2 Symptome, Risikofaktoren und Prognose

NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

2. Auflage, 2015. Version 2 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

2.1 Symptome

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

2-1

Eine regelmäßige Untersuchung der Augen soll erfolgen, da

  • frühe Stadien (Initialstadien) der diabetischen Retinopathie für den Patienten symptomlos verlaufen können;
  • für eine Therapieentscheidung relevante morphologische Veränderungen häufig vor einer funktionellen Verschlechterung auftreten und
  • bei gegebener Indikation (definiert in Kapitel 5 Therapie) eine Therapie in früheren Stadien zu besseren funktionellen Ergebnissen führt.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die von Menschen mit Diabetes und stark schwankenden Brillenstärken beschriebenen Sehstörungen sind meist auf Blutglukoseschwankungen und nicht auf eine Retinopathie/Makulopathie zurückzuführen. Sie entstehen in der Regel durch Schwankungen der Linsenbrechkraft durch osmotische Effekte der erhöhten Blutglukose. Besonders stark treten sie bei schneller Blutzuckersenkung (z. B. durch Insulin) auf, können aber auch Frühsymptom einer Diabetesmanifestation sein.

Mit einer Brille nicht korrigierbare Sehverschlechterungen treten meist erst bei fortgeschrittenen Netzhautschäden auf, wenn die Makula mit betroffen ist.

Außerdem ist bei Menschen mit Diabetes und einer Krankheitsdauer von mehr als zehn Jahren das Risiko für die Entwicklung einer klinisch relevanten Katarakt dreifach erhöht [46].

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

2-2

Warnzeichen, die auf Netzhautkomplikationen hindeuten, sind:

  • Verschlechterung der Sehschärfe, die nicht durch eine Änderung der Sehhilfe behoben werden kann;
  • Leseschwierigkeiten bis zum Verlust der Lesefähigkeit;
  • Farbsinnstörungen;
  • eine allgemeine Sehverschlechterung im Sinne von Verschwommensehen;
  • verzerrtes Sehen (Metamorphopsie);
  • "Rußregen" vor dem Auge durch Glaskörperblutungen bis zur praktischen Erblindung durch persistierende Glaskörperblutungen oder bei traktiven Netzhautablösungen.

Expertenkonsens

Statement

Der Sehverlust entwickelt sich meist schleichend, kann aber auch – z. B. bei Glaskörperblutungen – plötzlich auftreten. Meist verlaufen diese Symptome schmerzlos. Starke Schmerzen können beim neovaskulären Sekundärglaukom in Zusammenhang mit einer Rubeosis iridis vorkommen. Dann kommt es auch öfter zu einer Rötung der Bindehaut.

Symptome, die auf eine Katarakt hindeuten, sind eine zunehmende Blendempfindlichkeit, ein reduziertes Kontrastsehen, einäugig wahrgenommene Doppel- oder Mehrfachbilder und ein langsamer Verlust der Sehschärfe.

Stoffwechselverbesserungen bergen das Risiko einer vorübergehenden Verschlechterung einer Retinopathie; für Typ-1-Diabetes gibt es Hinweise auf eine initiale Verschlechterung der Retinopathie während des ersten Jahres einer intensivierten Glukosesenkung [47]. Bei Absenkung eines lange Zeit vorbestehenden sehr hohen HbA1c-Wertes steigt das Risiko der Progression einer Retinopathie deutlich. In einer kleinen, retrospektiven, explorativen Auswertung fanden Gibbons et al. bei Patienten mit einem sehr hohen HbA1c-Wert (Mittelwerte: 14,6 % (Typ-1-Diabetes), 13,3 % (Typ-2-Diabetes)), der innerhalb von drei Monaten durch Intensivierung der Insulinzufuhr um mehr als drei Prozentpunkte gesenkt worden war, einen deutlichen Anstieg des Progressionsrisikos einer Retinopathie [48]. In diesen Fällen muss die Netzhaut engmaschiger kontrolliert werden als bei stabilem HbA1c-Verlauf.

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2.2 Risikofaktoren

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

2-3

Wesentliche allgemeine Risikofaktoren für die Entstehung bzw. Progression einer diabetischen Retinopathie und/oder Makulopathie sind:

  • die Diabetesdauer;
  • der Grad der Hyperglykämie;
  • das Vorliegen/der Grad einer arteriellen Hypertonie;
  • eine Nephropathie.

Weitere Risikofaktoren sind:

  • Schwangerschaft;
  • bei Typ-1-Diabetes: männliches Geschlecht.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Statement

Eine Meta-Analyse, in der die Daten von insgesamt 35 epidemiologischen Studien zu den allgemeinen Risikofaktoren einer diabetische Retinopathie auf der Basis individueller Patientendaten (n = 22 896) gepoolt wurden, beschreibt bei Vorliegen einer längeren Diabetesdauer, eines höheren HbA1c, einer Hypertonie oder eines Typ-1-Diabetes eine erhöhte Prävalenz für alle Formen der diabetischen Retinopathie. In die Metaanalyse wurden nur Studien eingeschlossen, bei denen die Retinopathie durch Fundusphotographie objektiviert worden war [49].

