1 Definition, Ziele, Epidemiologie

NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

2. Auflage, 2015. Version 2 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

1.1 Definition und Ziele

Die diabetische Retinopathie und/oder Makulopathie zählen zu den mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes mellitus. Der Sehverlust (Visusminderung oder Verschlechterung einer anderen Sehfunktion) als wesentliche Folge der diabetischer Retinopathie und Makulopathie beruht auf den folgenden Gefäßveränderungen:

  • pathologisch gesteigerte Kapillarpermeabilität;
  • progressiver Kapillarverschluss mit Ischämie und Gefäßproliferation (ungeordnete retinale Gefäßneubildung) mit den Spätfolgen Glaskörperblutung, traktive Netzhautablösung und neovaskuläres Glaukom.

Prinzipiell wird ein nichtproliferatives (NPDR) von einem proliferativen Stadium (PDR) der Retinopathie abgegrenzt. Hauptveränderung des nichtproliferativen Stadiums ist die Störung der inneren Blut-Retina-Schranke und der progressive Verschluss von Retinagefäßen. Es werden drei Schweregrade der NPDR unterschieden:

  • milde NPDR: nur einzelne Mikroaneurysmen;
  • mäßige NPDR: weniger Mikroaneurysmen und intraretinale Blutungen als bei der schweren NPDR, in maximal 1 Quadranten perlschnurartige Venen;
  • schwere NPDR: mindestens eine der folgenden Konstellationen liegt vor ("4–2–1" Regel):
    • mehr als 20 Mikroaneurysmen und intraretinale Blutungen in jedem der 4 Quadranten,
    • perlschnurartige Venen in mindestens 2 Quadranten,
    • intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) in mindestens 1 Quadranten.

Abbildung 1: Stadien der diabetischen Retinopathie
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Abbildung 1: Stadien der diabetischen Retinopathie

Die proliferative diabetische Retinopathie ist durch Neubildung von irregulären und stark fragilen Gefäßen gekennzeichnet, die in den Glaskörper penetrieren und mit einem erheblichen Blutungsrisiko assoziiert sind. Durch Proliferation von Gefäßbindegewebe und nachfolgender Kontraktion kann es auch zu einer traktiven Netzhautablösung kommen.

Die diabetische Makulopathie entsteht aufgrund einer erheblichen Permeabilitätsstörung und/oder Kapillarokklussion von perimakulären Gefäßen mit Ödembildung in der Makula. Sie ist die häufigste Ursache des Visusverlustes bei Menschen mit Diabetes und kann bis zur Erblindung führen. Beim diabetischen Makulaödem wird dann von einem signifikanten Ödem gesprochen, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Netzhautödem reicht bis in die Fovea;
  • Netzhautödem reicht bis zu 500 µm vom Zentrum, evtl. mit harten Exsudaten (siehe Glossar);
  • Netzhautödem reicht bis 1 500 µm vom Zentrum und hat eine Fläche von über einer Papillenfläche.

Die Diagnosestellung bei Frühstadien ist deshalb entscheidend, weil Sehbeeinträchtigungen meist erst von weit fortgeschrittenen Netzhautschäden verursacht werden. Je stärker die neurosensorische Netzhaut geschädigt ist, umso geringer ist die Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie mit Stabilisierung oder Verbesserung der Sehfähigkeit. Die vollständige Erblindung (Amaurose, WHO Sehbeeinträchtigung Stufe 5, siehe Glossar) definiert. 1/50 bedeutet, dass der Betroffene in etwa einem Meter Nähe ein Sehzeichen erkennen kann, das ein Gesunder mit Sehschärfe 1,0 auf 50 Metern noch erkennt.

