Empfehlungen

NVL Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage, 2019. Version 1

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Die Empfehlungen der NVL Chronische Herzinsuffizienz sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".

3 Diagnostik

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz (Tabelle 5) sollen auf typische klinische Zeichen (Tabelle 6) untersucht werden.

Im Rahmen der Anamnese sollen für eine Herzinsuffizienz relevante Vor- und Begleiterkrankungen, Expositionen, seltene Ursachen und familiäre Dispositionen (Tabelle 7) erfragt und berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-2 [Hintergrund und Evidenz]

Besteht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklärung durch Labordiagnostik und EKG (12 Ableitungen) erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-3 [Hintergrund und Evidenz]

Wird die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten, soll die Bestimmung von entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiterhin besteht, soll zeitnah eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-5 [Hintergrund und Evidenz]

Befunde und/oder Arztbriefe zu den Ergebnissen der Echokardiographie sollen neben technischen Angaben eine klare Interpretation der Messwerte beinhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz soll der aktuelle funktionelle Status mit Hilfe der NYHA-Klassifikation bestimmt und dokumentiert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen weiterführende, insbesondere aufwändige und invasive diagnostische Maßnahmen zwischen Hausarzt und Kardiologen abgestimmt werden.

Dabei sollen die individuellen Therapieziele insbesondere bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sowie die möglichen Belastungen durch die diagnostischen Maßnahmen berücksichtigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen über weiterführende diagnostische Maßnahmen und die möglichen therapeutischen Konsequenzen (z. B. Operationen) aufgeklärt werden und diese mittragen.

Die Entscheidung über das weitere Vorgehen soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt werden.

Für die Erfragung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollen mögliche somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zur weitergehenden Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf im Rahmen eines ärztlichen Gesprächs bezüglich psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität befragt werden.

Für die Erfassung psychosozialer Belastung und psychischer/psychosomatischer Komorbidität können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Hinweisen auf psychische/psychosomatische Komorbidität sollen sich weitere diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen anschließen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und kognitiven Auffälligkeiten soll geprüft werden, ob diese herzinsuffizienz- oder therapiebedingt und behebbar sind.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-14 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßig folgende Parameter überprüft und dokumentiert werden:

  • NYHA-Klasse;
  • Körpergewicht und Hydratationszustand;
  • Blutdruck, Herzrhythmus und -frequenz;
  • Elektrolythaushalt und Nierenfunktion;
  • Medikation;
  • Alltagsfunktionalität, psychosozialer Status und Lebensqualität;
  • Adhärenz.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-15 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen im Rahmen der Verlaufskontrolle die natriuretischen Peptide BNP und NT-proNBP nicht ohne klinischen Verdacht auf Verschlechterung der Erkrankung bestimmt werden.

soll nicht

4 Therapieplanung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patient und Arzt sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf Therapieziele vereinbaren und nach vollständiger und verständlicher Aufklärung über Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Behandlungsentscheidungen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung treffen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei multimorbiden Patienten soll eine Priorisierung der komplexen Problemlagen erfolgen. Die Therapien der Einzelerkrankungen werden nicht unkritisch addiert, sondern die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen, das sowohl die Wertvorstellungen, Therapieziele und Präferenzen des Patienten als auch die Perspektive des behandelnden Arztes berücksichtigt.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen die in dieser Leitlinie empfohlenen Therapiemaßnahmen angeboten werden, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Therapieziele, der spezifischen Begleiterkrankungen und gegebenenfalls in angepasster Dosierung.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-4 [Hintergrund und Evidenz]

In die Therapieplanung sollen

  • psychische und psychosomatische Komorbiditäten;
  • die kognitive Leistungsfähigkeit;
  • das soziale Umfeld sowie
  • mögliche psychosoziale Auswirkungen therapeutischer Maßnahmen

einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jedem Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten wenn möglich die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5 Nicht-medikamentöse Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und bei Einverständnis deren Angehörige sollen nach Diagnosestellung sowie wiederholt im Krankheitsverlauf zu aktiver Mitwirkung motiviert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Der Arzt-Patienten-Kontakt soll den Prinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation folgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Information und Schulung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen kognitive Einschränkungen und möglicherweise vorliegende psychische Probleme berücksichtigt und ggf. Angehörige einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz sollen nach Diagnosestellung und wiederholt im Krankheitsverlauf strukturierte Schulungen zu Schlüsselthemen und Selbsthilfekompetenzen empfohlen und vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-5 [Hintergrund und Evidenz]

Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Schulungsprogramme flächendeckend zur Verfügung stellen, implementieren und evaluieren zu können.

