7 Versorgungskoordination

NVL Asthma

3. Auflage, 2018. Version 1 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

7.1 Ambulante Versorgungskoordination

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1

Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms sollten durch den Hausarzt oder den Kinder- und Jugendarzt erfolgen.

sollte

7-2

Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollen die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms durch einen Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen erfolgen. Die Gründe sind:

  • eine dauerhaft hohe Instabilität trotz intensivierter Therapie;
  • ein schwerer Krankheitsverlauf.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-3

Befinden sich Patienten in kontinuierlicher Betreuung des Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen, sollte dieser bei einer Stabilisierung des Zustandes prüfen, ob eine Weiterbehandlung durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt möglich ist.

sollte

In der systematischen Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der die Effektivität von Disease-Management-Programmen bei Erwachsenen mit Asthma evaluiert [221]. In der Übersichtsarbeit ergaben sich Hinweise, dass durch Disease-Management-Programme die Lebensqualität tendenziell gebessert wird. Die narrative Synthese der Primärstudien für die Endpunkte Aufsuchen einer Notaufnahme, Hospitalisierung sowie Exazerbationen berichtete inkonklusive Ergebnisse [221]. Aufgrund der starken Heterogenität der untersuchten Interventionen und der internationalen Versorgungskontexte wird die Datenqualität als niedrig eingeschätzt. Da die systematische Übersichtsarbeit sich nicht dazu äußert, von welchen Facharztgruppen die Interventionen durchgeführt werden sollen, wird sie nicht für die Formulierung der Empfehlungen herangezogen.

Die Betreuung von Patienten mit Asthma erfordert eine sektor- und einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit. Die Versorgungsintensität hängt dabei unter anderem vom Lebensalter, dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung, dem Schulungs- und Rehabilitationsbedarf sowie dem Grad der Asthmakontrolle ab. Um die Koordination und Kommunikation zwischen den Versorgungsebenen bestmöglich zu gewährleisten, wird die Langzeitbetreuung und Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogrammes empfohlen.

Bei der Langzeitbetreuung, der Koordination und der Dokumentation der veranlassten und durchgeführten Maßnahmen spielen Pädiater und Hausärzte eine tragende Rolle. Nur wenn relevante medizinische Gründe es erfordern, wird eine Überweisung zu einem Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen empfohlen, damit dieser die Langzeitbehandlung im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogrammes, ggf. für einen begrenzten Zeitraum, weiterführt. Als Stabilisierung des Zustandes, der eine Rücküberweisung zum Hausarzt oder Pädiater ermöglicht, gilt aus Sicht der Leitliniengruppe ein kontrolliertes Asthma über einen Zeitraum von zwei bis drei Behandlungsquartalen.

Der Qualitätssicherungsbericht 2015 über die Disease-Management-Programme in Nordrhein [183] zeigte, dass lediglich 25% (n = 105 720) der dort an Asthma erkrankten Menschen in einem DMP-Programm eingeschrieben waren. Von den erwachsenen Patienten wurden 82,7% hausärztlich und 17,3% durch einen pneumologisch qualifizierten Facharzt betreut. Kinder und Jugendliche wurden zu 88,6% pädiatrisch und zu 11,4% nicht pädiatrisch betreut, wobei keine Unterscheidung zwischen Pädiatern und pädiatrischen Pneumologen erfolgte. [183]

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7.2 Ambulante Überweisungsindikationen

In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für eine Überweisung von Patienten mit Asthma zu einem Pneumologen definieren. Die Empfehlungen beruhen daher auf einem Expertenkonsens.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-4

In folgenden Situationen soll die Indikation zur Überweisung zu einem Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen geprüft werden:

  • wenn Zweifel an der Diagnose bestehen;
  • bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung;
  • bei vorausgegangener Notfallbehandlung;
  • bei Verdacht auf arbeitsbezogenes Asthma.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Ziel der Überweisung ist es nicht primär, die Langzeitbehandlung zu übergeben, sondern den bisherigen Krankheitsverlauf zu beurteilen und die Behandlung gegebenenfalls anpassen zu lassen.

Von den in Empfehlung 7-4 genannten potentiellen Überweisungskriterien sind jene abzugrenzen, die sich im Rahmen der medikamentösen Therapie ergeben (siehe Kapitel 4 Medikamentöse Therapie). Eine Übersicht über alle Überweisungsempfehlungen gibt die nachfolgende Tabelle 9.

Tabelle 9: Überweisungsindikationen

Überweisung indiziert

Indikation

Facharzt

Empfehlungsgrad

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert. (Empfehlung 4-31)

Pädiatrischer Pneumologe

sollte

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 5 erfordert. (Empfehlung 4-41)

Pädiatrischer Pneumologe

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Erwachsenen. (Empfehlung 4-35)

In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener Pneumologe

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Kindern und Jugendlichen. (Empfehlung 4-49)

In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener pädiatrischer Pneumologe

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik. (Empfehlung 4-42)

Kinderpneumologisches Zentrum

sollte

Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten bei schwierigem Asthma. (Empfehlung 4-46)

Kinderpneumologisches Zentrum

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Indikation zur Überweisung prüfen (Empfehlung 7-4)

Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen.

