7 Asthmaanfall bei Erwachsenen

NVL Asthma, 4. Auflage, 2020. Version 1

7.1  Epidemiologie

Die Auswertung der Diagnosedaten der Krankenhäuser durch die Gesundheitsberichterstattung des Bundes zeigt eine Abnahme der altersspezifischen Fallzahl in den Jahren von 2000 bis 2017 für die Diagnose "Status asthmaticus" (ICD-10: J 46) in den Altersgruppen 15 bis < 45 Jahre von 5 auf 4 je 100 000 Einwohner, bei den 45 bis < 65-Jährigen von 8 auf 3 je 100 000 Einwohner und bei den ≥ 65-Jährigen von 12 auf 4 je 100 000 Einwohner [224]. Die altersspezifische Fallzahl der Diagnose "Asthma bronchiale" (ICD-10: J 45) sank in den Jahren von 2000 bis 2017 von 31 auf 27 pro 100 000 Einwohner in der Altersgruppe der 15 bis < 45-Jährigen von 40 auf 27 pro 100 000 Einwohner in der Altersgruppe der 45 bis < 65-Jährigen sowie von 66 auf 39 in der Altersgruppe ≥ 65 Jahre [225].

Die altersstandardisierten Sterbefälle nahmen für die Diagnose "Asthma bronchiale" von 5,8 im Jahr 1998 auf 1 je 100 000 Einwohner im Jahr 2016 [226] und für die Diagnose "Status asthmaticus" von 0,5 im Jahr 1998 auf 0,1 je 100 000 Einwohner im Jahr 2016 ab [227].

Die Todesursachenstatistik beruht auf einer Auswertung des "Grundleidens", das entsprechend der amtlichen Todesbescheinigung und anhand der von der WHO definierten Kodierkriterien ermittelt wird [228]. Die Qualität der Statistik ist von der Güte der Arbeit der Ausfüllenden und der Kodierenden abhängig [228].

7.2  Selbsthilfemaßnahmen

Die den Asthmaanfall kennzeichnende Atemnot ist häufig mit Angst verbunden, die nach der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe durch das Erlernen geeigneter Selbsthilfemaßnahmen, z. B. in einer Patientenschulung, verringert werden kann. Die ambulante Erstbehandlung beginnt häufig in Eigenverantwortung des Patienten. Idealerweise haben die Patienten eine Schulung erhalten und können den Asthma-Aktionsplan im Ernstfall strukturiert abarbeiten (siehe Asthma-Aktionsplan):

  • Objektivierung des Schweregrades (Atmung, Sprache, PEF);
  • Anwendung der Bedarfstherapie, atmungserleichternde Körperhaltung und dosierte Lippenbremse;
  • Wirksamkeit der Erstmaßnahmen prüfen (Atmung, Sprache, PEF);
  • Wenn unwirksam: Bedarfstherapie wiederholen, frühzeitig OCS anwenden;
  • Wenn unwirksam: Arzt oder Notruf konsultieren.

In der praktischen Umsetzung sieht die Leitliniengruppe jedoch versorgungsrelevante Defizite. Die bundesweiten Daten zur Qualitätszielerreichung des DMP Asthma 2016 [229] weisen darauf hin, dass zu wenig Patienten geschult und noch weniger mit einem schriftlichen Notfallplan versorgt waren. Daraus resultiert ein Risiko für Übertherapie sowie für Untertherapie. Aus der täglichen Erfahrung in der Versorgung zeigt sich, dass nicht geschulte Patienten Schwierigkeiten haben, den Schweregrad des Asthmaanfalls einzuschätzen und oft zu lange versuchen, einen Anfall durch Bedarfsmedikamente zu kupieren. Der Arzt wird vielfach erst spät konsultiert. Die Anwendung hoher repetitiver Dosen der Bedarfstherapie birgt ein Risiko für unerwünschte Wirkungen.

Wenn erwachsene Patienten eine Fixkombination aus ICS und Formoterol als Bedarfsmedikament erhalten (siehe Abbildung 4), wird von der Leitliniengruppe eine bedarfsweise Anwendung auch im Selbstmanagement des Asthmaanfalls als sinnvoll erachtet. Dabei ist es wichtig, dass die Höchstdosis des Formoterols nicht überschritten wird. In der Arztpraxis oder Notaufnahme wird die Fixkombination dann durch ein SABA ersetzt (siehe Abbildung 7).