Statement

5-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, körperlich aktiv zu sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll eine langfristige strukturierte Trainingsintervention empfohlen und ggf. vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-8 [Hintergrund und Evidenz]

Nach Meinung der Leitliniengruppe ist es notwendig, Voraussetzungen zu schaffen, um strukturierte Trainingsprogramme speziell für Patienten mit Herzinsuffizienz (in Herzinsuffizienz-Gruppen) flächendeckend zu implementieren.

Statement

5-9 [Hintergrund und Evidenz]

Das Trainingsprogramm bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll auf einem Ausdauertraining basieren, das um ein dynamisches Krafttraining ergänzt werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-10 [Hintergrund und Evidenz]

Die individuelle Intensität eines strukturierten Ausdauertrainings von Patienten mit Herzinsuffizienz sollte pulsfrequenzgesteuert nach den Ergebnissen einer (Spiro-) Ergometrie festgelegt werden.

sollte

5-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz soll sich die Flüssigkeitszufuhr an kurzfristigen Veränderungen des Gewichts im Verlauf sowie der Nierenfunktion orientieren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte eine Salzrestriktion < 6 g pro Tag nicht empfohlen werden.

sollte nicht

5-13 [Hintergrund und Evidenz]

Eine diätetische Behandlung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nicht regelhaft empfohlen werden.

sollte nicht

5-14 [Hintergrund und Evidenz]

Rauchenden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll Tabakabstinenz empfohlen werden. Unterstützende Maßnahmen zur Tabakentwöhnung sollen vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie soll strikte Alkoholkarenz empfohlen und ihnen soll Unterstützung zur Abstinenz angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die nicht auf einer alkoholtoxischen Kardiomyopathie beruht, sollte empfohlen werden, Alkohol allenfalls in den allgemein empfohlenen Mengen zu konsumieren.

sollte

5-17 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll empfohlen werden, ihr Gewicht täglich zu messen, zu dokumentieren und bei einem unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg den behandelnden Arzt zu benachrichtigen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-18 [Hintergrund und Evidenz]

Bei symptomatischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll geprüft werden, ob sie auf Grundlage des Gewichtsprotokolls ihre Diuretikadosis selbstständig anpassen können.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6 Medikamentöse Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Für Patienten mit Herzinsuffizienz soll ein bundeseinheitlicher Medikationsplan in der Form nach § 31a SGB V erstellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-2 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation von Arzneistoffen, die den klinischen Zustand von Patienten mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sollte kritisch geprüft werden. Dazu zählen z. B. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Kalziumkanalblocker (außer Amlodipin, Felodipin) und nichtsteroidale Antiphlogistika.

sollte

6-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz soll die Indikation aller Medikamente regelmäßig überprüft werden. Besteht keine Indikation mehr, soll das Medikament konsequent abgesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollen der Elektrolythaushalt (insbesondere Kalium und Natrium) sowie die Nierenfunktion regelmäßig sowie bei An- und Absetzen oder Dosisänderung diesbezüglich relevanter Medikation engmaschig kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-5 [Hintergrund und Evidenz]

Allen symptomatischen sowie asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen sollen ACE-Hemmer empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-6 [Hintergrund und Evidenz]

ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden.

sollte

6-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und reduzierter Ejektionsfraktion, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-8 [Hintergrund und Evidenz]

Asymptomatischen Patienten (NYHA I), die ACE-Hemmer nicht tolerieren, können alternativ Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

6-9 [Hintergrund und Evidenz]

Allen klinisch stabilen* symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) mit nachgewiesener Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat) empfohlen werden, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol.

