8 Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen

NVL Asthma, 4. Auflage, 2020. Version 1

8.1  Epidemiologie

Die Auswertung der Diagnosedaten der Krankenhäuser durch die Gesundheitsberichterstattung des Bundes zeigte eine Abnahme der altersspezifischen Fallzahl in den Jahren von 2000 bis 2017 in der Altersgruppe der unter 15-Jährigen für die Diagnose "Status asthmaticus" (ICD-10: J 46) von 13 auf 6 je 100 000 Einwohner [224] und für die Diagnose "Asthma bronchiale" (ICD-10: J 45) von 101 auf 43 je 100 000 Einwohner. [225]

Die altersstandardisierten Sterbefälle reduzierten sich im Zeitraum von 1998 bis 2016 für die Diagnose "Asthma bronchiale" in der Altersgruppe 1 Jahr bis < 15 Jahre von 0,1 auf 0 je 100 000 Einwohner und für die Altersgruppe 15 Jahre bis < 20 Jahre von 0,2 auf 0 je 100 000 Einwohner [226]. Die Diagnose "Status asthmaticus" war so selten, dass teilweise keine altersstandardisierten Sterbefälle je 100 000 Einwohner berechnet werden konnten. Absolut traten in der Altersgruppe 1 Jahr bis < 15 Jahre 2 Sterbefälle im Jahr 1998 und im Jahr 2016 auf. In der Altersgruppe 15 Jahre bis < 20 Jahre gab es 2 Sterbefälle im Jahr 1998 und 1 im Jahr 2015. Das Jahr 2016 war nicht berichtet. [227]

Die Todesursachenstatistik beruht auf einer Auswertung des "Grundleidens", das entsprechend der amtlichen Todesbescheinigung und anhand der von der WHO definierten Kodierkriterien ermittelt wird [228]. Die Qualität der Statistik ist von der Güte der Arbeit der Ausfüllenden und der Kodierenden abhängig [228]

8.2  Selbsthilfemaßnahmen

Ein Asthmaanfall ist oft eine durch Angst bestimmte Situation. Die ambulante Erstbehandlung beginnt häufig in Eigenverantwortung des Patienten und seiner Angehörigen. Idealerweise haben die Patienten und deren Angehörige eine Schulung erhalten und können den Asthma-Aktionsplan im Ernstfall strukturiert abarbeiten (siehe Asthma-Aktionsplan):

  • Selbsteinschätzung des Schweregrades (Atmung, Sprache, PEF);
  • Anwendung der Bedarfstherapie, atmungserleichternde Körperhaltung und dosierte Lippenbremse;
  • Wirksamkeit objektivieren (Atmung, Sprache, PEF);
  • wenn unwirksam: Bedarfstherapie wiederholen, frühzeitig und soweit vorhanden OCS anwenden;
  • wenn unwirksam: Arzt oder Notaufnahme aufsuchen.

Nicht geschulte Patienten und Angehörige haben Schwierigkeiten, den Schweregrad des Asthmaanfalls einzuschätzen und versuchen oft zu lange, einen Anfall durch Bedarfsmedikamente zu kupieren. Die Anwendung hoher repetitiver Dosen der Bedarfstherapie birgt ein Risiko für unerwünschte Wirkungen. Zudem besteht bei Eltern häufig Besorgnis über die unerwünschten Wirkungen von OCS, sodass die Anwendung verzögert erfolgt.

Wenn jugendliche Patienten eine Fixkombination aus ICS und Formoterol als Bedarfsmedikament erhalten (siehe Abbildung 5), erachtet die Leitliniengruppe eine bedarfsweise Anwendung auch im Selbstmanagement des Asthmaanfalls als sinnvoll. Dabei ist es wichtig, dass die Höchstdosis des Formoterols nicht überschritten wird. In der Arztpraxis oder Notaufnahme wird die Fixkombination dann durch ein SABA ersetzt (siehe Abbildung 9).

8.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 | Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 9 vorgegangen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Abläufe zur Versorgung des Asthmaanfalls beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe und der in der strukturierten Recherche identifizierten Evidenz. Die Evidenz für die einzelnen Maßnahmen ist in den entsprechenden Kapiteln dargestellt (siehe Kapitel 8.8 Evidenzlage der Therapie).

Abbildung 9: Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Abbildung 9: Versorgung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen

8.4  Diagnostik

Initial erfolgt die Graduierung der Schwere des Asthmaanfalls anhand der in Tabelle 9 aufgezeigten Symptome sowie klinischen und apparativen Zeichen. Dabei dient die Tabelle 9 als Orientierung zur Einschätzung im klinischen Kontext. Wichtig ist, dass direkt und parallel zur Einschätzung mit der Initialtherapie begonnen wird (siehe Abbildung 9 und Tabelle 10).

Die Peak-Flow-Messung kann zur Graduierung im Asthmaanfall eingesetzt werden, wenn die Patienten am Gerät geschult sind. Sie unterstützt die Einschätzung des Schweregrades, insbesondere, wenn weniger Erfahrung in der Versorgung des Asthmaanfalls vorliegt.