7.3  Versorgung des Asthmaanfalls bei Erwachsenen

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 | Erwachsene

Bei erwachsenen Patienten mit einem Asthmaanfall soll gemäß Abbildung 7 und Abbildung 8 vorgegangen werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Abläufe zur Versorgung des Asthmaanfalls beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe und der in der strukturierten Recherche identifizierten Evidenz. Die Evidenz für die einzelnen Maßnahmen ist in den entsprechenden Kapiteln dargestellt (siehe Kapitel 7.11 Evidenzlage Therapie).

7.4  Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme

Abbildung 7: Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme
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Abbildung 7: Initiale Versorgung des Asthmaanfalls: Arztpraxis oder Notaufnahme

7.5  Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus

Abbildung 8: Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus
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Abbildung 8: Weitergehende Versorgung des Asthmaanfalls: im Krankenhaus

7.6  Initiale Diagnostik

Initial erfolgt die Graduierung der Schwere des Asthmaanfalls anhand der in Abbildung 7 aufgezeigten Symptome, klinischen und apparativen Zeichen. Diese müssen nicht alle erfüllt sein. Die Aufzählung dient als Orientierung zur Einschätzung im klinischen Kontext. Bei Verdacht auf einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall empfiehlt die Leitliniengruppe zusätzlich eine Pulsoxymetrie und je nach Verfügbarkeit die Durchführung von Blutgasanalysen (siehe Abbildung 7).

7.7  Initialtherapie

Die Initialtherapie ist für die unterschiedlichen Schweregrade in Abbildung 7 aufgeführt. Die Reihenfolge stellt keine Rangfolge dar. Bei der Therapie sind die bereits im Selbstmanagement durchgeführten medikamentösen Maßnahmen – unter Beachtung von Höchstdosierungen und "Pausen"-Zeiten (siehe jeweilige Fachinformation) – zu berücksichtigen. Alle Dosisangaben in Abbildung 7 beruhen auf einem Expertenkonsens.

Zeigt sich 30-60 Minuten nach der initialen Versorgung des leichten bis mittelschweren oder des schweren Asthmaanfalls keine nachhaltige Besserung, empfiehlt die Leitliniengruppe (siehe Abbildung 7) die umgehende Einweisung in das Krankenhaus bzw. die weitergehende Behandlung in der Notaufnahme.

7.8  Weitergehende Diagnostik

Die weitergehende Diagnostik im Krankenhaus beinhaltet: Blutgasanalysen, CRP- und Procalcitoninbestimmung sowie ggf. Bildgebung. Dies dient hauptsächlich dem Ausschluss von Differentialdiagnosen aber auch dem Erkennen von Pneumonien als Ursache für die Exazerbation des Asthmas.

7.9  Indikation zur intensivmedizinischen Versorgung

Die Leitliniengruppe empfiehlt, mit Hilfe der in Abbildung 8 genannten Kriterien zu entscheiden, ob die weitergehende Behandlung im Krankenhaus auf einer Intensivstation oder zunächst in der Notaufnahme fortgeführt wird. Sie wurden auf Basis der internationalen Leitlinie "British guideline on the management of asthma" des Jahres 2016 [18] leicht modifiziert.

Ist eine Aufnahme auf eine Intensivstation nicht indiziert, aber zeigt sich auch 60 Minuten nach der letzten Medikamentenanwendung in der Notaufnahme keine nachhaltige Besserung, empfiehlt die Leitliniengruppe eine normalstationäre Aufnahme (siehe Abbildung 8).

7.10 Weitergehende Therapiemaßnahmen

Die Leitliniengruppe empfiehlt, die Initialtherapie (siehe Abbildung 7) im stationären Versorgungsbereich zu überprüfen, fortzuführen und unter Beachtung von unerwünschten Wirkungen auszuschöpfen. Sprechen die Patienten nicht auf die Initialtherapie an, stehen die in Abbildung 8 aufgezeigten weitergehenden Therapieoptionen zur Verfügung, die individualisiert und abhängig vom Zustand des Patienten eingesetzt werden können. Alle Dosisangaben in Abbildung 8 beruhen auf einem Expertenkonsens.

7.11 Evidenzlage Therapie

7.11.1 Inhalative kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika

Der Gebrauch von SABA als Bedarfsmedikation wird in Kapitel 4.6.1.1 Kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika (SABA) begründet. SABA werden bei akuten Asthmaanfällen jeglichen Schweregrades empfohlen (siehe Abbildung 7 und Abbildung 8).