*1-2 Wochen konstantes Körpergewicht unter Diuretikatherapie, keine Zeichen einer Dekompensation

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-10 [Hintergrund und Evidenz]

Betarezeptorenblocker sollen konsequent wie folgt bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:

  • beginnend mit einer geringen Startdosis;
  • in minimal zweiwöchentlichen Intervallen;
  • frequenzadaptiert (Ziel: Herzfrequenz 55-60/min);
  • symptomorientiert (Ziel: maximale Symptomkontrolle).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, deren Herzinsuffizienz sich akut verschlechtert (Übergang NYHA III-IV) sollten Betarezeptorenblocker möglichst beibehalten werden.

sollte

6-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind, sollen zusätzlich Mineralokortikoidrezeptorantagonisten empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-13 [Hintergrund und Evidenz]

Auch Patienten mit Diabetes mellitus, eingeschränkter Nierenfunktion oder grenzwertiger Hyperkaliämie sollten Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, wenn Nutzen und Schaden kritisch abgewogen werden.

sollte

6-14 [Hintergrund und Evidenz]

Das Monitoring von Patienten, die Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, soll aufgrund des Hyperkaliämierisikos in der Einstellungsphase engmaschig, danach mindestens viermonatlich erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, sollen Diuretika empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-16 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch sind, sollte ein Wechsel von ACE-Hemmern auf Sacubitril/Valsartan empfohlen werden, unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils.

sollte

6-17 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte Sacubitril/Valsartan nicht empfohlen werden.

sollte nicht

6-18 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten sollte zusätzlich Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis bzw. maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis.

sollte

6-19 [Hintergrund und Evidenz]

Symptomatischen Patienten mit Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder -Kontraindikationen sollte Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • LVEF ≤ 35%;
  • stabiler Sinusrhythmus;
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min.

sollte

6-20 [Hintergrund und Evidenz]

Unter Therapie mit Ivabradin soll der Herzrhythmus regelmäßig kontrolliert werden. Liegt kein stabiler Sinusrhythmus vor, soll die Therapie beendet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-21 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten im Sinusrhythmus, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern), Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch bleiben, können nach Zielplasmakonzentration dosierte Digitalisglykoside empfohlen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

6-22 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollte die Erhaltungsdosis von Digoxin reduziert bzw. auf Digitoxin umgestellt werden.

sollte

6-23 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz ohne weitere Indikation zur Blutgerinnungshemmung sollen keine Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhalten.

soll nicht

6-24 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion Komorbiditäten vorliegen, sollen diese gemäß der jeweiligen Leitlinie behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-25 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-26 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Behandlung der Herzinsuffizienz sollen weitere medikamentöse oder nahrungsergänzende Mittel nicht angewendet werden.

soll nicht

6-27 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll jährlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-28 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz soll eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7 Invasive Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • Linksschenkelblock.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-2 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation sollte symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex ≥ 150 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

sollte

7-3 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation kann symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • Sinusrhythmus;
  • QRS-Komplex 130-149 ms;
  • Nicht-Linksschenkelblock.

Empfehlungsfeil "kann"

7-4 [Hintergrund und Evidenz]

Eine kardiale Resynchronisation soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit QRS-Komplex < 130 ms.

soll nicht

7-5 [Hintergrund und Evidenz]

In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

  • LVEF ≤ 35%;
  • NYHA-Klasse III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • QRS-Komplex ≥ 130 ms;
  • nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation.

Empfehlungsfeil "kann"

7-6 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer biventrikulären (CRT) im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation bei Patienten, die aufgrund eines AV-Blocks einen Schrittmacher benötigen, ist auf Basis der vorliegenden Daten nicht endgültig zu beurteilen.

Statement

7-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die bereits einen konventionellen Schrittmacher oder ICD erhalten haben, kann der Umstieg auf eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen werden, wenn die folgenden Kriterien zutreffen:

  • Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie;
  • hoher Anteil rechtsventrikulärer Stimulation.

Empfehlungsfeil "kann"

7-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden,

  • dass ein ICD der Verhinderung des plötzlichen Herztodes dient und nicht der Verhinderung der Progression der Herzinsuffizienz;
  • dass bei schwerer Symptomatik meist keine Indikation besteht*;
  • dass die Indikation bei Aggregatwechsel erneut geprüft und mit dem Patienten abgestimmt werden soll**;
  • dass die Systeme bei Bedarf abgeschaltet werden können.

* siehe Empfehlung 7-11; ** siehe Empfehlung 7-12

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • überlebter plötzlicher Herztod;
  • anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-10 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • NYHA II-III;
  • LVEF ≤ 35% trotz ≥ 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie;
  • Lebenserwartung > 1 Jahr;
  • guter funktioneller Status.

Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit schweren Symptomen (NYHA IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie soll kein ICD implantiert werden, wenn nicht eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems oder eine Herztransplantation geplant ist.

soll nicht

7-12 [Hintergrund und Evidenz]

Ist der Austausch des ICD notwendig, sollte die ICD-Indikation erneut geprüft werden.

sollte

7-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen keine zusätzliche (z. B. antibradykarde) Indikation vorliegt, sollten keinen Zweikammer-ICD erhalten.

sollte nicht

7-14 [Hintergrund und Evidenz]

Externe Defibrillatoren können zeitlich begrenzt bei ausgewählten Patienten angewendet werden.

Empfehlungsfeil "kann"

7-15 [Hintergrund und Evidenz]

Ob CRT-ICD-Systeme gegenüber CRT-Systemen ohne ICD bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu einem Überlebensvorteil führen, wurde bisher nicht adäquat untersucht.

Statement

7-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation (CRT) als auch für die Implantation eines Defibrillators (ICD) erfüllen, kann die Implantation eines CRT-ICD-Systems in Einzelfällen erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

7-17 [Hintergrund und Evidenz]

Der Nutzen einer Myokardrevaskularisation durch Bypassanlage ist auch bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤ 35% und behandelbarer koronarer Mehrgefäßerkrankung belegt.

Statement

7-18 [Hintergrund und Evidenz]

Primäre und sekundäre Klappenvitien sollen unabhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-19 [Hintergrund und Evidenz]

Bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz können eine Mitralklappenrekonstruktion, ein Mitralklappenersatz unter komplettem Erhalt des Halteapparates bzw. eine katheterbasierte Mitralklappentherapie empfohlen werden. Diese Verfahren sind spezialisierten Zentren vorbehalten.

Empfehlungsfeil "kann"

7-20 [Hintergrund und Evidenz]

Die Implantation eines Herzunterstützungssystems sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie in Betracht gezogen werden. Dies gilt sowohl für Patienten, bei denen eine Herz-transplantation infrage kommt, als auch für Patienten, bei denen eine Herztransplantation nicht möglich ist.

sollte

7-21 [Hintergrund und Evidenz]

Eine mögliche Überweisung zum Zweck der Indikationsprüfung eines Herzunterstützungssystems sollte mit dem Patienten besprochen werden, bevor irreversible Endorganschädigungen (Nieren-, Leber- oder Lungenschäden) aufgetreten sind. Dabei sollten auch Komorbiditäten, die das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens einer Implantation limitieren, sowie die individuelle Patientenpräferenz berücksichtigt werden.

sollte

7-22 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zu Kunstherzen/Unterstützungssystemen soll ausschließlich in hierfür spezialisierten Einrichtungen gestellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) soll zwischen Hausarzt und Kardiologen die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggf. eine Indikation zur Herztransplantation stellt, besprochen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten nach einer Herztransplantation soll im Rahmen der primärärztlichen Versorgung in enger Abstimmung mit dem transplantierenden Zentrum Folgendes berücksichtigt werden:

  • strenge Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, da diese einerseits teilweise durch die Immunsuppression verstärkt werden, andererseits das Transplantat gefährden;
  • grundsätzlich keine Verwendung von Lebendimpfstoffen; Impfungen mit Tot­impfstoffen sollen wie bei allen chronisch kranken Patienten durchgeführt werden;
  • strikte Einhaltung der Untersuchungen zur Tumorfrüherkennung;
  • großzügige antibiotische Behandlung von Infekten;
  • ggf. Rücksprache bei Verordnung oder Um-/Absetzen von Medikamenten wegen des erheblichen Interaktionspotenzials von Immunsuppressiva.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-25 [Hintergrund und Evidenz]

Organerhaltende kardiochirurgische Maßnahmen (Ventrikelrekonstruktion, LV-Aneurysmektomie) können sorgfältig ausgewählten Patienten mit HFrEF bei spezifischen Indikationen einschließlich therapierefraktärer Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien angeboten werden.

