3 Untersuchung und allgemeine Behandlungsstrategien

NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

2. Auflage, 2015. Version 2 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1

Der Patient soll im Rahmen des Arztgesprächs und der Diabetes-Schulung über die Problematik der Netzhautkomplikationen und die Bedeutung der regelmäßigen Untersuchungen auch bei Beschwerdefreiheit aufgeklärt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Neben dem gesteigerten Risiko für diabetesassoziierte Augenerkrankungen und der potentiellen Behandlungsfähigkeit insbesondere auch früher Stadien, muss auch die Vorverlagerung der Diagnose als Prinzip der Früherkennung erläutert werden. Den an Früherkennung interessierten Menschen mit Diabetes soll idealerweise auch das Risiko der Überdiagnostik und Übertherapie in absoluten Zahlen (NNS, NNT, NNH) verständlich gemacht werden.

Da die Datenlage hierzu jedoch unzureichend ist, sollte man sich an epidemiologischen Daten (siehe Kapitel 1.2 Epidemiologie) sowie an den Daten zum Nutzen der verschiedenen Therapieverfahren (siehe Kapitel 5 Therapie) orientieren. Vereinfachend zusammengefasst erblindet ca. einer von 5 000 Menschen mit Diabetes pro Jahr an einer diabetischen Retinopathie; jedoch ist die Zahl derjenigen mit bedeutsamen Sehverschlechterungen weitaus höher. Bei gegebener Indikation profitieren geschätzt ca. 30-50 % der Betroffenen von einer augenärztlichen Therapie. Daraus ergibt sich, dass 50-70 % nicht profitieren. Bei einem kleineren Teil der Behandelten besteht sogar die Gefahr einer Verschlechterung durch die Therapie; über diese Nebenwirkungen informiert der Augenarzt vor der Therapie. Wie bei jeder Früherkennung wird aber auch hier ein Teil der Patienten aufgrund eines Befundes eine Behandlung erhalten, ohne dass dieser Patient aufgrund dieses Befundes jemals eine Sehverschlechterung erfahren hätte.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-2

Bei Überweisung zum Augenarzt soll der Betroffene darauf hingewiesen werden, dass aufgrund der Pupillenerweiterung nach der Untersuchung für einige Stunden kein Fahrzeug geführt werden kann.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Bei Überweisung an den Augenarzt ist der Hinweis für den Betroffenen wichtig, dass aufgrund der Pupillenerweiterung zwischen zwei und vier Stunden nach der Untersuchung kein Fahrzeug geführt werden darf.

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Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-3

Die augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss bzw. zur Bestimmung des Stadiums der Retinopathie und/oder Makulopathie soll

  • die Bestimmung der Sehschärfe;
  • die Untersuchung der vorderen Augenabschnitte;
  • die binokulare Untersuchung der Netzhaut bei dilatierter Pupille, um auch die peripheren Netzhautanteile genau beurteilen zu können,

umfassen.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die augenärztlichen Untersuchungen auf beginnende diabetische Retinopathie und die Kontrolluntersuchung bei bestehender diabetischer Retinopathie beinhaltet:

  • die Untersuchung der bestkorrigierten Sehschärfe (Refraktion);
  • die Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte (Rubeosis iridis);
  • die binokulare biomikroskopische Untersuchung des Augenhintergrundes bei dilatierter Pupille [73].

Bei der Netzhautuntersuchung überprüft man zur Stadieneinteilung der Fundusveränderungen (siehe Kapitel 1.1 Definition und Ziele) zunächst, ob keine Retinopathie, eine nichtproliferative Retinopathie (NPDR) oder eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR) vorliegt [74]. Bei einer NPDR wird dann in eine milde, eine mäßige und eine schwere NPDR unterschieden. Bei Vorliegen einer Retinopathie wird im Anschluss daran differenziert, ob eine diabetische Makulopathie (Ischämie oder Ödem) ohne oder mit Foveabeteiligung vorliegt oder nicht und ob periphere Netzhautveränderungen bestehen oder nicht [75].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-4

Bei fortgeschrittenen Retinopathiestadien soll eine Augeninnendruckmessung durchgeführt werden. Bei bestimmten Konstellationen ist eine Fluoreszeinangiografie indiziert.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [76], [77]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-5

Zur Differentialdiagnose einer Makulopathie bei Menschen mit Diabetes, die als potentiell therapiebedürftig eingeschätzt wird, kann eine optische Kohärenztomographie (OCT) erforderlich sein.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [77], (LoE 4)

Empfehlungsfeil "kann"

3-6

Zur Indikationsstellung und Verlaufskontrolle einer Therapie des diabetischen Makulaödems mit intravitrealen Medikamenten soll eine optische Kohärenztomographie (OCT) durchgeführt werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [78], [77], (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Messung des Augeninnendrucks wird bei fortgeschrittener Retinopathie empfohlen, da bei 12 % der Patienten mit sekundärer Gefäßneubildung im vorderen Augenabschnitt die Gefäße mit der Routineuntersuchung mit der Spaltlampe ohne Kontaktglas nicht erfasst werden, wenn sie ausschließlich im Kammerwinkel wachsen und dadurch besonders geeignet sind, den Augendruck zu erhöhen [79]. In Kapitel 5.2 Spezielle augenärztliche Behandlung wird auf die Augeninnendruckmessung bei der Gabe von interavitrealen Steroiden eingegangen.