In der strukturierten Recherche wurden zwei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Applikationsformen von SABA bei Erwachsenen mit akutem Asthma untersuchten [155], [230].

Die Anwendung von Beta-2-Sympathomometika mit Spacern und Verneblern in einer Akutsituation bei Erwachsenen mit Asthma verglichen Cates et al. [155]. Das Risiko für Hospitalisierungen und die Dauer des Aufenthaltes in der Notaufnahme unterschieden sich im Gruppenvergleich nicht signifikant (Datenqualität moderat). Während bei Kindern das Risiko für einen Tremor und die Erhöhung der Pulsfrequenz bei Anwendung von Verneblern höher war, unterschieden sich die Gruppen bei erwachsenen Patienten nicht signifikant (siehe Kapitel 8.8.1 Inhalative kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika). [155]

Die Wirksamkeit und Sicherheit der intermittierenden und der kontinuierlichen vernebelten Applikation eines Beta-2-Sympathomimetikums bei Patienten mit einem Asthmaanfall in der Notaufnahme verglichen Camargo et al. [230]. Die ursprüngliche Suche des Jahres 2003 wurde 2011 von den Autoren des Cochrane-Reviews aktualisiert. In einer altersgruppenübergreifenden Metaanalyse wurde errechnet, dass Hospitalisierungen bei Einsatz von kontinuierlichen Verneblern seltener waren als bei intermittierenden (51/229 vs. 75/232, RR 0,68 (95% KI 0,5; 0,9); I² = 0%, 8 Studien). Die Effekte waren deutlicher in der Gruppe mit moderatem bis schwerem Asthmaanfall als in der Gruppe mit weniger schwerem Asthmaanfall. Die Aussagekraft der Ergebnisse war dadurch limitiert, dass die Qualität der eingeschlossenen Primärstudien als gering angesehen wurde. Die Form der Randomisierung war häufig nicht erläutert, keine Studie war doppelt verblindet und nur eine einfach verblindet. [230]

Da sich in dem Cochrane-Review von Cates et al. [155] keine Vorteile von Verneblern gegenüber Spacern hinsichtlich des Risikos für Hospitalisierung ergaben und die Ergebnisse von Camargo et al. [230] durch die Limitationen nur eingeschränkt auf Erwachsene übertragbar sind, empfiehlt die Leitliniengruppe Dosieraerosole, gegebenenfalls mit Spacern, zu nutzen (siehe Abbildung 7).

7.11.2 Inhalatives Ipratropiumbromid

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Kombinationstherapie aus SABA und kurzwirkenden Anticholinergika gegenüber SABA allein bei erwachsenen Patienten mit akutem Asthmaanfall untersuchten Kirkland et al. in einem Cochrane-Review, der in der strukturierten Recherche identifiziert wurde [75]. Die Ergebnisse sind bereits im Kapitel 4.6.1.4 Ipratropiumbromid zitiert.

In einer Subgruppenanalyse für die Schweregrade des Asthmaanfalls unterschieden sich die Gruppen bei milden und moderaten Exazerbationen nicht signifikant. Bei schweren Exazerbationen errechnete sich ein Vorteil für die Kombinationstherapie hinsichtlich des Risikos für eine Hospitalisierung (61/295 vs. 118/304, RR 0,56 (95% KI 0,43; 0,72); I² = 0%, 7 Studien) [75].

Basierend auf diesen Ergebnissen empfiehlt die Leitliniengruppe die Kombinationstherapie bei schweren oder lebensbedrohlichen Asthmaanfällen. Bei einem leichten bis mittelschweren Asthmaanfall oder als Bedarfstherapie bei Patienten ohne Exazerbation wird sie weiterhin nicht empfohlen (siehe Abbildung 7). Vernebler ermöglichen nach der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe in einer kürzeren Zeiteinheit die Applikation einer größeren Dosis.

7.11.3 Inhalative Corticosteroide

In der strukturierten Recherche wurden drei Cochrane-Reviews identifiziert, die die Anwendung von ICS bei einem Asthmaanfall untersuchten [231], [232], [233].

Die Erhöhung der ICS-Dosis im Selbstmanagement des milden bis moderaten Asthmaanfalls bei Patienten aller Altersgruppen erbrachte im Vergleich zum Beibehalten der ICS-Dosis in der Metaanalyse von Kew et al. keine Vorteile für die Endpunkte Behandlungsversagen oder Asthmaexazerbationen, die eine Behandlung mit systemischen Corticosteroiden benötigten [231].

