Kurzfassung (HTML)

1-1 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen liegt ein schweres Asthma vor, wenn unter Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) in Höchstdosis (siehe Tabelle 6) und mindestens einem zusätzlichen Langzeitmedikament (Langwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum oder Montelukast) oder oralen Corticosteroiden (OCS) > 6 Monate/Jahr mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft bzw. bei Reduktion der Therapie zutreffen würde:

• Atemwegsobstruktion: FEV1 < 80% des Sollwertes (FEV1/FVC < LLN);
• häufige Exazerbationen: ≥ 2 corticoidsteroidpflichtige Exazerbationen in den letzten 12 Monaten;
• schwere Exazerbationen: ≥ 1 Exazerbation mit stationärer Behandlung oder Beatmung in den letzten 12 Monaten;
• teilweise kontrolliertes oder unkontrolliertes Asthma (siehe Abbildung 2).

Statement

1-2 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen liegt ein schweres Asthma vor, wenn bei sachgerechter und adäquat durchgeführter Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle dauerhaft (> 6 Monate) eine Add-on-Therapie mit einem langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) oder einem monoklonalen Antikörper erfolgen und/oder eine hohe ICS-Tagesdosis verabreicht werden muss.

Statement

2-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf ein Asthma soll eine ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung der in Tabelle 2 genannten Symptome, auslösenden Faktoren, Komorbiditäten und Risikofaktoren erhoben werden.

• Wiederholtes Auftreten anfallartiger, oftmals nächtlicher Atemnot;
• pfeifende Atemgeräusche ("Giemen");
• Brustenge;
• Husten mit und ohne Auswurf.

• Atemwegsreize (z. B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen Reizen, Rauch und Staub, pathologischer gastro-ösophagealer Reflux, rezidivierende und chronische Entzündungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich);
• Tages- und Jahreszeit (z. B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition);
• Aufenthaltsort und Tätigkeit (z. B. Arbeitsplatz, Hobbys);
• körperliche Belastung;
• Atemwegsinfektionen;
• Medikamente (z. B. NSAR, ASS, Betarezeptorenblocker);
• emotionale Belastungsfaktoren;
• aktive und passive Tabakexposition.

• Vorhandensein anderer Erkrankungen des atopischen Formenkreises (z. B. Ekzem, Rhinitis);
• positive Familienanamnese (Allergie, Asthma);
• psychosoziale Faktoren.

• Erkrankungen der oberen Atemwege;
• pathologischer gastro-ösophagealer Reflux;
• Adipositas;
• Rhinitis und Sinusitis;
• dysfunktionale Atmung;
• COPD;
• psychische Erkrankungen.

2-2 [Hintergrund und Evidenz]

Um die Diagnose eines Asthmas zu erhärten, soll eine variable, (partiell) reversible Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung, typischerweise durch Spirometrie, nachgewiesen werden.

2-3 [Hintergrund und Evidenz]

Die Spirometrie mit Darstellung der vollständigen Fluss-Volumen-(FV)-Kurve soll die Basis der Funktionsdiagnostik sein. Da das Verfahren mitarbeitsabhängig ist, sollen ggf. zusätzlich weniger mitarbeitsabhängige Methoden herangezogen werden (z. B. Bodyplethysmographie).

2-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der Spirometrie sollen die besten Werte aus mindestens drei reproduzierbaren Fluss-Volumen-Kurven verwendet werden.

2-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit nachgewiesener Atemwegsobstruktion soll zur Bestätigung der Diagnose zunächst ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) durchgeführt werden.

2-6 [Hintergrund und Evidenz]

Zusätzlich kann ein Reversibilitätstest mit einem rasch wirksamen Anticholinergikum durchgeführt werden.

2-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit begründetem Verdacht auf ein Asthma kann zur Sicherung der Diagnose zeitlich begrenzt ein Therapieansprechen auf inhalative Corticosteroide (ICS) oder orale Corticosteroide (OCS) geprüft werden.

2-8 [Hintergrund und Evidenz]

Sofern die Lungenfunktion nicht eingeschränkt ist, aber die Anamnese für ein Asthma spricht, sollte die Diagnose durch den Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität erhärtet werden.

2-9 [Hintergrund und Evidenz]

Die Diagnose des Asthmas soll nicht ausschließlich durch Anwendung der Peak-Flow-Messung (PEF) gestellt werden.

2-10 [Hintergrund und Evidenz]

Der diagnostische Zusatznutzen von FeNO in der Primärdiagnostik ist Gegenstand aktueller Forschung. Konfirmatorische Studien liegen noch nicht vor. Das Vorliegen von hohen FeNO-Werten erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose Asthma und für das Ansprechen auf ICS. Ein niedriger FeNO-Wert schließt die Diagnose Asthma nicht aus.

Statement

2-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie, häufigen Bronchialinfekten, Lungeninfiltraten oder bei schwerem Asthma sollte aus differentialdiagnostischen Gründen eine ergänzende Labordiagnostik erfolgen.

2-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Verdacht auf allergisches Asthma (siehe Empfehlung 2-1) soll eine allergologische Stufendiagnostik durchgeführt werden.

Diese besteht aus:

1. vertiefender Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebogen);

2. Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels:

• Prick-Hauttest und/oder
• Bestimmung des spezifischen IgE;
• ggf. allergenspezifischen Organprovokationstests.