Erheblich mehr Menschen mit Diabetes leiden an einer eingeschränkten Sehschärfe durch eine diabetische Retinopathie als an einer Erblindung, wobei nicht jede Retinopathie mit einer subjektiven Sehverschlechterung einhergeht. Eine erlebte Seheinschränkung kann jedoch unter Umständen für den Betroffenen bereits äußerst bedeutsam sein. Zwei alltagsrelevante Beispiele: Wenn die bestkorrigierte Sehschärfe am besseren Auge auf unter 0,5 reduziert ist, besteht nach der deutschen Fahreignungsverordnung keine KFZ-Tauglichkeit mehr. Die Lesefähigkeit von normaler Schrift in einer Zeitung oder einem Buch setzt in der Regel eine korrigierte zentrale Sehschärfe von mindestens 0,4 voraus. Neben der zentralen Sehschärfe spielt zudem die Intaktheit des Gesichtsfeldes für das Sehvermögen eine wichtige Rolle.

Ein Maß für die durch das Sehvermögen bedingte Lebensqualität stellt der Nutzwert ("utility") dar. In einer Übersichtsarbeit von Hirneiß und Kollegen wird der Nutzwert bei Visusverlust anderen Erkrankungen gegenübergestellt [18]. Einer zentralen Sehschärfe von 0,3 am besseren Auge wird dabei von Patienten derselbe Nutzwert zugeordnet wie bei der Erkrankung an einem Karzinom der Brust mit notwendiger Chemotherapie [18] oder einer schweren Angina Pectoris [19].

Die Korrelation von zentraler Sehschärfe und Nutzwert (utility) ist unabhängig von der Augenerkrankung [20] und wirkt sich bei einer Sehschärfe unter 0,2 besonders stark aus [21]. Ein Verlust der Sehschärfe auf die Hälfte oder weniger (drei oder mehr Zeilen bei der Visusprüfung) ist der wichtigste Faktor für den subjektiven Qualitätsverlust auf den Gebieten Gesamtseheindruck, geistige Gesundheit, Fahrtauglichkeit und Rollenerfüllung. Dies konnte in einer Langzeitstudie über zehn Jahre bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mit dem validierten Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25) nachgewiesen werden [22].

Ziel der Behandlung ist das Vermeiden und die Reduzierung eines für den Patienten spürbaren Sehverlustes.

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1.2 Epidemiologie

Für Deutschland gab es in den letzten Jahren keine großen epidemiologischen Studien, welche die Prävalenz und Inzidenz von Erblindung sowie deren Ursache erfassen. Zur Abschätzung der Inzidenz und Prävalenz von Erblindung inklusive der durch Folgeerkrankungen des Diabetes (diabetische Retinopathie und Makulopathie) verursachten Erblindung müssen daher unterschiedliche Datenquellen herangezogen werden. Wesentliche Ursache für unterschiedliche Angaben zu Inzidenzen und Prävalenzen von diabetischer Retino- und Makulopathie und dadurch bedingte Erblindung sind die unterschiedliche Repräsentativität der untersuchten Stichproben sowie unterschiedlich verwendete Definitionen für Erblindung in Blindenregistern und klinischen Studien.

Prävalenz von diabetischer Retinopathie und Makulopathie

Tabelle 3 zeigt die Prävalenzraten für diabetische Retinopathie und Erblindung von Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes aus populationsbezogenen ärztlichen Versorgungsstudien. Es zeigt sich eine Prävalenz der diabetischen Retinopathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes von 9-16 % [23], [24] und bei Typ-1-Diabetes von 24-27 % [25], [26]. Die Mehrheit der Menschen mit Typ-2-Diabetes entwickelt jedoch keine Netzhautkomplikationen [27]. Weniger als 1 % der Menschen mit Diabetes sind erblindet (0,2-0,5 %).

Tabelle 3: Prävalenz für Erblindung und diabetische Retinopathie von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes aus populationsbezogenen ärztlichen Versorgungsstudien [25]

Studie
(Autor)

Population

Retinopathie (%)

Erblindung
(%)

Alter (Jahre)

Diabetesdauer (Jahre)

HbA1c (%)

Wolfsburg-Studie [28]

n = 2 801, DM1 und DM2,
Primärversorgung Wolfsburg 1998-2000

15,7

k. A.

