Empfehlungen

NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

2. Auflage, 2015. Version 2 – Druckversion der Langfassung (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Die Empfehlungen der NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".

Symptome, Risikofaktoren und Prognose

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

2-1 [Hintergrund und Evidenz]

Eine regelmäßige Untersuchung der Augen soll erfolgen, da

  • frühe Stadien (Initialstadien) der diabetischen Retinopathie für den Patienten symptomlos verlaufen können;
  • für eine Therapieentscheidung relevante morphologische Veränderungen häufig vor einer funktionellen Verschlechterung auftreten und
  • bei gegebener Indikation (definiert in Kapitel 5) eine Therapie in früheren Stadien zu besseren funktionellen Ergebnissen führt.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

2-2 [Hintergrund und Evidenz]

Warnzeichen, die auf Netzhautkomplikationen hindeuten, sind:

  • Verschlechterung der Sehschärfe, die nicht durch eine Änderung der Sehhilfe behoben werden kann;
  • Leseschwierigkeiten bis zum Verlust der Lesefähigkeit;
  • Farbsinnstörungen;
  • eine allgemeine Sehverschlechterung im Sinne von Verschwommensehen;
  • verzerrtes Sehen (Metamorphopsie);
  • "Rußregen" vor dem Auge durch Glaskörperblutungen bis zur praktischen Erblindung durch persistierende Glaskörperblutungen oder bei traktiven Netzhautablösungen.

Expertenkonsens

Statement

2-3 [Hintergrund und Evidenz]

Wesentliche allgemeine Risikofaktoren für die Entstehung bzw. Progression einer diabetischen Retinopathie und/oder Makulopathie sind:

  • die Diabetesdauer;
  • der Grad der Hyperglykämie;
  • das Vorliegen/der Grad einer arteriellen Hypertonie;
  • eine Nephropathie.

Weitere Risikofaktoren sind:

  • Schwangerschaft;
  • bei Typ-1-Diabetes: männliches Geschlecht.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Statement

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Untersuchung und allgemeine Behandlungsstrategien

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

3-1 [Hintergrund und Evidenz]

Der Patient soll im Rahmen des Arztgesprächs und der Diabetes-Schulung über die Problematik der Netzhautkomplikationen und die Bedeutung der regelmäßigen Untersuchungen auch bei Beschwerdefreiheit aufgeklärt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Überweisung zum Augenarzt soll der Betroffene darauf hingewiesen werden, dass aufgrund der Pupillenerweiterung nach der Untersuchung für einige Stunden kein Fahrzeug geführt werden kann.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-3 [Hintergrund und Evidenz]

Die augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss bzw. zur Bestimmung des Stadiums der Retinopathie und/oder Makulopathie soll

  • die Bestimmung der Sehschärfe;
  • die Untersuchung der vorderen Augenabschnitte;
  • die binokulare Untersuchung der Netzhaut bei dilatierter Pupille, um auch die peripheren Netzhautanteile genau beurteilen zu können,

umfassen.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei fortgeschrittenen Retinopathiestadien soll eine Augeninnendruckmessung durchgeführt werden. Bei bestimmten Konstellationen ist eine Fluoreszeinangiografie indiziert.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [76], [77]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-5 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Differentialdiagnose einer Makulopathie bei Menschen mit Diabetes, die als potentiell therapiebedürftig eingeschätzt wird, kann eine optische Kohärenztomographie (OCT) erforderlich sein.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [77], (LoE 4)

Empfehlungsfeil "kann"

3-6 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Indikationsstellung und Verlaufskontrolle einer Therapie des diabetischen Makulaödems mit intravitrealen Medikamenten soll eine optische Kohärenztomographie (OCT) durchgeführt werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [78], [77], (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-7 [Hintergrund und Evidenz]

Vor jeder Untersuchung soll sich der Augenarzt die vorliegenden Befunde über die allgemeinen Risikofaktoren für eine diabetisch bedingte Augenschädigung ansehen.

