6 Nicht-medikamentöse Therapie

NVL Asthma

3. Auflage, 2018. Version 1 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-1

Die medikamentöse Therapie des Asthmas soll regelmäßig durch nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-2

Selbsthilfetechniken bei Atemnot sollen allen Patienten mit Asthma im Rahmen von Schulungen, Lungensport, physiotherapeutischen oder rehabilitativen Interventionen vermittelt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Ziele der nicht-medikamentösen Maßnahmen sind u. a. die Stärkung der Krankheitsbewältigung und des Selbstmanagements der Patienten. Diese bilden neben der Akzeptanz der Erkrankung die Basis für die bestmögliche Gestaltung des Alltags-, Schul- und Berufslebens.

Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe dabei auf das Erlernen von Selbsthilfetechniken bei Atemnot, z. B. atemerleichternde Körperstellungen, dosierte Lippenbremse und ein nicht-vergrößertes Einatemvolumen. Situationen der Atemnot können von Patienten mit Asthma als sehr bedrohlich empfunden werden. Zudem ist häufig kein Arzt verfügbar, sodass die Patienten darauf angewiesen sind, auf eigene Kompetenzen des Notfallmanagements zurückzugreifen.

Selbstmanagement

Es wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die Interventionen zur Verbesserung des Selbstmanagements der Patienten untersuchen [169], [170], [171], [172], [173].

Pinnock et al. ermittelten durch Implementierungsstudien von Selbstmanagementinterventionen, dass Konzepte, die Patienten, Gesundheitspersonal und Gesundheitseinrichtungen adressierten, den größten Einfluss auf klinische Endpunkte bei den Patienten hatten [169]. Das Selbstmanagement konnte durch Interventionen, die eine aktive Verhaltensänderung der Patienten anstreben, verbessert werden [170]. Eine zusätzlich systematische Übersichtsarbeit, die Konzepte des Selbstmanagements bei Kindern in einer narrative Synthese untersuchte, gab Hinweise, dass Symptome und Lebensqualität gebessert und die Häufigkeit von Exazerbationen, Hospitalisierungen und des Aufsuchens einer Notaufnahme vermindert werden konnten [171]. Die Datenqualität für diese Aussagen ist als niedrig einzuschätzen, da die eingeschlossenen Primärstudien neben den heterogenen Interventionen häufig kleine Fallzahlen beinhalteten. Die Ergebnisse wiesen jedoch in dieselbe Richtung und die Risiken der Interventionen zur Förderung des Selbstmanagements werden von der Leitliniengruppe als gering eingeschätzt.

Auch der Nutzen von elektronischen Anwendungen mit Hilfe von Smartphones oder Tablets zur Verbesserung des Selbstmanagements wurde in systematischen Übersichtsarbeiten untersucht [172], [173]. Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt im Kapitel 6.10 Telemedizin.

6.1 Schulung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-3

Jedem Patienten mit Asthma und der Indikation zu einer medikamentösen Langzeittherapie (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) soll ein strukturiertes, verhaltensbezogenes Schulungsprogramm empfohlen und der Zugang dazu ermöglicht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-4

Nachschulungen sollen bei Bedarf angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-5

Die Instruktion in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik ersetzt nicht das strukturierte, verhaltensbezogene Schulungsprogramm.

Statement

6-6

Jedem Patienten soll ein individueller, strukturierter Asthma-Aktionsplan bzw. Selbstmanagementplan zur Verfügung gestellt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Wirksamkeit von Interventionen prüfen, die Schulungen zumindest als eine Komponente beinhalteten [174], [175], [176], [177], [178], [179], [180]. Die Interventionen der eingeschlossenen Primärstudien waren jedoch heterogen und häufig komplex. Dieser Umstand erschwerte es, aus den vorhandenen Metaanalysen oder narrativen Synthesen Schlussfolgerungen zu ziehen, da häufig nicht klar ersichtlich war, welche Komponente der Intervention den Nutzen auf welche Weise beeinflusst.

Die Basis für die Empfehlung 6-3 bildet ein Cochrane-Review [181], der bereits in der zweiten Auflage der NVL Asthma zitiert wurde. Untersucht wurde in diesem, ob Schulungen mit dem Ziel der Förderung des Selbstmanagements Auswirkungen auf asthmaspezifische Endpunkte bei Patienten ab einem Alter von 16 Jahren haben. Hier waren sowohl die Rahmenbedingungen als auch die Interventionen heterogen. Die relativen Risiken für Hospitalisierungen (RR 0,64 (95% KI 0,50; 0,82); I² = 0%, 12 Studien, n = 2 418), das Aufsuchen einer Notaufnahme (RR 0,82 (95% KI 0,73; 0,94); I² = 29%, 13 Studien, n = 2 902,) und Arbeitsunfähigkeitstage (RR 0,79 (95% KI 0,67; 0,93); I² = 25%, 7 Studien, n = 732) waren zugunsten der Interventionsgruppe verringert. [181]

Den Einfluss der Gesundheitskompetenz von Eltern bzw. Bezugspersonen von an Asthma erkrankten Kindern auf die klinischen Endpunkte bei den Kindern evaluierten Keim-Malpass et al. [180] anhand einer Synthese von Beobachtungsstudien. Die Ergebnisse waren inkonsistent, es ergab sich jedoch der Hinweis, dass Kinder bei geringer Gesundheitskompetenz der Bezugspersonen häufiger Notaufnahmen in Anspruch nahmen sowie eine niedrigere Lebensqualität und eine größere Anzahl von Schulfehltagen aufwiesen. [180]