2-13 [Hintergrund und Evidenz]

Im Zweifel soll die Diagnose Asthma überprüft bzw. in Frage gestellt werden, insbesondere:

• bei unzureichender Kontrolle trotz leitliniengerechter Therapie oder
• nach einem mehrmonatigen Auslassversuch unter Berücksichtigung saisonaler Triggerfaktoren.

Alter bei Erstdiagnose

häufig: Kindheit, Jugend

meist nicht vor der 6. Lebensdekade

Tabakrauchen

kein direkter Kausalzusammenhang; Verschlechterung durch Tabakrauch möglich

typisch

Hauptbeschwerden

anfallartig auftretende Atemnot

Atemnot bei Belastung

Verlauf

variabel, episodisch

meist progredient

Allergie

häufig

kein direkter Kausalzusammenhang

Atemwegsobstruktion

variabel, reversibel, oft aktuell nicht vorhanden

immer nachweisbar

FeNO

oft erhöht

normal bis niedrig

Bluteosinophilie

häufig erhöht

meist normal

Reversibilität der Obstruktion

oft voll reversibel

nie voll reversibel

Bronchiale Hyperreagibilität

meist vorhanden

selten

Ansprechen der Obstruktion auf Corticosteroide

regelhaft vorhanden

selten

2-14 [Hintergrund und Evidenz]

Als Grundlage der Therapie(-anpassung) ist die Beurteilung der Asthmakontrolle maßgeblich. Sie beruht auf klinisch leicht zu erfassenden Parametern.

Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert:

• kontrolliertes Asthma;
• teilweise kontrolliertes Asthma;
• unkontrolliertes Asthma.

(siehe Abbildung 2 und Abbildung 3)

Statement

2-15 [Hintergrund und Evidenz]

Der Grad der Asthmakontrolle soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht werden und eine Anpassung der Therapie (Intensivierung/Reduktion) indiziert ist.

Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen:

□  Häufiger als zweimal in der Woche tagsüber Symptome.

□  Nächtliches Erwachen durch Asthma.

□  Gebrauch von Bedarfsmedikation für Symptome^1,2 häufiger als zweimal in der Woche.

□  Aktivitätseinschränkung durch Asthma.

Kein Kriterium erfüllt

1-2 Kriterien erfüllt

3-4 Kriterien erfüllt

Erhebung von:

- Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion)

- Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine / ≥1x im Jahr / in der aktuellen Woche)

¹ Ausgeschlossen ist Bedarfsmedikation, die vor sportlicher Aktivität angewandt wurde (siehe Empfehlung 5-3)

² Dieses Kriterium ist nicht bei Patienten in Stufe 2 anwendbar, die ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert + Formoterol) bedarfsorientiert anwenden: Es gilt als erfüllt, wenn die Fixkombination häufiger als viermal pro Woche angewandt wird oder die empfohlene Tageshöchstdosis des Formoterol überschritten wird.

Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen:

□  Symptome tagsüber.

□  Nächtliches Erwachen durch Asthma.

□  Gebrauch von Bedarfsmedikation¹.

□  Aktivitätseinschränkung durch Asthma.

Kein Kriterium erfüllt

1-2 Kriterien erfüllt

3-4 Kriterien erfüllt

Erhebung von:

- Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion)

- Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine / ≥1x im Jahr / in der aktuellen Woche)

¹ Bei Patienten ab 12 Jahren, die in Stufe 2 ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert und Formoterol) bedarfsweise anwenden, ist das Kriterium nicht anwendbar: Bei gut kontrolliertem Asthma wird die Fixkombination nicht häufiger als zweimal pro Woche angewandt.

2-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jeder Verlaufskontrolle sollen folgende Parameter erhoben werden:

• Asthmasymptome tagsüber;
• Asthmasymptome bei körperlicher Belastung;
• nächtliches Erwachen aufgrund von Symptomen;
• Häufigkeit des Einsatzes von Bedarfsmedikation;
• Einschränkungen der Aktivitäten des Alltags;
• Therapieadhärenz;
• Inhalationstechnik;
• Häufigkeit des Auftretens und Auslöser von Exazerbationen;
• Wirksamkeit und Verträglichkeit der medikamentösen Therapie.

2-17 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Asthma, die eine Unterweisung in ein geeignetes Gerät erhalten haben, kann die PEF-Messung für das Monitoring und zur Verbesserung der Selbsteinschätzung empfohlen werden.

2-18 [Hintergrund und Evidenz]

Das Monitoring mittels repetitiver FeNO-Messung kann bei Patienten mit häufigen Exazerbationen eingesetzt werden, um durch Therapieanpassung weitere Exazerbationen zu reduzieren.

4-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die gebräuchlichsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar. Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden.

4-2 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß Stufenschema (siehe Abbildung 4 und Abbildung 5) behandelt werden.

4-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ein geringer Bedarf an kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) ist ein wichtiges Ziel und ein Kriterium für den Erfolg der Therapie.

Statement

4-4 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein.

4-5 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Therapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) soll bei Kindern und Jugendlichen in den Therapiestufen 2 bis 6 die Basis der Langzeittherapie sein.

