criteria Scale [78], [79]; SSEQ: Fragebogen zum Erleben von Körperbeschwerden [80]).

Erhärtet sich nach dem Screening der Verdacht auf psychische/psychosomatische Komorbiditäten, können sich daraus entweder therapeutische Konsequenzen ergeben (siehe Kapitel 8.7 Psychische Komorbidität) oder Überweisungen an andere Fachgruppen (Psychosomatik, Psychiatrie, Psychotherapie) zwecks weiterer Diagnostik und ggf. Behandlung (siehe Tabelle 27, Kapitel 12.1 Koordination der ambulanten Versorgung).

Zur Behandlung psychischer/psychosomatischer Erkrankungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz siehe Kapitel 8.7 Psychische Komorbidität.

Das Patientenblatt "Warum alltägliche und seelische Belastungen wichtig werden können" erklärt in laiengerechter Sprache den Zusammenhang zwischen psychischen und somatischen Beschwerden (siehe Anhang Patientenblätter).

Kognitive Beeinträchtigungen und Demenz

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-13

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und kognitiven Auffälligkeiten soll geprüft werden, ob diese herzinsuffizienz- oder therapiebedingt und behebbar sind.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Kognitiven Auffälligkeiten müssen bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht immer irreversible degenerative/pathologische Ursachen zugrunde liegen: Verwirrtheitszustände unklarer Ursache können auch infolge einer unzureichenden Behandlung auftreten, durch Volumenmangel unter Flüssigkeitsrestriktion und Diuretika ausgelöst werden oder auf eine medikamenten-induzierte Hyponatriämie zurückgeführt werden. Da diese sekundären Ursachen reversibel sind, ist es aus Sicht der Leitliniengruppe sinnvoll, bei Auftreten kognitiver Störungen zuerst mögliche behandlungsbedingte Hintergründe der Symptome abzuklären und ggf. die Therapie entsprechend anzupassen.

Für eine routinemäßige Diagnostik demenzieller Erkrankungen bei Patienten ohne kognitive Auffälligkeiten spricht die Leitliniengruppe mangels bedeutsamer therapeutischer Möglichkeiten keine Empfehlung aus. Zum Vorgehen bei kognitiven Auffälligkeiten oder Verdacht auf Demenz siehe Kapitel 8.8 Kognitive Einschränkungen und Demenz.

3.4 Verlaufskontrolle

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-14

Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßig folgende Parameter überprüft und dokumentiert werden:

  • NYHA-Klasse;
  • Körpergewicht und Hydratationszustand;
  • Blutdruck, Herzrhythmus und -frequenz;
  • Elektrolythaushalt und Nierenfunktion;
  • Medikation;
  • Alltagsfunktionalität, psychosozialer Status und Lebensqualität;
  • Adhärenz.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und wurde inhaltlich aus der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz übernommen. Zu konkreten Kontrollintervallen für klinische und Laborparameter in Abhängigkeit von der jeweiligen Medikation siehe Tabelle 17 im Kapitel 6 Medikamentöse Therapie.

Das regelmäßige Monitoring der Patienten ist wichtig, um auf geänderte klinische und psychosoziale Situationen oder ungünstige Arzneimittelwirkungen reagieren, die Therapieziele reevaluieren und ggf. die Behandlung anpassen zu können (siehe Kapitel 4 Therapieplanung).

Die funktionale Kapazität (NYHA-Klasse) kann über die Belastbarkeit in konkreten Alltagssituationen erfragt und durch Belastungstests objektiviert werden (siehe Empfehlung 3-6). Zur Klärung des Volumenstatus gehören die klinische Untersuchung auf Zeichen und Symptome einer Volumenbelastung (siehe Tabelle 5 und Tabelle 6), die Messung des Blutdrucks und die Kontrolle des Gewichtsverlaufs. In Ergänzung zum Gewicht empfiehlt die Leitliniengruppe, auch den Ernährungszustand zu überprüfen, da sich Hypovolämie und kardiale Kachexie jeweils maskieren können. Ein abfallender Blutdruck im Stehen nach einer Blutdruckmessung im Liegen kann auf eine Hypovolämie hinweisen. Das Monitoring von Herzrhythmus und -frequenz umfasst die Pulsmessung, Herzauskultation sowie ggf. ein EKG (siehe Kapitel 3.1.2 Labordiagnostik und EKG) oder Langzeit-EKG.