Die frühe Anwendung von ICS zur Behandlung des Asthmaanfalls in der Notaufnahme bei Patienten aller Altersgruppen untersuchten Edmonds et al. [232]. Erhielten erwachsene Patienten ICS, so war ihr Risiko für Hospitalisierungen geringer als bei denjenigen, die Placebo bekamen (25/189 vs. 55/188, OR 0,35 (95% KI 0,20; 0,60); I² = 0%, 5 Studien; n = 377, niedrige Datenqualität). Bei dieser Auswertung war es in beiden Gruppen auch möglich, zusätzlich systemische Corticosteroide zu erhalten. Eine weitere Subgruppenanalyse differenzierte zwar nicht für das Alter der Patienten, verglich jedoch ICS und Placebo, ohne dass systemische Corticosteroide als Begleitmedikation möglich waren. Auch hier ergab sich ein Vorteil der ICS gegenüber Placebo (12/263 vs. 40/264, OR 0,27 (95% KI 0,14; 0,52); I² = 0%, 7 Studien, n = 327). [232] Wurden ICS und systemische Corticosteroide, ohne Differenzierung der Altersgruppen, miteinander verglichen, errechnete sich für den Endpunkt Hospitalisierung kein signifikanter Unterschied [232].

Edmonds et al. untersuchten darüber hinaus die Wirksamkeit von ICS als Zusatz zu oder Ersatz von OCS bei Patienten, die nach einem akuten Asthmaanfall aus der Notfallversorgung entlassen wurden [233]. Die Auswertungen erfolgten altersgruppenübergreifend. Durch die Kombination aus ICS und OCS ergaben sich im Vergleich zur Monotherapie mit OCS keine signifikanten Unterschiede für die Endpunkte Rückfall nach 7-10 Tagen oder nach 20-24 Tagen. Das Risiko für Hospitalisierungen, Heiserkeit und Halsschmerzen sowie die Lebensqualität unterschieden sich nicht signifikant im Gruppenvergleich. [233]

Der Vergleich von ICS und OCS, jeweils allein appliziert, erbrachte keine signifikanten Unterschiede für die Endpunkte Rückfall nach 7 bis 10 Tagen, Hospitalisierungen und Lebensqualität [233].

Durch den fehlenden Nachweis eines Nutzens der Dosiserhöhung im Selbstmanagement und die nur indirekt nutzbaren Ergebnisse der Anwendungsuntersuchung in und nach der Behandlung in der Notaufnahme sieht die Leitliniengruppe in der Applikation von ICS keinen Ersatz für die Anwendung von OCS. Darüber hinaus fehlen den ICS eine permissive Wirkung.

7.11.4 Systemische Corticosteroide

In der strukturierten Recherche wurden sechs Cochrane-Reviews identifiziert, die die systemische Anwendung von Corticosteroiden u. a. bei Erwachsenen mit einem akutem Asthmaanfall untersuchten [234], [235], [236], [237], [238], [239].

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von systemischen Corticosteroiden beim Asthmaanfall innerhalb der ersten Stunde in der Notaufnahme untersuchten Rowe et al. im Jahr 2001 [238]. Über alle Altersgruppen hinweg konnte die Anwendung von systemischen Corticosteroiden das Risiko für Hospitalisierungen im Vergleich zu Placebo senken (159/426 vs. 209/418, OR 0,50 (95% KI 0,31, 0,81); I² = 48%, 11 Studien). In Subgruppenanalysen für den Endpunkt Hospitalisierung wurden entweder die Populationen oder Applikationsformen untersucht. Im Vergleich zu Placebo errechnete sich kein Unterschied für das Risiko einer Hospitalisierung bei Erwachsenen, die systemische Corticosteroide erhielten (54/221 vs. 78/220, OR 0,58 (95% KI 0,32; 1,07); I² = 43%, 6 Studien). Die orale Anwendung wurde nur bei Kindern untersucht. Die intravenöse Applikation wurde in einer Metaanalyse von Studien mit Kindern und Erwachsenen gemeinsam betrachtet. Die Ergebnisse sind daher nur indirekt übertragbar. Es ergab sich kein Unterschied im Vergleich zu Placebo (71/ 263 vs. 93/266; OR 0,68 (95% KI 0,39; 1,21); I² = 50%, 7 Studien, n = 229). In zwei weiteren Subgruppenanalysen wurden die Ergebnisse anhand des Schweregrades des Asthmaanfalls berechnet. Der Schweregrad wurde über die Hospitalisierungen in den jeweiligen Placebogruppen bestimmt. Lagen mehr als 40% Hospitalisierungen vor, wurde der Anfall als schwer klassifiziert. Die frühe Anwendung von systemischen Corticosteroiden senkte das Risiko für Hospitalisierungen in der Gruppe, die als schwer klassifiziert wurde (127/300 vs. 180/289; OR 0,35 (95% KI 0,21; 0,59); I² = 38%, 7 Studien) während sich in der Gruppe der als leicht klassifizierten Anfälle kein Unterschied im Gruppenvergleich ergab (32/131 vs. 28/130, OR 1,21 (95% KI 0,66; 2,22); I² = 0%, 4 Studien). Unerwünschte Wirkungen unterschieden sich im Gruppenvergleich nicht signifikant. [238]