Mit der Fluoreszeinangiographie einschließlich peripherer Aufnahmen kann die Perfusion der Netzhaut beurteilt werden, wenn ein Verdacht auf eine makuläre oder periphere Ischämie besteht. Es können bei der Indikationsstellung zu einer fokalen Lasertherapie die Leckagestellen dargestellt werden sowie intraretinale mikrovaskuläre Anomalien von Neovaskularisationen unterschieden werden. Außerdem kann die im Alter vorkommende neovaskuläre Makuladegeneration mit Hilfe der Fluoreszeinangiographie von einem diabetischen Makulaödem mit Blutungen unterschieden werden [76].

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Die optische Kohärenztomografie (OCT) ermöglicht die Darstellung anatomischer Details der zentralen Netzhaut mit einer axialen Auflösung von bis zu 3 µm. Dadurch ist eine Quantifizierung der Netzhautdicke [80] und eine Beurteilung der vitreoretinalen Grenzfläche, der Netzhautschichten und des subretinalen Raums möglich. Mit der OCT lassen sich Änderungen der Netzhautdicke von weniger als 10 % differenzieren [81], so dass eine quantitative Analyse sowohl des Spontanverlaufs der diabetischen Makulopathie als auch des Ansprechens oder Nichtansprechens auf eine Therapie möglich ist. Verlaufskontrollen sind bei vielen OCT-Geräten ortsidentisch möglich. Die OCT-Untersuchung ist nicht-invasiv und kann in der Mehrzahl auch ohne Pupillenerweiterung durchgeführt werden. Die OCT ist derzeit nicht im Leistungskatalog der GKV. Die Kosten können dem Patienten aber im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens oder bei Sonderverträgen von der Krankenkasse erstattet werden.

Prospektive Fallserien deuten darauf hin, dass sich nicht-diabetogene Makulaerkrankungen eines Menschen mit Diabetes mit Hilfe der OCT differentialdiagnostisch besser abgrenzen lassen. Dazu zählen unter anderen die vitreofoveale Traktion, die epiretinale Gliose oder die altersabhängige Makuladegeneration [82], [83].

In der Übersichtsarbeit von Virgili et al. (2015) zur Diagnostik eines zentralen, klinisch signifikanten Makulaödem (CSMO) betrug in sieben Studien mit time-domain-OCT und zwei Studien mit spectral-domain-OCT (siehe Glossar) für den Parameter der zentralen Netzhautdicke die Sensitivität 0,78 (95% KI 0,72; 0,83) und die Spezifität 0,86 (95% KI: 0,76; 0,93) [77]. Zur Diagnose des diabetischen Makulaödems (DMO) lagen Sensitivität und Spezifität in zwei Studien jeweils bei 0,80 und in einer Studie jeweils bei 1,00 [77].

Die OCT-Untersuchung mit Messung der Netzhautdicke ist fester Bestandteil jeder Zulassungsstudie der intravitrealen Medikamente bei diabetischem Makulaödem und ein klinisch relevantes Kriterium sowohl der Indikationsstellung als auch für die Effektivität der Behandlung [84], [85], [86], [87], [88], [89]. Allerdings reicht zur augenärztlichen Beurteilung eines diabetischen Makulaödems mit der OCT nicht nur die Messung der zentralen Netzhautmittendicke, sondern es müssen alle Schnitte des gesamten Makulasektors visuell auf morphologische Veränderungen ausgewertet werden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-7

Vor jeder Untersuchung soll sich der Augenarzt die vorliegenden Befunde über die allgemeinen Risikofaktoren für eine diabetisch bedingte Augenschädigung ansehen.

Für die Weitergabe dieser Informationen soll der Hausarzt/Diabetologe bei Überweisung an den Augenarzt den standardisierten Dokumentationsbogen Hausarzt/Diabetologe (siehe Anhang 1) verwenden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8

Zur Dokumentation der augenärztlichen Untersuchung und zur Information des Hausarztes/Diabetologen soll der standardisierte Dokumentationsbogen Augenarzt (siehe Anhang 2) verwendet werden und dem Patienten und den mitbehandelnden Ärzten zeitnah zur Verfügung gestellt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die allgemeinen Behandlungsstrategien finden sich detailliert in den Behandlungsleitlinien zu Diabetes: Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes (www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de) [50] und Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-013.html) [90].

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zuletzt verändert: 15.06.2017 12:35