Mittels Kontrolle der Elektrolyte (v. a. Kalium und Natrium) sowie der Nierenretentionswerte können medikamenteninduzierte Hyper- und Hypokaliämien erkannt sowie Einschränkungen der Nierenfunktion als typische Folge- bzw. Begleiterkrankung einer Herzinsuffizienz diagnostiziert werden (siehe Empfehlung 6-4 sowie Kapitel 8.1 Nierenerkrankungen). (Cave: Messfehler, z. B. Pseudohyperkaliämie; ggf. Zweitkontrolle vor Dosisänderung)

Beim regelmäßigen Medikamentenreview werden die tatsächlich eingenommene Medikation (inkl. OTC-Prä­parate) und unerwünschte Arzneimittelwirkungen erfragt, die Indikation (siehe Empfehlung 6-2 und 6-3) und Dosierung der Medikation geprüft und ggf. angepasst sowie der Medikationsplan aktualisiert (siehe Empfehlung 6-1).

Alltagsfunktionalität (ggf. inkl. geriatrischem Assessment), gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychosozialer Status sind nach Einschätzung der Leitliniengruppe Bestandteil des regelmäßigen Monitorings, da sie prognostische Relevanz besitzen können und ggf. behandelbar sind und damit bei Hilfs-/Pflegebedürftigkeit frühzeitig Unterstützungsmöglichkeiten benannt und vermittelt werden können. Zu geeigneten Fragen und Erhebungsinstrumenten siehe Kapitel 3.3 Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik.

Die Adhärenz bezüglich der verordneten Medikation und nicht-medikamentöser Maßnahmen ist Voraussetzung für die Wirksamkeit der Behandlung, doch folgen Patienten mit Herzinsuffizienz häufig nicht den Empfehlungen [81], [82]. Daher wird empfohlen, die Adhärenz des Patienten regelmäßig zu prüfen und ihn zur weiteren aktiven Mitwirkung zu motivieren (siehe Kapitel 5.1 Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz). Ein Indiz für mangelnde Adhärenz kann sein, wenn der Patient unzureichende oder unerwünschte Wirkungen beklagt oder wenn zu selten Folgerezepte angefordert werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-15

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen im Rahmen der Verlaufskontrolle die natriuretischen Peptide BNP und NT-proNBP nicht ohne klinischen Verdacht auf Verschlechterung der Erkrankung bestimmt werden.

soll nicht

Die Empfehlung beruht auf einer strukturierten Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten.

Diagnostische Maßnahmen sind nur indiziert, wenn sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt. Zur Peptidwert-geleiteten Therapie ist die Studienlage inkonsistent; insbesondere für den ambulanten Versorgungsbereich liegen keine ausreichenden Daten und Erfahrungen vor. Eine Cochrane-Metaanalyse 2016 ergab für keinen klinischen Endpunkt signifikante Ergebnisse, mit Ausnahme herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierungen (38% vs. 26%, RR 0,70 (95% KI 0,61; 0,80); 10 Studien, n = 1 928, Datenqualität gering) [83]. Im Einklang mit internationalen Leitlinien [13], [42] empfiehlt die Leitliniengruppe keine routinemäßige Bestimmung im ambulanten Setting und außerhalb klinischer Studien. Bei klinischem Verdacht auf eine Verschlechterung der Erkrankung kann hingegen aus Sicht der Autoren eine Bestimmung der natriuretischen Peptide hilfreich sein, um drohende Dekompensationen rechtzeitig zu erkennen. Auch für die Entscheidung über weitere Therapieintensivierungen können BNP und NT-proNBP Hinweise liefern.

Röntgen-Thorax oder die Bestimmung des Digitalisspiegels werden für routinemäßige Verlaufskontrollen ohne konkrete Verdachtsmomente nicht empfohlen.

Die Frequenz routinemäßiger Echokardiographien wird je nach klinischem Bild der Patienten festgelegt (siehe Empfehlung 12-3).

Zum Stellenwert von Telemonitoring siehe Kapitel 12.3 Strukturierte Versorgungskonzepte.


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zuletzt verändert: 09.11.2020 14:21