Die Wirksamkeit und Sicherheit von verschiedenen Dosierungen systemischer Corticosteroide im stationären Versorgungsbereich bei Erwachsenen mit einem schweren Asthmaanfall untersuchten Manser et al. [239]. Es wurden neun Primärstudien eingeschlossen. Die Dosisbereiche wurden im Review in niedrig (≤ 80 mg Methylprednisolon oder ≤ 400 mg Hydrocortison oder ≤ 100 mg Prednisolon), mittel (> 80-360 mg Methylprednisolon oder > 400-1 800 mg Hydrocortison oder > 100-400 mg Prednisolon) und hoch (> 360 mg Methylprednisolon oder > 1 800 mg Hydrocortison oder > 450 mg Prednisolon) eingeteilt und die Auswertungen nicht nach Applikationsform differenziert. Die Länge des Krankenhausaufenthaltes wurde in zwei der eingeschlossenen Primärstudien untersucht und unterschied sich im Vergleich der Dosierungen nicht signifikant. Der Endpunkt respiratorisches Versagen wurde nicht untersucht (4 Studien) oder nicht berichtet (3 Studien). In keiner der eingeschlossenen Primärstudien wurden Todesfälle berichtet. In vier Primärstudien wurden unerwünschte Effekte nicht untersucht. In drei Studien wurden keine schweren unerwünschten Effekte berichtet. In Einzelfällen traten in der Gruppe der Patienten, die eine niedrige Dosierung erhielten, Blutungen eines duodenalen Ulkus, eine transiente Sinustachykardie und ein Delir bei psychischer Vorerkrankung auf. [239]

Die Effekte von Corticosteroiden jeglicher Applikationsform, die Patienten bei einem akuten Asthmaanfall vor Entlassung aus der Notaufnahme oder einem ähnlichen Versorgungsbereich erhielten, wurden in einem weiteren Cochrane-Review von Rowe et al. im Vergleich zu Placebo untersucht [237]. Die Altersgruppen wurden gemeinsam betrachtet, sodass die Ergebnisse indirekt herangezogen werden können. Das Risiko für einen Rückfall innerhalb der ersten Woche nach Entlassung war in der Gruppe der mit Placebo behandelten Patienten größer als in der, die OCS erhielten (8/127 vs. 19/129; RR 0,44 (95% KI 0,21; 0,94); I² = 0%, 4 Studien). Das Risiko für unerwünschte Effekte wurde durch die gemeinsame Betrachtung von 2 Studien ermittelt und unterschied sich nicht zwischen der Gabe systemischer Corticosteroide und Placebo (17/72 vs. 15/60, RR 0,96 (95% KI 0,53; 1,74); I² = 76%). [237]

Kirkland et al. untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit der einmaligen intramuskulären Anwendung eines Corticosteroides im Vergleich zu OCS über ein bis vier Tage nach Entlassung aus einem Bereich der Akutversorgung [236]. In fünf der neun eingeschlossenen Primärstudien wurden Erwachsene untersucht. Das Risiko für einen Rückfall unterschied sich zwischen der intramuskulären und der oralen Anwendung nicht: (57/282 vs. 59/277; RR 0,97 (95% KI 0,71; 1,33); I² = 0%, 5 Studien, n = 559). Schwere unerwünschte Effekte wurden lediglich in einer Studie mit Kindern untersucht. Jegliche unerwünschte Effekte wurden altersübergreifend in einer Metaanalyse aus fünf Primärstudien untersucht. Auch hier ergab sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich der Gruppen. [236]

Zwei Cochrane-Reviews wurden nicht in die Entscheidungsfindung einbezogen weil die Fragestellung nicht relevant war [235] oder von den Autoren des Cochrane-Reviews keine Primärstudien identifiziert wurden [234].