Pneumologe/
pädiatrischer Pneumologe

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung.

Bei vorausgegangener Notfallbehandlung.

Bei Verdacht auf arbeitsbezogenes Asthma.

Betreuung während der Schwangerschaft

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-5

Frauen in der Schwangerschaft mit unzureichender Asthmakontrolle sollen vom Pneumologen und Gynäkologen gemeinsam in enger Abstimmung betreut werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Angst vor unerwünschten Wirkungen der Medikamente veranlasst erfahrungsmäßig manche Patientinnen, die Medikation in der Schwangerschaft abzusetzen. Die gemeinsame Expertise von Gynäkologen und Pneumologen ermöglicht eine intensive Aufklärung und Betreuung der Patientinnen und dadurch die Reduktion ihrer Ängste.

Überweisungskriterien bei Komorbiditäten

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-6

Bestehen Zweifel an der Diagnose oder der Verdacht auf Begleiterkrankungen, die die Asthmakontrolle negativ beeinflussen, sollte die Indikation zur Überweisung zu einem spezialisierten Fachgebiet geprüft werden.

sollte

Wird die Asthmakontrolle durch Komorbiditäten negativ beeinflusst, ist das Hinzuziehen von Fachgruppen, die auf diese Begleiterkrankungen spezialisiert sind, empfehlenswert. Relevante Komorbiditäten sind in der Empfehlung 2-1 aufgelistet. Fachgruppen, die bei Patienten mit Asthma häufiger relevant sind, sind Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie und Physiotherapeuten mit dem Schwerpunkt Atemphysiotherapie.

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7.3 Kooperation von Arzt und Apotheker

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-7

Patienten sollen von ihrem behandelnden Arzt oder einer geschulten Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker bei Erstverordnung bzw. ärztlich intendiertem Wechsel eines inhalativen Arzneimittels eine Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik erhalten.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-8

Die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik des Patienten sollen regelmäßig durch den Arzt oder eine geschulte Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker überprüft werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-9

Der Arzt soll gemeinsam mit dem Patienten über das Inhalationssystem entscheiden. Um sicher zu gehen, dass der Patient das gewünschte System erhält, soll bei "aut-idem" ein Kreuz gesetzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-10

Wurde das "aut-idem"-Kreuz nicht gesetzt und sieht der Rabattvertrag einen Wechsel des Inhalationssystems vor, soll der Apotheker pharmazeutische Bedenken im Sinne des Rahmenvertrages erwägen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-11

Bei einem ärztlich nicht intendierten Wechsel des Inhalationssystems soll der Apotheker den Patienten in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik einweisen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Empfehlungen zur Anwendung von Inhalationssystemen und zur Instruktion finden sich im Kapitel 4.9 Inhalationssysteme.

Die Leitliniengruppe erachtet es als sinnvoll, dass Ärzte und entsprechend qualifizierte Apotheker bei der Auswahl der Inhalationssysteme und der Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik zusammenarbeiten. Auch die Überprüfung der korrekten Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik ist durch beide Berufsgruppen möglich. Die primäre Verantwortung der Einweisung in das Inhalationssystem obliegt dabei dem verordnenden Arzt, der ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker in den Abläufen unterstützt wird.

In der systematischen Recherche wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die die Auswirkung pharmazeutischer Interventionen auf die Lebensqualität von Patienten mit Asthma untersuchte [222]. Während sich in einer Metaanalyse zweier RCTs keine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch pharmazeutische Interventionen ergab, zeigte sich in einer Controlled-Before-After-Studie aus den USA nach neun sowie nach 18 Monaten eine Verbesserung des AQLQ. Eine nicht-randomisierte Studie aus Deutschland lieferte Hinweise auf eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der Symptome nach 12 Monaten. [222]

Besondere Bedeutung kommt der konstanten Verordnung ein- und desselben Inhalationssystems zu, sofern der Patienten damit gut zurechtkommen. Der Austausch eines rabattbegünstigten Inhalationssystems mit vom Vorgängerpräparat abweichender Inhalationstechnik birgt aus der klinischen Erfahrung das Risiko, sowohl den Therapieerfolg als auch die Arzneimittelsicherheit zu gefährden und zu einer schlechteren Adhärenz zu führen. Um die konstante Versorgung und damit die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, wird empfohlen, das Aut-idem-Feld auf dem Rezept anzukreuzen.

In dem Hintergrundtext der Empfehlungen 4-57 bis 4-60 ist die identifizierte Evidenz zur Wirksamkeit von Instruktionen und zu den Folgen eines Wechsels des Inhalationssystems ohne eine erneute Instruktion dargestellt.

Für Apotheken besteht zudem die Möglichkeit, von der Verpflichtung zur Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel abzusehen, wenn der Abgabe aus Sicht des Apothekers im konkreten Einzelfall pharmazeutische Bedenken entgegenstehen. Pharmazeutische Bedenken bestehen, wenn durch den Austausch des Inhalationssystems trotz zusätzlicher Beratung des Patienten der Therapieerfolg oder die Arzneimittelsicherheit gefährdet ist. Die Option empfiehlt die Leitliniengruppe, wenn das Ankreuzen des Aut-idem-Feldes von Ärzten nicht genutzt wurde.