4-6 [Hintergrund und Evidenz]

Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) durchgeführt werden.

4-7 [Hintergrund und Evidenz]

Es soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) durchgeführt werden.

Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab.

Einige Beclometasondiproprionat-haltige Formulierungen ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs. Daraus ergeben sich die unterschiedlichen BDP-Dosierungen, die bei einem Präparatewechsel zu berücksichtigen sind.

Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße

200-500

> 500-1 000

> 1 000

≥ 2 000

Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße

100-200

> 200-400

> 400

≥ 1 000

Budesonid

200-400

> 400-800

> 800

≥ 1 600

Ciclesonid

80

160

≥ 320

≥ 320

Fluticasonfuroat

100

100

200

200

Fluticasonpropionat

100-250

> 250-500

> 500

≥ 1 000

Mometasonfuroat

200

400

> 400

≥ 800

^* Dosierungsempfehlungen gemäß ERS/ATS-Empfehlung [11] bei schwerem Asthma bzw. in der Stufe 5 des Stufenschemas (siehe Abbildung 4)

Die ICS-Vergleichstabelle beruht auf der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Dabei handelt es sich nicht um eine Dosieranleitung. Die Tabelle gibt eine Orientierung, welche Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe in welchen Dosierungsbereich fallen und soll helfen, von einem Wirkstoff auf einen anderen zu wechseln. Teilweise weichen die Dosisangaben stark von Fachinformationen und damit von der Zulassung ab.

Hinweise zu den Wirkstoffen:

• Einige Beclometasondiproprionat-haltige Formulierungen ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs. Daraus ergeben sich die unterschiedlichen BDP-Dosierungen, die bei einem Präparatewechsel zu berücksichtigen sind.
• Ciclesonid, Fluticasonfuroat und Mometasonfuroat sind nur für die Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen.
• Für alle ICS sind unterschiedliche Dosierungen abhängig vom Alter der Kinder und Jugendlichen zugelassen.

Dosisangaben für Jugendliche:

Jugendliche mit Asthma sind eine sehr heterogene Patientengruppe. Es muss jeweils individuell beurteilt werden, ob ein Jugendlicher Dosierungen gemäß der Kinder- oder Erwachsenen-Tabelle erhalten soll. Dabei ist es wichtig, Sicherheitsbedenken gegen eine mögliche Unterdosierung abzuwägen. Die Dosisangaben umfassen daher die Spanne zwischen Kindern und Erwachsenen.

Beclometasondipropionat (BDP) – Standardpartikelgröße

≤ 200

≤ 200^*

> 200-400

> 200-400^*

–^*

–^*

Beclometasondipropionat (BDP) – feine Partikelgröße

≤ 100

≤ 100^*

> 100-200

> 100-200^*

–^*

–^*

Budesonid

≤ 200

≤ 200^*

> 200-400

> 200-400^*

–^*

–^*

Ciclesonid

–

80

–

160

–

> 160

Fluticasonfuroat

–

–

–

100

–

> 100

Fluticasonpropionat

≤ 100

≤ 100

> 100-200

> 100-250

> 200

> 250

Mometasonfuroat

–

200

–

400

–

> 400

^* Bei BDP und Budesonid bestehen aus Sicht der Autoren Sicherheitsbedenken im Hinblick auf die Plasmaspiegel. Daher gleichen die Dosisangaben der Jugendlichen denen der Kinder jeweils für den niedrigen und mittleren Dosisbereich. Im hohen Dosisbereich werden die genannten Wirkstoffe von der Leitliniengruppe eher nicht empfohlen (deshalb dort auch keine Dosisangaben).

4-8 [Hintergrund und Evidenz]

Falls keine Asthmakontrolle mit der Therapie erzielt wird, sollen zunächst verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, bevor die Therapie intensiviert wird:

• Überprüfung der Inhalationstechnik (Vorführung durch den Patienten);
• Überprüfung des Schulungsbedarfes;
• Kontrolle der Therapieadhärenz;
• Allergie- und Umweltkontrolle;
• Beachtung von Komorbiditäten;
• Beachtung aggravierender Faktoren;
• Überprüfung der Diagnose Asthma.

(siehe Abbildung 6)

4-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei unkontrolliertem Asthma soll eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend empfohlen werden.

4-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei teilweise kontrolliertem Asthma sollte eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend erwogen werden.

4-11 [Hintergrund und Evidenz]

Nach einer Intensivierung der Langzeittherapie gemäß Stufenschemata soll die Asthmakontrolle innerhalb von drei Monaten überprüft werden.

4-12 [Hintergrund und Evidenz]

Vor einer möglichen Reduktion der Therapie soll das Asthma für mindestens drei Monate kontrolliert sein.

4-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit saisonalem Asthma sollte die Therapie an die saisonale Pollenexposition angepasst werden.

4-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Asthma sollen darauf hingewiesen werden, dass jede Beendigung einer Langzeittherapie mit entweder oralen oder inhalativen Corticosteroiden eine mögliche Gefährdungssituation darstellt.

4-15 [Hintergrund und Evidenz]

Wird eine Therapie mit Corticosteroiden oder monoklonalen Antikörpern abgesetzt, sollen Patienten engmaschig überwacht werden.

