Kurzfassung (HTML)
Die Empfehlungen sowie wichtige Tabellen und Abbildungen der NVL Asthma sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte jeweils auf "Hintergrund und Evidenz".
1 Definition und Epidemiologie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
1-1 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei Erwachsenen liegt ein schweres Asthma vor, wenn unter Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) in Höchstdosis (siehe Tabelle 6) und mindestens einem zusätzlichen Langzeitmedikament (Langwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum oder Montelukast) oder oralen Corticosteroiden (OCS) > 6 Monate/Jahr mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft bzw. bei Reduktion der Therapie zutreffen würde:
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Statement |
1-2 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen liegt ein schweres Asthma vor, wenn bei sachgerechter und adäquat durchgeführter Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle dauerhaft (> 6 Monate) eine Add-on-Therapie mit einem langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) oder einem monoklonalen Antikörper erfolgen und/oder eine hohe ICS-Tagesdosis verabreicht werden muss. |
Statement |
2 Diagnostik und Monitoring
Allgemeines
Abbildung 1: Algorithmus für die Diagnostik des Asthmas [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Anamnese und Symptome
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Bei Verdacht auf ein Asthma soll eine ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung der in Tabelle 2 genannten Symptome, auslösenden Faktoren, Komorbiditäten und Risikofaktoren erhoben werden. |
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Tabelle 2: Asthmaspezifische Anamnese [Hintergrund und Evidenz]
Symptome |
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---|---|
Auslösefaktoren |
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Risikofaktoren |
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Komorbiditäten |
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Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Um die Diagnose eines Asthmas zu erhärten, soll eine variable, (partiell) reversible Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung, typischerweise durch Spirometrie, nachgewiesen werden. |
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Die Spirometrie mit Darstellung der vollständigen Fluss-Volumen-(FV)-Kurve soll die Basis der Funktionsdiagnostik sein. Da das Verfahren mitarbeitsabhängig ist, sollen ggf. zusätzlich weniger mitarbeitsabhängige Methoden herangezogen werden (z. B. Bodyplethysmographie). |
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Bei der Spirometrie sollen die besten Werte aus mindestens drei reproduzierbaren Fluss-Volumen-Kurven verwendet werden. |
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Bei Patienten mit nachgewiesener Atemwegsobstruktion soll zur Bestätigung der Diagnose zunächst ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) durchgeführt werden. |
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Zusätzlich kann ein Reversibilitätstest mit einem rasch wirksamen Anticholinergikum durchgeführt werden. |
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Bei Patienten mit begründetem Verdacht auf ein Asthma kann zur Sicherung der Diagnose zeitlich begrenzt ein Therapieansprechen auf inhalative Corticosteroide (ICS) oder orale Corticosteroide (OCS) geprüft werden. |
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Sofern die Lungenfunktion nicht eingeschränkt ist, aber die Anamnese für ein Asthma spricht, sollte die Diagnose durch den Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität erhärtet werden. |
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Die Diagnose des Asthmas soll nicht ausschließlich durch Anwendung der Peak-Flow-Messung (PEF) gestellt werden. |
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2-10 [Hintergrund und Evidenz] Der diagnostische Zusatznutzen von FeNO in der Primärdiagnostik ist Gegenstand aktueller Forschung. Konfirmatorische Studien liegen noch nicht vor. Das Vorliegen von hohen FeNO-Werten erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose Asthma und für das Ansprechen auf ICS. Ein niedriger FeNO-Wert schließt die Diagnose Asthma nicht aus. |
Statement |
Weiterführende Diagnostik
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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2-11 [Hintergrund und Evidenz] Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie, häufigen Bronchialinfekten, Lungeninfiltraten oder bei schwerem Asthma sollte aus differentialdiagnostischen Gründen eine ergänzende Labordiagnostik erfolgen. |
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Allergiediagnostik
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
2-12 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit Verdacht auf allergisches Asthma (siehe Empfehlung 2-1) soll eine allergologische Stufendiagnostik durchgeführt werden. Diese besteht aus: 1. vertiefender Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebogen); 2. Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels:
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Überprüfung der Diagnose
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
2-13 [Hintergrund und Evidenz] Im Zweifel soll die Diagnose Asthma überprüft bzw. in Frage gestellt werden, insbesondere:
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Asthma-COPD-Overlap
Tabelle 5: Abgrenzung von Asthma und COPD (modifiziert nach [12])
Typische Merkmale |
Asthma |
COPD |
---|---|---|
Alter bei Erstdiagnose |
häufig: Kindheit, Jugend |
meist nicht vor der 6. Lebensdekade |
Tabakrauchen |
kein direkter Kausalzusammenhang; Verschlechterung durch Tabakrauch möglich |
typisch |
Hauptbeschwerden |
anfallartig auftretende Atemnot |
Atemnot bei Belastung |
Verlauf |
variabel, episodisch |
meist progredient |
Allergie |
häufig |
kein direkter Kausalzusammenhang |
Atemwegsobstruktion |
variabel, reversibel, oft aktuell nicht vorhanden |
immer nachweisbar |
FeNO |
oft erhöht |