66,3

9,6

7,51

Deutsche BKK [29]

n = 5 596, DM1 und DM2, Niedersachsen 2002-2004

10,6

0,2

64,6

10,2

6,91

DMP Nordrhein (2013) [23]

n = 22 289, DM1,
Primär- und Sekundärversorgung Nordrhein;
n = 503 885, DM2 Primär- und Sekundärversorgung Nordrhein

24,3

 

 

9,2

0,6

 

 

0,3

38,8

 

 

62,6

k. A.

 

 

k. A.

k. A.4

 

 

k. A.5

DPV [26], [30]

n = 8 784, DM1,
Sekundär-und Tertiärversorgung;

n =64 784, DM2,
Sekundär- und Tertiärversorgung

27,4

 

 

20,18

k. A.

 

 

k. A.

31,1

 

 

68,7

14,5

 

 

9,2

8,1

 

 

6,1

DETECT-Studie [31], [32]

n = 8 188, DM2,
Primärversorgung 2003

10,32

k. A.

66,35

7,83

6,93

KORA-Studie [24]

n = 149, DM2,
Bevölkerungsstichprobe Region Augsburg

137

1

62

8

7,2

Gutenberg Health Study (GHS) [33]

n = 1 124, DM1 und DM2,
repräsentative Stichprobe Mainz

21,76

k. A.

k. A. (35-74)

k. A.

6,8

k. A. = keine Angabe

1 HbA1c-Werte (DCCT adj.) aus 1999 und 2003 [34];
2 Angaben aus [32], keine Vollpublikation
3 Angaben aus [31].
4 HbA1c ≤ 6,5 % bei 13,5 %; > 6,5 bis ≤ 7,5 % bei 31,4 %; > 7,5 bis ≤ 8,5 % bei 28,9 %; > 8,5 % bis ≤ 10,0 % bei 18,8 %; >10,0 % bei 7,4 % der Patienten
5 HbA1c ≤ 6,5 % bei 42,3 %; > 6,5 bis ≤ 7,5 % bei 33,7 %; > 7,5 bis ≤ 8,5 % bei 14,2 %; > 8,5 % bei 9,9 % der Patienten
6 Diese Zahl beinhaltet auch Menschen ohne diabetische Retinopathie, bei denen Blutungen, Mikroaneurysmen oder Exsudate wegen nicht-diabetischer Krankheiten gefunden wurden. In der GHS wurden in der Kontrollgruppe mit Menschen ohne bekannten Diabetes und mit HbA1c <6,5 (n=218) auch bei 10 % pathologische Netzhautbefunde gefunden, ohne dass deren Ursache in der Publikation genannt wurde.
7 Die Angaben zur Retinopathie beruhen auf einer Selbstauskunft der Patienten
8 Die Daten stammen von Patienten aus Diabetesschwerpunktpraxen und stationären Diabeteszentren

Daten aus dem DMP Nordrhein, dem bisher größten beschriebenen Patientenkollektiv aus Deutschland (n = 335 175 Menschen mit Typ-2-Diabetes im Jahr 2012), zeigten für das Jahr 2007, bis zu dem für alle erfassten Patienten die Erkrankungsdauer an Diabetes erhoben wurde, eine deutliche Abhängigkeit der Retinopathierate von der Erkrankungsdauer. Die Rate dem Hausarzt oder Diabetologen bekannter Retinopathie betrug 11,0 % für alle behandelten Typ-2-Diabetiker, 2,4 % bei einer Erkrankungsdauer unter drei Jahren, 8,0 % bei einer Erkrankungsdauer zwischen drei und zehn Jahren und 24,1 % bei einer Erkrankungsdauer von mindestens elf Jahren [35]. Aktualisierte Daten aus dem Jahr 2013 zeigten für alle Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Retinopathierate von 9,2 % [23].