Eine systematische Übersichtsarbeit [174] untersuchte den Einfluss komplexer Interventionen auf das Inanspruchnahmeverhalten einer Notfallversorgung bei Erwachsenen. Es ergaben sich Hinweise, dass komplexe Interventionen, die Schulungsprogramme beinhalteten, mit einer Reduktion der Inanspruchnahme assoziiert waren (OR 0,77 (95% KI 0,64; 0,91)). Die Datenqualität dieser Aussage ist dadurch beeinträchtigt, dass weder die Fallzahl noch die Heterogenität für diese Subgruppenanalyse angegeben waren. Bei einem häufig unklaren Verzerrungsrisiko in den eingeschlossenen Primärstudien wird die Datenqualität daher als niedrig bis sehr niedrig eingeschätzt. [174]

Ein Cochrane-Review [175] evaluierte den Nutzen von Schulungsmaßnahmen bei Kindern, die zuvor aufgrund einer Exazerbation eine Notaufnahme aufgesucht haben. Entweder führten sie die Schulungsmaßnahme selbst durch oder es wurden die Eltern geschult. Das Risiko für den erneuten Besuch in einer Notaufnahme verminderte sich durch die Intervention (RR 0,73 (95% KI 0,65; 0,81); I² = 55%, 17 Studien, n = 3 008, Datenqualität niedrig). Die Exploration der Subgruppen konnte keinen Aufschluss über die notwendige Art, Dauer oder Intensität für das Gelingen einer Intervention geben. [175]

Welsh et al. [177] versuchten die Effektivität von Schulungsmaßnahmen im eigenen Zuhause bei Kindern im Vergleich zu verschiedenen Kontrollinterventionen zu erfassen. Bei ausgeprägter Heterogenität konnten sie jedoch keine konsistenten Ergebnisse ermitteln, die Schlussfolgerungen für die Ausgestaltung von Schulungsprogrammen zulassen. [177] Quinones et al. ermittelten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit unter anderem, dass auch Interventionen in Gruppen sich positiv auf die Lebensqualität auswirken könnten [178].

Die Ergebnisse eines Cochrane-Reviews von Bailey et al. [176] gaben Hinweise, dass kulturspezifische Programme bei erwachsenen ethnischen Minderheiten eine Verbesserung der Lebensqualität (WMD 0,25 (95% KI 0,09; 0,41); I² = 0%, 2 RCTs, n = 293, Datenqualität sehr niedrig) ohne Beeinflussung von Hospitalisierungen (OR 0,83 (95% KI 0,31; 2,22)) und Notfallbehandlungen (OR 2,92 (95% KI 0,58; 14,7)) hervorrufen können. Die Auswirkungen kulturspezifischer Schulungen auf Kinder mit Asthma wurden dabei in zwei Studien untersucht. Die Anzahl der Kinder, die eine verbesserte Asthmakontrolle hatten, war in der Interventionsgruppe höher (OR 3,34 (95% KI 1,45; 7,73); n = 130). [176]

Die Auswirkungen einer individualisierten Therapieplanung auf chronische Erkrankungen untersuchten Coulter et al. [182] in einem Cochrane-Review und identifizierten eine asthmaspezifische Studie mit 408 Teilnehmern. Die untersuchte Intervention enthielt verschiedene Komponenten und resultierte in der Erstellung eines schriftlichen Asthma-Aktionsplans. Die personalisierte Therapieplanung war mit einer besseren Asthmakontrolle assoziiert (OR 1,9 (95% KI 1,3; 2,9) n = 408, Datenqualität moderat). Nicht näher bezeichnete Parameter der Adhärenz zur Nutzung der Medikamente haben sich durch die Intervention ebenfalls gebessert. [182]

Die Daten des Qualitätsberichtes des DMP Nordrhein aus dem Jahre 2015 [183] wiesen darauf hin, dass die Zielwerte für die Teilnahme an Schulungen nicht erreicht wurden. Bezogen auf die letzten 18 Monate haben Erwachsene eher Schulungen wahrgenommen als Kinder und Jugendliche. Kinder und Jugendliche, die im Jahr 2012/13 eingeschrieben und geschult wurden, wiesen im Folgejahr häufiger mindestens einmal eine symptomfreie Klassifizierung auf als gleichaltrige Patienten ohne Schulung. [183] Aus bundesweiten Daten wurde für das Jahr 2015 ermittelt, dass 26,1% der in das DMP Asthma eingeschriebenen Patienten an einer Schulung teilgenommen haben. 59,9% der Patienten, die in einem der vier vorherigen Quartale eine Schulungsmaßnahme von ihrem behandelnden Arzt empfohlen bekamen, haben diese auch umgesetzt [184].

Auf Basis der identifizierten Evidenz, der Ergebnisse der DMP-Auswertungen und der klinischen Erfahrung empfiehlt die Leitliniengruppe die Teilnahme an einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen, zertifizierten und fortlaufend qualitätsgesicherten Schulungsprogramm. Eine Schulung unterstützt, bei geschätzten geringen Risiken, die aktive Bewältigung der chronischen Erkrankung und damit auch die Patientenautonomie. So können ein Überwachen der Symptomatik und eine adäquate Durchführung und Selbstanpassung der Therapie an den jeweiligen Grad der Asthmakontrolle gefördert werden.

Nachschulungen werden im Bedarfsfall empfohlen, beispielsweise wenn der klinische Verlauf und/oder das ärztliche Gespräch Hinweise erbringen, dass erneut Wissens- und oder Selbstmanagementdefizite vorliegen. Dies können Fehler bzgl. der Medikation, bei der Durchführung der inhalativen Therapie oder beim Management von Atemnotzuständen sein.