normal bis niedrig |
Bluteosinophilie |
häufig erhöht |
meist normal |
Reversibilität der Obstruktion |
oft voll reversibel |
nie voll reversibel |
Bronchiale Hyperreagibilität |
meist vorhanden |
selten |
Ansprechen der Obstruktion auf Corticosteroide |
regelhaft vorhanden |
selten |
Klassifikation des Asthmas: Asthmakontrolle
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
2-14 [Hintergrund und Evidenz] Als Grundlage der Therapie(-anpassung) ist die Beurteilung der Asthmakontrolle maßgeblich. Sie beruht auf klinisch leicht zu erfassenden Parametern. Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert:
(siehe Abbildung 2 und Abbildung 3) |
Statement |
2-15 [Hintergrund und Evidenz] Der Grad der Asthmakontrolle soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht werden und eine Anpassung der Therapie (Intensivierung/Reduktion) indiziert ist. |
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Abbildung 2: Grade der Asthmakontrolle | Erwachsene (modifiziert nach [9] und [12]) [Hintergrund und Evidenz]
Grade der Asthmakontrolle | Erwachsene |
Gut kontrolliert |
Teilweise kontrolliert |
Unkontrolliert | |
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Symptomkontrolle |
Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen: □ Häufiger als zweimal in der Woche tagsüber Symptome. □ Nächtliches Erwachen durch Asthma. □ Gebrauch von Bedarfsmedikation für Symptome1,2 häufiger als zweimal in der Woche. □ Aktivitätseinschränkung durch Asthma. |
Kein Kriterium erfüllt |
1-2 Kriterien erfüllt |
3-4 Kriterien erfüllt |
Beurteilung des Risikos für eine zukünftige Verschlechterung des Asthmas |
Erhebung von: - Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion) - Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine / ≥1x im Jahr / in der aktuellen Woche) |
|||
1 Ausgeschlossen ist Bedarfsmedikation, die vor sportlicher Aktivität angewandt wurde (siehe Empfehlung 5-3) 2 Dieses Kriterium ist nicht bei Patienten in Stufe 2 anwendbar, die ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert + Formoterol) bedarfsorientiert anwenden: Es gilt als erfüllt, wenn die Fixkombination häufiger als viermal pro Woche angewandt wird oder die empfohlene Tageshöchstdosis des Formoterol überschritten wird. |
Abbildung 3: Grade der Asthmakontrolle | Kinder und Jugendliche (modifiziert nach [9] und [12]) [Hintergrund und Evidenz]
Grade der Asthmakontrolle | Kinder und Jugendliche |
Gut kontrolliert |
Teilweise kontrolliert |
Unkontrolliert | |
---|---|---|---|---|
Symptomkontrolle |
Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen: □ Symptome tagsüber. □ Nächtliches Erwachen durch Asthma. □ Gebrauch von Bedarfsmedikation1. □ Aktivitätseinschränkung durch Asthma. |
Kein Kriterium erfüllt |
1-2 Kriterien erfüllt |
3-4 Kriterien erfüllt |
Beurteilung des Risikos für eine zukünftige Verschlechterung des Asthmas |
Erhebung von: - Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion) - Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine / ≥1x im Jahr / in der aktuellen Woche) |
|||
1 Bei Patienten ab 12 Jahren, die in Stufe 2 ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert und Formoterol) bedarfsweise anwenden, ist das Kriterium nicht anwendbar: Bei gut kontrolliertem Asthma wird die Fixkombination nicht häufiger als zweimal pro Woche angewandt. |
Monitoring
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
2-16 [Hintergrund und Evidenz] Bei jeder Verlaufskontrolle sollen folgende Parameter erhoben werden:
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2-17 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit Asthma, die eine Unterweisung in ein geeignetes Gerät erhalten haben, kann die PEF-Messung für das Monitoring und zur Verbesserung der Selbsteinschätzung empfohlen werden. |
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2-18 [Hintergrund und Evidenz] Das Monitoring mittels repetitiver FeNO-Messung kann bei Patienten mit häufigen Exazerbationen eingesetzt werden, um durch Therapieanpassung weitere Exazerbationen zu reduzieren. |
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3 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung
Zur Behandlung des Asthmas stehen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung, die sich in Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil und Einfluss auf den Alltag der Patienten unterscheiden. Die gemeinsame Therapieentscheidung im Sinne eines Shared-Decision-Making ist wichtig zur Sicherung der Selbstbestimmung der Patienten, die zur Stärkung der Therapieadhärenz dient. Die NVL Asthma stellt für spezifische therapeutische Situationen mit hohem Gesprächsbedarf gezielt Informationsmaterialien bereit (siehe Patientenblätter).
[Hintergrund und Evidenz]
4 Medikamentöse Therapie
Ziele der medikamentösen Therapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Die gebräuchlichsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar. Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden. |
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Hinweis zum Off-Label-Use
Die in der NVL Asthma empfohlenen Therapieoptionen sind nicht für alle adressierten Patientengruppen oder Indikationen zugelassen. Auch weichen Dosisangaben in der NVL teilweise von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab. Empfehlungen oder Angaben, die möglicherweise Off-Label-Use beinhalten, sind in der NVL nicht gesondert gekennzeichnet. Für den jeweils aktuellen Zulassungsstatus verweist die Leitliniengruppe auf die Fachinformationen der Hersteller.
Unter "Off-Label-Use" wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels verstanden, insbesondere bei der Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete [63].
Um die Substanzen als Off-Label-Use in der klinischen Praxis einzusetzen, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
- nachgewiesene Wirksamkeit;
- günstiges Nutzen-Risikoprofil;
- fehlende Alternativen – Heilversuch.
Weiterhin hat der behandelnde Arzt eine besondere Aufklärungspflicht über mögliche Konsequenzen (keine Herstellerhaftung usw.) gegenüber dem Patienten. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig.
