Methodik

I Einführung

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die 4. Auflage der NVL Asthma konsentiert. Bei der Formulierung der Schlüsselfragen, Eckpunkte und Empfehlungen zur Versorgung von Menschen mit Asthma orientierten sich die Autoren an den Ausführungen der 2. Auflage der NVL Asthma 24673. Nach der Teilveröffentlichung der 3. Auflage der NVL Asthma im September 2018 bildete die Arbeit an der 4. Auflage eine nahtlose Fortsetzung.

Leitlinien als Entscheidungshilfen

Bei einer NVL handelt es sich um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen”, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss 775.

Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss individuell unter Berücksichtigung der beim jeweiligen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und Präferenzen sowie der verfügbaren Ressourcen getroffen werden 1357.

Eine NVL wird erst dann wirksam, wenn ihre Empfehlungen bei der Patientenversorgung Berücksichtigung finden. Die Anwendbarkeit einer Leitlinie oder einzelner Leitlinienempfehlungen muss in der individuellen Situation geprüft werden nach den Prinzipien der Indikationsstellung, Beratung, Präferenzermittlung und partizipativen Entscheidungsfindung 22903.

Ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie handelt es sich bei einer NVL explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht 775.

Empfehlungsgrade

Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) 22903

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben 27669, an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) 803, 12490. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag 1357.

II Zielsetzung

Die hohe Prävalenz und Inzidenz des Asthmas in Deutschland sowie eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Patienten mit Asthma. Hierzu gehören verlässliche und allgemein akzeptierte Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, basierend auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und der Praxis.

Auf diesem Weg soll die Qualität der Versorgung verbessert und die Stellung der Patienten gestärkt werden. Zudem kann die Berücksichtigung der Empfehlungen zu einer Effizienzsteigerung und damit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beitragen 1357.

Konkret erhoffen sich die Autoren und Herausgeber der NVL Asthma, dazu beizutragen, folgende Ziele zu erreichen:

• die Präzisierung der Definition und die Aktualisierung der Diagnostik des Asthmas bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Abgrenzung der Subtypen (Phänotypen) und Differentialdiagnosen;
• die Sicherung der bestmöglichen Lebensqualität und sozialen Teilhabe für Betroffene durch eine individuell optimierte medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie unter Berücksichtigung von Komorbiditäten mit dem Ziel des Erhalts der bestmöglichen Lungenfunktion, der Minimierung von Nebenwirkungen und Langzeitfolgen und der Förderung der Adhärenz;
• die Implementierung von Selbstmanagement- und strukturierten Schulungsprogrammen zur Förderung der Krankheitsbewältigung bei Patienten mit Asthma;
• die Optimierung einer koordinierten Versorgung in Notfallsituationen;
• die Optimierung einer koordinierten Langzeitversorgung von Menschen mit Asthma unter Einbezug der verschiedenen Fachdisziplinen und Gesundheitsberufe sowie der Sektoren des Gesundheitssystems, insbesondere beim Übertritt vom Jugend- zum Erwachsenenalter.

III Organisation und methodisches Vorgehen

Nationale VersorgungsLeitlinien erfüllen alle Anforderungen an S3-Leitlinien gemäß AWMF-Regelwerk 22903. Dazu gehören ein multidisziplinäres Gremium, in dem alle an der Versorgung beteiligten Fachgruppen und -disziplinen vertreten sind, ein transparentes Management von Interessenkonflikten, die systematische Recherche und Bewertung der Evidenz zu allen relevanten Fragestellungen sowie ein strukturierter, formaler Konsensprozess. Detaillierte Angaben zu dem methodischen Vorgehen sowie zu der Organisation des NVL-Programms sind im Leitlinienreport zur 4. Auflage der NVL Asthma beschrieben 30114 (abrufbar unter www.leitlinien.de/nvl/asthma). Der Report, welcher einen essentiellen Bestandteil dieser Leitlinie darstellt, gibt darüber hinaus Informationen zur Patientenbeteiligung sowie zu Verbreitungs- und Implementierungsstrategien 30114.

