12 Komplementäre und alternative Therapie

NVL Asthma, 4. Auflage, 2020. Version 1

12.1 Präambel

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-1

Patienten sollen gefragt werden, ob sie für die Behandlung des Asthmas alternative oder komplementäre Verfahren anwenden und gegebenenfalls über damit einhergehende Risiken aufgeklärt werden.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens basierend auf klinischer Erfahrung und den Ergebnissen der identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten [278], [279], [280], [281], [282], [283], [284], [285], [286], [287], [288], [289]. Die Leitliniengruppe beobachtet bei Patienten mit Asthma den Wunsch nach Beratung zu alternativen und komplementären Therapien. Während komplementäre Therapien die medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie ergänzen, ist das Ziel alternativer Therapien häufig, diese zu ersetzen. Das Ersetzen der medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie birgt die Gefahr, dass sich die Asthmakontrolle verschlechtert. Bei einer parallelen Anwendung besteht das Risiko, dass Wechselwirkungen und Anwendungsfehler auftreten.

Der Fokus der Empfehlung liegt auf der Kommunikation zu alternativen und komplementären Verfahren zwischen Arzt und Patient bzw. Eltern. Eine von der Leitliniengruppe eingebrachte Querschnittstudie weist auf dieses Versorgungsproblem hin: 147 Kinder und Jugendliche mit Asthma bzw. deren Eltern wurden zu komplementären und alternativen Therapien befragt. 23,8% (n = 35) der befragten Familien nutzen komplementäre oder alternative Verfahren. Lediglich 54% von diesen (n = 19) haben darüber mit dem behandelnden Pädiater gesprochen. [290]

12.2 Maßnahmen

In der strukturierten Recherche wurden mehrere Cochrane-Reviews identifiziert, die komplementäre oder alternative Therapien bei Patienten mit Asthma untersuchten [278], [279], [280], [289], [288]. Darüber hinaus wurde geprüft, ob die Cochrane-Reviews, die für die aktuellen Fragestellungen eine Relevanz hatten und die bereits in der 2. Auflage der NVL Asthma zitiert wurden, bereits aktualisiert wurden [282], [285], [287]. Da dies nicht der Fall war, erfolgte eine systematische Recherche zu den häufig nachgefragten Themen Akupunktur, Phytotherapie, Homöotherapie und Hypnose auf Basis systematischer Übersichtsarbeiten. Die Inhalte der Cochrane-Reviews zu anderen Themen [278], [279], [288], [289] sind in den Evidenztabellen im Leitlinienreport einsehbar [8]. Die Evidenz zu manueller Therapie, Osteopathie und Yoga ist in den Kapiteln Atemphysiotherapie bzw. körperliches Training dargestellt (siehe Kapitel 6 Nicht-medikamentöse Therapie).

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-2

Akupunktur, Homöopathie und Hypnose sollen zur Behandlung des Asthmas nicht empfohlen werden.

soll nicht

In der systematischen Recherche wurden systematische Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur [281], [282], [283] und Homöopathie [284], [285], nicht jedoch zu Hypnose identifiziert. Aufgrund der im Folgenden dargestellten sehr schwachen Evidenz spricht die Leitliniengruppe eine starke Negativempfehlung aus.

Akupunktur

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur oder Laserakupunktur wurde in einem Cochrane-Reviews jeweils mit einer Scheinintervention bei Patienten mit Asthma verglichen [282]. In neun der eingeschlossenen Primärstudien wurde Nadelakupunktur und in drei Laserakupunktur untersucht. Keine der eingeschlossenen Primärstudien berichtete die Methode der Randomisierung. Darüber hinaus waren die Fallzahlen gering und es wurden keine Intention-to-treat-Analysen durchgeführt. [282]

Für die Nadelakupunktur errechnete sich im Vergleich zur Scheinakupunktur in einer Metaanalyse für den Endpunkt "Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens" kein Vorteil (21/29 vs. 16/27; RR 1,13 (95% KI 0,51; 2,51); I² = 74,1%). Auch für die asthmabezogene Lebensqualität (1 Studie, n = 46) und die Symptome (3 Studien, n = 111) wurden keine Unterschiede im Vergleich zur Scheinakupunktur in den Primärstudien festgestellt. Lediglich in einer Studie mit 18 Teilnehmern ergab sich für den Endpunkt Symptome der Hinweis auf einen Vorteil der Nadelakupunktur gegenüber der Scheinakupunktur. Die Symptome wurden in vier Studien auf unterschiedliche Weise erfasst, sodass keine Metaanalyse gerechnet werden konnte. [282]

Patientenrelevante Endpunkte wurden nur bei zwei Primärstudien für Laserakupunktur im Vergleich zu Scheinintervention untersucht. Die Symptome wurden unterschiedlich erfasst, sodass die Ergebnisse nicht gepoolt werden konnten. In einer Studie (n = 39) ergab sich kein Unterschied im Vorher-Nachher-Vergleich und in der anderen Studie (n = 15) wurde kein Unterschied im Gruppenvergleich errechnet. [282]