Ein "Off-Label-Use" ist dementsprechend nur bei schwerwiegenden Erkrankungen zulässig, wenn es keine Behandlungsalternative gibt. Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begründete Aussicht bestehen, dass die Behandlung zu einem Erfolg führt.
Medikamentöse Stufenschemata
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß Stufenschema (siehe Abbildung 4 und Abbildung 5) behandelt werden. |
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Abbildung 4: Medikamentöses Stufenschema | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Abbildung 5: Medikamentöses Stufenschema | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Allgemeine Therapieprinzipien innerhalb des Stufenschemas
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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Ein geringer Bedarf an kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) ist ein wichtiges Ziel und ein Kriterium für den Erfolg der Therapie. |
Statement |
4-4 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein. |
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4-5 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Kindern und Jugendlichen in den Therapiestufen 2 bis 6 die Basis der Langzeittherapie sein. |
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Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) durchgeführt werden. |
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Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) durchgeführt werden. |
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Tabelle 6: Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]
Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide (ICS) (modifiziert nach [9] und [11]) | Erwachsene | ||||
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Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab. Einige Beclometasondiproprionat-haltige Formulierungen ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs. Daraus ergeben sich die unterschiedlichen BDP-Dosierungen, die bei einem Präparatewechsel zu berücksichtigen sind. |
||||
Wirkstoff (ICS); Dosis pro Tag in Mikrogramm |
niedrige Dosis |
mittlere Dosis |
hohe Dosis |
Höchstdosis* |
Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße |
200-500 |
> 500-1 000 |
> 1 000 |
≥ 2 000 |
Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße |
100-200 |
> 200-400 |
> 400 |
≥ 1 000 |
Budesonid |
200-400 |
> 400-800 |
> 800 |
≥ 1 600 |
Ciclesonid |
80 |
160 |
≥ 320 |
≥ 320 |
Fluticasonfuroat |
100 |
100 |
200 |
200 |
Fluticasonpropionat |
100-250 |
> 250-500 |
> 500 |
≥ 1 000 |
Mometasonfuroat |
200 |
400 |
> 400 |
≥ 800 |
* Dosierungsempfehlungen gemäß ERS/ATS-Empfehlung [11] bei schwerem Asthma bzw. in der Stufe 5 des Stufenschemas (siehe Abbildung 4) |
Tabelle 7: Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]
Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Corticosteroide (ICS) (modifiziert nach [9]) | Kinder und Jugendliche | ||||||
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Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab. Hinweise zu den Wirkstoffen:
Dosisangaben für Jugendliche: Jugendliche mit Asthma sind eine sehr heterogene Patientengruppe. Es muss jeweils individuell beurteilt werden, ob ein Jugendlicher Dosierungen gemäß der Kinder- oder Erwachsenen-Tabelle erhalten soll. Dabei ist es wichtig, Sicherheitsbedenken gegen eine mögliche Unterdosierung abzuwägen. Die Dosisangaben umfassen daher die Spanne zwischen Kindern und Erwachsenen. |
||||||
Wirkstoff (ICS); Dosis pro Tag in Mikrogramm |
niedrige Dosis |
mittlere Dosis |
hohe Dosis | |||
Kinder < 12 Jahre |
Jugendliche 12-18 Jahre |
Kinder < 12 Jahre |
Jugendliche 12-18 Jahre |
Kinder < 12 Jahre |
Jugendliche 12-18 Jahre | |
Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße |
≤ 200 |
≤ 200* |
> 200-400 |
> 200-400* |
–* |
–* |
Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße |
≤ 100 |
≤ 100* |
> 100-200 |
> 100-200* |
–* |
–* |
Budesonid |
≤ 200 |
≤ 200* |
> 200-400 |
> 200-400* |
–* |
–* |
Ciclesonid |
– |
80 |
– |
160 |
– |
> 160 |
Fluticasonfuroat |
– |
– |
– |
100 |
– |
> 100 |
Fluticasonpropionat |
≤ 100 |
≤ 100 |
> 100-200 |
> 100-250 |
> 200 |
> 250 |
Mometasonfuroat |
– |
200 |
– |
400 |
– |
> 400 |
* Bei BDP und Budesonid bestehen aus Sicht der Autoren Sicherheitsbedenken im Hinblick auf die Plasmaspiegel. Daher gleichen die Dosisangaben der Jugendlichen denen der Kinder jeweils für den niedrigen und mittleren Dosisbereich. Im hohen Dosisbereich werden die genannten Wirkstoffe von der Leitliniengruppe eher nicht empfohlen (deshalb dort auch keine Dosisangaben). |
Orientierung der Stufentherapie an der Asthmakontrolle
Abbildung 6: Therapieanpassung orientiert an der Asthmakontrolle
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Falls keine Asthmakontrolle mit der Therapie erzielt wird, sollen zunächst verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, bevor die Therapie intensiviert wird:
(siehe Abbildung 6) |
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Bei unkontrolliertem Asthma soll eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend empfohlen werden. |
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4-10 [Hintergrund und Evidenz] Bei teilweise kontrolliertem Asthma sollte eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend erwogen werden. |
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4-11 [Hintergrund und Evidenz] Nach einer Intensivierung der Langzeittherapie gemäß Stufenschemata soll die Asthmakontrolle innerhalb von drei Monaten überprüft werden. |
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4-12 [Hintergrund und Evidenz] Vor einer möglichen Reduktion der Therapie soll das Asthma für mindestens drei Monate kontrolliert sein. |
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4-13 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit saisonalem Asthma sollte die Therapie an die saisonale Pollenexposition angepasst werden. |
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4-14 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Asthma sollen darauf hingewiesen werden, dass jede Beendigung einer Langzeittherapie mit entweder oralen oder inhalativen Corticosteroiden eine mögliche Gefährdungssituation darstellt. |
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4-15 [Hintergrund und Evidenz] Wird eine Therapie mit Corticosteroiden oder monoklonalen Antikörpern abgesetzt, sollen Patienten engmaschig überwacht werden. |
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Bedarfstherapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
4-16 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei erwachsenen Patienten soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament (SABA oder Fixkombination aus ICS und Formoterol) eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln. |