Tabelle 9: Graduierung des Asthmaanfalls

 

Leichter bis mittelschwerer Anfall

Schwerer Anfall

Lebensbedrohlicher Anfall

Symptome

Unvermögen einen längeren Satz während eines Atemzuges zu vollenden

Erschöpfung, Konfusion

Klinische Zeichen

Atemfrequenz

 

< 30/min

> 5 Jahre: > 30/min

2-5 Jahre: > 40/min

> 5 Jahre: > 30/min

2-5 Jahre: > 40/min

Auch Bradypnoe oder Apnoe möglich

Atemmuster

 

  • verlängerte Ausatmung
  • Zeichen der Dyspnoe: Einziehungen, Nasenflügeln
  • trockene Rasselgeräusche im Exspirium: Giemen und Brummen
  • Zeichen der Dyspnoe: Einziehungen, Nasenflügeln
  • trockene Rasselgeräusche im Exspirium: Giemen und Brummen
  • auch fehlendes Atemgeräusch ("Stille Lunge") möglich

Apparative Zeichen

Blutdruck

normoton

hypoton

PEF (wenn am Gerät geschult)

< 80% und > 50% des persönlichen Bestwertes

< 50% des persönlichen Bestwertes

ggf. nicht messbar

Pulsoxymetrie

SaO2 ≥ 92%

SaO2 < 92%

Zyanose

8.5  Initialtherapie

Die Initialtherapie (siehe Tabelle 10) findet in der Arzt- oder Notfallpraxis, im Rettungswagen oder in der Notaufnahme statt. Dabei ist die vorab im Selbstmanagement angewandte Medikation – unter Beachtung von Höchstdosierungen und den "Pausen"-Zeiten (siehe jeweilige Fachinformation) – zu berücksichtigen. Neben den genannten Selbsthilfetechniken ist auf ein nicht vergrößertes Einatemvolumen zu achten (siehe Kapitel 6.4 Atemphysiotherapie). Die Reihenfolge der einzelnen Maßnahmen in der Tabelle 10 stellt keine Rangfolge dar. Alle Dosisangaben beruhen auf einem Expertenkonsens.

Zeigt sich 30-60 Minuten der initialen Versorgung des leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls keine nachhaltige Besserung, empfiehlt die Leitliniengruppe (siehe Abbildung 9) die umgehende Einweisung in das Krankenhaus bzw. die weitergehende Behandlung in der Notaufnahme.

Tabelle 10: Initialtherapie abhängig vom Schweregrad des Asthmaanfalls

 

Leichter bis mittelschwerer Anfall

Schwerer Anfall

Lebensbedrohlicher Anfall

Sauerstoff

In der Regel nicht erforderlich

Zielsättigung: > 94%

Selbsthilfetechniken

Atmungserleichternde Körperstellungen, dosierte Lippenbremse anwenden

SABA inhalativ

2-4 Hübe alle 10-20 Minuten

2-4 Hübe alle 10-20 Minuten

alternativ: Dauerverneblung des SABA mit Sauerstoff unter Kontrolle der Herzfrequenz

Ipratropiumbromid inhalativ

nicht anwenden

2-4 Hübe alle 6-8 Stunden als Add-on zu SABA

Prednisolon

Wenn kein ausreichendes Ansprechen auf 2-4 Hübe SABA alle 10 Minuten zweimal in Folge: 1-2 mg/kg Körpergewicht Prednisolon oral oder i.v.

Sofort, soweit möglich:
1-2 mg/kg Körpergewicht Prednisolon i.v.

8.6  Weitergehende Therapiemaßnahmen

Die Leitliniengruppe empfiehlt, die Initialtherapie im stationären Versorgungsbereich zu überprüfen, fortzuführen und unter Beachtung von unerwünschten Wirkungen auszuschöpfen (siehe Algorithmus in Abbildung 9). Sprechen die Patienten nicht auf die Initialtherapie an, stehen weitergehende Therapieoptionen (siehe Tabelle 11) im stationären Versorgungsbereich zur Verfügung. Alle Dosisangaben beruhen auf einem Expertenkonsens.

Tabelle 11: Weitergehende, individualisierte Therapie unter adäquater Überwachung

Weitergehende, individualisierte Therapie unter adäquater Überwachung

  • Initialtherapie (siehe Tabelle 10) weiterführen und ausschöpfen;
  • bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoffgabe;
  • Flüssigkeit bei Bedarf substituieren (oral oder i.v);
  • Magnesium 25-50 mg/kg Körpergewicht (maximal 2 g) über 20-30 min i.v. anwenden, üblicherweise 1x pro Tag.

Zusätzliche ist die individualisierte Therapie mit Beta-2-Sympathomimetika i.v. und oder Theophyllin i.v. als Ultima Ratio unter Einhaltung des Facharztstandards und mit Überwachung entsprechend dem Standard einer intermediär- oder intensivmedizinischen Versorgung möglich. Leitend ist hier die Überlegung, einen weiteren Wirkmechanismus probatorisch anzuwenden um damit ggf. eine Beatmung zu vermeiden.

8.7  Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung

Anhand der klinischen Symptomatik lässt sich nach der Erfahrung der Leitliniengruppe meist eindeutig über eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung entscheiden. In Anlehnung an die britische Leitlinie "British guideline on the management of asthma" des Jahres 2016 [18] hat die Leitliniengruppe Kriterien zur intensivmedizinischen Versorgung (siehe Tabelle 12) erstellt. Hyperkapnie, als Signal für eine Verschlechterung des Asthmaanfalls und Azidose helfen insbesondere weniger erfahrenen Ärzten bei der Einschätzung. Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass auch (pseudo-) normale CO2-Werte einen Hinweis für eine drohende respiratorische Insuffizienz geben können. Die Kriterien sind als Hilfestellung gedacht und können nur in der klinischen Gesamtschau des individuellen Patienten angewendet werden. So ist zum Beispiel bei einem schweren Asthmaanfall ohne Vigilanzminderung und Besserung innerhalb von zwei Stunden bei erfahrenem Personal und ausreichendem Monitoring auch eine normalstationäre Weiterbehandlung denkbar.

Tabelle 12: Indikationen zur intensivmedizinischen Versorgung

Indikation zur pädiatrischen-intensivmedizinischen* Überwachung und Therapie

  • Initiale Präsentation mit einem lebensbedrohlichen Anfall;
  • refraktäre Hypoxämie trotz ausgeschöpfter Therapie (siehe Tabelle 11);
  • Erschöpfung/drohender Intubationsbedarf;
  • Bewusstseinsstörung/Konfusion;
  • Koma oder Atemstillstand;
  • Hyperkapnie trotz ausgeschöpfter Therapie (siehe Tabelle 11).