In der systematischen Recherche wurden zwei weitere systematische Übersichtsarbeiten [281], [283] identifiziert, die nicht in die Evidenzsynthese einbezogen wurden. Die Arbeit von Liu et al. bezog entweder Primärstudien ein, die keine Scheinintervention als Vergleich nutzen oder die keine patientenrelevanten Endpunkte berichteten [281]. Die Arbeit von Zhang et al. erbringt keinen weiteren Erkenntnisgewinn, da hier nur eine Primärstudie eingeschlossen wurde, die mit einer Scheinintervention vergleicht. Diese Studie ist auch im Cochrane-Review zitiert. [283], [282]

Homöopathie

Die Anwendung von Homöopathie als Zusatz zur Standardtherapie im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Asthma wurde in einem Cochrane-Review untersucht [285]. Eingeschlossen wurden sechs randomisiert kontrollierte Studien, zwei mit Kindern, vier mit Erwachsenen. Die Interventionen waren heterogen, sodass keine Metaanalyse gerechnet werden konnte. Die Endpunkte "Symptome", "Exazerbationen", "Lebensqualität" und "unerwünschte Wirkungen" wurden jeweils anhand einer Studie mit unterschiedlichen Fallzahlen und Formen der Homöopathie narrativ beschrieben. Es ergaben sich jeweils keine Unterschiede zwischen Intervention und Placebo. Lediglich in einer der identifizierten Primärstudien mit 28 Teilnehmern wurde durch die Anwendung von Homöopathie eine Verbesserung der Symptome erreicht. [285]

Ein weiterer systematischer Review, dessen Suchzeitraum bis August 2017 reichte, untersuchte die Wirksamkeit von Homöopathie anhand von kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien [284]. Aufgrund der Heterogenität der Interventionen und Populationen sowie der unterschiedlichen Berichtsqualität der eingeschlossenen Primärstudien war ein Pooling der Ergebnisse nicht möglich. Die Autoren des systematischen Reviews schlussfolgerten, dass die Evidenz für komplexe Homöopathie uneindeutig und für klinische Homöopathie wenig belastbar erschien. Das Verzerrungsrisiko in den Studien war häufig unklar oder hoch und die Patientenzahlen gering. [284]

Hypnose

In der systematischen Recherche wurden keine systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Hypnose bei Patienten mit Asthma untersuchten.

Phytotherapie

Die Anwendung von Phytotherapie allein oder als Zusatz zur bestehenden Asthmatherapie im Vergleich zu Placebo wurde bei Patienten aller Altersgruppen in einem Cochrane-Review untersucht [287]. In den 27 eingeschlossenen Primärstudien wurden 21 verschiedene Interventionen betrachtet. Die Berichtsqualität der Studien wurde von den Autoren des Cochrane-Review als mangelhaft und das Verzerrungsrisiko häufig als unklar beschrieben, sodass sie schlussfolgerten, dass die subjektiv wahrgenommene Verbesserung der Symptome nicht objektivierbar war und auch durch Mängel in der Verblindung der Studien herbeigeführt gewesen sein kann. [287]

Die Primärstudien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Efeu und Eukalyptus betrachten, wurden von der Leitliniengruppe genauer betrachtet: Die Wirksamkeit von Efeu wurde nur mittels Surrogatparametern in einer sehr kleinen Studie mit 28 Kindern untersucht. In der Interventionsgruppe sind 4 von 28 Patienten ausgeschieden. Unerwünschte Effekte wurden nicht untersucht. [287] Die Wirksamkeit von Eukalyptus wurde in einer sehr kleinen Studie mit 35 erwachsenen Patienten untersucht. 32 Patienten wurden in die Auswertung einbezogen. Es ergaben sich Hinweise, dass durch die Intervention die OCS-Dosis reduziert werden konnte (2,84 mg (95% KI 1,00; 4,68)) und dass sich die Symptome besserten (Dyspnoe-Score: WMD -1,5 (95% KI -0,58; -2,42)). Die Patienten berichteten über gastrointestinale Nebenwirkungen. [287]

Ein von den Autoren eingebrachter RCT [291] untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von 600 mg Cineol pro Tag im Vergleich zu Placeo bei 247 erwachsenen Patienten mit Asthma über einen Zeitraum von 6 Monaten. Der primäre, kombinierte Endpunkt bestand aus FEV1, nächtlichen Symptomen und Lebensqualität (AQLQ). Die mittlere Verbesserung der FEV1 betrug 0,31l in der Interventions- und 0,20l in der Placebogruppe. Die nächtlichen Symptome waren in der Placebogruppe ausgeprägter (Symptomscore 3,1 (±3,8) vs. 5,2 (±8,1) und die asthmabezogene Lebensqualität AQLQ war in der Interventionsgruppe besser als in der Placebogruppe 5,2 (±8,1) vs. 2,6 (±8,1). Die Auswertung erfolgte ohne Angabe von Konfidenzintervallen. Übelkeit und Magenschmerzen wurden als unerwünschte Wirkungen in der Interventionsgruppe berichtet. [291]