Für die Weitergabe dieser Informationen soll der Hausarzt/Diabetologe bei Überweisung an den Augenarzt den standardisierten Dokumentationsbogen Hausarzt/Diabetologe (siehe Anhang 1) verwenden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

3-8 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Dokumentation der augenärztlichen Untersuchung und zur Information des Hausarztes/Diabetologen soll der standardisierte Dokumentationsbogen Augenarzt (siehe Anhang 2) verwendet werden und dem Patienten und den mitbehandelnden Ärzten zeitnah zur Verfügung gestellt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

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Kontrollintervalle

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die regelmäßige Kontrolle der Augenbefunde bei Menschen mit Diabetes ermöglicht die frühzeitige Diagnostik von Veränderungen und die ggf. notwendige Anpassung der Basistherapie sowie die Durchführung der augenärztlichen Therapie.

Expertenkonsens

Statement

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Ein augenärztliches Screening soll durchgeführt werden:

  • bei Typ-2-Diabetes bei Diagnosestellung (Erstuntersuchung);
  • bei Typ-1-Diabetes ab dem elften Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von fünf Jahren.

Expertenkonsens, (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Es gibt auf zwei Ebenen Risiken für das Entstehen und die Progression einer Retinopathie: Es sind 1. die schon vorhandenen Veränderungen am Auge (ophthalmologisches Risiko) und 2. die allgemeinen Risikofaktoren in Bezug auf die Kontrolle des Diabetes und seiner Komorbiditäten.

Expertenkonsens

Statement

4-4 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn keine diabetische Netzhautveränderung festgestellt wird, soll das Screeningintervall

  • bei bekanntem geringem Risiko (= kein ophthalmologisches Risiko und kein allgemeines Risiko) zwei Jahre;
  • für alle anderen Risikokonstellationen ein Jahr betragen.

Sind dem Augenarzt die allgemeinen Risikofaktoren nicht bekannt, soll der Patient vom ihm so behandelt werden, als ob ein ungünstiges allgemeines Risikoprofil vorliegt.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [91], [92], (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit diabetischen Netzhautveränderungen (= ophthalmologisches Risiko) sollen je nach Befund 1-jährlich oder häufiger untersucht werden. über den Termin für die nächste Untersuchung soll der Augenarzt entscheiden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [91], LoE 4

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

4-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei neu auftretenden Symptomen wie

  • Sehverschlechterung;
  • verzerrtes Sehen, Verschwommensehen;
  • "Rußregen" vor den Augen

soll zeitnah eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

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Therapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Risikofaktoren für Netzhautkomplikationen (siehe auch Empfehlung 2-3) sollen leitliniengerecht behandelt werden. Details der Therapie werden in den NVL zu Diabetes (siehe www.diabetes.
versorgungsleitlinien.de
) und der Leitlinie zur Therapie des Typ-1-Diabetes abgehandelt (siehe www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-013.html).

Expertenkonsens, (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Der Patient sollte darüber informiert werden, dass das Vorliegen einer Retinopathie keine Kontraindikation für eine kardioprotektive Therapie mit ASS darstellt, da diese Therapie das Risiko einer retinalen Blutung nicht verändert.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [110], [93], [94]

5-3 [Hintergrund und Evidenz]

Diabetische Retino- und/oder Makulopathie soll stadiengerecht durch den Augenarzt überwacht und behandelt werden.

Expertenkonsens

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer milden oder mäßigen nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) soll keine panretinale Lasertherapie angeboten werden.

Literatur: [119], [120], (LoE 1+)

soll nicht

5-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer schweren nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) kann bei bestimmten Risikopatienten eine panretinale Laserkoagulation erwogen werden.

Literatur: [119], [120], (LoE 1+)

Empfehlungsfeil "kann"

5-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) soll eine panretinale Laserkoagulation erfolgen.

Literatur: [119], [120], (LoE 1+)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-7 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn bei PDR kombiniert mit diabetischem Makulaödem ohne Foveabeteiligung eine fokale und eine panretinale Laserkoagulation indiziert ist, sollte man zunächst die Makulopathie gezielt und dann die PDR panretinal lasern.

Expertenkonsens

sollte

5-8 [Hintergrund und Evidenz]

Bei nicht resorbierender Glaskörperblutung oder drohender oder vorhandener traktiver zentraler Netzhautablösung soll die Glaskörperentfernung (Vitrektomie) angeboten werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [127], [128], [129]

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Vorliegen eines den Visus bedrohenden klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems ohne Foveabeteiligung kann eine fokale Laserkoagulation angeboten werden.