4-16 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament (SABA oder Fixkombination aus ICS und Formoterol) eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

4-17 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

Anstelle der gebräuchlichen Bedarfstherapie mit einem SABA, ergibt sich für Jugendliche ab 12 Jahren unter speziellen Voraussetzungen (siehe Abbildung 5) auch die Möglichkeit der Anwendung einer Fixkombination aus ICS und Formoterol.

4-18 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Wird ein SABA von erwachsenen Patienten mehr als zweimal wöchentlich angewandt, soll eine antientzündliche Therapie begonnen werden.

4-19 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll die medikamentöse Langzeittherapie so begonnen und angepasst werden, dass alle Alltagsaktivitäten ohne Bedarfsmedikation möglich sind.

4-20 [Hintergrund und Evidenz]

Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas sollte die Therapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden.

4-21 [Hintergrund und Evidenz]

Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie mindestens auf Stufe 3 begonnen werden.

4-22 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten soll in Stufe 2 ein niedrigdosiertes ICS als Langzeittherapie oder die Fixkombination aus ICS niedrigdosiert und Formoterol als Bedarfstherapie angewandt werden.

4-23 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 2 bevorzugt ein niedrigdosiertes ICS angewandt werden.

4-24 | Patienten ab 15 Jahren [Hintergrund und Evidenz]

Die Monotherapie mit Montelukast soll bei Patienten ab einem Alter von 15 Jahren nicht eingesetzt werden, es sei denn die Patienten sind nicht in der Lage, ICS zu inhalieren oder es treten inakzeptable Nebenwirkungen unter ICS auf.

4-25 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen, die Corticosteroide erhalten, sollen folgende Maßnahmen berücksichtigt werden:

• Einstellung auf die niedrigste wirksame Dosierung;
• regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve;
• bei Verdacht auf Nebennierenrinden-Suppression: Diagnostik bzw. Behandlung.

4-26 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll in Stufe 3 als Langzeittherapie bevorzugt eine Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) eingesetzt werden. Alternativ soll ein ICS in mittlerer Dosis eingesetzt werden.

4-27 [Hintergrund und Evidenz]

Wird eine Kombination aus ICS und LABA angewendet, soll diese in Form einer Fixkombination erfolgen.

4-28 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 3 die Monotherapie mit einem mitteldosierten ICS empfohlen werden.

4-29 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll in Stufe 4 bevorzugt die Kombination aus einem ICS im mittleren oder hohen Dosisbereich und einem LABA angewandt werden.

4-30 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 4 eine Kombinationstherapie aus einem mitteldosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden.

4-31 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert, sollten zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden.

4-32 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei Erwachsenen soll vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer Rehabilitation geprüft werden.

4-33 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikation zur Therapie mit monoklonalen Antikörpern sollte erst gestellt werden, wenn selbst unter dreimonatiger maximaler inhalativer Kombinationstherapie mit einem ICS in Höchstdosis, einem LABA und einem LAMA (Tiotropium) keine Asthmakontrolle erreicht wird.

4-34 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

• schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
• positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
• IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
• erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.

4-35 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

• schweres eosinophiles Asthma und
• zweimaliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen pro µl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen zwei Jahren.

4-36 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Dupilumab für mindestens vier Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

• schweres eosinophiles Asthma und zweimaliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen pro μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen zwei Jahren oder
• zweimaliger Nachweis einer erhöhten FeNO-Konzentration (> 25 ppb).

4-37 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Erwachsenen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pneumologische Fachärzte erfolgen.

4-38 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wirksamkeit der Therapie mit monoklonalen Antikörpern soll nach vier und zwölf Monaten, dann in jährlichem Abstand evaluiert werden.

4-39 [Hintergrund und Evidenz]

Die vor Beginn der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bestehende Langzeittherapie soll zunächst beibehalten und erst nach eindeutigem klinischen Ansprechen, kenntlich an einer Verbesserung der Asthmakontrolle, unter engmaschiger Kontrolle reduziert werden.

4-40 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend.

4-41 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 5 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 4 evaluiert werden.

4-42 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung in Stufe 5 erfordert, sollen zu einem pädiatrischen Pneumologen überwiesen werden.

4-43 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche sollten vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik in einem kinderpneumologischen Zentrum vorgestellt werden.

4-44 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen sollte vor der Behandlung in Stufe 5 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden.

4-45 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll in Stufe 5 eine Kombinationstherapie aus einem hochdosierten ICS mit einem LABA oder/und einem LTRA empfohlen werden.

4-46 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bevor bei Kindern und Jugendlichen die Eskalation der Therapie zur Stufe 6 erfolgt, soll die Wirksamkeit der verschiedenen möglichen Therapieoptionen der Stufe 5 evaluiert werden.

4-47 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Kinder und Jugendliche sollen vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten in einem kinderpneumologischen Zentrum mit der Möglichkeit zur invasiven Diagnostik vorgestellt werden.

4-48 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll vor der Behandlung in Stufe 6 die Indikation zu einer stationären Rehabilitation geprüft werden.

4-49 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens vier Monate soll bei Kindern ab sechs Jahren sowie Jugendlichen ab Stufe 6 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

• schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
• positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
• IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
• erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.

4-50 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung und Initiierung einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern soll bei Kindern und Jugendlichen durch in der Versorgung von schwerem Asthma erfahrene pädiatrische Pneumologen erfolgen.