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4-17 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Anstelle der gebräuchlichen Bedarfstherapie mit einem SABA, ergibt sich für Jugendliche ab 12 Jahren unter speziellen Voraussetzungen (siehe Abbildung 5) auch die Möglichkeit der Anwendung einer Fixkombination aus ICS und Formoterol. |
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Initiierung der Langzeittherapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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4-18 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Wird ein SABA von erwachsenen Patienten mehr als zweimal wöchentlich angewandt, soll eine antientzündliche Therapie begonnen werden. |
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4-19 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll die medikamentöse Langzeittherapie so begonnen und angepasst werden, dass alle Alltagsaktivitäten ohne Bedarfsmedikation möglich sind. |
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4-20 [Hintergrund und Evidenz] Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas sollte die Therapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden. |
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4-21 [Hintergrund und Evidenz] Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie mindestens auf Stufe 3 begonnen werden. |
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Langzeittherapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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4-22 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei erwachsenen Patienten soll in Stufe 2 ein niedrigdosiertes ICS als Langzeittherapie oder die Fixkombination aus ICS niedrigdosiert und Formoterol als Bedarfstherapie angewandt werden. |
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4-23 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 2 bevorzugt ein niedrigdosiertes ICS angewandt werden. |
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4-24 | Patienten ab 15 Jahren [Hintergrund und Evidenz] Die Monotherapie mit Montelukast soll bei Patienten ab einem Alter von 15 Jahren nicht eingesetzt werden, es sei denn die Patienten sind nicht in der Lage, ICS zu inhalieren oder es treten inakzeptable Nebenwirkungen unter ICS auf. |
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4-25 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen, die Corticosteroide erhalten, sollen folgende Maßnahmen berücksichtigt werden:
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4-26 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei Erwachsenen soll in Stufe 3 als Langzeittherapie bevorzugt eine Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) eingesetzt werden. Alternativ soll ein ICS in mittlerer Dosis eingesetzt werden. |
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4-27 [Hintergrund und Evidenz] Wird eine Kombination aus ICS und LABA angewendet, soll diese in Form einer Fixkombination erfolgen. |
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4-28 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 3 die Monotherapie mit einem mitteldosierten ICS empfohlen werden. |
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4-29 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei Erwachsenen soll in Stufe 4 bevorzugt die Kombination aus einem ICS im mittleren oder hohen Dosisbereich und einem LABA angewandt werden. |
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4-30 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 4 eine Kombinationstherapie aus einem mitteldosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden. |
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4-31 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert, sollten zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden. |
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4-32 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei Erwachsenen soll vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer Rehabilitation geprüft werden. |
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4-33 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Die Indikation zur Therapie mit monoklonalen Antikörpern sollte erst gestellt werden, wenn selbst unter dreimonatiger maximaler inhalativer Kombinationstherapie mit einem ICS in Höchstdosis, einem LABA und einem LAMA (Tiotropium) keine Asthmakontrolle erreicht wird. |
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4-34 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
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4-35 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
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4-36 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Ein Therapieversuch mit Dupilumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
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4-37 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Erwachsenen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pneumologische Fachärzte erfolgen. |
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4-38 [Hintergrund und Evidenz] Die Wirksamkeit der Therapie mit monoklonalen Antikörpern soll nach vier und zwölf Monaten, dann in jährlichem Abstand evaluiert werden. |
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4-39 [Hintergrund und Evidenz] Die vor Beginn der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bestehende Langzeittherapie soll zunächst beibehalten und erst nach eindeutigem klinischen Ansprechen, kenntlich an einer Verbesserung der Asthmakontrolle, unter engmaschiger Kontrolle reduziert werden. |
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4-40 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend. |
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4-41 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 5 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 4 evaluiert werden. |
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4-42 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung in Stufe 5 erfordert, sollen zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden. |
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4-43 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Kinder und Jugendliche sollten vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik in einem kinderpneumologischen Zentrum vorgestellt werden. |
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4-44 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen sollte vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden. |
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4-45 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 5 eine Kombinationstherapie aus einem hochdosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden. |