Wichtiger Bestandteil von Schulungsprogrammen ist die Anfertigung eines Asthma-Aktionsplans, der individuelle Therapie- und Notfallmaßnahmen beinhaltet. Neben der täglichen Erfassung der Asthmakontrolle unterstützt der Plan das Erkennen von und den Umgang mit akuten Symptomen. Sind die Inhalte vom Arzt und Patienten gemeinsam abgestimmt und werden diese bei den Verlaufskontrollen regelmäßig besprochen, ist ein Asthma-Aktionsplan ein wertvolles Hilfsmittel zur adäquaten Selbstanpassung der Medikation. Trotz der Limitationen der Evidenzbasis schätzt die Leitliniengruppe das Schadenspotential als gering. Ein Beispiel für einen Asthma-Aktionsplan wurde von der Atemwegsliga vorgelegt [185].

Von der Schulung abzugrenzen ist die bloße Instruktion. Diese verfolgt das Ziel der Einweisung in die Inhalationstechnik und in das aktuell verordnete Inhalationssystem. Die Instruktion ersetzt die Schulung nicht. Anforderungen an die Instruktion finden sich in Kapitel 4.9 Inhalationssysteme.

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6.2 Körperliches Training

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-7

Der behandelnde Arzt soll Patienten mit Asthma regelmäßig zu geeigneten Maßnahmen des körperlichen Trainings motivieren, um die Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern und die Morbidität zu verringern.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden drei systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Effekte eines allgemeinen körperlichen Trainings auf patientenrelevante Endpunkte untersuchten [161], [162], [163]. Die Ergebnisse des systematischen Reviews mit dem aktuellsten Suchzeitraum und der höchsten methodischen Qualität trugen hauptsächlich zur Empfehlungsformulierung bei [161]. Gestützt wird die Empfehlung durch systematische Reviews, die sich mit einzelnen Interventionen auseinandersetzten [164], [165], [166].

Carson et al. [161] konnten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit die Ergebnisse zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zu den Asthmasymptomen aufgrund der methodischen Heterogenität nur narrativ auswerten. Sie fassen zusammen, dass sich nach Anwendung eines körperlichen Trainings die Symptome der Patienten in keinem der neun RCTs verschlechterten. In fünf Studien waren die Symptome unverändert, in drei Studien hielten sie über eine kürzere Dauer an und in einer Studie waren sie signifikant gebessert. Eine klinisch relevante Besserung der Lebensqualität war in vier von fünf RCTs erkennbar. Die Datenqualität schätzen sie als sehr niedrig ein. [161]

Weitere systematische Übersichtsarbeiten untersuchten die Effekte von Schwimmen [166], wasserbasierten Übungen [165] und Yoga [164] auf patientenrelevante Endpunkte. Limitierend für die Aussagekraft der Ergebnisse sind niedrige Fallzahlen, methodische und klinische Heterogenität und hohe Verzerrungsrisiken. Für Schwimmen und Yoga ließ sich eine Tendenz zur Besserung patientenrelevanter Endpunkte erkennen [164], [166]. Unerwünschte Wirkungen berichtete lediglich der systematische Review, der die Wirksamkeit von Yoga evaluierte. In zwei der eingeschlossenen RCTs traten in der Interventionsgruppe keine unerwünschten Wirkungen auf, während in einem RCT ein Patient eine milde Dyspnoe aufwies [164]. Die Effekte der wasserbasierten Übungen waren so inkonklusiv, dass die Autoren des systematischen Reviews keine Schlussfolgerung für die Anwendung ziehen können [165].

Neben der Evidenz, die bei niedriger bis sehr niedriger Datenqualität auf eine Verbesserung asthmaspezifischer Endpunkte durch körperliche Aktivität hinweist, spielen weitere Überlegungen bei der Empfehlung eine Rolle. Indem körperliche Aktivität auch für Menschen mit Asthma möglich ist, wird beispielsweise eine Stigmatisierung vermieden. Bewegung trägt zudem zur Prävention von weiteren Erkrankungen bei, die ein Asthma ggf. begleiten können.

Die Form des körperlichen Trainings lässt sich nicht eingrenzen, da sich eindeutige Aussagen hierzu aus der Evidenz nicht ableiten lassen. Wichtig ist eine Integration der Patienten in ein normales sportliches Umfeld und eine Teilnahme an Schul-, Regel-, Breiten- und Ausdauersport. Lungensportgruppen stellen eine Option dar, sind aus Sicht der Leitliniengruppe jedoch eher für ältere und/oder schwerer erkrankte Patienten geeignet. Wichtige Voraussetzung für die sportliche Betätigung von Patienten mit Asthma ist eine gut eingestellte medikamentöse (Langzeit-)Therapie. Der Umgang mit anstrengungsinduzierten Symptomen wird im Kapitel 5 Anstrengungsinduzierte Symptome bei Asthma thematisiert.

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6.3 Atemphysiotherapie

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-8

Patienten aller Altersgruppen soll bei der Koinzidenz von Asthma und dysfunktionaler Atmung, inklusive VCD, Atemphysiotherapie angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-9

Atemphysiotherapie sollte Patienten mit Asthma und zusätzlichem Behandlungsbedarf, z. B. bei Dyskrinie oder bei durch Atemnot bedingter Angst angeboten werden.

sollte

In der systematischen Recherche wurden drei systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Effektivität von Atemübungen bzw. das Training der Atemmuskulatur in verschiedenen Situationen evaluieren [186], [187], [188]. Ergänzt wurde die Recherche durch einen Cochrane-Review, der nach dem Rechercheende veröffentlicht wurde und die Effektivität von Atemübungen bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma untersuchte [189].