4-51 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Die Langzeittherapie mit systemischen Corticosteroiden soll bei Kindern und Jugendlichen in Stufe 6 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend.

4-52 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit allergischem Asthma soll die Indikation zu einer spezifischen Immuntherapie (SIT) geprüft werden, wenn die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist (nachgewiesene spezifische Sensibilisierung und eindeutige klinische Symptomatik nach Allergenexposition).

4-53 [Hintergrund und Evidenz]

Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollten von einem allergologisch qualifizierten Arzt (möglichst mit der Zusatzbezeichnung Allergologie) vorgenommen werden.

Sondervotum der DEGAM zur Empfehlung 4-53

Die Indikationsstellung sowie die Auswahl der Antigene und der Applikationsform sollen von einem allergologisch erfahrenen Arzt vorgenommen werden.

Begründung der DEGAM für das Sondervotum zur Empfehlung 4-53

Im Sinne einer Breitenversorgung sind zahlreiche Patienten mit allergischen Erkrankungen auf die Behandlung durch ihre Hausärzte angewiesen. Das Erkennen sowie die Behandlung allergischer Erkrankungen, sowie eventuell daraus entstehender Notfälle inklusive eines anaphylaktischen Schocks, sind ein wichtiger Bestandteil der Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin. Seit Jahren führen viele Hausärzte die spezifische Immuntherapie (SIT) auch ohne den Erwerb der Zusatzweiterbildung Allergologie durch.

Bislang sind zahlreiche Fachgruppen zur Abrechnung der Leistungen zur Hyposensibilisierung berechtigt, unter anderem Fachärzte für Allgemeinmedizin, Internisten mit und ohne Schwerpunkt und Kinderärzte. Eine Zusatzbezeichnung Allergologie ist und war bisher hierfür nicht erforderlich. Diese Berechtigung führt dazu, dass die genannten Fachgruppen seit Jahren an der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit allergischen Erkrankungen – und damit auch an der Indikationsstellung und Durchführung einer Immuntherapie – beteiligt sind.

Die DEGAM hält die Indikationsstellung und Durchführung einer SIT durch allergologisch erfahrene Hausärzte für weiterhin vertretbar. Eine Einschränkung auf Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie würde die breite Versorgung der Bevölkerung gefährden, weil nur verhältnismäßig wenige Ärzte/innen über diese Zusatzbezeichnung verfügen, da deren Erwerb eine zusätzliche Weiterbildungszeit von 18 Monaten erfordert, wobei nur verhältnismäßig wenige Einrichtungen über eine entsprechende Weiterbildungsermächtigung verfügen.

4-54 [Hintergrund und Evidenz]

Die Auswahl des Inhalationssystems soll sich nach den kognitiven und motorischen Fähigkeiten (u. a. dem inspiratorischen Fluss) sowie den Präferenzen des Patienten richten.

4-55 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wirkstoffdeposition im Bronchialsystem wird durch die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme entscheidend beeinflusst. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die verschiedenen Inhalationssysteme und Altersgruppen unterschiedliche Inhalationstechniken und Atemmanöver als optimal anzusehen sind.

Statement

4-56 | Kinder bis 5 Jahre [Hintergrund und Evidenz]

Für Kinder bis zu einem Alter von fünf Jahren sollen für die Inhalation von Beta-2-Sympathomimetika oder Corticosteroiden Treibgasdosieraerosole mit Spacer bevorzugt werden.

4-57 | Kinder [Hintergrund und Evidenz]

Die Umstellung von einer Gesichtsmaske auf ein Mundstück soll bei Kindern zu dem frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen.

4-58 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verschreibung eines Inhalationssystems soll sichergestellt werden, dass der Patient in dessen Gebrauch unterwiesen wurde und die korrekte Handhabung demonstriert und eingeübt hat.

4-59 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn für die verordneten Substanzen verfügbar, soll für die Langzeittherapie nur ein Inhalationssystem (nur ein Typ eines Dosieraerosols oder eines Pulverinhalators) für die inhalative Medikation verordnet werden.

4-60 [Hintergrund und Evidenz]

Ein Wechsel des Inhalationssystems soll bei Fortführung der medikamentösen Therapie vermieden werden, wenn der Patient mit dem bisherigen Inhalationssystem gut zurechtgekommen ist.

4-61 [Hintergrund und Evidenz]

Bei jedem Wechsel des Inhalationssystems soll eine Neueinweisung des Patienten in die Handhabung des Inhalationssystems erfolgen und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung geprüft werden.

4-62 [Hintergrund und Evidenz]

Die Inhalationstechnik des Patienten soll regelmäßig und insbesondere bei unzureichender Asthmakontrolle überprüft werden.

4-63 [Hintergrund und Evidenz]

Asthma erhöht, wie andere chronische Erkrankungen, das Risiko, an Influenza und Pneumokokkeninfektionen zu erkranken. Patienten mit Asthma sollen daher Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO angeboten werden.

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei vielen Patienten sind anstrengungsinduzierte Symptome Ausdruck einer unzureichenden Asthmakontrolle. Durch Intensivierung der Langzeittherapie den Stufenschemata folgend können in der Regel die anstrengungsinduzierten Symptome beseitigt werden.