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4-46 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 6 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 5 evaluiert werden. |
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4-47 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Kinder und Jugendliche sollen vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten in einem kinderpneumologischen Zentrum mit der Möglichkeit zur invasiven Diagnostik vorgestellt werden. |
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4-48 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll vor der Behandlung in Stufe 6 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden. |
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4-49 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Kindern ab sechs Jahren sowie Jugendlichen ab Stufe 6 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
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4-50 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Kindern und Jugendlichen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pädiatrische Pneumologen erfolgen. |
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4-51 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Kindern und Jugendlichen in Stufe 6 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend. |
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Spezifische (Allergen-) Immuntherapie bei allergischem Asthma
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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4-52 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit allergischem Asthma soll die Indikation zu einer spezifischen Immuntherapie (SIT) geprüft werden, wenn die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist (nachgewiesene spezifische Sensibilisierung und eindeutige klinische Symptomatik nach Allergenexposition). |
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4-53 [Hintergrund und Evidenz] Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollten von einem allergologisch qualifizierten Arzt (möglichst mit der Zusatzbezeichnung Allergologie) vorgenommen werden. |
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Sondervotum der DEGAM zur Empfehlung 4-53 Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollen von einem allergologisch erfahrenen Arzt vorgenommen werden. |
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Begründung der DEGAM für das Sondervotum zur Empfehlung 4-53 Im Sinne einer Breitenversorgung sind zahlreiche Patienten mit allergischen Erkrankungen auf die Behandlung durch ihre Hausärzte angewiesen. Das Erkennen sowie die Behandlung allergischer Erkrankungen, sowie eventuell daraus entstehender Notfälle inklusive eines anaphylaktischen Schocks, sind ein wichtiger Bestandteil der Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin. Seit Jahren führen viele Hausärzte die spezifische Immuntherapie (SIT) auch ohne den Erwerb der Zusatzweiterbildung Allergologie durch. Bislang sind zahlreiche Fachgruppen zur Abrechnung der Leistungen zur Hyposensibilisierung berechtigt, unter anderem Fachärzte für Allgemeinmedizin, Internisten mit und ohne Schwerpunkt und Kinderärzte. Eine Zusatzbezeichnung Allergologie ist und war bisher hierfür nicht erforderlich. Diese Berechtigung führt dazu, dass die genannten Fachgruppen seit Jahren an der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit allergischen Erkrankungen – und damit auch an der Indikationsstellung und Durchführung einer Immuntherapie – beteiligt sind. Die DEGAM hält die Indikationsstellung und Durchführung einer SIT durch allergologisch erfahrene Hausärzte für weiterhin vertretbar. Eine Einschränkung auf Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie würde die breite Versorgung der Bevölkerung gefährden, weil nur verhältnismäßig wenige Ärzte/innen über diese Zusatzbezeichnung verfügen, da deren Erwerb eine zusätzliche Weiterbildungszeit von 18 Monaten erfordert, wobei nur verhältnismäßig wenige Einrichtungen über eine entsprechende Weiterbildungsermächtigung verfügen. |
Inhalationssysteme
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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4-54 [Hintergrund und Evidenz] Die Auswahl des Inhalationssystems soll sich nach den kognitiven und motorischen Fähigkeiten (u. a. dem inspiratorischen Fluss) sowie den Präferenzen des Patienten richten. |
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4-55 [Hintergrund und Evidenz] Die Wirkstoffdeposition im Bronchialsystem wird durch die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme entscheidend beeinflusst. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die verschiedenen Inhalationssysteme und Altersgruppen unterschiedliche Inhalationstechniken und Atemmanöver als optimal anzusehen sind. |
Statement |
4-56 | Kinder bis 5 Jahre [Hintergrund und Evidenz] Für Kinder bis zu einem Alter von fünf Jahren sollen für die Inhalation von Beta-2-Sympathomimetika oder Corticosteroiden Treibgasdosieraerosole mit Spacer bevorzugt werden. |
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4-57 | Kinder [Hintergrund und Evidenz] Die Umstellung von einer Gesichtsmaske auf ein Mundstück soll bei Kindern zu dem frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. |
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Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
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4-58 [Hintergrund und Evidenz] Bei Verschreibung eines Inhalationssystems soll sichergestellt werden, dass der Patient in dessen Gebrauch unterwiesen wurde und die korrekte Handhabung demonstriert und eingeübt hat. |
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4-59 [Hintergrund und Evidenz] Wenn für die verordneten Substanzen verfügbar, soll für die Langzeittherapie nur ein Inhalationssystem (nur ein Typ eines Dosieraerosols oder eines Pulverinhalators) für die inhalative Medikation verordnet werden. |
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4-60 [Hintergrund und Evidenz] Ein Wechsel des Inhalationssystems soll bei Fortführung der medikamentösen Therapie vermieden werden, wenn der Patient mit dem bisherigen Inhalationssystem gut zurechtgekommen ist. |
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4-61 [Hintergrund und Evidenz] Bei jedem Wechsel des Inhalationssystems soll eine Neueinweisung des Patienten in die Handhabung des Inhalationssystems erfolgen und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung geprüft werden. |
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4-62 [Hintergrund und Evidenz] Die Inhalationstechnik des Patienten soll regelmäßig und insbesondere bei unzureichender Asthmakontrolle überprüft werden. |