Bei Erwachsenen [186], die Atemübungen hauptsächlich im Rahmen von Yoga durchführten, verbesserten sich sowohl die Lebensqualität, erfasst mit dem AQLQ, (MD 0,79 (95% KI 0,50; 1,08); I² = 21%, 2 RCTs, n = 172, Datenqualität sehr niedrig) als auch die Symptome (MD -3,22 (95% KI -6,31; -0,13); I² = 0%, 2 RCTs, n = 118, Datenqualität sehr niedrig) im Vergleich zur Kontrollgruppe, die keine Atemübungen durchführte. Lebensqualität und Symptome wurden in den anderen eingeschlossenen Primärstudien mit unterschiedlichen Instrumenten und zu unterschiedlichen Zeitpunkten erhoben und daher nicht in die Metaanalyse integriert. Während sich für den Endpunkt Lebensqualität in den Interventionsgruppen eine Tendenz zur Verbesserung zeigte, waren die Ergebnisse für die Symptome uneinheitlich. [186]

Bei Kindern und Jugendlichen [189] wurden die Atemübungen in komplexe Interventionen eingebettet, die in den drei identifizierten Primärstudien heterogen waren. Die Fallzahlen waren gering und die Autoren des systematischen Reviews schätzen die Evidenz als nicht aussagekräftig genug ein, um über einen Nutzen der Maßnahme zu urteilen [189].

Ähnliches gilt für die Ergebnisse des Cochrane-Reviews von Silva et al., in dem fünf Primärstudien mit 113 Patienten identifiziert wurden und die Wirksamkeit eines Trainings der inspiratorischen Atemmuskulatur evaluiert wurde [188]. Auch hier sind die Populationen, die Interventionen und die untersuchten Endpunkte sehr heterogen. Eine systematische Übersichtsarbeit, deren Ziel es war, die Wirksamkeit von Atemübungen bei dysfunktionaler Atmung bei Kindern zu untersuchen, konnte keine Primärstudien identifizieren, die den Einschlusskriterien entsprachen [187].

Die identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten zu einzelnen Formen der Physiotherapie [190], [191], [192], [193] sind aufgrund der wenigen identifizierten Primärstudien bzw. der geringen Fallzahlen und der damit einhergehenden sehr niedrigen Datenqualität nicht in die Formulierung der Empfehlungen eingeflossen.

Weil die identifizierte Evidenz nicht konklusiv und die Datenqualität sehr niedrig ist, grenzt die Leitliniengruppe die Patienten, für die eine Atemphysiotherapie empfohlen wird, auf Basis ihrer klinischen Einschätzung ein. Patienten, die neben dem Asthma eine dysfunktionale Atmung aufweisen, d. h. eine Abweichungen des physiologischen Atemmusters mit der Folge von rekurrierend oder chronisch auftretenden respiratorischen und nicht respiratorischen Symptomen haben, haben ein erhöhtes Morbiditätsrisiko und können möglicherweise besonders von physiotherapeutischen Maßnahmen profitieren. Ein Zusatznutzen dieser Maßnahmen ist ebenfalls bei Patienten plausibel, die z. B. auffällig ängstlich bei Atemnot reagieren, die Belastungssituationen aus Angst vor Atemnot vermeiden oder vermehrt Sekretretention aufweisen und gewohnheitsgemäß vorwiegend durch den Mund atmen.

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6.4 Tabakentwöhnung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-10

Allen rauchenden Patienten mit Asthma soll zur Tabakabstinenz geraten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-11

Ausstiegsbereite rauchende Patienten sollen ärztlicherseits bezüglich der Tabakentwöhnung beraten werden und es sollen nicht-medikamentöse und medikamentöse Hilfen angeboten werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

6-12

Patienten mit Asthma soll eine rauchfreie Umgebung ermöglicht werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die Auswirkungen einer Passivrauchexposition auf Patienten mit Asthma untersuchen [194], [195], [196].

Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien [194] ergab Hinweise, dass Kinder, die eine Passivrauchexposition hatten, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierungen (OR 1,85 (95% KI 1,20; 2,8); I² = 75,0%; 10 Beobachtungsstudien), das Aufsuchen einer Notaufnahme (OR 1,66 (95% Kl 1,02; 2,6); I² = 66,3%, 6 Beobachtungsstudien) und Giemen (OR 1,32 (95% KI 1,24; 1,41); I² = 46,3%, 5 Beobachtungsstudien) hatten. Die Datenqualität ist für die genannten Endpunkte als sehr niedrig einzuschätzen. [194]

Der Cochrane-Review von Frazer et al. untersucht die Auswirkungen von gesetzlichen Rauchverboten und sah in der narrativen Synthese in 7 von 12 Studien unterschiedlichen Typs eine Assoziation zu einer Verminderung von asthmabedingten Hospitalisierungen [195]. Diese Ergebnisse werden durch den systematischen Review von Been et al. gestützt, der in einer Metaanalyse aus drei Studien darauf hinweist, dass die Häufigkeit von asthmabedingten Hospitalisierungen bei Kindern nach gesetzlichen Rauchverboten reduziert war (‑10,1% (95% KI -15,2; -5,0); I² = 14,6%, 225 753 Ereignisse) [196].

