11 Rehabilitation

NVL Asthma, 4. Auflage, 2020. Version 1

11.1 Indikation zur pneumologischen Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

11-1

Patienten mit Asthma soll eine pneumologische Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe am normalen beruflichen und privaten Leben behindern. Dies gilt insbesondere bei folgenden Konstellationen:

  • persistierende asthmatische Beschwerden bzw. fehlende Asthmakontrolle;
  • fixierte Obstruktion mit entsprechender Symptomatik;
  • Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit, eines geeigneten und angemessenen Schulabschlusses bzw. einer Berufsausbildung;
  • drohende Pflege- und Hilfsbedürftigkeit;
  • Notwendigkeit von nicht-medikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B. Schulung, Atemphysiotherapie, Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Tabakentwöhnung, psychotherapeutische Hilfen, Allergen- und Schadstoffkarenz;
  • Faktoren im Bereich des familiär-sozialen Umfeldes, die den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen und im Rahmen eines multiprofessionellen Rehabilitationssettings bearbeitet werden können;
  • Komorbiditäten, die einen multiprofessionellen Therapieansatz benötigen, der ambulant so nicht vorhanden oder umsetzbar ist.

"soll": Empfehlungsgrad A; starke Empfehlung

Diese Empfehlung beruht auf klinischer Erfahrung und Expertenkonsens. In der systematischen Recherche wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Kriterien für die Indikation zu einer Rehabilitation bei Patienten mit Asthma definieren.

In den in Empfehlung 11-1 aufgeführten Konstellationen wird ein mittelfristig erhöhter Betreuungs- bzw. Förderungsbedarf der Selbstmanagementfähigkeiten gesehen, der in der ambulanten Versorgung durch die entsprechenden Berufsgruppen nicht geleistet werden kann. Dabei ist es wichtig, zu bedenken, dass Rehabilitationsmaßnahmen zeitlich aufwendige Maßnahmen darstellen und eine entsprechende Adhärenzbereitschaft beim Patienten vorliegen muss. Ziel der Rehabilitation ist das Erreichen der funktionellen Gesundheit nach der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

11.2 Wirksamkeit der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma

Im Jahr 2008 wurden für die Überarbeitung der 1. Auflage der NVL Asthma in einer Recherche zur Wirksamkeit von pneumologischen Rehabilitationen als Gesamtmaßnahme sechs kontrollierte Studien identifiziert [269], [270], [271], [272], [273], [274]. Zur Aktualisierung erfolgte eine systematische Recherche auf Basis von systematischen Übersichtsarbeiten und randomisiert kontrollierten Studien bis April 2019. Hier wurden keine systematischen Übersichtsarbeiten oder RCTs identifiziert. Im Verlauf des Aktualisierungsprozesses der NVL Asthma wurde die Publikation der zunächst als Protokoll identifizierten EPRA-Studie von den Autoren zur Verfügung gestellt und in die Entscheidungsfindung einbezogen [275], [276], [109], [277]. Zusätzlich wurde gezielt nach Evaluationen von Rehabilitationsprogrammen im deutschsprachigen Versorgungskontext gesucht.

Eine randomisierte kontrollierte Studie [269], die im Jahr 2005 in Schweden bei 197 Erwachsenen mit Asthma die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage untersuchte, fand keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe, die eine stationäre Rehabilitation erhielt und einer vom Hausarzt weiterbetreuten Vergleichsgruppe, wobei in der Studiengruppe die Behandlungstage in der Reha als "Arbeitsunfähigkeitstage" gerechnet wurden (kumulative Anzahl in der Intervention Median: 127, IQR: 69;271 vs. Kontrolle Median: 171; IQR: 60;340; n = 175). In Subgruppenanalysen ergaben sich Hinweise für eine Verringerung der Arbeitsunfähigkeitstage bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Rehabilitationsmaßnahme nicht geraucht haben (kumulative Anzahl in der Intervention Median: 68, IQR: 13;142 vs. Kontrolle Median: 168; IQR: 32;583; n = 88) und bei denen das Asthma bereits vor Studienbeginn ärztlich diagnostiziert war (kumulative Anzahl in der Intervention Median: 88, IQR: 25;396 vs. Kontrolle Median: 413; IQR: 52;701; n = 97). [269] Die Aussagekraft der Ergebnisse wird dadurch limitiert, dass die Studie nicht verblindet durchgeführt wurde, keine Effektschätzer mit Konfidenzintervallen berichtet wurden und nicht alle randomisierten Patienten in die Ergebnisauswertung einbezogen wurden. Zudem wurden die Rehabilitationspatienten bis zu einem Jahr nachbetreut.