Die Bedeutung der chronischen Hyperglykämie für die Entstehung der Retinopathie ist belegt, die Effektstärke wird aber überschätzt. Die Diabetesdauer und die Hyperglykämie, gemessen am HbA1c, erklären lediglich einen kleinen Teil des Gesamtrisikos für eine diabetische Retinopathie; der Rest ist in seiner Komplexität unverstanden [56].

Es bestehen direkte Beziehungen zwischen der Höhe des Blutdrucks und der Inzidenz und Progression von Nephropathie und der Retinopathie [50]. Darüber hinaus ist ein erhöhter Blutdruck ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Makulopathie [57].

Grundsätzlich wird die diabetische Nephropathie als therapeutisch beeinflussbarer Risikofaktor für eine Retinopathie und das Makulaödem klassifiziert [51], [52] – auch wenn keine Studie bekannt ist, die diesen Zusammenhang belegt. Das Risiko einer Retinopathie steigt mit dem Vorliegen einer Nephropathie sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes an [58], [26], [52]. Dabei scheint – zumindest bei Typ-2-Diabetes – die Albuminurie der stärkere Progressionsfaktor zu sein [59]. Gemeinsamer pathogenetischer Faktor könnte eine Albuminurie sein, bei der am Auge noch eine erhöhte Gefäßpermeabilität beim diabetischen Makulaödem hinzukommt [60]. Bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie besteht bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ein höheres Risiko für eine Retinopathie-Inzidenz und -Progression [61].

Zum Lebensalter bei Erstmanifestation als Risikofaktor gibt es nur wenige Studien, die übereinstimmend ein höheres Retinopathierisiko bei früher Erstmanifestation (unter 40 bzw. 45 Jahre) eines Typ-2-Diabetes zeigen, auch wenn für die Erkrankungsdauer adjustiert wurde [62], [63], [64], [65]. Bei Typ-1-Diabetes ist das präpubertäre Alter ein Schutz vor Retinopathie [26].

Hormonelle, metabolische, hämodynamische und immunologische Veränderungen während einer Schwangerschaft können bei Frauen mit Typ-1-Diabetes [53], [54] und in deutlich geringerem Maße bei Typ-2-Diabetes [55] zur Manifestation oder zur Verschlechterung einer vorhandenen diabetischen Retinopathie führen. Hingegen gibt es keine Hinweise, dass ein Gestationsdiabetes zu einer Retinopathie führt. Das Fortschreiten einer Retinopathie während der Schwangerschaft ist von den Risikofaktoren Alter der Patientinnen, Diabetesdauer, Retinopathie-Status vor Konzeption, Vorhandensein oder Entwicklung einer Nephropathie, Entwicklung einer Hypertonie bzw. Behandlungsqualität der Hypertonie sowie Güte der Stoffwechseleinstellung abhängig [66], [67]. Detaillierte Informationen zu Diabetes in der Schwangerschaft bietet die Leitlinie Diabetes und Schwangerschaft (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-023.html) [68].

In einer Meta-Analyse prospektiver Interventionsstudien wurde kein Hinweis auf einen allgemeinen Nutzen einer medikamentösen Therapie einer Dyslipidämie gefunden [69]. In einer internationalen Fall-Kontroll-Studie mit 2 535 Diabetes-Typ-2-Patienten war eine Retinopathie nach Adjustierung für Glukose- und Blutdruckkontrollen nicht mit erhöhten Triglyceriden bzw. niedrigerem HDL-Cholesterin assoziiert [70].

Bei Typ-1-Diabetes ist Rauchen eindeutig ein Risikofaktor für eine Retinopathie [26]. Bei Typ-2-Diabetes ist die Situation komplexer, eine schädigende Wirkung am Auge konnte in Studien bisher nicht belegt werden. Nikotinverzicht gehört unabhängig davon zur generellen Empfehlung in der Behandlung des Typ-2-Diabetes (vgl. NVL Therapie des Typ-2-Diabetes (www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de) [50] bzw. S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html) [71]).

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2.3 Retinopathie und kardiovaskuläres Risiko

Bei einer Retinopathie ist das kardiovaskuläre Risiko insbesondere bei Typ-1-Diabetes, aber auch bei Typ-2-Diabetes deutlich erhöht [72]. Kramer et al. untersuchten in einer Metaanalyse insgesamt 20 auswertbare Studien, bei denen ausreichende Daten zur kardiovaskulären Morbidität und Mortalität und eine validierte Stadieneinteilung der diabetischen Retinopathie bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes vorlagen. Danach haben Menschen mit Typ-1- sowie Typ-2-Diabetes und bestehender Retinopathie ein signifikant höheres kardiovaskuläres Risiko, das auch nach Adjustierung für kardiovaskuläre Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Diabetes-Erkrankungsdauer, Blutdruck, Tabakkonsum, Albuminurie, Lipidprofil) bestehen blieb: Bei Typ-2-Diabetes mit einer Odds Ratio von 1,61 (95% KI 1,32; 1,90) und bei Typ-1-Diabetes mit einer Odds Ratio von 1,58 (95% KI 1,33; 1,89) [72].

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zuletzt verändert: 15.06.2017 12:35