Die Leitliniengruppe empfiehlt daher, auf die Exposition von Tabakrauch, sowohl in aktiver als auch in passiver Form zu verzichten. Der starke Empfehlungsgrad ist vor allem damit begründet, dass durch die Verminderung bzw. Vermeidung der Tabakexposition die Symptome gemindert und damit ggf. eine Reduktion der notwendigen medikamentösen Therapie ermöglicht wird. Für die Diagnostik des Rauchverhaltens und die Interventionen gegen das Tabakrauchen wird auf die Empfehlungen der S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums verwiesen (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html) [197].

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten zur Tabakentwöhnung wurde das Patientenblatt "Asthma: Warum es hilft, aufs Rauchen zu verzichten" entwickelt (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.asthma.versorgungsleitlinien.de).

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6.5 Psychosoziale Aspekte

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-13

Die psychische Situation und das soziale Umfeld der Patienten – bei Kindern und Jugendlichen insbesondere das familiäre Umfeld – sollen in die Therapie und in die Verlaufsbeurteilung einbezogen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die als Begründung für diese Empfehlung herangezogen wurden [198], [199], [200], [201], [170], [202].

Eine Metaanalyse aus Kohortenstudien [200] untersuchte den wechselseitigen Zusammenhang zwischen Depressionen und Asthma. Ein Pooling von sechs Kohortenstudien ergab eine Assoziation zwischen dem Vorhandensein einer Depression und dem Auftreten eines Asthmas (RR 1,43 (95% KI 1,28; 1,61); I² = 0%, 6 Beobachtungsstudien, n = 83 684, Datenqualität moderat). Die entgegengesetzte Assoziation ergab keine signifikanten Ergebnisse (RR 1,23 (95% KI 0,72; 2,10); I² = 93%, 2 Beobachtungsstudien, n = 22 556, Datenqualität niedrig). Eine wichtige Limitation der Primärstudien war, dass die Diagnosen häufig selbst berichtet und nur in zwei Studien auf Basis klinischer Einschätzungen erfolgten. [200]

Ferro et al. berechneten in einer Metaanalyse aus 14 Beobachtungsstudien, dass das Selbstbild bei Jugendlichen mit Asthma im Vergleich zu Gesunden herabgesetzt war (Hedges‘g -0,30 (95% KI -0,52; -0,09); I² = 78,9%, n = 3 446, Datenqualität sehr niedrig) [199]. Depressive und ängstliche Symptome traten bei Bezugspersonen von an Asthma erkrankten Kindern in einer Metaanalyse aus 17 Beobachtungsstudien häufiger auf als bei Bezugspersonen gesunder Kinder. [198] Die Datenqualität wurde als sehr niedrig eingeschätzt, da die eingeschlossenen Primärstudien sehr heterogen sind und häufig ein hohes Verzerrungsrisiko bestand. Eine Assoziation zwischen Angst und der Nutzung einer Notfallversorgung ergab sich in einer Metaanalyse aus drei Beobachtungsstudien nicht. [201]

Denford et al. [170] untersuchten in einer Metanalyse die Effekte von Techniken der Verhaltensänderung im Rahmen von Selbstmanagementprogrammen bei Patienten mit Asthma. Die Anwendung ging mit einer Verminderung von Symptomen (SMD -0,38 (95% KI -0,52; -0,24); I² = 75%, 27 RCTs, Datenqualität niedrig), der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (OR 0,71 (95% KI 0,56; 0,90); I² = 59%, 23 RCTs, Datenqualität niedrig) und mit einer Verbesserung der Adhärenz (OR 2,55 (95% KI 2,11; 3,10); I² = 4%, 16 RCTs, Datenqualität moderat) einher. Die untersuchten Interventionen waren heterogen und werden von verschiedenen Akteuren des Gesundheitssystems (Pflege, Pharmazeuten, im Rahmen der Schulung, Wissenschaftler etc.) angeboten. [170]

Der Nutzen psychologischer Interventionen für Eltern von an Asthma erkrankten Kindern wurde in einem Cochrane-Review von Eccleston et al. [202] untersucht. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied der untersuchten Interventionen im Hinblick auf die psychische Gesundheit der Eltern, das Verhalten der Kinder oder die asthmabezogenen Symptome der Kinder. [202] Als limitierend wurde angesehen, dass die Fallzahlen der eingeschlossenen Primärstudien gering und die Interventionen heterogen waren.

Auf dieser Datenbasis sieht die Leitliniengruppe Hinweise, dass psychosoziale Beeinträchtigungen im privaten und beruflichen Bereich den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen können. Bei Kindern und Jugendlichen betrifft dies Auswirkungen auf die körperliche und seelische Entwicklung. Das familiäre und auch soziale Umfeld kann entscheidend die Akzeptanz der Diagnose und der notwendigen therapeutischen Maßnahmen beeinflussen. Sie empfiehlt daher den Einbezug in die Therapieplanung als Maßnahme der Therapieoptimierung. Eine psychische Komponente kann besonders bei den multifaktoriellen schweren Verlaufsformen des Asthmas eine Rolle spielen.

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6.6 Kontrolle des Körpergewichtes

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-14

Patienten mit Asthma und Adipositas soll eine Gewichtsreduktion empfohlen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurden zwei systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die den Einfluss von Interventionen zur Gewichtsreduktion auf das bestehende Asthma der Patienten untersucht haben [203], [204].