Die Leitliniengruppe empfiehlt die Anwendung von systemischen Corticosteroiden bei allen Schweregraden des Asthmaanfalls, wenn notwendig bereits in der Initialtherapie (siehe Abbildung 7). Sie sieht in der kurzzeitigen Anwendung ein geringes Schadenspotential und relativiert die teilweise uneindeutigen Ergebnisse der identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten vor dem Hintergrund der Limitationen der eingeschlossenen Primärstudien. Diese liegen teilweise sehr lange zurück und entsprechen nur bedingt den Maßstäben für die heutige Studiendurchführung und Berichtsqualität. Die Heterogenität der Applikationsformen, Dosierungen und Begleitmedikation wurde teilweise in Subgruppen untersucht. Aus Gründen der Praktikabilität bevorzugt die Leitliniengruppe die orale Anwendung. Die intravenöse Gabe von Corticosteroiden steht als Option zur Verfügung, wenn eine orale Gabe beispielsweise durch starke Übelkeit oder Erbrechen nicht möglich ist.

7.11.5 Intravenöses Magnesiumsulfat

Die Anwendung von Magnesiumsulfat bei einem Asthmaanfall wurde in zwei Cochrane-Reviews untersucht [240], [241].

Die Effektivität und Sicherheit von intravenös appliziertem Magnesiumsulfat bei erwachsenen Patienten mit akutem Asthma in der Notaufnahme verglichen Kew et al. mit Placebo [240]. Während sich das Risiko für Hospitalisierungen durch die Intervention reduzierte (469/891 vs. 503/878, OR 0,75 (95% KI 0,60; 0,92); I² = 28%, 11 Studien, n = 972, Datenqualität hoch), errechnete sich kein Unterschied hinsichtlich der Aufnahme zur intensivmedizinischen Betreuung (11/394 vs. 5/358, OR 2,03 (95% KI 0,70; 5,89); 1 Studie, n = 752, Datenqualität moderat). Zu den unerwünschten Wirkungen wurde keine Metaanalyse durchgeführt. Sie wurden narrativ berichtet: Die häufigsten waren Hitzewallungen, Müdigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen und Hypotension. [240]

Die inhalative Anwendung von Magnesiumsulfat wurde von Knightly et al. anhand von drei Vergleichen untersucht [241]. In den ersten beiden Interventionsgruppen wurde dem Magnesiumsulfat entweder SABA allein oder SABA plus Ipratropiumbromid zugefügt. Die dazugehörigen Kontrollgruppen erhielten statt Magnesiumsulfat Placebo. In der dritten Gruppe wurde die Anwendung von Magnesiumsulfat mit der eines SABA, jeweils als Monotherapie, verglichen. In allen drei Vergleichen ergab sich für den Endpunkt Hospitalisierung kein Hinweis für einen Nutzen der Anwendung von inhaliertem Magnesiumsulfat. Auch unerwünschte und schwere unerwünschte Effekte unterschieden sich bei Erwachsenen in allen Vergleichen nicht signifikant zwischen Intervention und Placebo. [241]

Da das Risiko für Hospitalisierungen nur von der intravenösen Anwendung von Magnesiumsulfat positiv beeinflusst werden konnte, sieht die Leitliniengruppe nur in dieser eine Möglichkeit, die weitergehende Therapie bei ungenügender Wirksamkeit der Initialtherapie zu ergänzen (siehe Abbildung 8).