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Impfschutz bei Patienten mit Asthma
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
4-63 [Hintergrund und Evidenz] Asthma erhöht, wie andere chronische Erkrankungen, das Risiko, an Influenza und Pneumokokkeninfektionen zu erkranken. Patienten mit Asthma sollen daher Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO angeboten werden. |
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5 Anstrengungsinduzierte Symptome bei Asthma
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Bei vielen Patienten sind anstrengungsinduzierte Symptome Ausdruck einer unzureichenden Asthmakontrolle. Durch Intensivierung der Langzeittherapie den Stufenschemata folgend können in der Regel die anstrengungsinduzierten Symptome beseitigt werden. |
Statement |
Die Behandlung des Asthmas soll sicherstellen, dass Patienten mit Asthma auf körperliche und sportliche Aktivität langfristig nicht verzichten müssen. |
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5-3 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Treten vereinzelt anstrengungsinduzierte Symptome bei ansonsten gut kontrolliertem Asthma auf und sind diese so selten, dass die Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas nicht erfüllt werden, soll unmittelbar vor der körperlichen Belastung ein SABA inhaliert werden. |
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6 Nicht-medikamentöse Therapie
Selbsthilfemaßnahmen
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Die medikamentöse Therapie des Asthmas soll regelmäßig durch nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden. |
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Selbsthilfetechniken bei Atemnot sollen allen Patienten mit Asthma im Rahmen von Schulungen, Lungensport, physiotherapeutischen oder rehabilitativen Interventionen vermittelt werden. |
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Schulung
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Jedem Patienten mit Asthma und der Indikation zu einer medikamentösen Langzeittherapie (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) soll ein strukturiertes, verhaltensbezogenes Schulungsprogramm empfohlen und der Zugang dazu ermöglicht werden. |
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Nachschulungen sollen bei Bedarf angeboten werden. |
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Die Instruktion in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik ersetzt nicht das strukturierte, verhaltensbezogene Schulungsprogramm. |
Statement |
Jedem Patienten soll ein individueller, strukturierter Asthma-Aktionsplan bzw. Selbstmanagementplan zur Verfügung gestellt werden. |
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Körperliches Training
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Der behandelnde Arzt soll Patienten mit Asthma regelmäßig zu geeigneten Maßnahmen des körperlichen Trainings motivieren, um die Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern und die Morbidität zu verringern. |
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Atemphysiotherapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Patienten aller Altersgruppen soll bei der Koinzidenz von Asthma und dysfunktionaler Atmung, inklusive Vocal Cord Dysfunction (VCD), Atemphysiotherapie angeboten werden. |
|
Atemphysiotherapie sollte Patienten mit Asthma und zusätzlichem Behandlungsbedarf, z. B. bei Dyskrinie oder bei durch Atemnot bedingter Angst angeboten werden. |
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Tabakentwöhnung
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-10 [Hintergrund und Evidenz] Allen rauchenden Patienten mit Asthma soll zur Tabakabstinenz geraten werden. |
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6-11 [Hintergrund und Evidenz] Ausstiegsbereite rauchende Patienten sollen ärztlicherseits bezüglich der Tabakentwöhnung beraten werden und es sollen nicht-medikamentöse und medikamentöse Hilfen angeboten werden. |
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6-12 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Asthma soll eine rauchfreie Umgebung ermöglicht werden. |
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Psychosoziale Aspekte
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-13 [Hintergrund und Evidenz] Die psychische Situation und das soziale Umfeld der Patienten – bei Kindern und Jugendlichen insbesondere das familiäre Umfeld – sollen in die Therapie und in die Verlaufsbeurteilung einbezogen werden. |
|
Kontrolle des Körpergewichtes
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-14 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Asthma und Adipositas soll eine Gewichtsreduktion empfohlen werden. |
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Verminderung der Allergenexposition
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-15 [Hintergrund und Evidenz] Allergenkarenz soll – soweit möglich – eine der Grundlagen der Behandlung des allergischen Asthmas sein. |
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6-16 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit Asthma und nachgewiesener Tierallergie mit spezifischer Sensibilisierung und Symptomen bei Allergenexposition soll eine vollständige Vermeidung des direkten und indirekten Tierkontaktes angestrebt werden. |
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Regulierung des Innenraumklimas
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-17 [Hintergrund und Evidenz] Ein feuchtes Innenraumklima und Schimmelbefall sollen beseitigt werden. |
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Verminderung der Luftschadstoffexposition
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
6-18 [Hintergrund und Evidenz] Bestimmte Luftschadstoffe (z. B. Tabakrauch, Feinstaub, Stickstoffdioxid und Ozon) stellen insbesondere bei Patienten mit Asthma gesundheitliche Risiken dar. |
Statement |
7 Asthmaanfall bei Erwachsenen
Versorgung des Asthmaanfalls bei Erwachsenen
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
7-1 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei erwachsenen Patienten mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 7 und Abbildung 8 vorgegangen werden. |
|
Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme
Abbildung 7: Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus
Abbildung 8: Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Evidenzlage der Therapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
7-2 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Erwachsenen nicht zur Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden. |
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8 Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen
Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
8-1 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 9 vorgegangen werden. |
|
Abbildung 9: Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen [Hintergrund und Evidenz]
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)
Diagnostik
Tabelle 9: Graduierung des Asthmaanfalls [Hintergrund und Evidenz]
|
Leichter bis mittelschwerer Anfall |
Schwerer Anfall |
Lebensbedrohlicher Anfall |
---|---|---|---|
Symptome |
Unvermögen einen längeren Satz während eines Atemzuges zu vollenden |
Erschöpfung, Konfusion |
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Klinische Zeichen |
|||
Atemfrequenz
|
< 30/min |
> 5 Jahre: > 30/min 2-5 Jahre: > 40/min |
> 5 Jahre: > 30/min 2-5 Jahre: > 40/min Auch Bradypnoe oder Apnoe möglich |
Atemmuster
|
|
|
|
Apparative Zeichen |
|||
Blutdruck |
normoton |
hypoton |
|
PEF (wenn am Gerät geschult) |
< 80% und > 50% des persönlichen Bestwertes |
< 50% des persönlichen Bestwertes |
ggf. nicht messbar |
Pulsoxymetrie |
SaO2 ≥ 92% |
SaO2 < 92% Zyanose |
Initialtherapie
Tabelle 10: Initialtherapie abhängig vom Schweregrad des Asthmaanfalls [Hintergrund und Evidenz]
|
Leichter bis mittelschwerer Anfall |
Schwerer Anfall |
Lebensbedrohlicher Anfall | |
---|---|---|---|---|
Sauerstoff |
In der Regel nicht erforderlich |
Zielsättigung: > 94% |
||
Selbsthilfetechniken |
Atmungserleichternde Körperstellungen, dosierte Lippenbremse anwenden |
|||
SABA inhalativ |
2-4 Hübe alle 10-20 Minuten |
2-4 Hübe alle 10-20 Minuten alternativ: Dauerverneblung des SABA mit Sauerstoff unter Kontrolle der Herzfrequenz |
||
Ipratropiumbromid inhalativ |
nicht anwenden |
2-4 Hübe alle 6-8 Stunden als Add-on zu SABA |
||
Prednisolon |
Wenn kein ausreichendes Ansprechen auf 2-4 Hübe SABA alle 10 Minuten zweimal in Folge: 1-2 mg/kg Körpergewicht Prednisolon oral oder i.v. |
Sofort, soweit möglich: |
Weitergehende Therapiemaßnahmen
Tabelle 11: Weitergehende, individualisierte Therapie unter adäquater Überwachung [Hintergrund und Evidenz]
Weitergehende, individualisierte Therapie unter adäquater Überwachung |
---|
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Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung
Tabelle 12: Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung [Hintergrund und Evidenz]
Indikation zur pädiatrischen-intensivmedizinischen* Überwachung und Therapie |
---|
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* Bei fehlender Verfügbarkeit einer pädiatrischen Intensivstation kann im individuellen Fall eine Intermediärstation genutzt werden, die hinsichtlich der Überwachung den Standard einer Intensivstation aufweist. Falls dies nicht möglich ist, soll eine Verlegung in eine entsprechende Fachklinik erfolgen. |
Evidenzlage der Therapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
8-2 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen sollen ICS als Hochdosistherapie nicht zur Notfallbehandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden. |
|
8-3 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen nicht bei der Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden. |
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Betreuung nach einem Asthmaanfall
Tabelle 13: Betreuung nach einem Asthmaanfall [Hintergrund und Evidenz]
Betreuung nach einem Asthmaanfall |
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9 Asthma in der Schwangerschaft
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
Primärversorger sollen Patientinnen im gebärfähigen Alter präkonzeptionell über die Wichtigkeit einer guten Asthmakontrolle bei Eintritt in die Schwangerschaft beraten. |
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Frauen mit Asthma sollen zu Beginn einer Schwangerschaft über die Bedeutung und Sicherheit der während der Schwangerschaft fortzuführenden medikamentösen Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle beraten werden. |
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Frauen in der Schwangerschaft mit unzureichender Asthmakontrolle sollen vom Pneumologen und Gynäkologen gemeinsam in enger Abstimmung betreut werden. |
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Asthma ist keine primäre Indikation für eine Sectio und soll nicht als Begründung für diese herangezogen werden. |
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Bei Patientinnen in der Schwangerschaft mit einem Asthmaanfall soll eine Sauerstoffbehandlung frühzeitig eingeleitet werden (Zielsättigung: > 95%) und eine Überwachung des Feten erfolgen. |
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10 Asthma mit Arbeitsplatzbezug
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
10-1 [Hintergrund und Evidenz] Bei Verdacht auf ein Asthma mit Arbeitsplatzbezug soll eine Arbeitsanamnese erhoben werden (siehe Dokumentationsbogen arbeitsplatzbezogene Anamnese). |
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10-2 [Hintergrund und Evidenz] Bei positiver Arbeitsanamnese soll zur weiteren Abklärung eine Überweisung zum Arbeitsmediziner oder Pneumologen erfolgen. |
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Tabelle 14: Weitergehende Diagnostik des Asthma mit Arbeitsplatzbezug [Hintergrund und Evidenz]
Möglichkeiten der weitergehenden Diagnostik des Asthmas mit Arbeitsplatzbezug |
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Zwei unspezifische Provokationstests mit gleicher Methodik zum Vergleich der Ausprägung der bronchialen Überempfindlichkeit:
|
Serielle Lungenfunktionsmessungen mindestens viermal täglich über mindestens 4 Wochen mit Führen eines Tagebuchs:
|
Spezifischer Provokationstest unter Laborbedingungen |
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
10-3 [Hintergrund und Evidenz] Bei Jugendlichen mit Asthma soll die anstehende Berufswahl thematisiert werden. |
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10-4 [Hintergrund und Evidenz] Vor einer Empfehlung zur Aufgabe der Berufstätigkeit bzw. zum Berufswechsel soll eine ausreichende Sicherung der Diagnose durch einen Spezialisten (Pneumologen, Arbeitsmediziner) inklusive Befunddokumentation mit und ohne Arbeitsplatzexposition erfolgen. |
|
11 Rehabilitation
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
11-1 [Hintergrund und Evidenz] Patienten mit Asthma soll eine pneumologische Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe am normalen beruflichen und privaten Leben behindern. Dies gilt insbesondere bei folgenden Konstellationen:
|
|
12 Komplementäre und alternative Therapie
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
12-1 [Hintergrund und Evidenz] Patienten sollen gefragt werden, ob sie für die Behandlung des Asthmas alternative oder komplementäre Verfahren anwenden und gegebenenfalls über damit einhergehende Risiken aufgeklärt werden. |
