4 Prognose und Risikostratifizierung bei KHK

NVL Chronische KHK

4. Auflage, 2016. Version 1 – Druckversion (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

In Deutschland wie auch in den anderen westlichen Ländern ist die koronare Herzkrankheit (KHK) eine der häufigsten Erkrankungen und steht an erster Stelle der Todesursachenstatistik. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Häufigkeit auch in Zukunft weiter zunehmen. Die Diagnostik und Therapie der KHK nimmt daher in der täglichen Routine in Praxis und Klinik einen sehr hohen Stellenwert ein [29].

4.1 Definitionen

Unterschieden werden drei Arten der Abwägung von Wahrscheinlichkeiten (Risiken) für unerwünschte Ereignisse:

  1. Die diagnostische Situation: Aufgrund verschiedener klinischer Daten (z. B. Alter, Geschlecht, Charakteristika eines Thoraxschmerzes) lassen sich Wahrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer KHK bestimmen. Die hier relevanten Fragestellungen sind: Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit für eine KHK? Ist eine weitere Diagnostik sinnvoll? (siehe Kapitel 5 Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK (aktualisiert 2016)).
  2. Die chronische Betreuungssituation: Hier geht es um die Prognose auf der Basis einer diagnostisch gesicherten KHK. Die hier relevanten Fragestellungen sind: Wie hoch ist das absolute Risiko für ein relevantes Ereignis (z. B. Myokardinfarkt oder (kardiovaskulärer) Tod)? Wie groß ist der Effekt einer Maßnahme (absolute Risikoreduktion)? Ziel ist zum einen eine fundierte Patientenberatung, zum anderen die Abschätzung von möglichen Interventionseffekten (medikamentöse Therapie, Revaskularisation, Verhaltensmodifikation). Während alle KHK-Patienten gegenüber Personen ohne KHK (Bereich der Primärprävention) ein grundsätzlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen, ist eine Präzisierung der Prognose mithilfe klinischer Daten wünschenswert.
  3. Die akute Situation: Hier gehen – auch von den vorliegenden Studiendesigns her – die diagnostische und prognostische Fragestellung ineinander über. Für bestimmte Marker ist in der akuten Situation sowohl eine diagnostische als auch eine prognostische Aussagekraft nachgewiesen.

Für die vorliegende Leitlinie ist vor allem die chronische Betreuungssituation relevant.

4.2 Empirische Daten zur Risikoprognose

Für eine differenzierte Beurteilung der Prognose stellt unseres Erachtens das Punktesystem des Euro Heart Survey (Tabelle 4) eine akzeptable Hilfe dar. Die absolute Prognose (Tod) dieser Kohorte entspricht dem Risiko der beiden Kohorten der ACTION-Studie, die den Prognoseangaben der Leitlinie zu Grunde liegt.

Als zusätzliche Information sind in der Evidenztabelle im Anhang 1: Tabellen zu Kapitel die absoluten Risiken für relevante Ereignisse angegeben. Sie beruhen auf Kohorten aus Medikamentenstudien und Krankheitsregistern.

Für Patienten ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen stehen andere, an großen Kohorten entwickelte Instrumente der Risikostratifizierung zur Verfügung.

4.3 Entscheidungshilfe: Prognose bei stabiler KHK

  • Das unten genannte Instrument zur Prognoseabschätzung wurde an über 3 000 Patienten entwickelt (58% Männer, 42% Frauen), die wegen neu aufgetretener stabiler Angina pectoris an eine(s) von 156 kardiologischen Zentren bzw. Praxen in Europa überwiesen und ein Jahr später nachuntersucht wurden.
  • Die einzelnen Risikofaktoren (Tabelle 4) erhalten Punktwerte gemäß ihrer prognostischen Relevanz.
  • Die resultierende Punktsumme (Tabelle 5) bezieht sich auf das Risiko von Tod jeder Ursache oder nicht-tödlichem Myokardinfarkt innerhalb des nächsten Jahres.

Tabelle 4: Risikofaktoren mit Gewichtung als Punktwert gemäß ihrer prognostischen Relevanz

Risikofaktor

Punkte

Komorbidität1

Nein

0

Ja

9

Diabetes mellitus

Nein

0

Ja

6

Stärke der Angina pectoris (AP)2

I – normale Aktivität ohne Einschränkungen

0

II – normale Aktivität leicht eingeschränkt

5

III – normale Aktivität stark eingeschränkt

9

Dauer der Beschwerden3

≥6 Monate

0

<6 Monate

8

Ruhe-EKG: ST-Senkung oder T-Negativierung

Nein

0

Ja

3

Linksventrikuläre Dysfunktion (Echo)

Nein

0

Ja

11

Erläuterungen:

1 Komorbidität: Eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen: zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen, manifeste pAVK, chronische Niereninsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, chronisch-entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Systemische Lupus Erythematodes oder Misch-Kollagenose, Polymyalgia rheumatica usw.), Malignom (derzeit aktiv oder im letzten Jahr diagnostiziert)

2 Stärke der Beschwerden (kanadische AP-Klassifikation):

I: normale Aktivität (z. B. Treppensteigen) verursacht keine Beschwerden, AP nur bei sehr starker, rascher oder ausgedehnter Aktivität

II: AP bei schnellem Gehen, Treppensteigen oder Steigungen, bzw. Gehen/Treppensteigen nach Mahlzeiten, in Kälte, bei Wind oder unter emotionaler Belastung

III: AP bei ein bis zwei Häuserblöcken (eben) oder einer Treppe (halbes Stockwerk)

3 Dauer der Beschwerden – beachte: je länger desto günstiger die Prognose

Tabelle 5: Umrechnung der Punkte in die relative Wahrscheinlichkeit für Tod oder nicht-tödlichen Herzinfarkt (MI) im nächsten Jahr

Punktsumme

Relative Wahrscheinlichkeit für Tod oder MI (%)

0-10

1

11-20

2.5

21-25

5

26-30

9

31-35

14

36-40

23

41-45

35

= 46

45

Modifiziert nach Daly CA et al. [30]

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zuletzt verändert: 15.06.2017 13:43