Empfehlungsfeil "kann"

8 Komorbiditäten

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten soll gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden, welche Erkrankungen bzw. Symptome vordringlich behandelt werden sollen und auf welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verzichtet werden kann.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollen auf reversible Ursachen (z. B. Begleitmedikation, Hypovolämie, Hypotension, Harnwegsobstruktion oder -infektion) untersucht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollten folgende Maßnahmen empfohlen werden:

  • bei Dehydratation: Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion, Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums;
  • bei Therapie mit RAAS-Hemmern: Dosisreduktion oder befristete Aussetzung.

sollte

8-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung sollen Elektrolythaushalt und Nierenfunktion engmaschig sowie daran orientierend die Indikation und Dosierung der Medikation geprüft und angepasst werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 soll die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte unter Berücksichtigung klinischer Gesichtspunkte die gleiche medikamentöse Therapie empfohlen werden wie nierengesunden Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

sollte

8-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen negativ-inotrope Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder kurzwirksame Präparate vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) nicht eingesetzt werden, wenn eine arterielle Hypertonie bzw. stabile Angina pectoris nach Ausschöpfung der empfohlenen Medikation weiterbesteht und mit Kalziumkanalblockern behandelt werden soll.

soll nicht

8-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und klinischen Anhaltspunkten für eine pulmonale Ursache der Dyspnoe sollte eine Lungenfunktionsprüfung empfohlen werden.

sollte

8-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz stellt Asthma bronchiale keine absolute Kontraindikation für eine Therapie mit kardioselektiven Betarezeptoren­blockern dar.

Statement

8-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und COPD sollen mit kardioselektiven Betarezeptorenblockern behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

8-11 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, nächtlichen Atemaussetzern und/oder anfallsweiser nächtlicher Luftnot sollte eine weiterführende Schlafapnoe-Diagnostik empfohlen werden.

sollte

8-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten bei psychischer Komorbidität (z. B. Depression, Angststörungen etc.) zuerst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung erhalten.

Körperliches Training kann zusätzlich hilfreich sein.

sollte

8-13 [Hintergrund und Evidenz]

Sind Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nicht ausreichend, sollten psychotherapeutische Verfahren empfohlen werden.

sollte

8-14 [Hintergrund und Evidenz]

Eine medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität sollte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erst nach Ausschöpfung nicht-pharmakologischer Maßnahmen und nach psychiatrischer oder psychosomatischer Konsultation empfohlen werden.

sollte

8-15 [Hintergrund und Evidenz]

Erythropoese­stimulierende Substanzen sollen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ohne fortgeschrittene Niereninsuffizienz nicht zur Behandlung einer Anämie eingesetzt werden.

soll nicht

8-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ab NYHA II konnte kein Nutzen bezüglich einer Supplementierung mit oralen Eisenpräparaten gezeigt werden.

Statement

8-17 [Hintergrund und Evidenz]

Eine i. v. Eisensupplementierung kann bei Patienten mit HFrEF und Eisenmangel (Ferritin < 100 mg/L bzw. Ferritin 100-299 mg/L + TSAT < 20%) erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

8-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten auf Anzeichen von Funktionsverlusten untersucht werden, insbesondere bei Veränderungen im Krankheitsverlauf (z. B. Dekompensationen). Dafür können geriatrische Assessmentverfahren angewendet werden.

Bei Hinweisen auf drohende oder manifeste Funktionsverluste sollten unterstützende Maßnahmen (z. B. Physiotherapie, Ernährungstherapie) eingeleitet werden.

sollte

9 Akute Dekompensation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

9-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Symptomen und/oder klinischen Zeichen einer akuten Herzin­suffizienz (siehe Tabelle 25) sollen unverzüglich stationär eingewiesen werden, sofern keine palliative Situation vorliegt.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollen initial Schleifendiuretika erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollten Schleifendiuretika bevorzugt intravenös verabreicht werden.

sollte

9-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Ruhedyspnoe sowie erhöhtem Blutdruck können zu den Diuretika Vasodilatoren gegeben werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen schwere Dyspnoe mit Angst im Vordergrund steht, können niedrig dosierte Opiate eingesetzt werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock können als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung positiv inotrope Substanzen (bei Normotension) bzw. Vasopressoren (bei symptomatischer Hypotonie) erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

9-7 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akuter Dekompensation und Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90%) und/oder mit Ruhedyspnoe und/oder klinischen Zeichen einer Hypoxie sollen Sauerstoff erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-8 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei respiratorischer Insuffizienz durch Sauerstoffgabe keine Sauerstoffsättigung > 90% erzielt werden kann und/oder bei fortbestehender Tachypnoe sollte nicht-invasiv druckgesteuert beatmet werden.

sollte

9-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei respiratorischer Insuffizienz eine nicht-invasive Beatmung nicht ausreicht oder kontraindiziert ist (z. B. komatöse Patienten), soll invasiv beatmet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die stationäre Basisdiagnostik folgende Parameter umfassen:

  • körperliche Untersuchung: Hautkolorit, Auskultation von Herz und Lunge, Ödeme, Einflussstauung;
  • Vitalzeichen: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls, Temperatur;
  • 12-Kanal-EKG;
  • Echokardiographie;
  • ggf. weitere bildgebende Verfahren;
  • Laborwerte: Blutgasanalyse (inkl. Laktat, Blutzucker), BNP oder NT-proBNP, Blutbild, Serumkreatinin und -harnstoff, Elektrolyte, Troponin, ggf. TSH, CRP.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-11 [Hintergrund und Evidenz]

Wurde bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz eine spezifische Ursache der Dekompensation festgestellt, soll diese umgehend behandelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-12 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation für Kurzzeitunterstützungssysteme sollte multidisziplinär gestellt werden. Die Fortführung sollte in Kooperation mit einem spezialisierten überregionalen Herzinsuffizienzzentrum erfolgen.

sollte

9-13 [Hintergrund und Evidenz]

Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung sollen bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz bis zur Stabilisierung mehrmals am Tag kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

9-14 [Hintergrund und Evidenz]

Invasives hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter sollte bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig eingesetzt werden.

sollte nicht

9-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollten mindestens täglich auf Zeichen und Symptome der Volumenbelastung untersucht werden. Ihr Körpergewicht sowie die Flüssigkeitsbilanz (Ein- und Ausfuhr, ggf. mit Blasenkatheter) sollten ebenfalls mindestens täglich kontrolliert werden.

sollte

9-16 [Hintergrund und Evidenz]

Nierenfunktion (Serum-Harnstoff, Serumkreatinin) und Serumelektrolyte (Na, K) sollten bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und i. v. Therapie oder nach Beginn einer RAAS-hemmenden Therapie häufig (ggf. täglich) kontrolliert werden.

sollte

9-17 [Hintergrund und Evidenz]

Neben der Rekompensation des Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollte die stationäre Aufnahme genutzt werden,

  • um zu prüfen, ob die medikamentöse und nicht-medikamentöse Dauertherapie leitliniengerecht erfolgt und sie ggf. anzupassen;
  • um die Indikation invasiver Therapiemaßnahmen zu prüfen und ggf. einzuleiten;
  • um Komorbiditäten zu evaluieren und ihre Behandlung einzuleiten bzw. zu optimieren;
  • um durch edukative Maßnahmen die Therapieadhärenz des Patienten zu verbessern.

sollte

9-18 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz sollten vor der Entlassung aus einer stationären Behandlung folgende klinische Kriterien erfüllt sein:

  • hämodynamische Stabilität; Normovolämie; kein Bedarf an intravenösen Vasodilatatoren oder positiv inotropen Substanzen für mindestens 24 Stunden;
  • Wechsel zu oralen Diuretika ist erfolgt und Medikationsregime mindestens 24 Stunden stabil;
  • individuell bestmögliche Mobilisierung.

sollte

10 Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll nach akut-stationärem Aufenthalt eine Anschlussrehabilitation empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-2 [Hintergrund und Evidenz]

Im ambulanten Setting sollte Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine medizinischen Rehabilitation im Antragsverfahren empfohlen werden, wenn trotz bestmöglicher Therapieanpassung durch das interdisziplinäre Team

  • die Grunderkrankung sich chronisch verschlechtert und die Symptome (Dys­pnoe, Flüssigkeitsretention) schwer beherrschbar sind;
  • Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie oder Niereninsuffizienz sich chronisch verschlechtern und schwer einstellbar sind;
  • die körperliche Trainingstherapie initiiert und anfänglich überwacht werden muss;
  • ein besonderer Bedarf an Schulungen und/oder Lebensstilinterventionen besteht;
  • psychokardiologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und/oder bei der psychischen Stabilisierung notwendig ist;
  • die Aussicht auf Stabilisierung bzw. Verbesserung der sozialen und/oder der beruflichen Teilhabe besteht.

sollte

10-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ob eine Rehabilitationsmaßnahme beantragt wird und ob sie stationär oder ambulant erfolgt, sollte anhand medizinischer und psychosozialer Aspekte, Patientenpräferenzen und der Verfügbarkeit geeigneter Rehabilitations­einrichtungen entschieden werden.

sollte

10-4 [Hintergrund und Evidenz]

Der Übergang zur Rehabilitation sollte unmittelbar nach Abschluss der stationären Akutbehandlung im Rahmen einer Anschlussrehabilitation erfolgen.