Die ESTAR-Studie wurde im deutschen Versorgungskontext bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt und wird daher – auch wenn nicht randomisiert wurde – als für Kinder und Jugendliche bestverfügbare, hinweisgebende Evidenz herangezogen. In der multizentrischen, nichtrandomisierten kontrollierten Studie wurden Lungenfunktionsdaten, Schulfehltage, Fähigkeiten zum Krankheitsmanagement sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma nach einer stationären Rehabilitation untersucht und mit einer Kontrollgruppe von Kindern und Jugendlichen verglichen, die vom Hausarzt weiterbetreut wurden. Dazu wurden zwei Publikationen identifiziert. [271], [272]

Bauer et al. präsentieren die Ergebnisse der Kinder und Jugendlichen mit Asthma eines Schweregrades 3 und 4 im Vorher-Nachher-Vergleich innerhalb der Gruppen [271]. Zwölf Monate nach der Intervention fanden sich bei beiden Gruppen Verbesserungen für die Zielparameter Schulfehltage, Krankheitsmanagement und Lebensqualität, wobei bei der Interventionsgruppe im Vergleich eine stärkere Verbesserung auftrat. Diese Ergebnisse sind aufgrund der Ausgangsunterschiede der Gruppen mit Vorsicht zu interpretieren, zudem ist ihre klinische Relevanz wegen der nicht besonders ausgeprägten Effektgrößen fraglich. [271]

Warschburger et al. untersuchten im Rahmen derselben Studie die Lebensqualität zusätzlich für die Schweregrade 1 und 2 und fanden ähnliche Ergebnisse. Die zu Beginn der Studien niedrigere Lebensqualität der Interventionsgruppe glich sich nach der Intervention denen der Kontrollgruppe an [272]. Hier müssen dieselben Einschränkungen wie bei Bauer et al. [271] beachtet werden.

Studien, die nur bedingt auf den deutschen Kontext übertragbar sind [270] oder die Patienten mit Asthma und COPD gemeinsam untersuchten, ohne differenzierte asthmaspezifische Auswertungen vorzunehmen [273], [274], können nicht in die Evidenzsynthese einbezogen werden.

In der systematischen Recherche wurde das Protokoll zur EPRA-Studie identifiziert [275]. Diese randomisiert kontrollierte Studie mit Wartegruppendesign untersuchte die stationäre Rehabilitation als Gesamtmaßnahme im deutschen Versorgungskontext bei Patienten mit nicht kontrolliertem Asthma – definiert als ACT < 20 Punkte. Die Interventionsgruppe begann die Rehabilitation vier Wochen nach Randomisierung, die Kontrollgruppe erst 20 Wochen nach Randomisierung. Die Datenerhebung erfolgte zu Baseline, nach 4, 7 und 20 Wochen. Darüber hinaus wurden die Patienten über 12 Monate nachbeobachtet. Untersucht wurden die Asthmakontrolle als primärer Endpunkt und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Angst, Selbstmanagementfähigkeiten etc. als sekundäre Endpunkte. [275]

Zum Zeitpunkt der Recherche lag die Publikation zur EPRA-Studie noch nicht vor. Die Autoren stellten zunächst Konferenz-Abstracts mit ersten Ergebnissen für die Diskussion zur Verfügung [276], [277].

Im Verlauf konnten der Publikation der EPRA-Studie [109] folgende Ergebnisse entnommen werden: Es wurden 412 Patienten mit nicht kontrolliertem Asthma eingeschlossen. In der Interventionsgruppe war der mittlere ACT-Wert 3 Monate nach Rehabilitationsende signifikant besser als in der Kontrollgruppe, die zu dem Zeitpunkt noch nicht mit der Rehabilitation begonnen hatte (20,38 (SD 4,47) vs. 15,75 (SD 4,25); adjustierte Mittelwertdifferenz 4,71 Punkte (95% KI 3,99; 5,43)). 12 Monate nach Ende der Rehabilitation errechnete sich über alle Studienteilnehmer hinweg ein mittlerer ACT-Wert von 19 Punkten (SD 4,5), der damit 3,54 Punkte über dem mittleren Wert am Rehabilitationsbeginn lag. Diese Veränderung wird von den Autoren der Studie als klinisch relevant bewertet. [109]

Die Evidenzlage zur Wirksamkeit der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma ist für den deutschen Versorgungskontext aus Sicht der Leitliniengruppe durch die Publikation der EPRA-Studie deutlich belastbarer geworden. Bisher existierten kaum kontrollierte Studien, die die Effektivität der Rehabilitation speziell für Patienten mit Asthma untersuchten, die ein methodisch hochwertiges Studiendesign mit wenig Risiko für Verzerrung der Ergebnisse aufwiesen (z. B. Randomisierung, genügend große Stichprobe) und die in einem auf die "deutsche Rehabilitation" übertragbaren Kontext durchgeführt wurden.

Bei der komplexen Therapiemaßnahme Rehabilitation geht die Leitliniengruppe von einer additiven bzw. synergistischen Effektivität der therapeutischen Einzelkomponenten aus. Die Studienlage zur Wirksamkeit der wichtigsten therapeutischen Einzelkomponenten ist in den Kapiteln 4 Medikamentöse Therapie und 6 Nicht-medikamentöse Therapie dargestellt.


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zuletzt verändert: 07.09.2020 09:34