* Bei fehlender Verfügbarkeit einer pädiatrischen Intensivstation kann im individuellen Fall eine Intermediärstation genutzt werden, die hinsichtlich der Überwachung den Standard einer Intensivstation aufweist. Falls dies nicht möglich ist, soll eine Verlegung in eine entsprechende Fachklinik erfolgen.

8.8  Evidenzlage der Therapie

8.8.1 Inhalative kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika

SABA werden bei akuten Asthmaanfällen jeglichen Schweregrades empfohlen (siehe Tabelle 10 und Tabelle 11). Evidenz und Rationale für die Anwendung von SABA bei Bedarf sind im Kapitel 4.6.1.1 Kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika (SABA), die Evidenz zur Anwendungsform im Folgenden beschrieben.

In der strukturierten Recherche wurden zwei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Applikationsformen von SABA bei Patienten mit akutem Asthma untersuchten [155], [230].

Die Anwendung von Beta-2-Sympathomimetika mit Spacern und Verneblern in einer Akutsituation bei Kindern mit Asthma verglichen Cates et al. (siehe Kapiel 4.11 Inhalationssysteme) [155]. Das Risiko für Hospitalisierungen unterschied sich im Gruppenvergleich nicht signifikant (Datenqualität: gering). Kinder, die Spacer nutzten, hatten eine kürzere Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme (MD -33 Minuten (95% KI -43; -24); I² = 66%, 3 Studien, n = 398, Datenqualität moderat). Eine Subgruppenanalyse untersuchte Kinder und Jugendliche im stationären Versorgungsbereich. Die Dauer der Hospitalisierung unterschied sich nicht signifikant im Vergleich der Gruppen (MD 0,33 Tage (95% KI -0,10; 0,76); I² = 0%, 2 Studien, n = 75). Bei der Anwendung von Verneblern waren das Risiko für einen Tremor (RR 0,64 (95% KI 0,44; 0,95); I² = 0%, n = 132, Datenqualität moderat) und die Erhöhung der Pulsfrequenz (MD -5,41% (95% KI -8,34; -2,48); I² = 53%, 8 Studien, n = 670) höher. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien war häufig durch fehlende Erläuterung zur Randomisierung, fehlende Verblindung und geringe Fallzahlen eingeschränkt. [155]

Die Wirksamkeit und Sicherheit der intermittierenden und der kontinuierlichen vernebelten Applikation eines Beta-2-Sympathomimetikums bei Patienten mit einem Asthmaanfall in der Notaufnahme verglichen Camargo et al. [230]. Eine Metaanalyse, in der Kinder und Erwachsene gemeinsam betrachtet wurden, errechnete, dass das Risiko für Hospitalisierungen bei Einsatz von kontinuierlichen Verneblern seltener war (51/229 vs. 75/232; RR 0,68 (95% KI 0,5; 0,9); I² = 0%, 8 Studien). Die Effekte waren deutlicher in der Gruppe mit moderatem bis schwerem Asthmaanfall als in der Gruppe mit weniger schwerem Asthmaanfall. Eine der eingeschlossenen Studien betrachtete nur Kinder im Alter von 2 bis 18 Jahren: Hier waren Hospitalisierungen bei Anwendung bei kontinuierlichen Verneblern geringfügig seltener (8/35 (22%) vs. 9/35 (26%)). In den Endpunkten Tremor, Übelkeit und Palpationen unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant. Die Aussagekraft der Ergebnisse war dadurch limitiert, dass die Qualität der eingeschlossenen Primärstudien als gering angesehen wurde. Die Form der Randomisierung war häufig nicht erläutert, keine Studie war doppelt verblindet und nur eine einfach verblindet. [230]

In dem Cochrane-Review von Cates et al. ergaben sich keine Vorteile von Verneblern gegenüber Spacern hinsichtlich des Risikos für Hospitalisierung. Jedoch war das Risiko, einen Tremor zu entwickeln und eine erhöhte Pulsfrequenz zu haben, bei Anwendung von Verneblern erhöht. Zudem sind die Ergebnisse von Camargo et al. durch die Limitationen nur eingeschränkt auf Kinder und Jugendliche übertragbar. Die Leitliniengruppe empfiehlt eine Dauerverneblung von SABA bei Kindern und Jugendlichen daher nur als alternative Option bei lebensbedrohlichen Asthmaanfällen, wenn eine Inhalation mit Dosieraerosol und Spacer nicht umsetzbar ist (siehe Tabelle 10).

Während Überdosierungen von SABA bei der häuslichen Selbstmedikation der Patienten aus Sicht der Leitliniengruppe besorgniserregend sind, so darf die Sorge vor Nebenwirkungen (Tachykardie und Herzrhythmusstörungen) dieses therapeutisch wichtigen Akutmedikaments bei der klinischen Behandlung des akuten Asthmaanfalls im Krankenhaus nicht zu einer Unterdosierung mit dem Risiko vital bedrohlicher Asthmasymptome führen. Unter adäquater klinischer Überwachung und Möglichkeit ärztlichen Eingreifens führen selbst hohe SABA-Dosierungen in aller Regel zu keiner relevanten Problematik. Um eine individuelle Einschätzung des Arztes zu ermöglichen, empfiehlt die Leitliniengruppe eine gewisse Bandbreite von 2 bis 4 Hüben alle 10-20 Minuten. Die Handhabung von Verneblern ist umständlich. Zudem konnte die Anwendung von Verneblern im ambulanten Versorgungsbereich Hospitalisierungen nicht verhindern. Hingegen waren das Risiko für Tremor sowie Herzfrequenzerhöhung höher. Die Leitliniengruppe sieht Fenoterol bei der Behandlung des Asthmaanfalls aus der klinischen Erfahrung als eher weniger geeignet. Erfahrungsgemäß verstärken sich hierunter die Unruhe und die damit einhergehende Angst bei einem Asthmaanfall.