Statement

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Die Behandlung des Asthmas soll sicherstellen, dass Patienten mit Asthma auf körperliche und sportliche Aktivität langfristig nicht verzichten müssen.

5-3 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Treten vereinzelt anstrengungsinduzierte Symptome bei ansonsten gut kontrolliertem Asthma auf und sind diese so selten, dass die Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas nicht erfüllt werden, soll unmittelbar vor der körperlichen Belastung ein SABA inhaliert werden.

6-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die medikamentöse Therapie des Asthmas soll regelmäßig durch nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden.

6-2 [Hintergrund und Evidenz]

Selbsthilfetechniken bei Atemnot sollen allen Patienten mit Asthma im Rahmen von Schulungen, Lungensport, physiotherapeutischen oder rehabilitativen Interventionen vermittelt werden.

6-3 [Hintergrund und Evidenz]

Jedem Patienten mit Asthma und der Indikation zu einer medikamentösen Langzeittherapie (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) soll ein strukturiertes, verhaltensbezogenes Schulungsprogramm empfohlen und der Zugang dazu ermöglicht werden.

6-4 [Hintergrund und Evidenz]

Nachschulungen sollen bei Bedarf angeboten werden.

6-5 [Hintergrund und Evidenz]

Die Instruktion in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik ersetzt nicht das strukturierte, verhaltensbezogene Schulungsprogramm.

Statement

6-6 [Hintergrund und Evidenz]

Jedem Patienten soll ein individueller, strukturierter Asthma-Aktionsplan bzw. Selbstmanagementplan zur Verfügung gestellt werden.

6-7 [Hintergrund und Evidenz]

Der behandelnde Arzt soll Patienten mit Asthma regelmäßig zu geeigneten Maßnahmen des körperlichen Trainings motivieren, um die Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern und die Morbidität zu verringern.

6-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten aller Altersgruppen soll bei der Koinzidenz von Asthma und dysfunktionaler Atmung, inklusive Vocal Cord Dysfunction (VCD), Atemphysiotherapie angeboten werden.

6-9 [Hintergrund und Evidenz]

Atemphysiotherapie sollte Patienten mit Asthma und zusätzlichem Behandlungsbedarf, z. B. bei Dyskrinie oder bei durch Atemnot bedingter Angst angeboten werden.

6-10 [Hintergrund und Evidenz]

Allen rauchenden Patienten mit Asthma soll zur Tabakabstinenz geraten werden.

6-11 [Hintergrund und Evidenz]

Ausstiegsbereite rauchende Patienten sollen ärztlicherseits bezüglich der Tabakentwöhnung beraten werden und es sollen nicht-medikamentöse und medikamentöse Hilfen angeboten werden.

6-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Asthma soll eine rauchfreie Umgebung ermöglicht werden.

6-13 [Hintergrund und Evidenz]

Die psychische Situation und das soziale Umfeld der Patienten – bei Kindern und Jugendlichen insbesondere das familiäre Umfeld – sollen in die Therapie und in die Verlaufsbeurteilung einbezogen werden.

6-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Asthma und Adipositas soll eine Gewichtsreduktion empfohlen werden.

6-15 [Hintergrund und Evidenz]

Allergenkarenz soll – soweit möglich – eine der Grundlagen der Behandlung des allergischen Asthmas sein.

6-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit Asthma und nachgewiesener Tierallergie mit spezifischer Sensibilisierung und Symptomen bei Allergenexposition soll eine vollständige Vermeidung des direkten und indirekten Tierkontaktes angestrebt werden.

6-17 [Hintergrund und Evidenz]

Ein feuchtes Innenraumklima und Schimmelbefall sollen beseitigt werden.

6-18 [Hintergrund und Evidenz]

Bestimmte Luftschadstoffe (z. B. Tabakrauch, Feinstaub, Stickstoffdioxid und Ozon) stellen insbesondere bei Patienten mit Asthma gesundheitliche Risiken dar.

Statement

7-1 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 7 und Abbildung 8 vorgegangen werden.

7-2 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Erwachsenen nicht zur Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

8-1 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 9 vorgegangen werden.

Symptome

Unvermögen einen längeren Satz während eines Atemzuges zu vollenden

Erschöpfung, Konfusion

Klinische Zeichen

Atemfrequenz

< 30/min

> 5 Jahre: > 30/min

2-5 Jahre: > 40/min

> 5 Jahre: > 30/min

2-5 Jahre: > 40/min

Auch Bradypnoe oder Apnoe möglich

Atemmuster

• verlängerte Ausatmung
• Zeichen der Dyspnoe: Einziehungen, Nasenflügeln
• trockene Rasselgeräusche im Exspirium: Giemen und Brummen

• Zeichen der Dyspnoe: Einziehungen, Nasenflügeln
• trockene Rasselgeräusche im Exspirium: Giemen und Brummen
• auch fehlendes Atemgeräusch ("Stille Lunge") möglich

Apparative Zeichen

Blutdruck

normoton

hypoton

PEF (wenn am Gerät geschult)