Lv et al. schlossen hauptsächlich Primärstudien mit adipösen Patienten ein und fassten zusammen, dass Interventionen zur Gewichtsreduktion die Asthmakontrolle sowohl bei Jugendlichen (n = 163) als auch bei Erwachsenen (n = 447) verbessern konnten [203]. Die Studiencharakteristika waren allerdings zu heterogen, als dass ein Pooling der Ergebnisse möglich gewesen wäre. Zudem waren die Fallzahlen gering und die Datenqualität als sehr niedrig einzustufen. Ein Cochrane-Review mit einem weiter zurück liegenden Suchzeitraum bewertete die Evidenz als zu inkonklusiv, um den Nutzen von Gewichtsreduktionen auf asthmaspezifische Endpunkte zuverlässig einzuschätzen [204].

Trotz des Fehlens hochwertiger RCTs, die auch die unerwünschten Wirkungen von Interventionen zur Gewichtsreduktion evaluieren, empfiehlt die Leitliniengruppe diese für adipöse Patienten mit einem starken Empfehlungsgrad. Dabei spielten neben den Tendenzen zu verbesserten Asthma-Outcomes auch die möglichen positiven Effekte auf andere gesundheitsbezogene Endpunkte eine Rolle. Die Motivation zur Gewichtsreduktion ist gegen die potenziellen Risiken einer Stigmatisierung abzuwägen. Maßnahmen der Gewichtsreduktion erfordern eine nachhaltige Gestaltung inklusive körperlicher Betätigung.

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6.7 Verminderung der Allergenexposition

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-15

Allergenkarenz soll – soweit möglich – eine der Grundlagen der Behandlung des allergischen Asthmas sein.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Allergene werden unterschieden in solche, die vermieden werden können, und solche, deren Exposition lediglich vermindert werden kann. Bei umschriebenen Allergenquellen lässt sich durch Verminderung bzw. Vermeidung eine Besserung insbesondere des kurzen Krankheitsverlaufs erreichen. Um sicherzustellen, dass jede weitere (v. a. medikamentöse) Therapie in der niedrigsten nötigen Dosierung und mit möglichst reduziertem Risiko für unerwünschte Wirkungen die bestmögliche Asthmakontrolle erzielt, ist die Reduktion allergener Triggerfaktoren für die optimale Therapiegestaltung wichtig.

6.7.1 Tierkontakt

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-16

Bei Patienten mit Asthma und nachgewiesener Tierallergie mit spezifischer Sensibilisierung und Symptomen bei Allergenexposition soll eine vollständige Vermeidung des direkten und indirekten Tierkontaktes angestrebt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

In der systematischen Recherche wurde keine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die die Auswirkungen einer Exposition mit Tierhaaren auf Patienten mit Asthma und einer Sensibilisierung gegen diese untersuchten. In der 2. Auflage der NVL Asthma wurden Beobachtungsstudien zitiert, die Hinweise ergaben, dass das Morbiditätsrisiko bei Patienten mit Asthma und einer Sensibilisierung gegen Hunde- und Katzenhaare bei Exposition erhöht ist [205], [206].

Gestützt werden diese Hinweise durch die klinische Erfahrung der Leitliniengruppe. Es ist davon auszugehen, dass Tierallergene auch nach Abschaffung eines Tieres noch länger in der Wohnung verbleiben und eine zusätzliche indirekte Allergenexposition durch den oft unvermeidbaren Kontakt mit Tierhaltern oder durch das Aufhalten in öffentlichen Gebäuden zustande kommt.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Allergisches Asthma und Tierallergie: Muss ich das Haustier weggeben?" entwickelt (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.asthma.versorgungsleitlinien.de).

6.7.2 Hausstaubmilben

In der systematischen Recherche wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die den Nutzen undurchlässiger Matratzen- und Bettbezüge bei Patienten mit Asthma untersucht, ohne dabei die Altersgruppen zu differenzieren [207]. Die Konzentration der Hausstaubmilben in der Matratze konnte durch die Intervention zwar vermindert werden (SMD -0,79 (95% KI -0,98; -0,60); I² = 0%, n = 466, 7 Studien), der Einfluss auf die Symptome der Patienten war jedoch nicht signifikant (SMD -0,06 (95% KI -0,32; 0,20); I² = 42%, n = 865, 7 Studien) [207].

Ergänzend wurde eine systematische Recherche auf Basis randomisiert kontrollierter Studien ab Juli 2013 durchgeführt. Es wurde ein RCT identifiziert, der die Anwendung von undurchlässigen Bettbezügen bei 284 Patienten mit Asthma im Alter von drei bis 17 Jahren untersuchte [208].

Die in die Studie von Murray et al. [208] eingeschlossenen Patienten hatten ein ärztlich diagnostiziertes Asthma und eine Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben. Die Randomisierung erfolgte nach dem Besuch einer Notaufnahme bei stattgehabter Exazerbation und stratifiziert nach Alter, Zigaretten im Haushalt, Tierhaarallergie/-exposition und Behandlungsstufe. Exazerbationen, die das Aufsuchen eines Krankenhauses erforderlich machten, waren in der Interventionsgruppe seltener als in der Placebogruppe (36/123 (29,3%) vs. 49/118 (41,5%) (OR 0,58 (95% KI 0,34; 0,99)). Das Risiko für Exazerbationen, die eine Behandlung mit OCS erforderten, unterschied sich nicht signifikant im Vergleich der Gruppen. Auch die Asthmakontrolle und die von den Eltern eingeschätzte Lebensqualität der betroffen Kinder unterschieden sich nicht signifikant. [208] Als limitierend wird angesehen, dass die Verblindung des in die Studie involvierten Personals und der Ergebnisevaluation unklar ist und für den primären Endpunkt eine Per-Protocol-Analyse durchgeführt wurde.