8.8.2 Inhalatives Ipratropiumbromid

In der strukturierten Recherche wurden drei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Anwendung von Ipratropiumbromid bei Kindern und Jugendlichen mit einem Asthmaanfall untersuchten [77], [78], [76]

Die Wirksamkeit und Sicherheit einer Kombinationstherapie aus Anticholinergika und SABA im Vergleich zur Monotherapie mit SABA bei Kindern mit akutem Asthma in der Notaufnahme untersuchten Griffiths et al. [77]. Die Ergebnisse wurden bereits im Kapitel 4.6.1.4 Ipratropiumbromid zitiert. Der primäre Endpunkt Krankenhausaufnahmen wurde in Subgruppen für den Schweregrad des Asthmaanfalls genauer betrachtet. Der Vorteil der Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie wurde in den Subgruppenanalysen für den schweren (139/608 vs. 173/580; RR 0,73 (95% KI 0,61; 0,87); I² = 0%, 8 Studien, n = 1 188) und moderaten bis schweren Anfall (30/189 vs. 49/182; RR 0,60 (95% KI 0,41; 0,89); I² = 0%, 4 Studien, n = 371) deutlich. Bei mildem, mildem bis moderatem und moderatem Asthmaanfall unterschieden sich die Effekte zwischen Intervention und Kontrolle jeweils nicht signifikant. [77]

Teoh et al. [78] verglichen bei Kindern mit akutem Asthma ab zwei Jahren drei Therapien: Anticholinergika allein, SABA allein oder SABA kombiniert mit einem Anticholinergikum. Vier der sechs identifizierten Primärstudien verwendeten Ipratropiumbromid, eine Oxitropiumbromid und eine Atropin. Der Versorgungsbereich, in dem die Behandlung stattfand, wurde nicht thematisiert. Die Schweregrade des Asthmaanfalls wurden nicht in Subgruppenanalysen untersucht. [78]. Weitere Ergebnisse wurden bereits im Kapitel 4.6.1.4 Ipratropiumbromid zitiert.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von kurzwirkenden Anticholinergika in Kombination mit SABA im Vergleich zu SABA allein bei Kindern und Jugendlichen mit einem Asthmaanfall im Krankenhaus untersuchten Vezina et al. [76]. Für den Endpunkt "Dauer des Krankenhausaufenthaltes" unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant (MD ‑0,28h (95% KI -5,07; 4,52); I² = 0%, 3 RCTs, n = 327, Datenqualität moderat). Unerwünschte Wirkungen wurden nicht berichtet. Es wurde keine Subgruppenanalyse für die Applikationsform (vernebelt oder inhalativ) identifiziert. [76]

Die Leitliniengruppe entschied sich, wegen der Vorteile der Kombinationstherapie gegenüber SABA allein für den Endpunkt Hospitalisierung bei schwerem Asthmaanfall im ambulanten Versorgungsbereich und der geringeren Wahrscheinlichkeit für Übelkeit und Tremor, Ipratropiumbromid als Zusatz zu SABA bei schwerem oder lebensbedrohlichem Asthmaanfall zu empfehlen (Tabelle 10). Trotz der fehlenden Hinweise für einen Nutzen im stationären Bereich werden SAMA als Add-on zu SABA von der Leitliniengruppe empfohlen, da die parasympatholytische Wirkung der SAMA die betasympathomimetische Wirkung der SABA ergänzen kann. Auch wenn dies durch den Cochrane-Review [76] nicht hinreichend belegt ist, erscheint der Leitliniengruppe das Schadenspotential vor dem Hintergrund der akuten Notfallsituation vernachlässigbar. Die Anwendung mit Dosieraerosol und Spacer ist auch hier wegen der erfahrungsgemäß besseren Deposition der Verneblung vorzuziehen.

8.8.3 Inhalative Corticosteroide

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-2 | Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen sollen ICS als Hochdosistherapie nicht zur Notfallbehandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

soll nicht

In der strukturierten Recherche wurden drei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Anwendung von ICS bei einem akuten Asthmaanfall in unterschiedlichen Versorgungsbereichen untersuchten: im Selbstmanagement [231], in der Notaufnahme [232] und zur Entlassung [233].

Bei Patienten mit mildem bis moderatem Asthmaanfall verglichen Kew et al. die Anwendung einer stabilen ICS-Dosis mit einer erhöhten Dosis im Selbstmanagement [231]. In einer Subgruppenanalyse für Kinder und Jugendliche ergaben sich keine Unterschiede im Gruppenvergleich für den Endpunkt Behandlungsversagen (OR 0,93 (95% KI 0,61; 1,41); I² = 3%, 3 Studien, keine Fallzahl angegeben). Die Endpunkte Exazerbationen, die eine Behandlung mit systemischen Corticosteroiden erforderten, unerwünschte Wirkungen und schwere unerwünschte Wirkungen wurden altersgruppenübergreifend betrachtet. Hier ergaben sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede im Gruppenvergleich. Die Qualität der eingeschlossen Primärstudien wird von den Autoren des Cochrane-Reviews als gut eingeschätzt, allerdings waren die Fallzahlen und Ereignisraten gering. [231]

