4 Kontrollintervalle

NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

2. Auflage, 2015. Version 2 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1

Die regelmäßige Kontrolle der Augenbefunde bei Menschen mit Diabetes ermöglicht die frühzeitige Diagnostik von Veränderungen und die ggf. notwendige Anpassung der Basistherapie sowie die Durchführung der augenärztlichen Therapie.

Expertenkonsens

Statement

4-2

Ein augenärztliches Screening soll durchgeführt werden:

  • bei Typ-2-Diabetes bei Diagnosestellung (Erstuntersuchung);
  • bei Typ-1-Diabetes ab dem elften Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von fünf Jahren.

Expertenkonsens, (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-3

Es gibt auf zwei Ebenen Risiken für das Entstehen und die Progression einer Retinopathie: Es sind 1. die schon vorhandenen Veränderungen am Auge (ophthalmologisches Risiko) und 2. die allgemeinen Risikofaktoren in Bezug auf die Kontrolle des Diabetes und seiner Komorbiditäten.

Expertenkonsens

Statement

4-4

Wenn keine diabetische Netzhautveränderung festgestellt wird, soll das Screeningintervall

  • bei bekanntem geringem Risiko (= kein ophthalmologisches Risiko und kein allgemeines Risiko) zwei Jahre;
  • für alle anderen Risikokonstellationen ein Jahr betragen.

Sind dem Augenarzt die allgemeinen Risikofaktoren nicht bekannt, soll der Patient vom ihm so behandelt werden, als ob ein ungünstiges allgemeines Risikoprofil vorliegt.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [91], [92], (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-5

Patienten mit diabetischen Netzhautveränderungen (= ophthalmologisches Risiko) sollen je nach Befund 1-jährlich oder häufiger untersucht werden. Über den Termin für die nächste Untersuchung soll der Augenarzt entscheiden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [91], LoE 4

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-6

Bei neu auftretenden Symptomen wie

  • Sehverschlechterung;
  • verzerrtes Sehen, Verschwommensehen;
  • "Rußregen" vor den Augen

soll zeitnah eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Internationale Leitlinien empfehlen übereinstimmend [93], [94], [95], [96], [97], [27], [98], dass bei der Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes umgehend eine augenärztliche Untersuchung erfolgen soll, da bei einem Teil der Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits Netzhautkomplikationen bestehen (siehe Kapitel 1.2 Epidemiologie). Ebenso besteht Einigkeit, dass bei bereits manifestierter Retinopathie jährlich oder engmaschiger kontrolliert werden soll [93], [94], [95], [96], [97], [27], [98]. Hinsichtlich der Intervalle der Kontrolluntersuchungen für Diabetiker ohne initiale Retinopathie weichen die Empfehlungen voneinander ab: Einige Leitlinien empfehlen jährliche [97], [99] oder zweijährliche [27], [98] Untersuchungsabstände, andere befürworten ein risikoadaptiertes Screening, bei dem das Kontrollintervall je nach dem individuellen Risiko des Patienten festgelegt werden soll [93], [94], [95], [96] (Übersichtstabelle siehe Leitlinienreport [11]).

In früheren Jahren haben sich die Screeningintervalle an den Progressionsraten der Retinopathie orientiert. Durch die erheblich veränderten Ausgangsbedingungen sind diese Progressionsraten aber nicht mehr realistisch und es bedürfte neuer randomisiert-kontrollierter, prospektiver Studien und idealerweise Metaanalysen solcher Studien, um geeignete Intervalle vorschlagen zu können. Diese liegen für die Frage der Kontrollintervalle beim Retinopathie-Screening jedoch nicht vor. Die bestverfügbare Evidenz liefern zwei systematische Übersichtsarbeiten, die die existierenden Observations- und Modellierungsstudien auswerteten und dabei eine große Zahl gescreenter Patienten einschlossen. Aufgrund der Heterogenität der Studien konnte keine Metaanalyse durchgeführt werden.

Echouffo-Tcheugui et al. [91] veröffentlichten 2013 einen systematischen Review zu 25 Studien, darunter 15 Screening-Studien, drei Modellierungsstudien zum Krankheitsverlauf sowie sieben ökonomische Modellierungsstudien. In den analysierten Screening-Programmen lag das Screening-Intervall bei Patienten ohne initiale Retinopathie zwischen einem und vier Jahren. Obgleich die Studien sehr heterogen waren, erkannten die Autoren als allgemeine Tendenz, dass Screening-Intervalle von zwei Jahren bei Patienten ohne diabetische Retinopathie bei Diagnosestellung nicht mit erhöhten Raten an "sehbedrohlicher diabetischer Retinopathie" (STDR) verbunden waren. In den Modellierungsstudien wurden Screening-Intervalle von ein bis fünf Jahre untersucht. Als optimal – d. h. als "zweckmäßig, sicher und kostengünstig" – habe sich hier ein Screening-Intervall über einem Jahr, aber kleiner gleich zwei Jahre erwiesen, während bei vorbestehender diabetischer Retinopathie Untersuchungsabstände kleiner gleich einem Jahr günstiger gewesen seien.

Der systematische Review von Taylor-Phillips et al. [92] schließt 29 Studien ein, größtenteils die gleichen wie Echouffo-Tcheugui et al., zuzüglich einiger jüngerer Arbeiten. Insgesamt zeigten sich bezüglich des klinischen Outcomes "wenige Unterschiede" zwischen jährlichen und zweijährlichen Screeningintervallen, so die Schlussfolgerung des Reviews. Wegen der Heterogenität der einzelnen Studien und wegen des Bias-Risikos durch erhebliche Drop-outs (13-31 %) formulieren die Autoren ihre Synthese sehr zurückhaltend: Aus der Datengrundlage ergäben sich weder "ausreichend robuste" Beweise dafür, dass es sicher sei, das Screening-Intervall auf mehr als ein Jahr zu verlängern, noch dafür, dass es nicht verlängert werden könne [92].

