Methodik

NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz

2. Auflage, 2017. Version 1 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

I Einführung

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die 2. Auflage der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz konsentiert. Dabei waren auch Patientenvertreter beteiligt. Bei der Formulierung der Schlüsselfragen, Eckpunkte und Empfehlungen zur Versorgung von Menschen mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen orientierten sich die Experten an den Ausführungen der ersten Auflage der NVL [1].

Ziele des NVL-Programms sind insbesondere:

  • Empfehlungen zu versorgungsbereichsübergreifenden Vorgehensweisen entsprechend dem besten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin zu erarbeiten und formal zu konsentieren;
  • Empfehlungen hinsichtlich der Abstimmung und Koordination der an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen und weiterer Fachberufe im Gesundheitswesen in den verschiedenen Versorgungsbereichen zu geben;
  • durch Einbeziehung aller an der Versorgung beteiligten Disziplinen, Organisationen und Patienten eine effektive Verbreitung und Umsetzung der Empfehlungen zu ermöglichen;
  • die NVL-Empfehlungen in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen sowie bei Verträgen zur integrierten Versorgung oder strukturierten Behandlungsprogrammen zu berücksichtigen;
  • eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient durch qualitativ hochwertige Patienteninformationen und Entscheidungshilfen zu unterstützen.

Bei einer NVL handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht [2], [3]. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Die Erarbeitung der NVL erfolgt unter wesentlicher Berücksichtigung der Konzepte des Internationalen Leitliniennetzwerks G-I-N [4], der Leitlinienempfehlungen des Europarats [2], der Beurteilungskriterien für Leitlinien von BÄK und KBV [3], des Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstruments DELBI von AWMF und ÄZQ [5] sowie des AWMF-Regelwerks Leitlinien [6].

Die grundlegende methodische Vorgehensweise ist im NVL-Methodenreport [7], die spezifische methodische Vorgehensweise im Leitlinienreport der 2. Auflage der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz [8] beschrieben. Der Entwicklungsprozess für die 2. Auflage der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz wurde durch das ÄZQ zwischen März 2015 und Februar 2017 organisiert.

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II Zielsetzung und Anwendungsbereich

Zielsetzung und Fragestellung

Die hohe Prävalenz nicht-spezifischer Kreuzschmerzen sowie eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität (Über-/Unter-/Fehlversorgung) verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Hierzu gehören verlässliche Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, basierend auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis (beste verfügbare Evidenz) und der Praxis.

Auf diesem Weg sollen die Qualität der Versorgung verbessert und die Stellung des Patienten gestärkt werden. Zudem kann die Berücksichtigung der Empfehlungen zu einer Effizienzsteigerung und damit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beitragen [2]. Konkret erhoffen sich die Autoren und Herausgeber der NVL die breite Berücksichtigung der Empfehlungen zu folgenden Punkten:

  • Die Optimierung der diagnostischen Abläufe und des Erkennens von "red flags", um potentiell gefährliche Erkrankungssituationen zu erkennen und eine angemessene Abklärung und Behandlung einzuleiten.
  • Eine Reduktion nicht indizierter diagnostischer Maßnahmen sowie von Maßnahmen ohne therapeutische Konsequenz.
  • Die Optimierung der Erfassung psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Kreuzschmerzen bereits in der Initialphase der Erkrankung und eine stärkere Berücksichtigung des psychosozialen Managements.
  • Die Förderung eines besseren biopsychosozialen Krankheitsverständnisses nicht-spezifischer Kreuzschmerzen bei Patienten und allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen sowie eine stärkere Therapietreue und Mitgestaltung der Therapie durch die Patienten durch eine adäquate Aufklärung und Beratung.
  • Die Entwicklung einer beschwerdeorientierten und individuellen Therapie, die auf Schmerzkontrolle und möglichst rasche funktionelle Wiederherstellung ausgerichtet ist.
  • Die Verhinderung der Anwendung von Therapien ohne belegten Nutzen.
  • Die Optimierung der Informationsvermittlung zum Nutzen körperlichen Trainings für die Prävention und Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen und darüber die Verbesserung der Annahme von Angeboten zur körperlichen Aktivität durch die Betroffenen.
  • Die rechtzeitige und indizierte Veranlassung einer multimodalen Behandlung, um die Teilhabe am sozialen und Erwerbsleben zu fördern und somit Chronifizierung, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung zu verhindern.