In ähnlichen Größenordnungen lagen die Angaben für die Retinopathieraten in weiteren deutschen Studien. In der Wolfsburg-Studie (1997-2000) hatten 15,7 % der Patienten eine diabetische Retinopathie [28], in der Studie der Deutschen BKK (2002-2004) 10,6 % der Patienten [29], in der DETECT-Studie (2003-2007) 10,3 % der Patienten [31], [32], und in der KORA-Studie (2000) betrug die Retinopathierate 13 % [24]. Höhere Retinopathieraten wurden in der Gutenberg Health Study [33] und in der DPV-Studie [26], [30] gemessen. In der Gutenberg Health Study (GHS) wurden in der Kontrollgruppe mit Menschen ohne bekannten Diabetes und mit HbA1c <6,5 (n=218) auch bei 10 % pathologische Netzhautbefunde gefunden, ohne dass deren Ursache in der Publikation genannt wurde. Die DPV-Studie beruht auf Daten aus Diabetesschwerpunktpraxen und stationären Diabeteszentren, die nicht repräsentativ für die Primärversorgung sind. Parallel zu den im Durchschnitt niedrigeren HbA1c-Werten und einer vorgezogenen Diagnosestellung hat in den letzten Jahrzehnten die Wahrscheinlichkeit, eine diabetische Retinopathie zu entwickeln, abgenommen.

Ein klinisch signifikantes Makulaödem fand sich bei 0,85 % der Menschen mit Diabetes nach ca. 10-jähriger Diabetesdauer in der Deutsche BKK-Studie [29]. In einer großen schottischen Screeningstudie aus dem Jahr 2014 lag die Rate der Menschen mit Diabetes mit einer "überweisungsbedürftigen" diabetischen Augenerkrankung im ersten Screeningjahr bei 14,8 % (Typ-1-Diabetes) bzw. 5,9 % (Typ-2-Diabetes). Bei einem Großteil dieser Patienten war der Überweisungsgrund eine diabetische Makulopathie (Typ-1-Diabetes: 8,7 %; Typ-2-Diabetes: 3,6 %) [36].

Auch bei der Diagnosestellung des Diabetes mellitus kann bereits eine diabetische Retinopathie vorliegen. In einem Review aus 2013 lagen die Prävalenzschätzungen für eine diabetische Retinopathie zwischen 1,5 % und 31 %, in der Subanalyse für Industrienationen zwischen 1,5 % und 15,8 % [37].

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Erblindungsraten

Entsprechend dem DMP Nordrhein beträgt die Rate der dem Hausarzt oder Diabetologen bekannten Erblindungen 0,3 % für alle behandelten Typ-2-Diabetiker, 0,1 % bei einer Erkrankungsdauer unter drei Jahren, 0,2 % bei einer Erkrankungsdauer zwischen drei und zehn Jahren und 0,6 % bei einer Erkrankungsdauer von mindestens elf Jahren [35]. Die Deutsche BKK-Studie kommt zu einem ähnlichen Ergebnis mit einer Erblindungsrate bei 0,2 % der Patienten [29]. Bei der Darstellung der Erblindungs- und hochgradiger Sehbehinderungsraten ist zu unterscheiden zwischen Erblindung und hochgradiger Sehbehinderung verursacht durch diabetische Retinopathie einerseits und andererseits der Erblindung und hochgradiger Sehbehinderung aufgrund aller anderen Ursachen, die auch bei der Normalbevölkerung ohne Diabetes mellitus vorkommen. Zudem muss dabei bedacht werden, dass ein patientenrelevanter Endpunkt nicht nur die Erblindung, sondern auch ein für Betroffene spürbarer Sehverlust ist, der z. B. die Lesefähigkeit und Fahrtüchtigkeit sowie insgesamt die Lebensqualität beeinträchtigt.