7.11.6 Parenterale kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika

Die Wirksamkeit und Sicherheit der intravenösen Anwendung von Beta-2-Sympythomimetika zusätzlich zu inhalativen SABA bei Patienten mit schwerem Asthmaanfall wurden in einem Cochrane-Review von Travers et al. untersucht [242]. In einer weitreichenden Literaturrecherche identifizierten die Autoren des Reviews nur drei Primärstudien, von denen lediglich eine erwachsene Patienten betrachtete. Diese untersuchte an 29 Teilnehmern den Wirkstoff Bedoradrine und war nur als Abstract veröffentlicht, sodass keine Bewertung des Verzerrungsrisikos vorgenommen werden konnten. [242]

In einem weiteren Cochrane-Review verglichen Travers et al. die Wirksamkeit und Sicherheit von intravenös applizierten Beta-2-Sympathomimetika im Vergleich zu Aminophyllin intravenös bei Patienten aller Altersgruppen mit einem schweren Asthmaanfall [243]. Der klinisch relevante Endpunkt Hospitalisierung wurde in keiner der 11 identifizierten Primärstudien betrachtet. Die Länge des Aufenthaltes in der Notaufnahme wurde in zwei Studien nur bei Kindern untersucht. Für die Sicherheitsendpunkte Kopfschmerz, Hyperglykämie, Hypokaliämie, Schmerz an der Einstichstelle, Taubheitsgefühl, Palpitationen, Schwitzen, Tremor und Ventrikuläre Extrasystolen ergaben sich bei geringen Fallzahlen keine signifikanten Unterschiede im Vergleich der Gruppen. Das Risiko für Übelkeit und Erbrechen war in der mit Aminophyllin behandelten Gruppe höher. [243]

Da die Suchzeiträume der Cochrane-Reviews bereits weiter in der Vergangenheit lagen, entschied sich die Leitliniengruppe zu einer systematischen Literaturrecherche. Auf Basis von randomisiert kontrollierten Studien sollte die Wirksamkeit und Sicherheit der subkutanen Anwendung von Terbutalin und der intravenösen Anwendung von Reproterol bei Patienten mit einem Asthmaanfall untersucht werden. Der Suchzeitraum wurde nicht eingeschränkt (siehe Leitlinienreport [8]). Zur Behandlung von erwachsenen Patienten wurden keine RCTs identifiziert. Zwei nicht randomisierte Studien verglichen die subkutane Anwendung von Terbutalin mit der von Adrenalin [244] bzw. Epinephrin [245]. In beiden Studien lag der Fokus auf Surrogatendpunkten zur Lungenfunktion [244], [245].

Die Leitliniengruppe schätzt die Qualität und die Aussagekraft der identifizierten Evidenz für die parenterale Anwendung von Beta-2-Sympathomimetika als sehr gering ein. Die Anwendung bei schweren Asthmaanfällen ist historisch bedingt und basiert auf Erfahrung sowie praxisrelevanten Aspekten: Sie kann gegebenenfalls die teilweise mehrere Stunden dauernde Inhalation verhindern und ermöglicht so beispielsweise einen ungestörteren Nachtschlaf. Allerdings ist dafür ein Monitoring der Herzfrequenz notwendig. Herzerkrankungen bilden eine Kontraindikation für die parenterale Anwendung von Beta-2-Sympathomimetika.

7.11.7 Sauerstofftherapie

Zur Anwendung der Sauerstofftherapie bei einem Asthmaanfall wurde kein Cochrane-Review identifiziert. Die Leitliniengruppe empfiehlt auf Basis ihrer klinischen Erfahrung die Sauerstoffgabe mit dem Zielbereich einer Sättigung von > 94% (siehe Abbildung 7).

Eine von den Autoren eingebrachte Studie [246] verglich bei 106 Patienten mit einem schweren Asthmaanfall die Auswirkungen einer hochkonzentrierten mit einer titrierten Sauerstoffapplikation. Der Anteil der Patienten, der 60 Minuten nach Beginn der Therapie einen Anstieg des Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes von mindestens 4 mmHg hatte, war bei hochkonzentrierter Sauerstoffgabe (n = 22 (44%)) höher als bei titrierter Anwendung (n = 10 (19%)), RR 2,3 (95% KI 1,2; 4,4). [246] Die Studie erfolgte nicht verblindet und es wird ein hohes Risiko für Reportingbias gesehen.

Zu den Modalitäten der Sauerstofftherapie wird auf die S3-Leitlinie "Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz" (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-004.html) [247] und die S3-Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz" (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-021.html) [248] verwiesen.

Die S3-Leitlinie "Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen" (www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/020-021.html) ist zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der NVL Asthma noch nicht publiziert.