sollte

10-5 [Hintergrund und Evidenz]

Rehabilitationsprogramme für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen folgende Grundelemente umfassen:

  • Implementierung einer leitlinienkonformen und individuell angemessenen Medikation;
  • ärztlich überwachtes und individuell ausgerichtetes körperliches Training;
  • Erfassung der psychosozialen Situation und ggf. Therapie psychischer Probleme bzw. Sozialberatung;
  • Patientenschulung;
  • Angebote zur Lebensstiländerung (z. B. Raucherentwöhnungsprogramme).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-6 [Hintergrund und Evidenz]

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollen den Patienten Maßnahmen der strukturierten Versorgung empfohlen und bei Bedarf vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

10-7 [Hintergrund und Evidenz]

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sollten die Patienten einen individuellen, alltagsorientierten Übungsplan erhalten.

sollte

11 Palliativmedizinische Versorgung

 

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig Gespräche zu möglichen Verläufen der Krankheit und zu Krisenszenarien angeboten werden. Dabei sollen das gewünschte Vorgehen festgelegt und für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit die Benennung einer bevollmächtigten Person angeregt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

11-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz sollen frühzeitig und systematisch Symptome und Belastungen erfasst werden, die auf eine palliative Situation hindeuten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

11-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und komplexen Belastungen im physischen, psychosozialen und pflegerischen Bereich sollten Unterstützungsmaßnahmen im Rahmen der Spezialisierten Palliativversorgung angeboten werden.

sollte

11-4 [Hintergrund und Evidenz]

In der Sterbephase sollen medizinische, pflegerische und physiotherapeutische Maßnahmen, die nicht dem Ziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, beendet bzw. nicht eingeleitet werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12 Versorgungskoordination

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-1 [Hintergrund und Evidenz]

Diagnostische Befunde, Therapieempfehlungen, weitere Informationen und die Länge der Kontrollintervalle sollen zwischen dem betreuenden Hausarzt und weiteren beteiligten Fachärzten präzise kommuniziert und gemeinschaftlich abgestimmt werden. Diagnostische Bewertungen und Therapieempfehlungen sollen in Textform und zügig mitgeteilt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz soll im Rahmen der Erstdiagnostik eine Überweisung zum Kardiologen erfolgen, um die verursachende Erkrankung zu diagnostizieren, die Art und das Ausmaß der Herzinsuffizienz zu bestimmen und ggf. Ansätze für eine kausale Therapie zu identifizieren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-3 [Hintergrund und Evidenz]

Allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchungen angeboten werden. Dies gilt auch für wenig symptomatische/asymptomatische Patienten mit kardialer Dysfunktion zur Frage nach Verbesserung oder Verschlechterung unter Therapie. Die Länge der Intervalle soll der Schwere der Erkrankung angepasst werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-4 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die nach kardialer Dekompensation aus einer stationären Behandlung entlassen wurden, sollen engmaschig kardiologisch kontrolliert werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-5 [Hintergrund und Evidenz]

Insbesondere bei folgenden Konstellationen sollen Hausarzt und Kardiologe Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auch außerhalb der Kontrolluntersuchungen in Kooperation behandeln:

  • bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bei allen Problemen, die sich während oder nach Einstellung mit Pharmaka ergeben, dazu zählen insbesondere Hypotension und Bradykardie;
  • wenn Unsicherheiten hinsichtlich der Umsetzung der Therapieempfehlungen der vorliegenden Leitlinie bestehen (z. B. Gabe von Betarezeptorenblockern);
  • bei Problemen mit Vorhof- oder Kammerrhythmusstörungen, insbesondere Tachykardien;
  • bei Patienten, die gemäß der vorliegenden Leitlinie behandelt werden und bezüglich der Herzinsuffizienz, aber auch bezüglich evtl. bestehender Angina-pectoris-Symptomatik keine Symptomverbesserung erfahren, zur Prüfung weiterer Therapieoptionen;
  • bei Patienten mit therapierefraktären Symptomen der Herzinsuffizienz;
  • bei Patienten mit Indikation zu medikamentöser antiarrhythmischer Therapie oder zur Implantation eines Schrittmacher- und/oder Defibrillatorsystems;
  • bei Patienten zur Klärung weiterführender interventioneller oder operativer Therapieverfahren.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte die Behandlung in Kooperation zwischen Hausarzt/Kardiologen und weiteren Fachdisziplinen insbesondere bei den in Tabelle 27 aufgeführten Konstellationen erfolgen.