Inhalt

• 1 Definition und Epidemiologie
  • 1.1  Definition
  • 1.2  Schweres Asthma
  • 1.3  Epidemiologie
• 2 Diagnostik und Monitoring
  • 2.1  Allgemeines
  • 2.2  Anamnese und Symptome
  • 2.3  Körperliche Untersuchung
  • 2.4  Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose
  • 2.5  Weiterführende Diagnostik
  • 2.6  Allergiediagnostik
  • 2.7  Überprüfung der Diagnose
  • 2.8  Differentialdiagnosen des Asthmas
  • 2.9  Asthma bei älteren Patienten
  • 2.10 Asthma-COPD-Overlap
  • 2.11 Klassifikation des Asthmas: Asthmakontrolle
  • 2.12 Monitoring
• 3 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung
  • 3.1  Therapieplanung
  • 3.2  Gemeinsame Entscheidungsfindung
  • 3.3  Therapieziele
• 4 Medikamentöse Therapie
  • 4.1  Ziele der medikamentösen Therapie
  • 4.2  Hinweis zum Off-Label-Use
  • 4.3  Medikamentöse Stufenschemata
  • 4.4  Allgemeine Therapieprinzipien innerhalb des Stufenschemas
  • 4.5  Orientierung der Stufentherapie an der Asthmakontrolle
  • 4.6  Bedarfstherapie
  • 4.7  Initiierung der Langzeittherapie
  • 4.8  Langzeittherapie
  • 4.9  Spezifische (Allergen-) Immuntherapie bei allergischem Asthma
  • 4.10 Nicht-empfohlene Medikamente
  • 4.11 Inhalationssysteme
  • 4.12 Impfschutz bei Patienten mit Asthma
• 5 Anstrengungsinduzierte Symptome bei Asthma
• 6 Nicht-medikamentöse Therapie
  • 6.1  Selbsthilfemaßnahmen
  • 6.2  Schulung
  • 6.3  Körperliches Training
  • 6.4  Atemphysiotherapie
  • 6.5  Tabakentwöhnung
  • 6.6  Psychosoziale Aspekte
  • 6.7  Kontrolle des Körpergewichtes
  • 6.8  Verminderung der Allergenexposition
  • 6.9  Regulierung des Innenraumklimas
  • 6.10 Verminderung der Luftschadstoffexposition
  • 6.11 Telemedizin
  • 6.12 Thermoplastie
• 7 Asthmaanfall bei Erwachsenen
  • 7.1  Epidemiologie
  • 7.2  Selbsthilfemaßnahmen
  • 7.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Erwachsenen
  • 7.4  Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme
  • 7.5  Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus
  • 7.6  Initiale Diagnostik
  • 7.7  Initialtherapie
  • 7.8  Weitergehende Diagnostik
  • 7.9  Indikation zur intensivmedizinischen Versorgung
  • 7.10 Weitergehende Therapiemaßnahmen
  • 7.11 Evidenzlage Therapie
  • 7.12 Betreuung nach einem Asthmaanfall
• 8 Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen
  • 8.1  Epidemiologie
  • 8.2  Selbsthilfemaßnahmen
  • 8.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen
  • 8.4  Diagnostik
  • 8.5  Initialtherapie
  • 8.6  Weitergehende Therapiemaßnahmen
  • 8.7  Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung
  • 8.8  Evidenzlage der Therapie
  • 8.9  Betreuung nach einem Asthmaanfall
• 9 Asthma in der Schwangerschaft
  • 9.1  Schwangerschaftsplanung
  • 9.2  Therapie in der Schwangerschaft
  • 9.3  Asthma und Geburt
  • 9.4  Asthma und Stillen
  • 9.5  Asthmaanfall in der Schwangerschaft
• 10 Asthma mit Arbeitsplatzbezug
  • 10.1 Diagnostik
  • 10.2 Berufswahl
  • 10.3 Therapie
  • 10.4 Rechtliche Aspekte
• 11 Rehabilitation
  • 11.1 Indikation zur pneumologischen Rehabilitation
  • 11.2 Wirksamkeit der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma
• 12 Komplementäre und alternative Therapie
  • 12.1 Präambel
  • 12.2 Maßnahmen
• 13 Versorgungskoordination
  • 13.1 Ambulante Versorgungskoordination
  • 13.2 Ambulante Überweisungsindikationen
  • 13.3 Kooperation von Arzt und Apotheker
  • 13.4 Einweisung in ein Krankenhaus
  • 13.5 Patientenselbsthilfe
• Methodik
  • I Einführung
  • II Zielsetzung
  • III Organisation und methodisches Vorgehen
• Impressum
  • Herausgeber
  • Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
  • Fassungen der Leitlinie
  • Bitte wie folgt zitieren
  • Autoren
  • Methodische Begleitung und Koordination
• Tabellenverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Asthma-Aktionsplan
• Dokumentationsbogen arbeitsplatzbezogene Anamnese
• Patientenblätter
• Literatur