Die frühe Anwendung von ICS zur Behandlung des Asthmaanfalls in der Notaufnahme bei Patienten aller Altersgruppen untersuchten Edmonds et al. [232]. Erhielten Kinder und Jugendliche ICS, so war ihr Risiko für Hospitalisierungen geringer als bei denjenigen, die Placebo bekamen (70/295 vs. 95/288; OR 0,52 (95% KI 0,33; 0,80); I² = 52%, 7 Studien, n = 583). Bei dieser Auswertung war es in beiden Gruppen auch möglich, zusätzlich systemische Corticosteroide zu erhalten. Eine weitere Subgruppenanalyse differenzierte zwar nicht für das Alter der Patienten, verglich jedoch ICS und Placebo, ohne dass systemische Corticosteroide als Begleitmedikation möglich waren. Auch hier ergab sich ein Vorteil der ICS gegenüber Placebo (12/263 vs. 40/264, OR 0,27 (95% KI 0,14; 0,52); I² = 0%, 7 Studien, n = 327). [232] Wurden ICS und systemische Corticosteroide, ohne Differenzierung der Altersgruppen, miteinander verglichen, errechnete sich für den Endpunkt Hospitalisierung kein signifikanter Unterschied (44/359 vs. 73/404; OR 0,56 (95% KI 0,25; 1,24); I² = 61%, n = 763, Datenqualität niedrig, 10 Studien: 8 Studien mit Kindern (n = 595), 2 mit Erwachsenen (n = 168)). [232]

Edmonds et al. untersuchten darüber hinaus die Wirksamkeit von ICS als Zusatz zu oder Ersatz von OCS bei Patienten, die nach einem akuten Asthmaanfall aus der Notfallversorgung entlassen wurden [233]. Die Auswertungen erfolgten altersgruppenübergreifend. Für die Kombination aus ICS und OCS ergaben sich im Vergleich zur Monotherapie mit OCS keine signifikanten Unterschiede für die Endpunkte Rückfall nach 7 bis 10 Tagen oder nach 20 bis 24 Tagen. Das Risiko für Hospitalisierungen, Heiserkeit und Halsschmerzen sowie die Lebensqualität unterschieden sich nicht signifikant im Gruppenvergleich. [233] Der Vergleich von ICS und OCS, jeweils allein appliziert, erbrachte keine signifikanten Unterschiede für die Endpunkte Rückfall nach 7 bis 10 Tagen, Hospitalisierungen und Lebensqualität [233].

Die Leitliniengruppe schätzt die Evidenz als nicht ausreichend ein, um die Anwendung von hochdosierten ICS bei einem Asthmaanfall zu empfehlen. Zwar deuten sich bei der Anwendung von ICS in der Notaufnahme positive Effekte im Vergleich zu Placebo an, allerdings differenzierten die Subgruppenanalysen nur jeweils für Alter oder Begleitmedikation, nicht aber für beide Parameter zusammen. Im Vergleich zur Anwendung von systemischen Corticosteroide errechnete sich in der Metaanalyse jedoch kein signifikanter Unterschied für den Endpunkt Hospitalisierung. Zur Beurteilung der Effekte von ICS ist die Dosierung entscheidend. Insbesondere hohe inhalative Dosen bilden ein Risiko für nicht abschätzbare systemische Wirkungen ohne dabei effektiv bei einem Asthmaanfall zu helfen. Hochdosierte ICS werden immer noch in der Therapie des Asthmaanfalls angewandt. Die Leitliniengruppe sieht hierin ein Risiko für eine Unterversorgung, da den Patienten ggf. eine gezielte, abschätzbare und steuerbare Wirkung von systemischen Corticosteroiden vorenthalten wird. Aufgrund dieses Versorgungsproblems formulieren sie eine starke Negativempfehlung.

8.8.4 Systemische Corticosteroide

In der strukturierten Recherche wurden sechs Cochrane-Reviews identifiziert, die die systemische Anwendung von Corticosteroiden u. a. bei Kindern und Jugendlichen untersuchten [234], [235], [236], [237], [238], [252]

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von systemischen Corticosteroiden beim Asthmaanfall innerhalb der ersten Stunde in der Notaufnahme untersuchte ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2001 [238]. In Subgruppenanalysen wurden die Populationen oder Applikationsformen untersucht. Im Vergleich zu Placebo war das Risiko für eine Krankenhausaufnahme für Kinder, die systemische Corticosteroide erhielten, niedriger (105/210 vs. 130/199; OR 0,40 (95% KI 0,17; 0,94); I² = 63%, 6 Studien, n = 409). In einer Subgruppenanalyse für die orale Anwendung bei Kindern wurden Vorteile gegenüber Placebo errechnet (84/151 vs. 111/140; OR 0,24 (95% KI 0,11; 0,53); I² =26%, 4 Studien, n = 191). Die intravenöse Applikation wurde in einer Metanalyse von Studien mit Kindern und Erwachsenen zusammen untersucht. Die Ergebnisse sind daher nur indirekt übertragbar: hier ergab sich kein Unterschied im Vergleich zu Placebo (71/263 vs. 93/266; OR 0,68 (95% KI 0,39; 1,21); I² = 50%, 7 Studien, n = 229). Unerwünschte Wirkungen unterschieden sich im Gruppenvergleich nicht signifikant. In zwei weiteren Subgruppenanalysen wurden die Ergebnisse anhand des Schweregrades des Asthmaanfalls berechnet. Die frühe Anwendung von systemischen Corticosteroiden senkte das Risiko für Hospitalisierungen in der Gruppe, die als schwer klassifiziert wurde, während sich in der Gruppe der als leicht klassifizierten Anfälle kein Unterschied im Gruppenvergleich ergab. Unerwünschte Wirkungen unterschieden sich im Gruppenvergleich nicht signifikant. [238]

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Corticosteroiden jeglicher Applikationsform bei Kindern und Jugendlichen in der stationären Versorgung untersuchten Smith et al. [252]. Die Auswertung wurde differenziert nach systemischer und vernebelter Applikation. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes unterschied sich nicht zwischen systemischen Corticosteroiden und Placebo (MD -8,75 (95% KI -19,23; 1,74); 3 Studien, n = 142). Die Rückfallrate nach der Entlassung wurde in vier Primärstudien auf unterschiedliche Art untersucht und narrativ berichtet. Nur in einer Studie mit 39 Teilnehmern ergaben sich Hinweise, dass das Rückfallrisiko in der Interventionsgruppe geringer ist als in der Kontrollgruppe (OR 0,19 (95% KI 0,05; 0,76). Unerwünschte Wirkungen wurden nicht untersucht. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien war dadurch limitiert, dass nur drei Studien eine geeignete verdeckte Zuordung der Behandlungsgruppen durchführten. Eine Studie war nicht verblindet und in zwei Studien wurde die Durchführung der Verblindung nicht erläutert. [252] Darüber hinaus wird die Aussagekraft der Ergebnisse dadurch eingeschränkt, dass keine Subgruppenanalyse für die Applikationsform der systemischen CS durchgeführt wurde.