Kürzlich wurde eine weitere große Observationsstudie publiziert, deren Ergebnisse in den besprochenen Reviews noch nicht enthalten sind. Leese et al. werteten die zwischen 2005 und 2012 erhobenen Daten von sieben regionalen britischen Screeningprogrammen mit mehr als 350 000 Diabetikern aus. Bei Patienten ohne initiale Retinopathie lag die Rate einer "referable" Retinopathie nach einem Jahr bei 0,1-0,6 % (PDR: 0,01-0,15 %) und nach zwei Jahren bei 0,3-1,3 % (PDR: 0,04-0,27 %); der relative Anstieg der Retinopathierate zwischen den beiden Kontrollintervallen betrug 0,2-0,7 %. Eine "referable" Retinopathie war in den Screeningprogrammen definiert als mindestens das Vorliegen einer schweren NPDR und einer "referable" Makulopathie, wenn im Bereich von einem Papillendurchmesser um das Foveazentrum Exsudate, Blutungen oder Mikroaneurysmen bestanden, wobei in einem Teil der Studien zusätzlich ein Abfall der Sehschärfe auf 0,5 oder schlechter gefordert wurde. Diese sehr enge Definition beinhaltet, dass viele Patienten mit diabetischem Makulaödem nicht als "referable" kategorisiert wurden, in Deutschland aber behandelt würden [100].

In einer weiteren observationellen Screeningstudie, durchgeführt in einem italienischen Krankenhaus, werteten Porta et al. [101] die klinischen Charakteristiken der 4 320 Patienten aus, die initial keine Retinopathie hatten. 2,1 % der Patienten ohne initiale Retinopathie hatten nach zwei Jahren eine "referable" Retinopathie erreicht, 3,2 % nach drei Jahren und 10,5 % nach sechs Jahren. Bei einer Diabetesdauer von zehn Jahren oder länger war das Risiko, eine Retinopathie zu entwickeln, deutlich erhöht.

Für alle diese Studien gilt, dass ihre Aussagekraft bezüglich der Entwicklung von Empfehlungen von Kontrollintervallen limitiert ist. Dies liegt zum einen in ihrer starken methodischen Heterogenität begründet, so dass die Ergebnisse schlecht vergleichbar sind, z. B. weil in den Studien

  • Kontrollintervalle heterogen gewählt sind und zudem nicht wie vorgesehen eingehalten werden (siehe auch Kapitel 1.2 Epidemiologie: [23], [43], [44]);
  • heterogene Untersuchungsverfahren angewendet sowie heterogene Vorgaben zur Auswertung gemacht werden (z. B. Winkel-Einstellung, Anzahl der untersuchten Felder sowie Zahl der Aufnahmen bei Fundus-Photographien);
  • der Behandlungs- bzw. Überweisungsbedarf heterogen definiert und zudem aufgrund von neuen Therapieverfahren (z. B. IVOM) zeitlichen Veränderungen unterworfen ist [92].

Hinzu kommt ein Verzerrungsrisiko durch teils erhebliche Drop-outs. Eine weitere Limitation betrifft die fragliche Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die deutsche Versorgungssituation. So wurde in einigen Studien die Untersuchung und Befundbeurteilung durch dazu ausgebildete Nicht-Ärzte durchgeführt oder ohne geweitete Pupille untersucht [92]. Zudem erfolgt die Datenauswertung teils mit anderen Termini bzw. Stadieneinteilungen, wie z. B. "referable disease" oder Sight-threatening Diabetic Retinopathy (STDR), die nicht ohne Weiteres auf die deutsche Situation übertragbar sind und unterschiedlich definiert wurden.

Da verschiedene Risikofaktoren mit einem erhöhten Risiko der diabetischen Retinopathie verbunden sind, gibt es Überlegungen, das Kontrollintervall über eine Risikostratifizierung individuell festzulegen. Zwar sind die einzelnen Risikofaktoren bekannt (siehe Kapitel 2.2 Risikofaktoren), doch sind für die Abgrenzung von Hoch- und Niedrigrisiko weder konkrete Grenzwerte (z. B. Hb1Ac, Diabetesdauer) definiert, noch ist die Gewichtung der einzelnen Faktoren bekannt. Es gibt verschiedene Versuche, auf Basis epidemiologischer Daten zu Risikofaktoren und Erkrankungsverläufen aus Screeningprogrammen individuelle Retinopathie-Screeningintervalle mithilfe von Cox-Modellen oder logistischer Regression zu berechnen [102], [103], [104], [105]. Unter den Autoren der Leitlinie besteht Konsens, dass diese Modelle nicht für die aktuelle Versorgungssituation in Deutschland anwendbar sind. Es besteht ferner Konsens, dass die Abschätzung des allgemeinen Risikos (z. B. Unterteilung eher geringes Risiko/eher erhöhtes Risiko) vom Hausarzt/Diabetologen auf der Grundlage der im Kapitel 2.2 Risikofaktoren definierten Variablen (Diabetestyp, Diabetesdauer, Nephropathie, HbA1c, Hypertonie) und des Gesamtbildes des Patienten getroffen wird. Dokumentiert wird diese Einschätzung auf dem im Rahmen der NVL entwickelten Dokumentationsbogen (siehe Anhang 1), der als Kommunikationsmittel zwischen Hausärzten/Diabetologen und Augenärzten dient.

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zuletzt verändert: 15.06.2017 13:51