Literatur: [120], [131], [132], [133], (LoE 1+)

Empfehlungsfeil "kann"

5-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung sollte eine intravitreale Medikamentengabe primär mit VEGF-Inhibitoren angeboten werden, wenn der morphologische Makulabefund einen positiven Effekt der IVOM auf die Sehfähigkeit erwarten lässt (Visusuntergrenze 0,05).

Literatur: [136], [78], (LoE 1+)

sollte

Sondervotum der DEGAM zur Empfehlung 5-10

Bei einem diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung sollte eine intravitreale Medikamentengabe primär mit VEGF-Inhibitoren dann angeboten werden, wenn ein vom Patienten "erlebter Sehverlust" vorliegt und eine Verbesserung der Sehfähigkeit noch möglich erscheint (Visusuntergrenze 0,05).

 

sollte

 

Bei Patienten ohne "erlebten Sehverlust" mit diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung kann eine eine intravitreale Medikamentengabe primär mit VEGF-Inhibitoren erwogen werden.

Empfehlungsfeil "kann"

5-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen der intravitrealen Therapie mit VEGF-Inhibitoren kann eine intravitreale Therapie mit Steroiden angeboten werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [136]

Empfehlungsfeil "kann"

5-12 [Hintergrund und Evidenz]

Die Therapie mit intravitrealer Medikamenteneingabe soll beendet werden, wenn aufgrund der morphologischen und funktionellen Befunde keine Verbesserung der Sehfähigkeit mehr zu erwarten ist.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [84], [137], (LoE 4)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

5-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung kann alternativ zur IVOM wegen des geringeren Aufwandes und der geringeren Nebenwirkungen trotz des geringeren Nutzens eine Lasertherapie angeboten werden, wenn die Leckagestellen für eine Laserkoagulation gut zugänglich sind.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [138], [139]

Empfehlungsfeil "kann"

5-14 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn es zu einem Verlust der Lesefähigkeit mit den normalen Sehhilfen gekommen ist, sollten bei stabiler Blutglukose-Situation und stabilem Augenbefund optische oder auch elektronische vergrößernde Sehhilfen angepasst werden.

Expertenkonsens

sollte

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Versorgungskoordination

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die Koordination der regelmäßigen augenärztlichen Untersuchung sollte Aufgabe des betreuenden Hausarztes oder (spezialisierten) Facharztes sein und sollte durch gezieltes Erinnern des Patienten (z. B. im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen) unterstützt werden.

Expertenkonsens

sollte

Methodik

Die vorliegende NVL orientiert sich in der Vergabe von Empfehlungsgraduierungen am Schema des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) zur Graduierung der Evidenz [11] (www.sign.ac.uk). Die Evidenzgraduierung der aus den Quell-Leitlinien übernommenen Literatur wurde nicht verändert.

Tabelle 1: Evidenzgraduierung nach SIGN

GradBeschreibung Evidenzgraduierung
1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische übersichten von RCTs, oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische übersichten, oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1- Metaanalysen, Systematische übersichten, oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias)
2++ Qualitativ hochwertige systematische übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2- Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist
3 Nicht-analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien
4 Expertenmeinung

Das in Tabelle 2 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Ergänzende systematische Recherchen nach aggregierter Evidenz und Primärstudien erfolgten für Fragestellungen, die in den Quell-Leitlinien nicht hinlänglich beantwortet wurden (siehe Leitlinienreport). Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 2: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [10]

EmpfehlungsgradBeschreibungFormulierungSymbol
A Starke Empfehlung soll (nicht) "soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung (soll nicht)
B Empfehlung sollte (nicht) sollte (sollte nicht)
0 Offen "kann"

Empfehlungsfeil "kann"

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [10], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [13], [14]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [2].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Auf Grund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Häufig mussten Empfehlungen aufgrund unzureichender und/oder widersprüchlicher Evidenzlage unter Nutzen-Schaden-Abwägungen abgewertet werden. Diese Gründe sind im Einzelnen als Kommentar unter der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

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zuletzt verändert: 15.06.2017 12:36