Der Effekt von Corticosteroiden – jeglicher Applikationsform – die Patienten bei einem akuten Asthmaanfall vor Entlassung aus der Notaufnahme oder einem ähnlichen Versorgungsbereich erhielten, wurde in einem weiteren Cochrane-Review von Rowe et al. im Vergleich zu Placebo untersucht [237]. Die Altersgruppen wurden gemeinsam betrachtet, sodass die Ergebnisse nur indirekt herangezogen werden können. Das Risiko für einen Rückfall innerhalb der ersten Woche nach Entlassung war in der Gruppe der mit Placebo behandelten Patienten größer als in der, die OCS erhielten (8/127 vs. 19/129; RR 0,44 (95% KI 0,21; 0,94). Die Autoren des Cochrane-Reviews sehen nur ein geringes Verzerrungsrisiko durch die methodische Qualität der Primärstudien, sie haben allerdings nur die Domänen zur Randomisierung und der verdeckten Zuordnung bewertet. [237]

Drei Cochrane-Reviews wurden nicht in die Entscheidungsfindung einbezogen weil die Fragestellung nicht relevant war [235], [236] oder von den Autoren des Cochrane-Reviews keine Primärstudien identifiziert wurden [234].

Die Leitliniengruppe empfiehlt die Anwendung von systemischen Corticosteroiden bei primär leichtem bis mittelschweren sowie bei schwerem Asthmaanfall, sofern die Therapie mit kurzwirkenden Bronchodilatatoren ohne Wirkung geblieben ist. Bei lebensbedrohlichen Asthmaanfällen erachtet sie einen sofortigen Einsatz als notwendig (siehe Tabelle 10). Die kurzzeitige Anwendung birgt aus ihrer Sicht ein geringes Schadenspotential. Sie relativiert die teilweise uneindeutigen Ergebnisse der identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten vor dem Hintergrund der Limitationen der eingeschlossenen Primärstudien. Diese liegen teilweise sehr lange zurück und entsprechen nur bedingt den Maßstäben für die heutige Studiendurchführung und Berichtsqualität. Die Heterogenität der Applikationsformen, Dosierungen und Begleitmedikation wurden teilweise in Subgruppen untersucht. Die Leitliniengruppe bevorzugt eine orale Anwendung, ggf. auch als Saft. Bei schweren Asthmaanfällen hängt die Applikationsform von der klinischen Situation ab. Erbrechen, Schluckunfähigkeit oder Ähnliches können eine intravenöse Applikation notwendig machen.

8.8.5 Intravenöses Magnesiumsulfat

In der strukturierten Recherche wurden zwei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Anwendung von Magnesiumsulfat (MgSO4) bei einem akuten Asthmaanfall untersuchten [241], [253].

Die Wirksamkeit und Sicherheit von inhaliertem MgSO4 allein im Vergleich zu SABA, als Add-on zu SABA im Vergleich zu Placebo sowie als Add-on zu SABA und Ipratropiumbromid im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit einem akuten Asthmaanfall betrachteten Knightly et al. [241]. Der Endpunkt Hospitalisierung wurde für den Vergleich MgSO4 versus SABA nur in einer Studie mit Jugendlichen und Erwachsenen untersucht. In den Subgruppenanalysen für Kinder und Jugendliche wurde in keinem der übrigen Vergleiche das Risiko für Hospitalisierungen durch die Intervention positiv beeinflusst: MgSO4 plus SABA plus Ipratopiumbromid 232/252 vs. Placebo plus SABA plus Ipratopiumbromid 245/256 (RR 0,96 (95% KI 0,92; 1,01); 1 Studie, n = 508); MgSO4 plus SABA 8/81 vs. Placebo plus SABA 7/81 (RR 1,14 (95% KI 0,44; 2,98); I² =0%, 2 Studien). In keinem der Vergleiche unterschieden sich die Gruppen für den Endpunkt unerwünschte Wirkungen. Schwere unerwünschte Wirkungen traten insgesamt selten auf. Hier ergab sich bei Kindern und Jugendlichen der Hinweis auf einen Vorteil der Dreifachkombination gegenüber Placebo 3/252 vs. 12/255; RD -0,04 (95% KI -0,06; -0,01); 1 Studie). Das Verzerrungsrisiko in den Primärstudien wurde von den Autoren des Cochrane-Reviews für die verschiedenen Domänen häufig als unklar oder hoch eingeschätzt. Darüber hinaus limitieren kleine Fallzahlen die Aussagekraft der Ergebnisse. [241]

Die intravenöse Anwendung von MgSO4 im Vergleich zu Placebo bei Kindern und Jugendlichen untersuchten Griffiths et al. [253]. Das Risiko für Hospitalisierungen war in der Interventionsgruppe geringer als in der Placebogruppe (30/55 vs. 46/60; OR 0,32 (95% KI 0,14; 0,74); I2= 63%, 3 Studien, n = 115; Datenqualität gering). In einer Sensitivitätsanalyse, in der das Random-Effects-Modell gerechnet wurde, bestätigte sich dieser Effekt nicht: OR 0,18 (95% KI 0,02; 1,59). Die unerwünschten Wirkungen wurden uneinheitlich berichtet, sodass das Risiko für diese nicht in einer Metaanalyse untersucht wurde. Aufgetreten sind beispielsweise Schmerz und Taubheitsgefühl an der Einstichstelle. Die Aussagekraft der Ergebnisse ist durch die geringe Fallzahl der Studien und das teilweise unklare Verzerrungsrisiko für Selektionsbias gemindert. [253]