Tabelle 4 zeigt die Inzidenz- und Prävalenzraten für Erblindung aus Blindengeldstatistiken und den diabetesbedingten Anteil an den Inzidenz- und Prävalenzraten. Diese Auswertungen kommen zum Ergebnis, dass ca. 10 % der Erblindungen auf diabetische Folgeerkrankungen wie diabetische Retinopathie und diabetische Makulopathie zurückzuführen sind. Die häufigste Ursache für Erblindung in Deutschland ist die Makuladegeneration mit 3,4/100 000 Personenjahre, gefolgt von diabetischer Retinopathie (0,8/100 000 Personenjahre) und Glaukom (0,7/100 000 Personenjahre) [38]. Die Prävalenz für Erblindung hat entsprechend einer Auswertung der Daten des Landschaftsverbands Rheinland von 1978 bis 1997 zugenommen und ist dann bis 2006 leicht zurückgegangen. Im gleichen Zeitraum ist der Anteil der Erblindungen, der auf diabetische Retinopathie zurückzuführen ist, von 6,9 % auf 9,7 % angestiegen [39]. Das Risiko von Diabetikern, an Augenschäden zu erblinden, lässt sich aus der Publikation von Claessen et al. [38] abschätzen, der die Fälle der Neuzugänge beim Blindenregister in Baden-Württemberg untersucht hat. Bei angenommenen 7 % Diabetikern in der untersuchten Bevölkerung (250 000) und 56 neuen Erblindungsfällen ergibt sich eine jährliche Inzidenz von etwa 2/10 000 Personenjahren: Einer von 5 000 Menschen mit Diabetes erblindet pro Jahr an diabetogenen oder anders verursachten Augenschäden.

Tabelle 4: Inzidenz- und Prävalenzraten für Erblindungen und diabetesbedingter Anteil der Erblindungen aus Blindenregistern

Blindenregister

Inzidenz
(pro 100 000 Personenjahre)

Prävalenz
(pro 100 000 Individuen)

Anteil diabetesbedingter
Erblindungen an der Inzidenz/Prävalenz

Landschaftsverband Rheinland [40]

 

47,9

9,7 %

Landschaftsverband Rheinland [41]

11,1

 

10,6 %

Baden-Württemberg [42]

9,7

 

9 %

Baden-Württemberg [38]

8,4

 

9,5 %

Limitationen

Die tatsächlichen Retinopathieraten werden möglicherweise dadurch unterschätzt, dass nicht bei allen Menschen mit Diabetes augenärztliche Untersuchungen entsprechend den Leitlinien durchgeführt wurden. Eine Hochrechnung aus einer Krankenguterhebung augenärztlicher Praxen aus dem Jahr 2010 zeigt, dass nur etwa 45-50 % der erforderlichen Untersuchungen tatsächlich erfolgten [43]. Gemäß einer Auswertung der DMP-Dokumentation in den Hausarztpraxen erhielten etwa 70 % der Patienten fristgerecht eine augenärztliche Untersuchung [23]. Eine vergleichende Analyse der DMP-Dokumentation mit GKV-Abrechnungsdaten zeigte, dass nur etwa ein Drittel der in der Hausarztpraxis dokumentierten Untersuchungen in der Augenarztpraxis abgerechnet wurde und umgekehrt etwa ein Drittel der in der Augenarztpraxis abgerechneten Untersuchungen im DMP nicht dokumentiert wurde [44].

Folgende weitere Limitationen der Daten und deren Interpretierbarkeit sind zu diskutieren: Bei populationsbezogenen ophthalmologischen Studien und Blindengelddaten wird keine Unterscheidung nach Diabetestyp, Blutdruck und HbA1c-Wert vorgenommen. Die Landesblindengeldstatistiken enthalten keine Angaben zu Inzidenz und Prävalenz der diabetischen Retinopathie. In allen genannten Studien sind nicht alle Patienten in Mydriasis untersucht worden und bei den DMP-Daten werden nur die den Hausärzten bzw. Diabetologen bekannten Retinopathien und Erblindungen erfasst. Beides kann zu einer Unterschätzung der Komplikationsraten führen. Andererseits ist im DMP Nordrhein, das nur Kassenpatienten dokumentiert, ein negativer Selektionseffekt möglich, was zu einer Überschätzung der Komplikationsraten führen kann [45].

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zuletzt verändert: 16.11.2017 15:11