Um die Ergebnisse von Murray et al. [208] in die der systematischen Übersichtsarbeit von Arroyave et al. [207] einordnen zu können, wurden die vier eingeschlossenen pädiatrischen Primärstudien genauer analysiert. In drei der vier Studien reduzierte sich die Konzentration der Allergene in der Matratze durch die Intervention. Patientenrelevante Endpunkte verbesserten sich durch die Intervention hingegen nur in zwei der vier eingeschlossen Primärstudien. [207]

Gestützt werden diese Ergebnisse von einem im Jahr 2018 publizierten systematischen Review [209], der die Effektivität von Intervention gegen Innenraumallergene untersucht. Dieser wurde in einer gezielten Suche identifiziert. Milbendichte Matratzenschoner als Einzelintervention haben weder die Asthmakontrolle verbessert (2 RCTs, moderate Datenqualität) noch die Exazerbationen vermindert (3 RCTs, moderate Datenqualität). Es ergaben sich in 11 RCTs Hinweise, dass sich die Allergenexposition durch die Intervention reduziert (moderate Datenqualität). Die in dem systematischen Review ausgewerteten Studien hatten häufig eine kleine Fallzahl und beschrieben nur teilweise die Randomisierung und das Allocation Concealment. [209]

Die Ergebnisse der identifizierten Studien sind aus Sicht der Leitliniengruppe nur eingeschränkt verwendbar, da die Studienpopulationen zwar sensibilisiert waren, jedoch keine nachgewiesene Allergie hatten. Sie sehen in milbendichten Matratzenschonern eine Maßnahme, die potentiell zur Allergenreduktion beitragen kann (siehe Empfehlung 6-15).

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6.8 Regulierung des Innenraumklimas

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-17

Ein feuchtes Innenraumklima und Schimmelbefall sollen beseitigt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Erfahrungsgemäß äußern Patienten mit Asthma häufig, dass ein Zusammenhang zwischen der Luftfeuchtigkeit und dem Grad der Beschwerden besteht.

In einer systematischen Übersichtsarbeit auf Basis von Beobachtungsstudien ergaben sich Hinweise, dass das Risiko für Exazerbationen bei Patienten erhöht war, die bestimmten Schimmelpilzen exponiert waren (Cladosporium, Alternaria, Aspergillus und Penicillium species) [210]. Die Datenqualität wurde wegen des hohen Verzerrungsrisikos in den Primärstudien und der methodischen Heterogenität als sehr niedrig eingeschätzt.

In der systematischen Recherche wurde ein Cochrane-Review [211] identifiziert, der die Auswirkungen einer Sanierung von Schimmel und Feuchtigkeit auf ein bestehendes Asthma untersucht. Anhand von zwei RCTs konnte ermittelt werden, dass das Giemen auch 12 Monate nach der Sanierung gebessert war (OR 0,64 (95% KI 0,55; 0,75); I² = 40%, n = 2 945, moderate Datenqualität) [211]. Ein weiterer Cochrane-Review [212] untersuchte den Nutzen von Luftentfeuchtern und schlussfolgerte auf Basis eines RCTs, dass durch diese Maßnahme weder die Symptomatik verbessert noch die Anzahl der Patienten, die wegen einer Exazerbation mit OCS behandelt werden mussten, verringert werden konnten. [212] Die Datenqualität wird als niedrig eingestuft, da die Fallzahl (n = 100) sehr klein und die Konfidenzintervalle weit waren.

Trotz der teilweise niedrigen Datenqualität wertet die Leitliniengruppe die Evidenz als ausreichend, um die Beseitigung von Schimmel und einem feuchten Innenraumklima zu empfehlen, um so zu einer medikamentösen Therapie mit geringerer Dosis beizutragen. Die vorliegenden Daten weisen in dieselbe Richtung. Zudem wird das Schadenspotenzial einer Sanierung als gering eingeschätzt.

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6.9 Verminderung der Luftschadstoffexposition

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

6-18

Bestimmte Luftschadstoffe (z. B. Tabakrauch, Feinstaub, Stickstoffdioxid und Ozon) stellen insbesondere bei Patienten mit Asthma gesundheitliche Risiken dar.

Statement

Eine in der systematischen Recherche identifizierte systematische Übersichtsarbeit [213] untersuchte bei Patienten mit Asthma anhand von 16 Beobachtungsstudien den Effekt von Feinstaub (PM 2,5) auf die Notwendigkeit, eine Notaufnahme aufzusuchen. Die Erhöhung der Feinstaubkonzentration um 10 µg/m³ war in einer Metaanalyse mit einer Erhöhung des Risikos für ein asthmabedingtes Aufsuchen der Notaufnahme um 1,5% (95% KI 1,2; 1,7) assoziiert. [213] Eine weitere Metaanalyse weist auf eine Assoziation zwischen einer kurzzeitigen Exposition gegenüber Luftschadstoffen (Ozon, Kohlenstoffmonoxid, Stickstoffdioxid, Schwefeldioxid sowie Feinstaub mit der Partikelgröße 2,5 und 10) und der Häufigkeit einer asthmabezogenen Inanspruchnahme einer Notaufnahme und/oder Hospitalisierungen hin [214]. Die negativen Auswirkungen einer passiven Exposition gegenüber Tabakrauch sind im Hintergrundtext der Empfehlung 6-12 dargestellt. Vor diesem Hintergrund ist die Frage, ob eine entsprechende Exposition vorliegt und möglicherweise reduziert werden kann, von Bedeutung für die Therapieplanung.