Die Leitliniengruppe empfiehlt die intravenöse Anwendung vom MgSO4 in der weitergehenden Therapie des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen trotz der unsicheren Ergebnisse. Sie begründet diese Entscheidung damit, einen weiteren Wirkmechanismus in der Notfallsituation anzuwenden, wenn das Ausschöpfen der Initialtherapie nicht zu einer zufriedenstellenden Verbesserung der Symptome geführt hat. Für die Anwendung weist sie darauf hin, dass das Ziel verfolgt wird, den schweren akuten Asthmaanfall mit einer einmaligen Gabe zu kupieren. Eine Indikation für die Postakutbehandlung bzw. die Gabe über mehrere Tage sieht die Leitliniengruppe nicht.

8.8.6 Intravenöse kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika

Die Wirksamkeit und Sicherheit der intravenösen Anwendung von Beta-2-Sympathomimetika zusätzlich zu inhalativen SABA bei Patienten mit schwerem Asthmaanfall wurden in einem Cochrane-Review von Travers et al. untersucht [242]. In einer weitreichenden Literaturrecherche identifizierten die Autoren des Reviews nur drei Primärstudien, von denen zwei Kinder und Jugendliche betrachteten. Eine Studie untersuchte bei 46 Teilnehmern die Anwendung von Terbutalin i.v als Zusatz zu Albuterol. Die andere betrachtete bei 29 Patienten die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Salbutamol i.v. als Zusatz zu Salbutamol vernebelt. Hier war das Risiko für Verzerrung in allen Kategorien unklar. Es wurden keine der als klinisch kritisch bewerteten Endpunkte ausgewertet. [242]

In einem weiteren Cochrane-Review verglichen Travers et al. die Wirksamkeit und Sicherheit von intravenös applizierten Beta-2-Sympathomimetika im Vergleich zu Aminophyllin intravenös bei Patienten aller Altersgruppen mit einem schweren Asthmaanfall [243]. Der klinisch relevante Endpunkt Hospitalisierung, wurde in keiner der elf identifizierten Primärstudien betrachtet. Die Länge des Aufenthaltes in der Notaufnahme wurde in zwei Studien bei Kindern verglichen und ergab keine Unterschiede zwischen Intervention und Kontrolle (MD 23,19 Stunden (95% KI ‑2,40; 48,77h); n = 73). Für die Sicherheitsendpunkte Kopfschmerz, Hyperglykämie, Hypokaliämie, Schmerz an der Einstichstelle, Taubheitsgefühl, Palpitationen, Schwitzen, Tremor und ventrikuläre Extrasystolen ergaben sich bei geringen Fallzahlen keine signifikanten Unterschiede im Vergleich der Gruppen. Das Risiko für Übelkeit und Erbrechen war in der mit Aminophyllin behandelten Gruppe höher. [243]

Da die Suchzeiträume der Cochrane-Reviews bereits weiter in der Vergangenheit lagen, entschied sich die Leitliniengruppe zu einer systematischen Literaturrecherche. Auf Basis von randomisiert kontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit und Sicherheit der subkutanen Anwendung von Terbutalin und der intravenösen Anwendung von Reproterol bei Patienten mit einem Asthmaanfall untersucht. Der Suchzeitraum wurde nicht eingeschränkt (siehe Leitlinienreport [8]).

Für Kinder und Jugendliche wurde eine Studien identifiziert, die die intravenöse Applikation von Reproterol untersuchte [254]. Die Ergebnisse können wegen der fehlenden Randomisierung und Verblindung sowie der nicht angemessenen Vergleichsintervention nicht herangezogen werden.

In vier Studien wurde die subkutane (s.c.) Anwendung von Terbutalin bei Kindern im Vergleich zu Epinephrin s.c. [255], [256], [257] oder zu Salbutamol s.c. sowie Adrenalin s.c. [258] untersucht. Die Erstellung der Studien liegt teilweise weit in der Vergangenheit, sodass diese im Vergleich zu heutigen Maßstäben deutliche Einschränkungen in der Berichtsqualität aufwiesen. Dies erschwert die Bewertung des Verzerrungsrisikos. Häufig wurden Vorher-Nachher-Vergleiche statt Gruppenvergleichen berichtet, anstelle von Effektschätzer nur p-Werte angegeben und geringe Fallzahlen ohne vorherige Planung untersucht.

Die Leitliniengruppe schätzt die Qualität und die Aussagekraft der identifizierten Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit der parenteralen Anwendung von Beta-2-Sympathomimetika als sehr gering ein. Sie sieht die probatorische intravenöse Anwendung auf Basis ihrer klinischen Erfahrung in Einzelfällen als Ultima Ratio (siehe Tabelle 11). Wenn die bisherigen Therapien ausgeschöpft wurden und trotzdem wirkungslos geblieben sind, bietet die intravenöse Anwendung eine Option, möglicherweise eine Beatmung zu verhindern. Wichtig ist hierbei eine engmaschige Betreunung der Patienten entsprechend dem Standard einer pädiatrischen-intensivmedizinischen Überwachung, um die Wirksamkeit zu evaluieren und die Dosis ggf. anzupassen. Die subkutane Applikation von Beta-2-Sympathomimetika wird als zu wenig steuerbar angesehen und nicht empfohlen (siehe Tabelle 11).