7.11.8 Antibiotika

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-2 | Erwachsene

Ohne hinreichende Belege für eine bakterielle Infektion sollen Antibiotika bei Erwachsenen nicht zur Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt werden.

soll nicht

In der strukturierten Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Antibiotika bei einem akuten Asthmaanfall untersuchte [249]. Von den sechs Primärstudien hatten fünf Patienten ausgeschlossen, bei denen eine bakterielle Infektion vermutet wurde. Die Schweregrade des Asthmaanfalls und die angewandten Antibiotika unterschieden sich zwischen den eingeschlossenen Primärstudien. Selten wurden klinisch relevante Endpunkte untersucht. In zwei der eingeschlossenen Studien wurden nur Erwachsene und in einer Studie Erwachsene sowie Jugendliche betrachtet. [249]

Der Endpunkt Dauer der Exazerbation bzw. der Symptome wurde in drei Studien untersucht. Die Ergebnisse zweier konnten in einer Metaanalyse zusammenfasst werden: Für die Anwendung von Makroliden ergaben sich im Vergleich zu Placebo Vorteile für den Endpunkt Symptome nach 10 Tagen, erfasst mittels Tagebuch (MD -0,34 (95% KI -0,60, -0,08); I2= 0%, 2 Studien, n = 416, Datenqualität moderat). [249]

Das Risiko für unerwünschte (102/229 vs.104/233; OR 1,00 (95% KI 0,69; 1,45); 2 Studien) sowie schwere unerwünschte Wirkungen (5/228 vs. 5/234; RD 0,00 (95% KI -0,03; 0,03); 2 Studien) unterschied sich bei Erwachsenen in einer Metaanalyse nicht signifikant zwischen den Gruppen. [249]

Die Relevanz der Symptomverbesserung bleibt unklar. Aus Sicht der Leitliniengruppe gibt die Evidenz keinen Hinweis auf die Wirksamkeit von Antibiotika bei Patienten mit einem akuten Asthmaanfall ohne bakterielle Infektion. Daher spricht sie eine starke Negativempfehlung aus. Antibiotika werden erfahrungsgemäß häufig unnötig zur Behandlung des Asthmaanfalls eingesetzt. Hier wird ein relevantes Versorgungsproblem gesehen. Ein Asthmaanfall bildet keine eigenständige Indikation für die Anwendung von Antibiotika. Nur wenn eine bakterielle Infektion zugrunde liegt, ist der Einsatz aus Sicht der Leitliniengruppe angemessen.

7.12 Betreuung nach einem Asthmaanfall

Nach der Akutversorgung oder (intensiv-)stationären Behandlung ist neben der Nachsorge die Prävention eines weiteren Asthmaanfalls entscheidend. Dazu empfiehlt die Leitliniengruppe folgende Maßnahmen (siehe Abbildung 7 und Abbildung 8) durch den Primärversorger:

Tapp et al. untersuchten in einem Cochrane-Review die Wirksamkeit von Schulungsmaßnahmen bei der Inanspruchnahme einer Notaufnahme wegen eines Asthmaanfalls bei Erwachsenen [250]. Die eingeschlossenen Interventionen beinhalteten unterschiedliche Maßnahmen und wurden wie folgt kategorisiert: schriftlicher Selbstmanagementplan, Schulung zu Symptomen und Triggerfaktoren, Informationskarte, Training der Inhalationstechnik, Wichtigkeit der Nachsorge vermitteln. Das Risiko für nachfolgende Krankenhausaufnahmen konnte durch die Interventionen gesenkt werden (40/286 vs. 74/286; RR 0,50 (95% KI 0,27; 0,91); I² = 51%, 5 Studien, n = 572, Datenqualität hoch). Hinsichtlich der Endpunkte "erneute Vorstellung in einer Notaufnahme" und "Abwesenheit von Schule oder Arbeit" unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant. [250]

Ein Cochrane-Review von Gatheral et al. fand uneindeutige Ergebnisse mit niedriger bis sehr niedriger Datenqualität für die Wirksamkeit der Anwendung eines Asthma-Aktionsplans bei Erwachsenen [251]. Die Leitliniengruppe erachtet es auf Basis ihrer klinischen Erfahrung jedoch als wichtig, den Patienten eine handlungsleitende und individualisierte Unterstützung zu geben und empfiehlt daher das Aushändigen eines Asthma-Aktionsplanes, der auch die kurzfristig erforderlichen Änderungen der medikamentösen Therapie beinhaltet (siehe Asthma-Aktionsplan). Die Aktualisierung des individuellen Asthma-Aktionsplanes beinhaltet zudem eine Prüfung und ggf. Anpassung der Langzeittherapie.


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zuletzt verändert: 08.09.2020 08:58