Dabei nimmt die Leitlinie unter anderem zu folgenden Fragen Stellung:

  • Wie ist die Abfolge diagnostischer und therapeutischer Schritte?
  • Wie erfolgt die Erhebung psychosozialer Risikofaktoren für eine Chronifizierung?
  • In welchen Situationen ist eine weiterführende Diagnostik (z. B. Bildgebung, Laboruntersuchung) empfehlenswert?
  • Welche nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapien sollen angewendet werden?
  • Wann ist eine multimodale Schmerztherapie und wann eine Rehabilitationsmaßnahme indiziert?
  • Wie sollte die Betreuung von Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen im deutschen Gesundheitswesen koordiniert werden?

Anwendungsbereich und Adressaten

Die Empfehlungen der NVL richten sich an

  • alle Ärztinnen und Ärzte, die in den von der NVL angesprochenen Versorgungsbereichen tätig sind (Allgemeinmedizin, Anästhesiologie, Arbeitsmedizin, Innere Medizin, Neurochirurgie, Neurologie, Neurorehabilitation, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Rheumatologie, Radiologie, Schmerztherapie, Orthopädie, Unfallchirurgie);
  • die nicht-ärztlichen Fachberufe, die in den von einer NVL angesprochenen Versorgungsbereichen als Kooperationspartner der Ärzteschaft tätig sind (Ergotherapie, Physiotherapie, Psychotherapie);
  • betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Eltern, Partner, Kinder) unter Nutzung von speziellen Patientenleitlinien und Patienteninformationen.

Die NVL richtet sich weiterhin an

  • die Vertragsverantwortlichen von Strukturierten Behandlungsprogrammen und Integrierten Versorgungsverträgen;
  • die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien, deren Leitlinien die Grundlage für die NVL bilden können;
  • die Kostenträger im Gesundheitssystem;
  • die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

III Quellen, Evidenz- und Empfehlungsgrade

Die erste Auflage der NVL Kreuzschmerz basierte auf einer Leitliniensynopse internationaler Leitlinien und punktuell ergänzenden systematischen Literaturrecherchen. Aufgrund mangelnder Aktualität von möglichen Quellleitlinien, wurde in der zweiten Auflage auf eine Leitliniensynopse verzichtet und die NVL auf Basis einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz aktualisiert. Im Falle fehlender systematischer Übersichtsarbeiten wurde punktuell ergänzend nach Primärliteratur recherchiert. Die Einordnung der Quellen erfolgte anhand der Evidenzgraduierung (LoE) des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [9]. Die systematischen Übersichtsarbeiten wurden methodisch mit dem AMSTAR-Tool [10] bewertet, wobei nur systematische Übersichtsarbeiten mit einem AMSTAR-Score von 6 in die Synthese einbezogen wurden. In Bezug auf die einzelne Empfehlung wurden die Quellen nach ihrer inhaltlichen Aussagekraft (Datenqualität) in Anlehnung an GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) bewertet [11]. Genauere Informationen zur Recherchestrategie, Screening und methodischer Bewertung der Quellen sind im Leitlinienreport detailliert aufgeführt [8].

Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [7]

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Empfehlung

soll (nicht)

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung (soll nicht)

B

Empfehlung

sollte (nicht)

sollte (sollte nicht)

0

Offen

"kann"

Empfehlungsfeil "kann"

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [7], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [12], [13]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz und der Evidenzqualität z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [2].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Auf Grund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Häufig mussten Empfehlungen aufgrund unzureichender und/oder widersprüchlicher Evidenzlage unter Nutzen-Schaden-Abwägungen abgewertet werden. Die Gründe sind im Hintergrundtext bei der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt. Im Besonderen haben sich die Leitlinienautoren darauf geeinigt, bei fehlendem oder nur sehr geringem Nutzennachweis starke Negativ-Empfehlungen von Interventionen auszusprechen, auch wenn kein direkter Schaden durch die Intervention belegt ist.

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IV Formales Konsensusverfahren

Bei der Erstellung der 2. Auflage der NVL wurden mehrteilige Nominale Gruppenprozesse [14], [15], [16] unter Moderation der AWMF und des ÄZQ sowie formale Abstimmungsprozesse mittels schriftlicher Delphi-Verfahren durchgeführt. An diesen Prozessen nahmen die benannten Vertreter aller an der Erstellung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen teil. Die konkreten Details zu den jeweiligen formalen Abstimmungen finden sich im Leitlinienreport [8].

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V Umgang mit Interessenkonflikten

Alle Autoren der NVL haben etwaige Interessenkonflikte am Anfang des Leitlinienprozesses schriftlich offengelegt (siehe Leitlinienreport [8]). Potentielle Interessenkonflikte wurden im Rahmen der Diskussion der Leitliniengruppe offen thematisiert. Ausschlüsse wurden als nicht erforderlich angesehen, Leitlinienautoren mit einem Interessenkonflikt haben sich bei der jeweiligen Abstimmung enthalten.

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zuletzt verändert: 15.06.2017 13:47