8.8.7 Intravenöses Theophyllin

Neben dem Cochrane-Review von Travers et al. [243], dessen Ergebnisse bereits im Kapitel 8.8.6 Intravenöse kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika zitiert sind, wurde ein weiterer Cochrane-Review zur Anwendung von Aminophyllin in der strukturierten Recherche identifiziert [259]. Mitra et al. untersuchten Kinder mit schwerem Asthmaanfall, die zusätzlich zu SABA und oder Corticosteroiden Aminophyllin oder Placebo erhielten. Während sich nach sechs bis acht Stunden die Symptome durch die Intervention reduzierten (SMD -0,42 (95% KI -0,70; -0,14); I² = 0%, 2 Studien, n = 215), war nach 24 Stunden kein Unterschied mehr im Gruppenvergleich erkennbar. Das Risiko für Erbrechen war in der mit Aminophyllin behandelten Gruppe höher als in der Placebogruppe (51/151 vs. 13/154; RR 3,59 (95% KI 2,15; 6,33); I² = 0%, 5 Studien, n = 305). [259]

Im klinischen Alltag stellt die Anwendung von Theophyllin heutzutage eine Rarität dar. Die Leitliniengruppe sieht die probatorische intravenöse Anwendung auf Basis ihrer klinischen Erfahrung in Einzelfällen und unter Kontrolle der Serumspiegel als Ultima Ratio. Wichtig ist auch hier eine engmaschige Betreuung der Patienten entsprechend dem Standard einer pädiatrischen-intensivmedizinischen Überwachung, um die Wirksamkeit zu evaluieren und die Dosis ggf. anzupassen. Die Rationale für die Verwendung von Theophyllin als Ultima Ratio ist es, einen weiteren Wirkmechanismus anzuwenden, wenn das Ausschöpfen der anderen Optionen nicht zu einer zufriedenstellenden Verbesserung der Symptome geführt hat. Risiko für unerwünsche Wirkungen von Theophyllin wird von den pädiatrischen Fachgesellschaften bei Kindern und Jugendlichen als geringer eingeschätzt als bei Erwachsenen, weil Kinder und Jugendliche weniger Komorbiditäten haben und weniger Begleitmedikation erhalten.

8.8.8 Sauerstofftherapie

Zur Anwendung der Sauerstofftherapie bei einem Asthmaanfall wurde kein Cochrane-Review identifiziert. Nach Sichtung internationaler Leitlinien [18], [260] entschied sich die Leitliniengruppe, die Sauerstoffgabe mit dem Zielbereich einer Sättigung von > 94% zu empfehlen (siehe Tabelle 10).

Zu den Modalitäten der Sauerstofftherapie bei sich nicht bessernder Tachypnoe (z. B. High Flow Nasal Cannula und NIV) wird auf die S3-Leitlinie "Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz" (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-004.html) [247] und die S3-Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz" (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-021.html) [248] verwiesen.

8.8.9 Antibiotika

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-3 | Kinder und Jugendliche

Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen nicht bei der Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

soll nicht

In der strukturierten Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Antibiotika bei einem akuten Asthmaanfall untersuchte [249]. Von den sechs Primärstudien hatten fünf Patienten ausgeschlossen, bei denen eine bakterielle Infektion vermutet wurde. Die Schweregrade des Asthmaanfalls und die angewandten Antibiotika unterschieden sich zwischen den eingeschlossenen Primärstudien. Selten wurden klinisch relevante Endpunkte untersucht. In drei Studien wurden Kinder eingeschlossen. Eine dieser Studien prüfte den Einfluss auf einen klinisch relevanten Endpunkt – die Symptome. Hier wurden allerdings auch Patienten mit Verdacht auf bakterielle Infektionen eingeschlossen. Es ergaben sich Hinweise, dass symptomfreie Tage häufiger in der Interventionsgruppe auftraten als in der Kontrollgruppe, die die Standardtherapie erhielt. Die Aussagekraft des Ergebnisses ist durch die fehlende Verblindung, die Fallzahl (n = 40) und die Selektion der Patienten deutlich eingeschränkt. [249]

Das Risiko für unerwünschte (2/20 vs. 3/24; OR 0,78 (95% KI 0,12; 5,18); 1 Studie) und schwere unerwünschte Wirkungen (RD 0/18 vs. 0/22; RD 0,0 (95% KI -0,09; 0,09); 1 Studie) unterschied sich in einer Metaanalyse nicht signifikant zwischen den Gruppen. [249]

Die Evidenz gibt keinen Hinweis auf die Wirksamkeit von Antibiotika bei Patienten mit einem akuten Asthmaanfall ohne bakterielle Infektion. Die Studien, deren Selektionskriterien eine Einschätzung ermöglicht hätten, untersuchten keine klinisch relevanten Endpunkte. Daher spricht die Leitliniengruppe eine starke Negativempfehlung aus. Antibiotika werden erfahrungsgemäß häufig unnötig zur Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt. Hier wird ein relevantes Versorgungsproblem gesehen. Ein Asthmaanfall bildet keine eigenständige Indikation für die Anwendung von Antibiotika. Nur wenn eine bakterielle Infektion zugrunde liegt, ist der Einsatz aus Sicht der Leitliniengruppe angemessen. Die Empfehlung bezieht sich auf Kinder mit diagnostiziertem Asthma und nicht auf Kleinkinder mit asthmaähnlichen Symptomen.

8.9  Betreuung nach einem Asthmaanfall

Nach der Akutversorgung oder der (intensiv-)stationären Behandlung ist neben der Nachsorge die Prävention eines weiteren Asthmaanfalls entscheidend. Tabelle 13 listet die einzelnen Maßnahmen durch den Primärversorger auf. Die Evidenzgrundlage und die Begründung für die einzelnen Maßnahmen sind in den jeweiligen Kapiteln dargestellt. Darüber hinaus können auch die Inhalte der Kapitel 6.4 Atemphysiotherapie und 6.6 Psychosoziale Aspekte eine Bedeutung haben.

Tabelle 13: Betreuung nach einem Asthmaanfall

Betreuung nach einem Asthmaanfall


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zuletzt verändert: 08.09.2020 09:16