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6.10 Telemedizin

Mit diesem Kapitel weist die Leitliniengruppe darauf hin, dass telemedizinische Maßnahmen zukünftig auch in der Versorgung von Patienten mit Asthma eine größere Bedeutung erlangen könnten. Gleichwohl reicht die aktuell identifizierte Evidenz nicht aus, um eine Empfehlung zum Einsatz telemedizinischer Verfahren auszusprechen:

In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die jedoch unterschiedliche telemedizinische Aspekte mit häufig komplexen Interventionen untersuchen [215], [216], [172], [217], [218]. Aus Metaanalysen, die die Fragestellungen sehr global formulieren und heterogene Interventionen untersuchen, lassen sich nur schwierig Rückschlüsse auf die Versorgung von Patienten mit Asthma ziehen [218], [215]. In einer Metaanalyse ergaben sich Hinweise, dass SMS-Erinnerungssysteme die Adhärenz und das Selbstmanagement von Patienten mit Asthma positiv beeinflussen konnten [216].

Die Autoren eines Cochrane-Reviews [172], die den Nutzen von Smartphone- und Tablet-Apps evaluieren, werteten die Evidenz als nicht aussagekräftig genug, um Empfehlungen daraus abzuleiten. Während eine identifizierte Primärstudie mit 288 Teilnehmern keine Verbesserung von Lebensqualität und Symptomen sowie keine Verminderung einer ungeplanten Inanspruchnahme einer Notaufnahme und von Hospitalisierungen errechnete, hat eine zweite eingeschlossene Primärstudie mit 89 Teilnehmern im Follow-up von sechs Monaten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (MD 5,50 (95% KI 1,48; 9,52) für die körperliche Komponente des SF-12-Fragebogens; MD 6,00 (95% KI 2,51; 9,49) für die seelische Komponente des SF-12-Fragebogens) sowie eine Verminderung der Inanspruchnahme einer Notaufnahme (OR 0,20 (95% KI 0,04; 0,99)) ergeben. [172]

Hieftje et al. [217] evaluierten den Nutzen von computer- und videospielbasierten Interventionen zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens von Jugendlichen. In zwei der eingeschlossenen Primärstudien verbesserte sich das Selbstmanagement der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Des Weiteren ergab eine Primärstudie des systematischen Reviews eine Verminderung der Symptome und der Hospitalisierungen zugunsten der Interventionsgruppe. [217] Als limitierend wird gesehen, dass der Suchzeitraum der systematischen Übersichtsarbeit mit dem Jahr 2010 endet und die untersuchten Interventionen ggf. nicht mehr dem heutigen Stand der Technik entsprechen. Des Weiteren wird in der Anwendung von computer- oder videospielbasierten Programmen die Gefahr der Förderung der Inaktivität von Kindern und Jugendlichen gesehen.

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6.11 Thermoplastie

In der systematischen Recherche wurden ein systematischer Review und ein HTA-Bericht zur Wirksamkeit und Sicherheit von Thermoplastie identifiziert. [219], [220]

Der Cochrane-Review von Torrego et al. [219] schloss drei RCTs ein, von denen jedoch nur einer verblindet durchgeführt wurde (AIR 2). Die Fallzahlen waren klein und die Vergleichsinterventionen unterscheiden sich, sodass nur für einige Endpunkte ein Pooling durchgeführt wurde. Während sich für den Endpunkt Lebensqualität 12 Monate nach der Intervention, erfasst mit dem AQLQ eine signifikante, jedoch klinisch nicht relevant Verbesserung ergab, wies die Symptomkontrolle, gemessen mit dem ACQ im Gruppenvergleich keine signifikanten Unterschiede auf. Hospitalisierungen in der Behandlungsphase waren in der Interventionsgruppe häufiger (RR 3,50 (95% KI 1,26; 9,68); I² = 0%, 3 RCTs, n = 429, hohe Datenqualität). In den drei eingeschlossenen Primärstudien waren unerwünschte Wirkungen in der Interventionsgruppe häufiger. In einer der eigeschlossen Primärstudien (AIR) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe hinsichtlich schwerer Exazerbationen. Die Studie AIR 2 errechnete, dass die Anzahl der schweren Exazerbationen pro Patient und Jahr in der Interventionsgruppe signifikant niedriger war als in der Kontrollgruppe (0,48 ± 0,067 vs. 0,70 ± 0,122). [219]

Der identifizierte HTA-Bericht [220] schloss neben den oben zitierten Ergebnissen auch die der nicht verblindeten Verlängerungsstudien der drei RCTs ein. In dem Beobachtungszeitraum zwischen zwei und fünf Jahren blieben die Rate unerwünschter Wirkungen, schwerer Exazerbationen und des Aufsuchens einer Notaufnahme unverändert. [220]

Bei kleiner Fallzahl und teilweise nicht verblindetem Studiendesign wird die Evidenz als unzureichend eingeschätzt. Insbesondere in der Langzeitbetrachtung erscheinen die Effekte nicht überzeugend. Die Intervention kommt daher allenfalls bei Patienten in Frage, die auf keine der verfügbaren leitliniengerechten medikamentösen Maßnahmen mit einer Verbesserung der Asthmakontrolle ansprechen. Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass die Durchführung der Intervention spezialisierten Zentren vorbehalten ist, die viel Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung des schweren Asthmas haben.

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zuletzt verändert: 21.09.2018 12:39