< 80% und > 50% des persönlichen Bestwertes

< 50% des persönlichen Bestwertes

ggf. nicht messbar

Pulsoxymetrie

SaO₂ ≥ 92%

SaO₂ < 92%

Zyanose

Sauerstoff

In der Regel nicht erforderlich

Zielsättigung: > 94%

Selbsthilfetechniken

Atmungserleichternde Körperstellungen, dosierte Lippenbremse anwenden

SABA inhalativ

2-4 Hübe alle 10-20 Minuten

2-4 Hübe alle 10-20 Minuten

alternativ: Dauerverneblung des SABA mit Sauerstoff unter Kontrolle der Herzfrequenz

Ipratropiumbromid inhalativ

nicht anwenden

2-4 Hübe alle 6-8 Stunden als Add-on zu SABA

Prednisolon

Wenn kein ausreichendes Ansprechen auf 2-4 Hübe SABA alle 10 Minuten zweimal in Folge: 1-2 mg/kg Körpergewicht Prednisolon oral oder i.v.

Sofort, soweit möglich:
1-2 mg/kg Körpergewicht Prednisolon i.v.

• Initialtherapie (siehe Tabelle 10) weiterführen und ausschöpfen;
• bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoffgabe;
• Flüssigkeit bei Bedarf substituieren (oral oder i.v);
• Magnesium 25-50 mg/kg Körpergewicht (maximal 2 g) über 20-30 min i.v. anwenden, üblicherweise 1x pro Tag.

• Initiale Präsentation mit einem lebensbedrohlichen Anfall;
• refraktäre Hypoxämie trotz ausgeschöpfter Therapie (siehe Tabelle 11);
• Erschöpfung/drohender Intubationsbedarf;
• Bewusstseinsstörung/Konfusion;
• Koma oder Atemstillstand;
• Hyperkapnie trotz ausgeschöpfter Therapie (siehe Tabelle 11).

* Bei fehlender Verfügbarkeit einer pädiatrischen Intensivstation kann im individuellen Fall eine Intermediärstation genutzt werden, die hinsichtlich der Überwachung den Standard einer Intensivstation aufweist. Falls dies nicht möglich ist, soll eine Verlegung in eine entsprechende Fachklinik erfolgen.

8-2 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen sollen ICS als Hochdosistherapie nicht zur Notfallbehandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

8-3 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen nicht bei der Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

• Risikofaktoren für Verschlechterung der Asthmakontrolle identifizieren
  (siehe Kapitel 2.11 Klassifikation des Asthmas: Asthmakontrolle und 2.12 Monitoring);
• Asthmaaktionsplan aushändigen bzw. überarbeiten
  (siehe Kapitel 6.1 Selbsthilfemaßnahmen und Asthma-Aktionsplan);
• Schulung bzw. Nachschulung anregen
  (siehe Kapitel 6.1 Selbsthilfemaßnahmen);
• Notwendigkeit einer Intensivierung der Langzeittherapie prüfen
  (siehe Kapitel 4.5.1 Therapieintensivierung);
• Indikation zu einer Rehabilitation prüfen
  (siehe Kapitel 11.1 Indikation zur pneumologischen Rehabilitation).

9-1 [Hintergrund und Evidenz]

Primärversorger sollen Patientinnen im gebärfähigen Alter präkonzeptionell über die Wichtigkeit einer guten Asthmakontrolle bei Eintritt in die Schwangerschaft beraten.

9-2 [Hintergrund und Evidenz]

Frauen mit Asthma sollen zu Beginn einer Schwangerschaft über die Bedeutung und Sicherheit der während der Schwangerschaft fortzuführenden medikamentösen Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle beraten werden.

9-3 [Hintergrund und Evidenz]

Frauen in der Schwangerschaft mit unzureichender Asthmakontrolle sollen vom Pneumologen und Gynäkologen gemeinsam in enger Abstimmung betreut werden.

9-4 [Hintergrund und Evidenz]

Asthma ist keine primäre Indikation für eine Sectio und soll nicht als Begründung für diese herangezogen werden.

9-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen in der Schwangerschaft mit einem Asthmaanfall soll eine Sauerstoffbehandlung frühzeitig eingeleitet werden (Zielsättigung: > 95%) und eine Überwachung des Feten erfolgen.

10-1 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Verdacht auf ein Asthma mit Arbeitsplatzbezug soll eine Arbeitsanamnese erhoben werden (siehe Dokumentationsbogen arbeitsplatzbezogene Anamnese).

10-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei positiver Arbeitsanamnese soll zur weiteren Abklärung eine Überweisung zum Arbeitsmediziner oder Pneumologen erfolgen.

Zwei unspezifische Provokationstests mit gleicher Methodik zum Vergleich der Ausprägung der bronchialen Überempfindlichkeit:

• nach mindestens 2 Wochen relevanter Exposition möglichst am Ende einer Arbeitswoche
• nach mindestens 2 Wochen ohne relevante Exposition

Serielle Lungenfunktionsmessungen mindestens viermal täglich über mindestens 4 Wochen mit Führen eines Tagebuchs:

• 2 Wochen mit Arbeitsexposition
• 2 Wochen ohne Arbeitsexposition

Spezifischer Provokationstest unter Laborbedingungen

10-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Jugendlichen mit Asthma soll die anstehende Berufswahl thematisiert werden.