Ergänzt werden diese Ergebnisse durch einen systematischen Review mit aktuellerem Suchzeitraum [286]. Hier wurden erwachsene Patienten mit Asthma untersucht, die zusätzlich zur Standardtherapie orale Phytotherapeutika erhielten. Insgesamt wurden 29 Primärstudien identifiziert, von denen allerdings nur drei gegen Placebo verblindet waren. In einer Metaanalyse aus fünf nicht verblindeten Studien hat sich der Hinweis ergeben, dass die Asthmakontrolle durch die Anwendung von Phytotherapie gebessert werden konnte (MD 2,47 (95% KI 1,64; 3,29); n = 561, Datenqualität niedrig). Unerwünschte Effekte wurden in acht der 29 eingeschlossenen Primärstudien thematisiert. In drei Studien traten Halsschmerzen, Pilzinfektionen, Magen-Darm-Beschwerden oder Palpitationen auf. [286]

Aus Sicht der Leitliniengruppe ist die Evidenz für phytotherapeutische Interventionen heterogen und nicht aussagekräftig genug, um eine Empfehlung dafür oder dagegen auszusprechen.

Vitamin D

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

12-3

Bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma und häufigen Exazerbationen sollte der Vitamin-D-Spiegel bestimmt und wenn notwendig Vitamin D substituiert werden.

sollte

In der strukturierten Recherche wurde ein Cochrane-Review gefunden, in dem die Anwendung von Vitamin D im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Asthma untersucht wurde [280].

Von den neun eingeschlossenen Primärstudien betrachteten sieben Kinder und Jugendliche und zwei erwachsene Patienten. Das Risiko für Exazerbationen, die eine Behandlung mit systemischen Corticosteroiden (RR 0,64 (95% KI 0,46; 0,90); I² = 0%, 3 Studien, n = 680; Datenqualität hoch) oder eine Behandlung in einer Notaufnahme bzw. im Krankenhaus benötigten (OR 0,39 (95% KI 0,19; 0,78); I² = 0%, 7 Studien, n = 963, Datenqualität hoch) war in der mit Vitamin D behandelten Gruppe geringer als in der Placebogruppe. Zwischen den Gruppen ergaben sich keine Unterschiede in der Auswertung des ACT (MD -0,08 (95% KI -0,70; 0,54); 3 Studien, n = 713, Datenqualität hoch) und im Risiko für schwere unerwünschte Wirkungen (OR 1,01 (95% KI 0,54; 1,89); 5 Studien, n = 879; Datenqualität moderat). [280]

Ergänzt werden diese Ergebnisse durch eine von der Leitliniengruppe eingebrachte Metaanalyse von Individualdaten, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Vitamin D im Vergleich von Placebo untersuchte [292]. Von den sieben eingeschlossenen Primärstudien betrachteten fünf Kinder und Jugendliche und zwei erwachsene Patienten. Für den Endpunkt "Exazerbationen, die eine Behandlung mit systemischen Corticosteroiden erfordern" errechnete sich ein adjustiertes Inzidenzratenverhältnis in der einstufigen Metanalyse (aIRR 0,74 (95% KI 0,56; 0,97); 7 Studien, n = 955, Datenqualität hoch) und in der zweistufigen Metaanalyse (aIRR 0,69 (95% KI 0,52; 0,92); 4 Studien, n = 719) jeweils zugunsten der Interventionsgruppe. Darüber hinaus ergab eine Subgruppenanalyse Hinweise, dass die Effekte bei eingangs gemessenen 25(OH)D-Spiegeln < 25 nmol/L (aIRR 0,33 (95% KI 0,11; 0,98); 3 Studien, n = 92) besser waren als bei 25(OH)D-Spiegeln ≥ 25 nmol/L (aIRR 0,77 (95% KI 0,58; 1,03); 6 Studien, n = 764). [292] Die Arbeitsgruppe der Individualdatenmetaanalyse überschneidet sich partiell mit der des Cochrane-Reviews. Unklar bleibt, weshalb trotz systematischer Recherche insgesamt weniger Primärstudien eingeschlossen wurden als in dem Cochrane-Review.

Die Leitliniengruppe sieht einen gewissen Anhaltspunkt dafür, dass Vitamin D bei bestimmten Patienten mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln und häufigen Asthmaanfällen, die mit systemischen Corticosteroiden behandelt werden mussten, einen präventiven Effekt für weitere Asthmaanfälle haben könnte. Darüber hinaus erkennt sie für den untersuchten Beobachtungszeitraum keine Hinweise für schwere unerwünschte Wirkungen.


Weiter zu Kapitel 13

zuletzt verändert: 07.09.2020 12:51