sollte

12-7 [Hintergrund und Evidenz]

Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte, die an der Betreuung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt sind, sollten aktiv auch in die Versorgungsplanung eingebunden werden.

sollte

12-8 [Hintergrund und Evidenz]

Apotheker sollten in die multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingebunden werden.

sollte

12-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, soll bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz eine unmittelbare stationäre Einweisung z. B. bei folgenden Indikationen empfohlen werden:

  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern);
  • wiederholte ICD-Schocks;
  • ausgeprägte Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie);
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie mit hohem CRB-65-Index, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akute Nierenschädigung usw.);
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.).

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-10 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine palliative Situation vorliegt, kann bei Patienten mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz u. a. bei folgenden Konstellationen nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung eine stationäre Einweisung empfohlen werden:

  • Volumenüberlastung, auch ohne Dyspnoe (typischerweise mit anderweitig nicht erklärter Gewichtszunahme);
  • Zeichen und Symptome einer pulmonalen oder systemischen Volumenbelastung auch ohne Gewichtszunahme;
  • verschlechterte Nierenfunktion;
  • Pneumonie mit niedrigem CRB-65-Index;
  • schwierige medikamentöse Einstellung.

Empfehlungsfeil "kann"

12-11 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer Krankenhauseinweisung soll bei Patienten mit Herzinsuffizienz bereits in der Akutklinik eine Frühmobilisation erfolgen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

12-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollte im Rahmen des interprofessionellen Entlassmanagements

  • mit dem Hausarzt kommuniziert und Termine zur Nachkontrolle innerhalb von 7-10 Tagen (bei schwerer Herzinsuffizienz innerhalb von maximal drei Tagen) vereinbart werden;
  • ein detaillierter Behandlungsvorschlag zur Auftitration der verschriebenen Medikamente in den nächsten Wochen für den weiterbetreuenden Arzt erstellt werden;
  • die Einbindung in ein strukturiertes Programm geprüft und ggf. in die Wege geleitet werden;
  • eine häusliche Versorgung des Patienten sichergestellt werden.

sollte

12-13 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten in ein strukturiertes Versorgungskonzept eingebunden werden. Dieses sollte folgende Bestandteile umfassen:

  • die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie;
  • die koordinierte multidisziplinäre Versorgung mit regelmäßigen Terminen und direktem Arzt-Patienten-Kontakt;
  • kontinuierliche Schulungen zur Verbesserung von Selbstmanagement-Fähigkeiten und Adhärenz.

Dabei sollte das Konzept so flexibel gestaltet sein, dass die Bedürfnisse des individuellen Patienten berücksichtigt werden.

sollte

12-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit einem erhöhten Mortalitäts- oder Hospitalisierungsrisiko (z. B. Zustand nach Dekompensation, komplikationsträchtige Komorbiditäten, Progredienz bei NYHA ≥ III) sollen – neben einer verstärkten häuslichen Betreuung durch Hausärzte – eine intensivierte Betreuung erhalten, beispielsweise mit folgenden ergänzenden Komponenten:

  • Betreuung der Patienten durch spezialisierte Pflegekräfte;
  • strukturierte telefonische Betreuung;
  • Telemonitoring.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Methodik

Für die 3. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz wurde abhängig von der jeweiligen Fragestellung systematisch und strukturiert nach Leitlinien, systematischen Übersichtsarbeiten und/oder Primärstudien recherchiert (Recherchestrategien, Auswahl und methodische Bewertung der Quellen siehe Leitlinienreport [7]). Die jeweilige Evidenzgrundlage wurde kritisch methodisch und klinisch bewertet. Die Graduierung der Empfehlungen folgte dem in nachfolgender Tabelle dargestellten Grundprinzip. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen ergänzen Pfeilsymbole die Empfehlungen.

Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [5]

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Positiv-Empfehlung

soll

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

B

Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

sollte

sollte

0

Offene Empfehlung

kann

Empfehlungsfeil "kann"

B

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

sollte nicht

sollte nicht

A

Starke Negativ-Empfehlung

soll nicht

soll nicht

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [6], an GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [8], [9]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [1]. Infolgedessen kann es zu einem Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Die Gründe werden im Hintergrundtext bei der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen werden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

zuletzt verändert: 22.10.2019 10:20