Erfolgt trotz dieser Empfehlungen ein ärztlich nicht intendierter Wechsel des Inhalationssystems, so ist eine Instruktion des Patienten in das neu verordnete Inhalationssystem unabdingbar.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Wechsel des Inhalier-Gerätes bei Asthma: Was tun, wenn ich ein Inhalier-Gerät bekomme, das ich nicht kenne?" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.asthma.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

Abbildung 7: Sicherstellung der korrekten Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik
(zum Vergrößern Tabelle bitte anklicken)

Abbildung 7 Sicherstellung der korrekten Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik

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7.4 Einweisung in ein Krankenhaus

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-12

In folgenden Situationen sollen Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen werden:

  • trotz Behandlung persistierender und/oder schwerer Asthmaanfall;
  • schwere bronchopulmonale Infektionen;
  • an Asthma erkrankte Frauen in der Schwangerschaft mit Verdacht auf Gefährdung des ungeborenen Kindes.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-13 | Erwachsene

Bei erwachsenen Patienten soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine nachfolgende Anschlussheilbehandlung bzw. Anschlussrehabilitationsmaßnahme geprüft werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

7-14 | Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine sich direkt anschließende Rehabilitationsmaßnahme geprüft werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für eine Einweisung in ein Krankenhaus bei Patienten mit Asthma definieren. Die Empfehlungen beruhen daher auf klinischer Erfahrung und Expertenkonsens.

Wichtige Situationen, die eine Einweisung in ein Krankenhaus notwendig werden lassen, sind in Empfehlung 7-12 zusammengefasst. Dabei ist zu beachten, dass diese Auflistung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt und im Einzelfall individuell entschieden werden muss, ob sich weitere Gründe für eine Einweisung in ein Krankenhaus ergeben.

Macht das Asthma eines erwachsenen Patienten einen Krankenhausaufenthalt notwendig, so empfehlen die Autoren noch während des Aufenthaltes die Indikation zu einer Anschlussheilbehandlung zu prüfen. Da Anschlussheilbehandlungen bei Kindern und Jugendlichen im SGB V, § 40 Abs. 6 zum Zeitpunkt der Aktualisierung der NVL Asthma zur 3. Auflage nicht vorgesehen sind [223], empfehlen die Autoren, die Indikation für eine sich direkt an den Krankenhausaufenthalt anschließende Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen. Wann Rehabilitationsmaßnahmen indiziert sein können, beschreibt die Empfehlung 7-15.

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7.5 Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-15

Patienten mit Asthma soll eine pneumologische Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe am normalen beruflichen und privaten Leben behindern. Dies gilt insbesondere bei folgenden Konstellationen:

  • persistierende asthmatische Beschwerden bzw. fehlende Asthmakontrolle;
  • fixierte Obstruktion mit entsprechender Symptomatik;
  • Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit, eines geeigneten und angemessenen Schulabschlusses bzw. einer Berufsausbildung;
  • drohende Pflege- und Hilfsbedürftigkeit;
  • Notwendigkeit von nicht-medikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B. Schulung, Atemphysiotherapie, Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Tabakentwöhnung, psychotherapeutische Hilfen, Allergen- und Schadstoffkarenz;
  • Faktoren im Bereich des familiär-sozialen Umfeldes, die den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen und im Rahmen eines multiprofessionellen Rehabilitationssettings bearbeitet werden können;
  • Komorbiditäten, die einen multiprofessionellen Therapieansatz benötigen, der ambulant so nicht vorhanden oder umsetzbar ist.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für die Indikation zu einer Rehabilitation bei Patienten mit Asthma definieren. Diese Empfehlung beruht daher auf klinischer Erfahrung und Expertenkonsens.

In den in Empfehlung 7-15 aufgeführten Konstellationen wird ein mittelfristig erhöhter Betreuungs- bzw. Förderungsbedarf der Selbstmanagementfähigkeiten gesehen, der in der ambulanten Versorgung durch die entsprechenden Berufsgruppen nicht geleistet werden kann. Dabei ist es wichtig zu bedenken, dass Rehabilitationsmaßnahmen zeitlich aufwendige Maßnahmen darstellen und eine entsprechende Adhärenzbereitschaft beim Patienten vorliegen muss.

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7.6 Patientenselbsthilfe

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-16

Der Arzt soll den Patienten auf die Möglichkeit der Unterstützung durch eine Patientenselbsthilfeorganisation hinweisen.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Asthma stellt für viele Patienten eine lebensbegleitende chronische Erkrankung dar, die viele Fragen zur Krankheitsbewältigung aufwirft. Für einige Patienten kann hier der Kontakt mit anderen Betroffenen hilfreich sein. Als adäquate Ansprechpartner gelten die organisierten Patientenselbsthilfeverbände.

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zuletzt verändert: 21.09.2018 12:39