10-4 [Hintergrund und Evidenz]

Vor einer Empfehlung zur Aufgabe der Berufstätigkeit bzw. zum Berufswechsel soll eine ausreichende Sicherung der Diagnose durch einen Spezialisten (Pneumologen, Arbeitsmediziner) inklusive Befunddokumentation mit und ohne Arbeitsplatzexposition erfolgen.

12-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten sollen gefragt werden, ob sie für die Behandlung des Asthmas alternative oder komplementäre Verfahren anwenden und gegebenenfalls über damit einhergehende Risiken aufgeklärt werden.

12-2 [Hintergrund und Evidenz]

Akupunktur, Homöopathie und Hypnose sollen zur Behandlung des Asthmas nicht empfohlen werden.

12-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma und häufigen Exazerbationen sollte der Vitamin-D-Spiegel bestimmt und wenn notwendig Vitamin D substituiert werden.

13-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms sollten durch den Hausarzt oder den Kinder- und Jugendarzt erfolgen.

13-2 [Hintergrund und Evidenz]

Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollen die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms durch einen Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen erfolgen. Die Gründe sind:

• eine dauerhaft hohe Instabilität trotz intensivierter Therapie;
• ein schwerer Krankheitsverlauf.

13-3 [Hintergrund und Evidenz]

Befinden sich Patienten in kontinuierlicher Betreuung des Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen, sollte dieser bei einer Stabilisierung des Zustandes prüfen, ob eine Weiterbehandlung durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt möglich ist.

13-4 [Hintergrund und Evidenz]

In folgenden Situationen soll die Indikation zur Überweisung zu einem Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen geprüft werden:

• wenn Zweifel an der Diagnose bestehen;
• bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung;
• bei vorausgegangener Notfallbehandlung.

Indikation

Facharzt

Empfehlungsgrad

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 4 erfordert. (Empfehlung 4-31)

Pädiatrischer Pneumologe

Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Stufe 5 erfordert. (Empfehlung 4-42)

Pädiatrischer Pneumologe

Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Erwachsenen. (Empfehlung 4-37)

In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener Pneumologe

Die Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Kindern und Jugendlichen. (Empfehlung 4-50)

In der Versorgung von schwerem Asthma erfahrener pädiatrischer Pneumologe

Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 5 zur erweiterten Diagnostik. (Empfehlung 4-43)

Kinderpneumologisches Zentrum

Kinder und Jugendliche vor dem Übergang in Stufe 6 zur Durchführung der Differentialdiagnostik und Untersuchung auf Komorbiditäten bei schwierigem Asthma. (Empfehlung 4-47)

Kinderpneumologisches Zentrum

Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen.

Pneumologe/pädiatrischer Pneumologe

Bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung.

Bei vorausgegangener Notfallbehandlung.

13-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bestehen Zweifel an der Diagnose oder der Verdacht auf Begleiterkrankungen, die die Asthmakontrolle negativ beeinflussen, sollte die Indikation zur Überweisung zu einem spezialisierten Fachgebiet geprüft werden.

13-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten sollen von ihrem behandelnden Arzt oder einer geschulten Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker bei Erstverordnung bzw. ärztlich intendiertem Wechsel eines inhalativen Arzneimittels eine Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik erhalten.

13-7 [Hintergrund und Evidenz]

Die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik des Patienten sollen regelmäßig durch den Arzt oder eine geschulte Fachkraft und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker überprüft werden.

13-8 [Hintergrund und Evidenz]

Der Arzt soll gemeinsam mit dem Patienten über das Inhalationssystem entscheiden. Um sicher zu gehen, dass der Patient das gewünschte System erhält, soll bei "Aut-idem" ein Kreuz gesetzt werden.

13-9 [Hintergrund und Evidenz]

Wurde das "Aut-idem"-Kreuz nicht gesetzt und sieht der Rabattvertrag einen Wechsel des Inhalationssystems vor, soll der Apotheker pharmazeutische Bedenken im Sinne des Rahmenvertrages erwägen.

13-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einem ärztlich nicht intendierten Wechsel des Inhalationssystems soll der Apotheker den Patienten in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik einweisen.

13-11 [Hintergrund und Evidenz]

In folgenden Situationen sollen Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen werden:

• trotz Behandlung persistierender und/oder schwerer Asthmaanfall;
• schwere bronchopulmonale Infektionen;
• an Asthma erkrankte Frauen in der Schwangerschaft mit Verdacht auf Gefährdung des ungeborenen Kindes.

13-12 | Erwachsene [Hintergrund und Evidenz]

Bei erwachsenen Patienten soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine nachfolgende Anschlussheilbehandlung bzw. Anschlussrehabilitationsmaßnahme geprüft werden.

13-13 | Kinder und Jugendliche [Hintergrund und Evidenz]

Bei Kindern und Jugendlichen soll während des Krankenhausaufenthaltes die Indikation für eine sich direkt anschließende Rehabilitationsmaßnahme geprüft werden.

13-14 [Hintergrund und Evidenz]

Der Arzt soll den Patienten auf die Möglichkeit der Unterstützung durch eine Patientenselbsthilfeorganisation hinweisen.

A

Starke Positiv-Empfehlung

soll

B

Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

sollte

0

Offene Empfehlung

kann

B

Abgeschwächte Negativ-Empfehlung

sollte nicht

A

Starke Negativ-Empfehlung

soll nicht