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12-2 [Hintergrund und Evidenz] Akupunktur, Homöopathie und Hypnose sollen zur Behandlung des Asthmas nicht empfohlen werden. |
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12-3 [Hintergrund und Evidenz] Bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma und häufigen Exazerbationen sollte der Vitamin-D-Spiegel bestimmt und wenn notwendig Vitamin D substituiert werden. |
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13 Versorgungskoordination
⇾ Ambulante Versorgungskoordination ⇾ Ambulante Überweisungsindikationen ⇾ Kooperation von Arzt und Apotheker ⇾ Einweisung in ein Krankenhaus ⇾ Patientenselbsthilfe |
Ambulante Versorgungskoordination
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-1 [Hintergrund und Evidenz] Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms sollten durch den Hausarzt oder den Kinder- und Jugendarzt erfolgen. |
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13-2 [Hintergrund und Evidenz] Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollen die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms durch einen Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen erfolgen. Die Gründe sind:
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13-3 [Hintergrund und Evidenz] Befinden sich Patienten in kontinuierlicher Betreuung des Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen, sollte dieser bei einer Stabilisierung des Zustandes prüfen, ob eine Weiterbehandlung durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt möglich ist. |
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Ambulante Überweisungsindikationen
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-4 [Hintergrund und Evidenz] In folgenden Situationen soll die Indikation zur Überweisung zu einem Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen geprüft werden:
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Tabelle 15: Überweisungsindikationen [Hintergrund und Evidenz]
Überweisung indiziert | ||
---|---|---|
Indikation |
Facharzt |
Empfehlungsgrad |
Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert. (Empfehlung 4-31) |
Pädiatrischer Pneumologe |
|
Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 5 erfordert. (Empfehlung 4-42) |
Pädiatrischer Pneumologe |
|
Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Erwachsenen. (Empfehlung 4-37) |
In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener Pneumologe |
|
Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Kindern und Jugendlichen. (Empfehlung 4-50) |
In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener pädiatrischer Pneumologe |
|
Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik. (Empfehlung 4-43) |
Kinderpneumologisches Zentrum |
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Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten bei schwierigem Asthma. (Empfehlung 4-47) |
Kinderpneumologisches Zentrum |
|
Indikation zur Überweisung prüfen (Empfehlung 13-4) | ||
Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen. |
Pneumologe/pädiatrischer Pneumologe |
|
Bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung. |
||
Bei vorausgegangener Notfallbehandlung. |
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-5 [Hintergrund und Evidenz] Bestehen Zweifel an der Diagnose oder der Verdacht auf Begleiterkrankungen, die die Asthmakontrolle negativ beeinflussen, sollte die Indikation zur Überweisung zu einem spezialisierten Fachgebiet geprüft werden. |
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Kooperation von Arzt und Apotheker
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-6 [Hintergrund und Evidenz] Patienten sollen von ihrem behandelnden Arzt oder einer geschulten Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker bei Erstverordnung bzw. ärztlich intendiertem Wechsel eines inhalativen Arzneimittels eine Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik erhalten. |
|
13-7 [Hintergrund und Evidenz] Die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik des Patienten sollen regelmäßig durch den Arzt oder eine geschulte Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker überprüft werden. |
|
13-8 [Hintergrund und Evidenz] Der Arzt soll gemeinsam mit dem Patienten über das Inhalationssystem entscheiden. Um sicher zu gehen, dass der Patient das gewünschte System erhält, soll bei "Aut-idem" ein Kreuz gesetzt werden. |
|
13-9 [Hintergrund und Evidenz] Wurde das "Aut-idem"-Kreuz nicht gesetzt und sieht der Rabattvertrag einen Wechsel des Inhalationssystems vor, soll der Apotheker pharmazeutische Bedenken im Sinne des Rahmenvertrages erwägen. |
|
13-10 [Hintergrund und Evidenz] Bei einem ärztlich nicht intendierten Wechsel des Inhalationssystems soll der Apotheker den Patienten in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik einweisen. |
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Einweisung in ein Krankenhaus
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-11 [Hintergrund und Evidenz] In folgenden Situationen sollen Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen werden:
|
|
13-12 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz] Bei erwachsenen Patienten soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine nachfolgende Anschlussheilbehandlung bzw. Anschlussrehabilitationsmaßnahme geprüft werden. |
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13-13 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz] Bei Kindern und Jugendlichen soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine sich direkt anschließende Rehabilitationsmaßnahme geprüft werden. |
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Patientenselbsthilfe
Empfehlungen/Statements |
Empfehlungsgrad |
---|---|
13-14 [Hintergrund und Evidenz] Der Arzt soll den Patienten auf die Möglichkeit der Unterstützung durch eine Patientenselbsthilfeorganisation hinweisen. |
|
Methodik
Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.
Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) [4]
Empfehlungsgrad |
Beschreibung |
Formulierung |
Symbol |
---|---|---|---|
A |
Starke Positiv-Empfehlung |
soll |
|
B |
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung |
sollte |
|
0 |
Offene Empfehlung |
kann |
|
B |
Abgeschwächte Negativ-Empfehlung |
sollte nicht |
|
A |
Starke Negativ-Empfehlung |
soll nicht |
|
Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [5], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [6], [7]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [3].
Detaillierte Angaben zu dem methodischen Vorgehen sowie zu der Organisation des NVL-Programms sind im Leitlinienreport zur 4. Auflage der NVL Asthma beschrieben [8] (abrufbar unter www.leitlinien.de/nvl/asthma).